膝關(guān)節(jié)OA的規(guī)范化診治課件

1、29 七月 20221膝關(guān)節(jié)OA的規(guī)范化診治第1頁，共45頁。解讀指南怎么診斷？怎么治療？為什么是這樣？為什么這樣做？第2頁，共45頁。膝關(guān)節(jié)OA規(guī)范化治療規(guī)范化診斷規(guī)范化治療第3頁，共45頁。規(guī)范化診斷診斷過程規(guī)范診斷描述規(guī)范第4頁，共45頁。規(guī)范化診斷過程病史：現(xiàn)病史：起病、起因、主要癥狀、伴隨癥狀等既往史：損傷、運動、職業(yè)家族史體格檢查X線檢查臨床檢驗ISOA評分第5頁，共45頁。膝OA病史組成規(guī)范（現(xiàn)病史）局部癥狀：疼痛能明確定位（內(nèi)側(cè)、外側(cè)、髕股關(guān)節(jié)、前方、后方、癥狀彌散）1、癥狀類型：疼痛：性質(zhì)、程度、加重及減輕的時間、體位、與運動的關(guān)系等因素。腫脹：準(zhǔn)確部位、程度、加重及減輕的因

2、素。運動障礙（活動范圍減少）。機械性癥狀：摩擦、交鎖、解鎖、打軟腿、無力等。2、癥狀特點發(fā)作方式：突然、隱襲、間斷；持續(xù)時間使癥狀加重與減輕的因素3、干擾措施及其反應(yīng)4、對工作及生活的影響全身癥狀第6頁，共45頁。膝OA病史組成規(guī)范（現(xiàn)病史）全身癥狀：其它關(guān)節(jié)疼痛及障礙、發(fā)熱、怕冷、痙攣、腹瀉及便秘、頭痛、眩暈、尿量及性質(zhì)、尿痛、視力等眼部癥狀、水腫或浮腫第7頁，共45頁。膝OA病史組成規(guī)范既往史：繼發(fā)？原發(fā)？原發(fā)：多關(guān)節(jié)、既往史（-）、手術(shù)意義不大繼發(fā)：單關(guān)節(jié)、既往史（+）、手術(shù)多能獲效家族史：第8頁，共45頁。病史應(yīng)盡可能詳盡！第9頁，共45頁。局部癥狀疼痛腫脹僵硬：膝關(guān)節(jié)少見，脊柱、手、

3、髖多見。障礙機械癥狀第10頁，共45頁。局部癥狀（疼痛）疼痛的部位：內(nèi)側(cè)、外側(cè)、前、后，深、淺疼痛的類型：緩解及加重的因素與運動及生活的關(guān)系第11頁，共45頁。膝關(guān)節(jié)疼痛類型及意義鈍痛：多慢性炎性疼痛，提示滑膜、滑囊炎癥，關(guān)節(jié)或骨內(nèi)壓升高，關(guān)節(jié)周圍肌肉肌腱痙攣。隱痛：病變來自軟骨下骨、關(guān)節(jié)囊、膝周滑囊，病損較輕，一般為無菌性炎癥或微骨折。脹痛：來自關(guān)節(jié)囊或膝周滑囊，積液多。軟骨下骨的水腫也表現(xiàn)為脹痛，一般呈靜息持續(xù)或運動后持續(xù)的全關(guān)節(jié)脹痛。酸痛：可以來自骨及關(guān)節(jié)周圍軟組織，與血管病變及代謝障礙有關(guān)，困痛：具有脹痛與酸痛的意義涼痛或冷痛：血管功能障礙，第12頁，共45頁。膝關(guān)節(jié)疼痛類型及意義銳痛

4、：急性炎癥、痙攣、骨損傷、牽拉、游離體或半月板絞鎖。神經(jīng)受到急性、嚴(yán)重刺激而表現(xiàn)的疼痛。第13頁，共45頁。局部癥狀（腫脹）腫脹部位程度：與疼痛的關(guān)系減輕與加重的因素第14頁，共45頁。局部癥狀（障礙） 膝伸直為中立位(0)，它的正?；顒臃秶鸀椋?(伸)135(屈)，過伸l0左右。屈膝90時，可內(nèi)旋10、外旋20。主動運動障礙、被動運動障礙生活障礙：上、下，蹲，跳、起坐第15頁，共45頁。局部癥狀（機械癥狀）絞鎖：彈響無力打軟腿第16頁，共45頁。膝關(guān)節(jié)檢查項目規(guī)范體型：身高、體重。下肢力線：膝內(nèi)翻、膝外翻。步態(tài)：痛性跛行、膝屈曲畸形、反屈畸形。代償：良性代償、惡性代償不穩(wěn)：髕股、內(nèi)側(cè)、外側(cè)、

5、前、后活動范圍：主動、被動，0 165特殊部位：股四頭肌及拮抗協(xié)同肌、膝周滑囊、脂肪墊?、韌帶、皺襞半月板：破裂、脫位相關(guān)部位：脊柱、坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、隱神經(jīng)、血管第17頁，共45頁。膝關(guān)節(jié)檢查項目規(guī)范詳盡的物理檢查勝過所有儀器的輔助檢查第18頁，共45頁。OA的X線檢查標(biāo)準(zhǔn)投照特殊體位投照下肢全長照片準(zhǔn)確閱讀第19頁，共45頁。OA的X線分級Kellgren和Lawrecne的放射學(xué)分級標(biāo)準(zhǔn)：分五級。0級 正常；I級 關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；II級 有明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄；III級 中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明顯，軟骨下骨質(zhì)輕度硬化改變范圍較小；IV級 大量骨贅形成，波及軟骨面

6、，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形。第20頁，共45頁。OA臨床檢驗ESRCRP關(guān)節(jié)液檢查血液第21頁，共45頁。ISOA評分第22頁，共45頁。VAS疼痛評分視覺評分：0-10尺第23頁，共45頁。鑒別診斷明確2點：癥狀來源：關(guān)節(jié)內(nèi)還是關(guān)節(jié)外是否OA第24頁，共45頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛 X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成 關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC2000個/ml中老年患者（40歲）晨僵3 0min活動時有骨摩擦音（感） 注：綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條

7、，可診斷膝關(guān)節(jié)OA第25頁，共45頁。鑒別診斷RA結(jié)核反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)周圍疼痛創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎剝脫性軟骨炎局限性骨壞死化膿性關(guān)節(jié)炎滑膜皺襞損傷或炎第26頁，共45頁。診斷規(guī)范明確是否為骨性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)還是原發(fā)明確哪個關(guān)節(jié)間隙OA：髕股、內(nèi)側(cè)、外側(cè)X線分級ISOA評分疼痛指數(shù)（VAS）第27頁，共45頁。標(biāo)準(zhǔn)診斷描述描述示例： 診斷：繼發(fā)性左膝關(guān)節(jié)OA二期（髕股關(guān)節(jié)、脛股內(nèi)側(cè)、脛股外側(cè)、全關(guān)節(jié)）ISOA5分，VAS6第28頁，共45頁。通過診斷明確什么？疾病的狀態(tài)？是什么病理或機理導(dǎo)致了這種狀態(tài)?為下一步治療明確方向。第29頁，共45頁。治療規(guī)范病因治療+階梯治療第30頁，共45頁。治療目的是減輕或

8、消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。 （指南） 四級治療三級治療二級治療一級治療第31頁，共45頁。特別強調(diào)診斷是為治療服務(wù)的，診斷是治療的依據(jù)依據(jù)診斷制定治療方案完整的治療：治療措施、方法按療程治療：治療時效個體化治療原則：依從性藥物副反應(yīng)，耐受性經(jīng)濟問題觀念問題循證醫(yī)學(xué)原則：病理治療，治療評價，排斥經(jīng)驗治療、習(xí)慣治療第32頁，共45頁。OA疼痛因素關(guān)節(jié)軟骨、滑膜沒有神經(jīng)及感受器，不傳導(dǎo)疼痛。軟骨下骨、關(guān)節(jié)囊、韌帶傳導(dǎo)疼痛。穩(wěn)定與不穩(wěn)定膝OA疼痛的區(qū)別撞擊、摩擦、化學(xué)等因素軟骨下骨疼痛，表現(xiàn)為行走疼痛與靜息疼痛，骨髓水腫表現(xiàn)為靜息疼痛，行走：疼痛行走減輕加重?；ぱ祝狠p度無

9、疼痛，中度以上疼痛，對關(guān)節(jié)囊的牽拉與刺激，表現(xiàn)為隱痛與脹痛，啟動期僵硬。韌帶與膝周圍滑囊炎，表現(xiàn)為軟骨下骨與滑膜疼痛的混合疼痛，主要機理是關(guān)節(jié)運動動力引起的不穩(wěn)定。可能是代償，良性或惡性。第33頁，共45頁。治療評估第34頁，共45頁。一級治療健康指導(dǎo)康復(fù)理療軟骨保護劑金屬酶抑制劑：多西環(huán)素骨質(zhì)疏松的治療鈣與維生素D破骨細(xì)胞抑制劑：雙磷酸鹽、降鈣素、雌激素、BMP基礎(chǔ)疾病治療：高血壓、糖尿病、目的是改善血供。 非侵入性治療，藥物以口服為主。第35頁，共45頁。OA健康指導(dǎo)誘因病因防護：生活起居工作預(yù)防治療及意義第36頁，共45頁?？祻?fù)理療動力性不穩(wěn)定：通過松弛痙攣、改善無力恢復(fù)平衡功能康復(fù)：恢

10、復(fù)肌力平衡、改善關(guān)節(jié)功能。光、熱、電、磁療：改善循環(huán)，消除炎癥，促進(jìn)軟骨及軟骨下骨修復(fù)。早期介入，延緩或終止病程，改善功能！第37頁，共45頁。軟骨保護劑氨基葡萄糖類胺聚糖雙醋瑞因：IL-1抑制劑可誘導(dǎo)軟骨生成、具有止痛、抗炎及退熱作用 第38頁，共45頁。評估治療前治療1-2周治療4周治療3個月ISOA評分病人滿意度第39頁，共45頁。原發(fā)病治療半月板滑膜皺襞內(nèi)外翻畸形髕骨脫位、半脫位第40頁，共45頁。二級治療關(guān)節(jié)沖洗：去除第三摩擦因素、改善關(guān)節(jié)液理化性質(zhì)粘彈性補充劑：HA消炎止痛劑：首選醋氯芬酸在一級治療的基礎(chǔ)上增加第41頁，共45頁。消炎止痛藥的問題炎癥是繼發(fā)病變藥物本身的副反應(yīng)胃腸道、肝腎損害、抗血小板凝集對軟骨的破壞作用多數(shù)NSAIDs對關(guān)節(jié)軟骨有破壞作用掩蓋癥狀、降低保護性反應(yīng)，加速病理進(jìn)程能不用盡能不用！第42頁，共45頁。越治越重？疾病本身：早期病變局限于關(guān)節(jié)軟骨無疼痛骨質(zhì)疏松引起的軟骨塌陷或變相，不易早期發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性：對疾病認(rèn)識不足過度依賴輔助檢查導(dǎo)致貽誤診斷過早投放NSAIDs，掩蓋癥狀，貽誤診治。治療不規(guī)范，不全面，亂治！