血液凈化治療的護(hù)理課件

1、第七章 血液凈化治療的護(hù)理12第一節(jié)血液透析第二節(jié)腹膜透析返回第1頁，共24頁。第一節(jié)血液透析【透析裝置】透析裝置主要包括透析器、透析液、透析機(jī)與供水系統(tǒng)等。1. 透析器 又稱為“人工腎”，是血液透析溶質(zhì)交換的場所，由半透膜和支撐材料組 成。2. 透析液透析液分為醋酸鹽透析液和碳酸氫鹽透析液。3. 透析機(jī)與透析用水 即透析液配制供應(yīng)裝置及透析監(jiān)測系統(tǒng)。目前最好的透析用水 是反滲水，無離子、無有機(jī)物、無菌，用于稀釋濃縮透析液。下一頁返回第2頁，共24頁。第一節(jié)血液透析【適應(yīng)證與相對禁忌證】1. 適應(yīng)證（1）急性腎衰竭：主張早期透析。早期預(yù)防性透析可降低急性腎衰竭發(fā)生感染、出血和 昏迷等并發(fā)癥。（

2、2）慢性腎衰竭：慢性腎衰竭病人一旦內(nèi)生肌酐清除率下降接近510ml/min，血肌酐 高于707mol/L，出現(xiàn)嚴(yán)重代謝性酸中毒，二氧化碳結(jié)合力13mmol/L，高度浮腫或伴有 肺水腫、水、鈉潴留性高血壓，心包炎，明顯貧血，便應(yīng)開始透析。上一頁下一頁返回第3頁，共24頁。第一節(jié)血液透析（3）急性藥物或毒物中毒：凡分子量小、水溶性高、與組織蛋白結(jié)合率低、能通過透 析膜析出的毒物所致的中毒，可采取透析治療。（4）其他疾?。喝鐕?yán)重的水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，常規(guī)治療難以糾正者。2. 相對禁忌證 血透無絕對禁忌證，相對禁忌證有：嚴(yán)重休克或低血壓、心肌梗死、 心力衰竭、心律失常、嚴(yán)重出血或感染、惡性腫瘤晚

3、期、極度衰竭病人等。上一頁下一頁返回第4頁，共24頁。第一節(jié)血液透析【血液通路】 又稱血管通路，即將血液從人體內(nèi)引出至透析器，進(jìn)行透析后再返回到體內(nèi)的通道。 它是進(jìn)行血液透析的必要條件。血液通路可分為臨時性和永久性兩類。1. 動-靜脈外瘺 動-靜脈外瘺是將兩條硅膠管分別插入表淺毗鄰的動、靜脈，如橈 動脈和頭靜脈，經(jīng)皮下隧道穿出皮膚，在皮膚外將兩者用接管連接成“U”形，固定于皮 膚，形成動靜脈體外分流。上一頁下一頁返回第5頁，共24頁。第一節(jié)血液透析2. 動-靜脈內(nèi)瘺 是維持性血透病人最常用的血液通路。經(jīng)外科手術(shù)將表淺毗鄰的動 靜作直接吻合，形成皮下動靜脈內(nèi)瘺，使靜脈血管血流量增加、管壁動脈化。

4、常用的血 管有橈動脈與頭靜脈、肘靜脈與肱動脈等。內(nèi)瘺需成熟后（手術(shù)后26周，在靜脈管壁 動脈化后）才能使用。每次透析時用兩支穿刺針穿刺內(nèi)瘺血管，從動脈端（近動靜脈吻 合 口 一 側(cè) ） 的 穿 刺 針 將 血 液 引 入 透 析 器 ， 再 將 血 液 通 過 靜 脈 端 （ 遠(yuǎn) 離 吻 合 口 ） 的 穿 刺 針輸回病人體內(nèi)。亦可用有“Y”形分支的單針穿刺。上一頁下一頁返回第6頁，共24頁。第一節(jié)血液透析【血液透析時肝素的應(yīng)用】血透時肝素的使用方法 有如下幾種：1. 常規(guī)肝素化 即全身肝素化，適用于無出血傾向和無心包炎的病人。首次肝素劑量 約為1520mg（具體根據(jù)病人體重而定），于透析前1

5、0min從瘺管的靜脈端注入。在透析 過程中，持續(xù)用肝素泵每小時注入10mg，同時監(jiān)測凝血時間，調(diào)整肝素用量。透析結(jié)束前3060min停用肝素。上一頁下一頁返回第7頁，共24頁。第一節(jié)血液透析2. 邊緣肝素化 適用于有心包炎或有輕、中度出血的病人。首次肝素劑量為68mg， 在透析過程中持續(xù)用肝素泵每小時注入5mg，直至透析結(jié)束。在透析過程中監(jiān)測凝血時 間，以調(diào)整肝素用量。3. 局部肝素化 適用于有活動性出血、新近外科手術(shù)和心包炎的病人。方法是不給首 次量肝素，在透析器動脈端用肝素泵持續(xù)注入肝素，在靜脈端用魚精蛋白泵持續(xù)注入魚精蛋白以中和肝素，從而使體內(nèi)凝血機(jī)制基本無變化。肝素與魚精蛋白的用量之比

6、為11。在透析過程中密切觀察病人變化，調(diào)整肝素泵和魚精蛋白泵的速度。上一頁下一頁返回第8頁，共24頁。第一節(jié)血液透析4. 無肝素透析 適用于有明顯出血的病人及圍手術(shù)期病人。方法是在透析前用無肝素 生理鹽水把含肝素的透析器預(yù)充液沖凈排去，透析過程中為防止透析器凝血，可提高血流 量、定期用生理鹽水沖洗透析器。5. 低分子量肝素 把標(biāo)準(zhǔn)肝素分解，提取低分子量的肝素，它能增強(qiáng)抗凝作用，又能 減少出血的不良反應(yīng)。上一頁下一頁返回第9頁，共24頁。第一節(jié)血液透析【血液透析病人的護(hù)理】1. 透析前后的護(hù)理（1）透析前向病人介紹透析的有關(guān)知識，消除病人的恐懼心理，取得其配合。（2）維持性透析病人一般每周透析2

7、3次，透析前、后要測量病人的生命體征、體重， 留取血標(biāo)本作生化檢查，以了解透析的效率及兩次透析之間病情控制狀況。上一頁下一頁返回第10頁，共24頁。第一節(jié)血液透析2. 透析過程的護(hù)理（1）病情觀察：嚴(yán)密觀察病人生命體征及透析的各項監(jiān)測指標(biāo)是否在正常范圍，及時 發(fā)現(xiàn)病人的不適或透析并發(fā)癥，注意監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的報警、機(jī)器故障等，并及時處理。（2）常見透析并發(fā)癥的預(yù)防及處理1）低血壓：是常見并發(fā)癥之一。病人可出現(xiàn)惡心、嘔吐、胸悶、面色蒼白、出汗、甚 至一過性意識喪失等。透析前應(yīng)嚴(yán)格掌握脫水量，一旦出現(xiàn)低血壓，處理措施包括：立即減慢血流 速度，協(xié)助病人平躺，抬高床尾，并給予吸氧。在血液通路輸注50%葡萄糖4

8、060ml，或輸 注生理鹽水、碳酸氫鈉、林格液或鮮血。監(jiān)測血壓變化，必要時加用升壓藥，若血壓仍不 能上升，應(yīng)停止透析。對醋酸鹽透析液不能耐受者改為碳酸氫鹽透析液。上一頁下一頁返回第11頁，共24頁。第一節(jié)血液透析2）失衡綜合征：易發(fā)生于嚴(yán)重高尿素氮血癥病人開始透析時，主要原因是血液透析后 血液中的毒素濃度迅速下降，血漿滲透壓降低，而由于血腦屏障使腦脊液中的毒素下降較 慢，以致腦脊液的滲透壓大于血液的滲透壓，水分由血液進(jìn)入到腦脊液中形成腦水腫。預(yù)防與處理措施包括：最初 幾次透析時間應(yīng)短，不超過4小時；脫水速度不宜過快；靜注50葡萄糖40ml；或采用高 鈉、碳酸氫鹽透析液。發(fā)生失衡綜合征時，可靜注

9、高滲糖、高滲鈉，并可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。上一頁下一頁返回第12頁，共24頁。第一節(jié)血液透析3）致熱原反應(yīng)：由于內(nèi)毒素進(jìn)入體內(nèi)所致，多于透析開始1小時左右發(fā)生，表現(xiàn)為寒 戰(zhàn)、發(fā)熱。預(yù)防與處理措施包括：嚴(yán)格無菌操作，作好透析管道和透析器的消毒與沖 洗、透析用水裝置的定期處理等；一旦發(fā)生致熱原反應(yīng)，應(yīng)立即停止透析，給予異丙嗪25mg肌注，地塞米松25mg靜注，并注意保暖。4）出血：多由于肝素應(yīng)用、高血壓、血小板功能不良等所致?？杀憩F(xiàn)為牙齦出血、鼻 出血、消化道出血、甚至顱內(nèi)出血。透析過程中重視病人的主訴，細(xì)心觀察病人的情況， 一旦明確有出血，應(yīng)立即協(xié)助醫(yī)生處理，必要時停止透析。5）其他：如過敏反應(yīng)、心絞痛、

10、心律失常、栓塞（如空氣栓塞、血栓栓塞）、失血、 溶血等。上一頁下一頁返回第13頁，共24頁。第一節(jié)血液透析【透析病人的保健指導(dǎo)】1. 一般知識指導(dǎo)幫助維持性透析病人逐步適應(yīng)以透析治療替代自身腎臟工作所帶來的生理功能的變化，學(xué)會配合治療要求，增強(qiáng)治療依從性，以維持較好而穩(wěn)定的身體狀 況。根據(jù)健康狀況，適當(dāng)參與社會活動和力所能及的工作，盡可能地提高生存質(zhì)量。2. 內(nèi)瘺的護(hù)理指導(dǎo) 內(nèi)瘺術(shù)后注意觀察血管 是否通暢，手術(shù)部位有無出血或血腫，以及吻合口遠(yuǎn)端的循環(huán)情況。早期功能鍛煉，促 進(jìn)瘺管成熟。術(shù)后保持術(shù)側(cè)肢體清潔、干燥，以防傷口感染。教會病人判斷內(nèi)瘺是 否通暢的方法：可用手觸摸吻合口的靜脈端，若捫及震

11、顫，則提示通暢。3. 飲食指導(dǎo) 血液透析病人的營養(yǎng)問題極為重要，營養(yǎng)狀況直接影響病人的長期存活 及生存質(zhì)量的改善，因此要加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，使病人合理調(diào)配飲食。上一頁返回第14頁，共24頁。第二節(jié)腹膜透析【腹膜透析原理】 1. 彌散作用 血液中的尿毒癥毒素順著濃度梯度從腹膜毛細(xì)血管彌散到腹透液中，而 腹透液中的葡萄糖、乳酸鹽、鈣則向相反方向彌散。2. 超濾作用 腹透液具有相對的高滲透性，可引起血液中水的超濾，同時伴有溶質(zhì)的 轉(zhuǎn)運(yùn)。3. 吸收作用 在彌散和超濾的同時，腹腔淋巴管還直接和間接地從腹腔中吸收水和溶 質(zhì)。下一頁返回第15頁，共24頁。第16頁，共24頁。第二節(jié)腹膜透析【設(shè)備及材料】1. 腹膜

12、透析管臨床采用小孔硅膠管，該類透析管長約3035cm，管外徑4.9mm，末端79cm處的側(cè)壁上有4排直徑0.9mm的小孔，孔間距5mm，分為兩種類型：臨時性腹膜透 析管：用于急性短時間的腹膜透析。永久性腹膜透析管：該類透析管以Tenkhoff管為代 表，與臨時性腹膜透析管的區(qū)別在于管上有2個滌綸套。經(jīng)手術(shù)將透析管置大腹腔后，一個 滌綸套位于腹膜外，另一個接近皮下隧道的皮膚出口處，使結(jié)締組織長入滌綸套內(nèi)，起固 定管道的作用，并可阻止細(xì)菌進(jìn)入腹腔。2. 腹膜透析液 腹膜透析液配方很多，但基本要求為電解質(zhì)的組成和濃度與正常血漿 相近，滲透壓一般不低于血漿滲透壓，根據(jù)病情可適當(dāng)加入藥物，如抗生素、肝素

13、等。上一頁下一頁返回第17頁，共24頁。第18頁，共24頁。第二節(jié)腹膜透析【適應(yīng)證和禁忌證】 1. 適應(yīng)證 同血液透析，如有下列情況更適合腹膜透析：年齡大于65歲的老年人；原 有心血管疾病或心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定的病人；糖尿病病人；兒童；反復(fù)血管造瘺失敗 者；有明顯出血傾向不適于肝素化者。2. 禁忌證（1）絕對禁忌證：腹膜有缺陷者，各種腹部病變導(dǎo)致腹膜清除率降低。（2）相對禁忌證：腹部手術(shù)3天內(nèi)，腹腔置有外科引流管；腹腔有局限性炎性病灶；腸梗阻、腹部疝未修補(bǔ)和椎間盤疾病；晚期妊娠及腹內(nèi)巨大腫瘤；嚴(yán)重肺功能不全；長期 蛋白質(zhì)及熱量攝入不足；高分解代謝；硬化性腹膜炎；不合作者或精神病病人；橫膈有裂

14、孔；過度肥胖等。上一頁下一頁返回第19頁，共24頁。第二節(jié)腹膜透析【腹膜透析的護(hù)理】 1. 飲食護(hù)理由于腹透可致體內(nèi)大量蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)成分丟失，故應(yīng)通過飲食補(bǔ)充。病人蛋白質(zhì)的攝入量為1.21.5g/（kgd），其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白；水的攝入應(yīng)根 據(jù)每天超出量而定，如超出量在1 500ml以上，病人無明顯高血壓、水腫等，可正常飲水。上一頁下一頁返回第20頁，共24頁。第二節(jié)腹膜透析2. 操作注意事項 分離和連接各種管道時要注意嚴(yán)格無菌操作；掌握各種管道連 接系統(tǒng)，如“O”形管或雙聯(lián)管的應(yīng)用；透析液輸入腹腔前要干加熱至37；準(zhǔn)確記 錄透析液每次進(jìn)出腹腔的時間和液量，定期送腹透透出液做各種檢查

15、，測量生命體征的變 化；觀察透析管皮膚出口處有無滲血、漏液、紅腫等；病人淋浴前可將透析管用塑料 布包扎好，淋浴后將其周圍皮膚輕輕拭干，消毒后重新包扎。上一頁下一頁返回第21頁，共24頁。第二節(jié)腹膜透析3. 常見并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（1）透析液引流不暢或腹膜透析管堵塞：為常見并發(fā)癥，一旦發(fā)生將影響腹透的正常 進(jìn)行。常見原因有腹膜透析管移位、受壓、扭曲、纖維蛋白堵塞、大網(wǎng)膜的粘連等。處理 方法：改變病人的體位；排空膀胱；服用導(dǎo)瀉劑或灌腸，促進(jìn)病人的腸蠕動；腹 膜透析管內(nèi)注入肝素、尿激酶、生理鹽水、透析液等可使堵塞透析管的纖維塊溶解；可 在X線透視下調(diào)整透析管的位置或重新手術(shù)置管。上一頁下一頁返回第22頁，共24頁。第二節(jié)腹膜透析（2）腹膜炎：是腹透的主要并發(fā)癥，大部分感染來自透析管道的皮膚出口處，主要由 革蘭陽性球菌引起。臨床表現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹部壓痛、反跳痛、透出液混濁等。 處理方法：用1 000ml透