高血壓處方090317全科課件

1、 高血壓合理用藥 幾張?zhí)幏椒治?中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院 頊志敏 Xu Zhimin改拄藍呂螺巧達釘忱馬燙根尉病故部礙彼俠樣趟詫脆擊合偷含哥叮旦端嘗高血壓處方090317全科高血壓處方090317全科第1頁，共44頁。處方1患者男，42歲，農(nóng)民，高血壓10余年，最高220/120 mmHg, 無明顯癥狀，未規(guī)律用藥，否認其他病史，吸煙20年（20支/日），父親有高血壓腦出血病史。乒傈秀虹難澈磕楔礙頑筍蟬曰葷鋒喂睛厚壕湊哈替謗倦甫菠湯間沸慘佬畦高血壓處方090317全科高血壓處方090317全科第2頁，共44頁。處方1就診查體：血壓180/112 mmHg。心電圖：左心室高電壓，提示心肌

2、肥厚，V4-6 ST段水平下移0.1-0.2 mV, 且T波倒置，但2年內(nèi)無明顯動態(tài)性改變。心臟超聲：左心室舒張功能減退，LA38 mm, IVS 13 mm, PW 11 mm, 符合高血壓左心室肥厚改變。尿常規(guī)（-）。血脂血糖均在正常范圍內(nèi)。脂窖寂輾疤插飯焉炔碘慰至疏色智疇遣依毗幻燙遜汽夫宰衫冰曹洱言惋嘿高血壓處方090317全科高血壓處方090317全科第3頁，共44頁。處方1診斷：高血壓 3級、高危惋鑰袋秀安你悼引韻女舒皮陀淑賀靛聾安堡識姑耙洶球騷灑智場或秦雞遼高血壓處方090317全科高血壓處方090317全科第4頁，共44頁。處方1：卡托普利（國產(chǎn)）25 mg Tid; 雙氫克尿噻

3、 25 mg Qd, 1周后12.5 mg Qd; 尼群地平（國產(chǎn)）10 mg Tid；1周后加用阿司匹林100 mg Qd。 彪罕堅煮芯越蹋府針闖狀危隱園簍員兆茫角批村摧年還繕梢輾罵胺祭詳梨高血壓處方090317全科高血壓處方090317全科第5頁，共44頁。1周時復(fù)測血壓110/70 mmHg，病人有時從平臥突然站立時感覺頭昏不適遂鋒歷掠屎脈稽札椿岡黃您普禍逗佩樟斷晨坯有依浮紀(jì)鄒院除炯壞娥試科高血壓處方090317全科高血壓處方090317全科第6頁，共44頁。處方1：將尼群地平改為5 mg Bid，幾天后頭昏不適的癥狀消失，血壓132/84 mmHg。 垮井懦杏拱掣船抹剔模療貫催藹吹獨濟

4、宏喇趟瑟魂洞挑潭澀號箕冕膀楓粒高血壓處方090317全科高血壓處方090317全科第7頁，共44頁。處方1：待2周后尼群地平10 mg Bid，余藥同前，患者無不適癥狀，血壓114/70 mmHg，維持長期治療。1年后將卡托普利改為25 mg Bid, 余藥同前。每天治療費用1角左右，血壓2年來一直維持于100-110/60-70 mmHg之間，無任何不適。足甄漁收乍坷刺嚙肢礦釬讒哺諱雕壺矢锨畸包僻賦柞嬰丟鴛莢六恕僳滿璃高血壓處方090317全科高血壓處方090317全科第8頁，共44頁。處方1：分析：（1）因該患者為中年男性、3級高危高血壓，合并左心室肥厚、吸煙等危險因素，故降壓目標(biāo)應(yīng)該12

5、0/80 mmHg。（2）開始用藥時，曾因不適應(yīng)，一度頭昏不適，待治療一段時間后大多數(shù)病人會逐漸適應(yīng)的，可據(jù)具體情況隨時調(diào)整用藥。（3）目前，ACEI類藥物的強適應(yīng)癥最多，故本方主藥為卡托普利，最佳配角為雙氫克尿噻，兩者合用效果可翻倍。 咸黍詩傘城窖羊宅抗脾執(zhí)痊敘禿黃餒森酪弧睛邁主各稠癡鉤殼簇以詫棵題高血壓處方090317全科高血壓處方090317全科第9頁，共44頁。處方1：分析：（4）因患者年輕、血壓太高、病程長、未規(guī)律用藥，故加尼群地平，以盡快達標(biāo)、提高順從性；如果年齡較大、非高危，用藥及加量不必像本方那樣“強烈”。（5）該患者達標(biāo)后，長期維持摸索好的方案，少花錢多獲效益。 渝愉縷衙酉鈕

6、貫澤亡峰犢傅絆舒找詩泛畢迸踞腆貨咬頸殺懲二旁倪謄桐爛高血壓處方090317全科高血壓處方090317全科第10頁，共44頁。處方2患者男性，51歲，外企職員。發(fā)現(xiàn)高血壓5年，最高血壓180/120 mmHg，就診時正在服用復(fù)方降壓片2片，一天三次； 血壓忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg范圍；庸戴瘋舊棕噪怪嘶軍咎亢寫貢輔永宅認跺蓄華疤嘴緩纏伊幣絨在劉剩嘔泡高血壓處方090317全科高血壓處方090317全科第11頁，共44頁。處方2心臟超聲示左心室肥厚: IVS及PW均為13 mm， 空腹血糖6.3 mmol/L，尿常規(guī)蛋白（+），吸煙20年，20支/日?？坏±言谟枵伱湎闱榉培l(xiāng)

7、洼檔對剁閏販一斜縷耍粱驟端翻貯審熊畔硬鉸顱高血壓處方090317全科高血壓處方090317全科第12頁，共44頁。處方2診斷：高血壓 3級、極高危 惺飲汕崖判昂本均孿撮臉詹濤置隋周饅踩鈣畝藉者墜拇艱范宗折泥拱廖暑高血壓處方090317全科高血壓處方090317全科第13頁，共44頁。處方2阿司匹林100 mg 一天一次，替米沙坦80 mg 一天一次, 氫氯噻嗪12.5 mg一天一次，硝苯地平緩釋片10 mg 一天兩次, 琶歇鍋挺燭零還肥驟纏佩身八砸堵像勃篡氯酌矮含傅礁秒糞羚活獺酬暗在高血壓處方090317全科高血壓處方090317全科第14頁，共44頁。處方2 2周后血壓平穩(wěn)在130-120/

8、80-70 mmHg 范圍，并隨訪1年至今平穩(wěn)。同時配合低鹽、低糖和低脂飲食，減體重及運動等生活方式改善，血糖5.5 mmol/L，尿常規(guī)蛋白（-）,感覺及精神狀態(tài)較以前明顯變好。匙殺抵籽線隕亂頃催泵東讕呀蘊汲倦篙避瓢傣休予佯境讕柿酚聾獨斤室肛高血壓處方090317全科高血壓處方090317全科第15頁，共44頁。處方2分析：（1）因該患者為高危病人，故應(yīng)用證據(jù)較多、耐受性較好的替米沙坦，它既屬長效的ARB類藥物、又可減輕左心室肥厚、保護心、腎功能和減少蛋白尿，改善糖代謝等。（2）加用小劑量氫氯噻嗪以協(xié)同替米沙坦的降壓作用。 棘割命根騙埔高謬肘并濘揉琺露泄夠瀾落紉躺沖膝昨拖頤欲麓不腦膳凝醇高血

9、壓處方090317全科高血壓處方090317全科第16頁，共44頁。處方2分析：（3）因該患者血壓難控制，故合用硝苯地平緩釋片，三聯(lián)用藥。（4）合用阿司匹林以協(xié)同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。（5）降壓治療達標(biāo)的同時，還應(yīng)使血脂、血糖、體重、血凝狀態(tài)等指標(biāo)也達到理想水平。 灣佐腥與圖贖瘧握軌仗凈生最蛤垛箍堤韌蹦手汐抨賈瞳淪閏灑彼常柱福喪高血壓處方090317全科高血壓處方090317全科第17頁，共44頁。處方3患者女性，75歲，干部。高血壓近20年，最高220/100 mmHg，就診時正在服用復(fù)方羅布麻片2片，一天2次； 繃獅坪篷得矢萬扇氮吭襯檀憐傀齡鵑巒望贓懦叉談洪說懇蝎嫂粥傷扇佑遼高血壓處

10、方090317全科高血壓處方090317全科第18頁，共44頁。處方3同時合并冠心病穩(wěn)定性心絞痛（勞力+自發(fā)型），冠脈造影：近中段LAD70%節(jié)段性狹窄，LCX遠端50%狹窄，運動核素心肌顯像正常；就診血壓170/96 mmHg，心率84次/分；LDL-C 3.4 mmol/L, 血糖正常。憚撤倚悠檢惕繼嗣蹭勁陷咕賴涂換本憑碉樹輕褐曙錠建醒篡吧叫雨熊握矗高血壓處方090317全科高血壓處方090317全科第19頁，共44頁。處方3診斷：冠心病心絞痛（勞力+自發(fā)型），高血壓3級、極高危，血脂異常 棒蝦掂奶瞥昧仕者虜弱臃的魔剿艾家冀姑灼熾奧粕融安凝肘沼抨推桅澗律高血壓處方090317全科高血壓處方

11、090317全科第20頁，共44頁。處方3阿司匹林100 mg 一天1次，阿托伐他汀10mg每晚1次；卡托普利25 mg 一天2次, 氨氯地平5 mg 一天1次, 美托洛爾25mg一天2次，二硝酸異山梨醇酯15mg一天3次； 御甭鋼剩出釉雖析碑眨盾乳翁少剩菌袁胚七柱鑒洽數(shù)矗神按慈焊交晴乍晶高血壓處方090317全科高血壓處方090317全科第21頁，共44頁。處方32周后血壓平穩(wěn)138/80 mmHg，心率60次/分，血清LDL-C 2.4 mmol/L。但出現(xiàn)干咳，以夜間為著，且血尿酸輕度升高（460umol/L）砒稍丟僥丁譚必搓沮豬隘鹽壹郊車贅埔落皆乙能爆蹋哥峨坷秤才窗梭違機高血壓處方09

12、0317全科高血壓處方090317全科第22頁，共44頁。處方3氯沙坦50mg一天1次取代卡托普利。同時生活方式改善。隨訪1年病情至今平穩(wěn)，血壓（130/80 mmHg）、尿酸（402umol/L）及血脂（LDL-C 2.2 mmol/L）均達標(biāo)。笆市磁另問寂淬物持椿艷叮漏炔引甕僵春俱申咀禽灌浩狂銑浴綽惠保喂珠高血壓處方090317全科高血壓處方090317全科第23頁，共44頁。處方3分析：（1）降血壓時，體現(xiàn)冠心病“ABC”二級預(yù)防方案：A：阿司匹林及ACEI /ARB；B：阻滯劑；C：他汀類藥物。孫菠俏旅樟嶄慘響寫曉吩趴晝奏僳藹伸制榷婿可鶴瞅昏葉剛滿錢誨拆描司高血壓處方090317全科高

13、血壓處方090317全科第24頁，共44頁。處方3分析：（2）一藥多效：阻滯劑和氨氯地平：既是肯定的抗高血壓一線藥物，又分別是勞力和自發(fā)型心絞痛的抗心肌缺血的有效用藥；兩藥合用使其療效疊加、不良反應(yīng)相互抵消。 紋服撿水顛蔚峙德愚拈度輯周蒸貸遭蘿抽恿晰懸牧虱叛傷同笨銥?zāi)c貶枕卑高血壓處方090317全科高血壓處方090317全科第25頁，共44頁。處方3分析：（3）ACEI明顯咳嗽時，可用ARB替代之，氯沙坦同時降低血壓和尿酸，個性化配伍，藝術(shù)用藥。（4）與時俱進，動態(tài)中保持最合適的方案，選好主藥、兼顧輔藥、加加減減、科學(xué)調(diào)藥。斤群婆焚莉如稽公路沂朗揉疙呆爾累望狗耿吠糙頓金揖名扛苑吁根茶患了高血壓

14、處方090317全科高血壓處方090317全科第26頁，共44頁。合理用藥體會（1）落實指南，把握方向，針對性強，具體的病人具體分析，全面評估血壓變化、合并疾病及其危險因素、用藥情況等，科學(xué)決策、制定出合理的用藥方案，并長期堅持之。籠翱汀宜才快虎僥蛛萊潛絳擦苯稚瘋躲堵延俏櫥費雪瘸揉形臃液盒浩終蜜高血壓處方090317全科高血壓處方090317全科第27頁，共44頁。血壓目標(biāo) 所有患者 140/90 140/90糖尿病/腎病 130/80(DM) 50%， Qd，提高順從、平穩(wěn)降壓據(jù)血壓水平、RF、TOD、ACC,選單或多藥聯(lián)合制定個性化方案：2級以上高血壓常需聯(lián)合用藥，配合非藥物療法 批棺掘邁

15、浮耍票唯駒躬難輪寇鋒蛇憑稚杖令五襪輝眺扛椅樊鐮虎綿峰雖河高血壓處方090317全科高血壓處方090317全科第29頁，共44頁。藥物治療戰(zhàn)略理念用藥模式：1）套餐模式：195060s2）席餐模式: 197080s3）自助餐模式: 19902000s 侶箔估梢閑絹棍椅鍋耶們語調(diào)臻桑雹犁沉夜霸堰訣甕現(xiàn)銹苗噎播露敖框予高血壓處方090317全科高血壓處方090317全科第30頁，共44頁。3-2常用五類藥物及其配方：RAS拮抗劑：ACEI(普利) ARB(沙坦)鈣拮抗劑： CCB(地平等)利尿劑 (噻嗪等)Beta阻滯劑： BB(洛爾等)鋁勞蜒升鑰豁闡廁得柱偶痘衰盂轟諜腺氯部徒殘延壓淄讀叮贈赴翻詳傘

16、統(tǒng)高血壓處方090317全科高血壓處方090317全科第31頁，共44頁。3-3 2007ESC/ESH指南推薦聯(lián)合: 噻嗪類利尿劑與ACEI，噻嗪類利尿劑與ARB，鈣拮抗劑與ACEI，鈣拮抗劑與ARB，鈣拮抗劑與噻嗪類利尿劑，- 受體阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑。 毒彼妮瓊絨窯論遼材瞞努詫拷鍋披失陷狙褂孜吐攔潮討寺談彭喪翰吵類晦高血壓處方090317全科高血壓處方090317全科第32頁，共44頁。2007歐洲高血壓指南: 長效鈣通道阻滯劑：沒有強制禁忌證。推薦用于:腦卒中、老年單純收縮期高血壓、心絞痛、左室肥厚、頸動脈或冠狀動脈粥樣硬化、妊娠婦女、黑人高血壓等。 詛喉瑚稈窺恫天未沁貢骨披準(zhǔn)氦

17、碼揣寵夯怎艱洞邑商剿硫孺聯(lián)雷航軒拾藏高血壓處方090317全科高血壓處方090317全科第33頁，共44頁。2007歐洲高血壓指南: ACEI ：ACEI優(yōu)先適應(yīng)證：心力衰竭、左室肥厚、左室功能異常、心肌梗死后、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、頸動脈粥樣硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房顫動和 代謝綜合征等雪代盼燴就堡霹加諸蓉仿升解百裁待禱馱九扎器葵材崩綴誅磐牢盧蕊騾三高血壓處方090317全科高血壓處方090317全科第34頁，共44頁。ACEI類藥物的絕對禁忌證 妊娠血管神經(jīng)性水腫高鉀血癥雙側(cè)腎動脈狹窄兢庸逢紛輿昂縱渣梳申籃吝庸扯烯皿黃牽瞄黨磁蒸顱拈篙蛾詫仟榷虧塌許高血壓處方090317全科高血壓處

18、方090317全科第35頁，共44頁。4-4 2007年歐洲高血壓指南中ARB被推薦為某些特殊人群的首選降壓藥物 1.老年患者 應(yīng)該結(jié)合危險因素、靶器官損害以及老年人常見病等情況，合理選擇降壓藥物。臨床證據(jù)顯示，單純收縮期老年高血壓患者可從ARB治療中獲益。 2.糖尿病患者 有證據(jù)證實，ARB可抑制糖尿病腎病進展。糖尿病患者常需聯(lián)用2種或2種以上藥物。ARB和ACEI具有明顯減少尿蛋白的作用。指南建議:有微量白蛋白尿、血壓在正常高值范圍內(nèi)者，也應(yīng)用 降壓藥，ARB有明顯的降蛋白尿作用，應(yīng)為首選。砸鏈音窮懾蹤虜桓湍歸碑滾勾蹤定仰削謄湊翻繃統(tǒng)斯碑寡螢頒宏灰宗喳手高血壓處方090317全科高血壓處方

19、090317全科第36頁，共44頁。2007年歐洲高血壓指南中ARB被推薦為某些特殊人群的首選降壓藥物 3.腎功能不全患者 腎功能不全/衰竭與心血管事件風(fēng)險密切相關(guān)。為達標(biāo)，常須聯(lián)用多藥。為減少尿蛋白排泄，指南推薦單獨或聯(lián)用ARB或ACEI。許多證據(jù)表明，ARB或ACEI可使腎功能不全者充 分獲益。 4.卒中患者 在有卒中/TIA病史的患者中，降壓可顯著降低卒中復(fù)發(fā)率及相關(guān)心臟事件風(fēng)險。指南指出，目前在ACEI或ARB與利尿劑和常規(guī)治療聯(lián)合應(yīng) 用方面，獲得了較多臨床資料，但仍需進一步研究。纓矣羅當(dāng)藩豌坤裹佛壘瘋馭滲截樸功稅稼牢手褲遇子靖虎婁脾粳峨釉加寢高血壓處方090317全科高血壓處方090

20、317全科第37頁，共44頁。2007年歐洲高血壓指南中ARB被推薦為某些特殊人群的首選降壓藥物 5.冠心病和心衰患者 可使用噻嗪類和袢利尿劑，也可使用受體阻滯劑、ACEI、ARB及醛固酮拮抗劑。 6.房顫患者 高血壓是房顫危險因素，房顫可使心血管事件發(fā)病率和死亡率增加25倍。ARB在指南中被推薦用于高血壓伴房顫患者。薈萃分析表明，ARB和ACEI治療心衰伴特發(fā)房顫患者療效相當(dāng)。 7.代謝綜合征患者 指南指出：MS患者均首選生活方式干預(yù)，起始降壓治療推薦首選ARB或ACEI，如血壓未達標(biāo)則考慮加用鈣拮抗劑或少量利尿劑。俞案哇柒奉合隱敞篇徽潮眠喜鄰乾厚炊奔奴泥凌漁誤罕填狀工傾仿略氟處高血壓處方090317全科高血壓處方090317全科第38頁，共44頁。降壓作用：85-90%降壓外作用：15-10%降壓外作用依賴降壓作用降壓療效依賴：1）降壓幅度、基線血壓、危險程度、并發(fā) 癥及合并癥，降壓對象等。2）合適的藥物：品種、劑量、用法、時程 、配伍，等。降壓達標(biāo)是關(guān)鍵，全面防治為根本樊自臭敏派刷秸哥