高血壓社區(qū)健康管理服務(wù)規(guī)范課件

1、高血壓社區(qū)健康管理服務(wù)規(guī)范慢性病管理要求北京市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)第1頁(yè)，共35頁(yè)。討 論一、新服務(wù)規(guī)范概況二、常見(jiàn)慢性病社區(qū)管理要求三、常見(jiàn)慢性病社區(qū)管理考核指標(biāo)四、慢性病社區(qū)團(tuán)隊(duì)管理第2頁(yè)，共35頁(yè)。新高血壓社區(qū)健康管理服務(wù)規(guī)范概 況第3頁(yè)，共35頁(yè)。修訂依據(jù)與參考文件1.國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范2.中國(guó)高血壓防治指南（2009年基礎(chǔ)版）3.北京市高血壓管理分冊(cè)（2007年版）既符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)又突出首都特點(diǎn)第4頁(yè)，共35頁(yè)。新規(guī)范基本框架高血壓社區(qū)健康管理服務(wù)規(guī)范效果指標(biāo)血壓、血糖控制率高血壓隨訪表年度評(píng)估表篩查流程隨訪流程管理指標(biāo)管理率、規(guī)范管理率患者篩查人群管理高危人

2、群管理患者隨訪管理轉(zhuǎn)診指征血壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)度分層基礎(chǔ)知識(shí)服務(wù)對(duì)象服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程考核指標(biāo)附 件轄區(qū)內(nèi)35歲以上原發(fā)性高血壓患者、高血壓高?；颊叩?頁(yè)，共35頁(yè)。新規(guī)范特點(diǎn)1.簡(jiǎn)單明了，易操作2.取消了一、二、三級(jí)管理，保留（一般）管理、規(guī)范管理3.增加了高血壓“高危人群”管理4.篩查流程、隨訪流程要求具體5.年度評(píng)估表格化，易操作、更規(guī)范按照流程圖、隨訪表要求管理高危、正常高值人群至少每半年測(cè)量1次血壓。第6頁(yè)，共35頁(yè)。高血壓篩查流程圖 第7頁(yè)，共35頁(yè)。高血壓患者隨訪流程圖第8頁(yè)，共35頁(yè)。高血壓易患人群具有以下1項(xiàng)的危險(xiǎn)因素血壓高值（收縮壓120139mmHg 和/或舒張壓8

3、089mmHg）體重：BMI24kg/m2 和 / 或 腹型肥胖：腰圍男85cm，女80cm高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（每日飲白酒100ml且每周飲酒 在4次以上）年齡55歲長(zhǎng)期高鹽膳食 (中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版)第9頁(yè)，共35頁(yè)。常見(jiàn)慢性病社區(qū)管理要求第10頁(yè)，共35頁(yè)。(一)總體服務(wù)要求1.通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等多種途徑篩查和發(fā)現(xiàn)慢病患者；2.健康管理團(tuán)隊(duì)共同負(fù)責(zé)社區(qū)慢病管理。應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)依從性不好的患者，應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，以保證管理的連續(xù)性；3.隨訪形式包括門(mén)診就診、電話追蹤和家庭訪視等；4.堅(jiān)持個(gè)體化干預(yù)原則，并積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法對(duì)慢病患

4、者進(jìn)行綜合管理；5.加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者和居民愿意接受服務(wù)；6.每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者健康檔案。第11頁(yè)，共35頁(yè)。（二）首次就診排除危急情況 1.病史采集全科診療記錄（SOAP） 2.首次評(píng)估（年初/度評(píng)估表）第12頁(yè)，共35頁(yè)。（三）隨 訪 要 求 1.病情平穩(wěn)（血壓、血糖達(dá)標(biāo)） 2.病情變化 第一次調(diào)整治療方案，2周內(nèi)必須隨訪1次； 仍未達(dá)標(biāo)或發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪。記錄于隨訪記錄表應(yīng)詳細(xì)記錄于全科診療記錄第13頁(yè)，共35頁(yè)。（四）隨訪內(nèi)容 癥狀 體征 不同疾病各自特點(diǎn) 輔助檢查 生活方式指導(dǎo) 服藥依從性 藥物不良反應(yīng) 用藥情況 轉(zhuǎn)診 第14頁(yè)，共

5、35頁(yè)。輔 助 檢 查目的早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，早期治療。原則至少每年全面體檢一次，根據(jù)檢查 結(jié)果增加復(fù)查次數(shù)，必要時(shí)轉(zhuǎn)診。內(nèi)容觀測(cè)病情是否進(jìn)展的重要指標(biāo) 血糖 * 血脂 腎功 肝功 尿檢 尿微量白蛋白 心電圖 眼底 *糖尿病人查空腹、餐后、糖化血紅蛋白第15頁(yè)，共35頁(yè)。輔 助 檢 查調(diào)脂治療 1.檢測(cè)血脂：初次調(diào)脂藥物治療，調(diào)脂藥物 治療后68周復(fù)查一次，以后46個(gè)月復(fù) 查一次。 2.檢測(cè)肝功、肌酶：調(diào)脂藥物治療前基線， 68周復(fù)查一次，以后需要時(shí)。第16頁(yè)，共35頁(yè)。（五）隨訪記錄形式 電子版記錄 紙質(zhì)記錄隨訪表 i. 高血壓（高危個(gè)體）、糖尿病（高危個(gè)體）、 高血壓合并糖尿病 1. 年度隨診

6、超過(guò)4次：再填寫(xiě)一張表； 2.輔助檢查：超過(guò)2次，檢查結(jié)果可記錄于隨訪表的 背面也可記錄于全科診療中，并注明檢查時(shí)間。 ii.冠心病 腦卒中 按照培訓(xùn)要求。第17頁(yè)，共35頁(yè)。隨 訪 表優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、方便、不易漏項(xiàng) 有利于各項(xiàng)指標(biāo)的連續(xù)觀測(cè)及橫向?qū)Ρ?不足：病情變化時(shí)不能提供變化的原因分析 不能提供醫(yī)生調(diào)整方案的思考 在慢性病管理中隨訪表與全科診療隨診記錄功能是不能互相取代的。有病情變化或臨時(shí)事件發(fā)生時(shí)應(yīng)詳細(xì)記錄于全科診療記錄中。第18頁(yè)，共35頁(yè)。年度評(píng)估表1.用于已管理的患者 本年度個(gè)體管理評(píng)估 下年度管理計(jì)劃2.用于初次管理的患者 （注明首次評(píng)估、根據(jù)患者提供的信息對(duì)依從性等進(jìn)行判斷，暫不

7、進(jìn)行管理效果評(píng)價(jià)）慢病年度評(píng)估表.doc第19頁(yè)，共35頁(yè)。特 別 提 示填寫(xiě)隨訪表和年度評(píng)估表前應(yīng)仔細(xì)閱讀填表說(shuō)明，按照說(shuō)明規(guī)范填寫(xiě)各項(xiàng)內(nèi)容。同時(shí)患有高血壓和糖尿病時(shí)可選用“高血壓、糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表”進(jìn)行隨訪管理。第20頁(yè)，共35頁(yè)。特 別 提 示由正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的患者輔助檢查結(jié)果均應(yīng)予以認(rèn)可，以避免重復(fù)檢查，增加費(fèi)用?！奥』颊吖芾砟甓仍u(píng)估表 ”是在日常隨訪表基礎(chǔ)進(jìn)行的年度綜合性評(píng)估，應(yīng)相互呼應(yīng)。此表適用于四種慢病患者。隨訪表使用中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，修改意見(jiàn)請(qǐng)與北京市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)何會(huì)長(zhǎng)聯(lián)系。第21頁(yè)，共35頁(yè)。 常見(jiàn)慢性病社區(qū)管理考核指標(biāo)第22頁(yè)，共35頁(yè)。個(gè)體管理效果年度評(píng)估指標(biāo) 1

8、.患者依從性； 2.主要指標(biāo)（血壓、血糖）控制情況，其 它各項(xiàng)輔助檢查指標(biāo)情況； 3.一個(gè)管理年度中發(fā)生心腦血管事件或其 它靶器官損害情況； 4.可改變的危險(xiǎn)因素控制達(dá)到預(yù)定指標(biāo)情況。 第23頁(yè)，共35頁(yè)。群體管理效果年度評(píng)估指標(biāo)1.某病患者健康管理率2.某病患者規(guī)范管理率 3.管理人群血壓（血糖）控制率4.冠心?。X卒中）事件率5.其它國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范第24頁(yè)，共35頁(yè)。群體管理效果年度評(píng)估指標(biāo)1. 患者健康管理率 年內(nèi)已管理某病人數(shù)= 100 年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)某病患病總?cè)藬?shù)第25頁(yè)，共35頁(yè)。規(guī)范管理每年要提供至少4次“面對(duì)面”隨訪并記錄每年至少一次較全面檢查年度評(píng)估分子年內(nèi)已管理慢性病

9、人數(shù)中危、高危管理：形式“面對(duì)面”地址不定內(nèi)容按照隨訪要求管理每年要提供至少1次“面對(duì)面”隨訪記錄血壓值、血糖值低危、中危第26頁(yè)，共35頁(yè)。轄區(qū)患病總?cè)藬?shù)估算： 轄區(qū)常住成年人口總數(shù)18歲以上慢性病的患病率 （通過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。ㄈ珖?guó)）近期高血壓、糖尿病患病率指標(biāo)，如北京高血壓患病率25%，糖尿病患病率6.7%）。分母第27頁(yè)，共35頁(yè)。常見(jiàn)慢性病管理考核指標(biāo) 2.某病患者規(guī)范管理率 規(guī)范管理數(shù)* = 100 年內(nèi)管理某病患者人數(shù) *按照要求進(jìn)行某病患者管理的人數(shù)第28頁(yè)，共35頁(yè)。常見(jiàn)慢性病管理考核指標(biāo) 3.管理人群血壓（血糖）控制率 *最近一次隨訪血壓（血

10、糖）達(dá)標(biāo)人數(shù)= 100 已管理的高血壓/糖尿病人數(shù) *距評(píng)估最近的一次檢查值第29頁(yè)，共35頁(yè)。常見(jiàn)慢性病管理考核指標(biāo)分子分母管理率登記管理1.規(guī)范管理的慢性病患者2.部分一般管理的“彷徨”、“潛在”患友）理論數(shù)據(jù)：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人某病患病率（高血壓25%、糖尿病6.8%）規(guī)范管理率規(guī)范管理的慢性病患者登記管理的慢性病患者（規(guī)范管理的、部分一般管理的“彷徨”、“潛在”患友）控制率*管理的慢性病患者中達(dá)標(biāo)數(shù)第30頁(yè)，共35頁(yè)。常見(jiàn)慢性病管理考核指標(biāo)4. 冠心病/腦卒中事件率 年內(nèi)發(fā)生冠心病/腦卒中事件人數(shù)= 100 管理的冠心病/腦卒中人數(shù)冠心病事件是指由于心肌缺血發(fā)生“急性冠脈綜合征”、“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）”、 “冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）” 和 “冠心病猝死”。腦卒中事件由于腦組織局部缺血或出血而產(chǎn)生突然的腦神經(jīng)功能障礙，包括TIA、腦梗死、腦血栓、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。第31頁(yè)，共35頁(yè)。 常見(jiàn)慢性病社區(qū)團(tuán)隊(duì)管理第32頁(yè)，共