骶神經(jīng)電刺激療法干預(yù)脊髓損傷后神經(jīng)源性尿失禁課件

1、骶神經(jīng)電刺激療法干預(yù)脊髓損傷后神經(jīng)源性尿失禁朱毅 博士 南京中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)系副主任此報(bào)告系國家自然科學(xué)基金81403477資助完成第1頁，共26頁。思路介紹背景介紹資料與方法結(jié)果討論 第2頁，共26頁。3背景介紹1、骶神經(jīng)電刺激療法的分類2、骶神經(jīng)電刺激療法的作用機(jī)制3、骶神經(jīng)電刺激療法干預(yù)脊髓損傷后神經(jīng)源性尿失禁的國際主要觀點(diǎn)第3頁，共26頁。骶神經(jīng)電刺激療法的分類骶神經(jīng)電刺激療法包括經(jīng)骶段皮節(jié)的電刺激療法、急性短暫的骶神經(jīng)刺激療法、骶神經(jīng)調(diào)節(jié)器植入療法、及骶神經(jīng)前根刺激結(jié)合骶神經(jīng)后根阻滯法。第4頁，共26頁。骶神經(jīng)電刺激療法的作用機(jī)制支配下尿路的運(yùn)動(dòng)纖維主要集中于骶2、骶3、骶4神經(jīng)根，如

2、骶2、骶3神經(jīng)根的軀體運(yùn)動(dòng)纖維支配骨盆部肌肉，骶2、骶3、骶4神經(jīng)根的副交感神經(jīng)纖維支配逼尿肌，故，骶神經(jīng)電刺激療法可調(diào)節(jié)逼尿肌反射及自主神經(jīng)反射，改善逼尿肌與尿道括約肌的協(xié)同運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)膀胱穩(wěn)定收縮，提高膀胱控制力，改善膀胱功能。第5頁，共26頁。骶神經(jīng)電刺激療法干預(yù)脊髓損傷后神經(jīng)源性尿失禁的國際主要觀點(diǎn)Koyuncn E等的研究表明經(jīng)骶段皮節(jié)的電刺激療法可抑制逼尿肌反射亢進(jìn)，增加膀胱容量，提高膀胱控制力。Chartier-Kastle EJ等的研究表明急性短暫的骶神經(jīng)刺激療法，可降低膀胱內(nèi)壓，增加膀胱容量，提高膀胱控制力。Lombardi G等的研究表明骶神經(jīng)調(diào)節(jié)器植入療法，可調(diào)節(jié)逼尿肌與尿

3、道括約肌的協(xié)同運(yùn)動(dòng)，降低排尿頻率，減少導(dǎo)尿管的使用，增加自主排尿量，提高膀胱控制力，改善患者的生活質(zhì)量。Vanderaa HE等的研究表明骶神經(jīng)前根刺激結(jié)合骶神經(jīng)后根阻滯，可降低排尿頻率，改善膀胱壁順應(yīng)性，降低膀胱內(nèi)壓，增加膀胱容量，減少殘余尿量，促進(jìn)膀胱排空，提高膀胱控制力，降低尿路感染、反射性尿失禁、逼尿肌反射亢進(jìn)、自主神經(jīng)反射異常及膀胱輸尿管返流的發(fā)生率，保護(hù)上尿路功能，減少導(dǎo)尿管、栓劑及抗膽堿能藥物的使用，輔助改善腸道功能及性功能，提高患者的生活質(zhì)量，適用于手功能障礙、內(nèi)收肌張力過高者。第6頁，共26頁。資料與方法1、文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)2、文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)3、檢索流程4、資料提取第7頁，共26頁

4、。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)1、研究設(shè)計(jì)：骶神經(jīng)電刺激療法干預(yù)SCI后神經(jīng)源性尿失禁的臨床研究。2、干預(yù)對象：SCI患者，依據(jù)Pubmed對SCI的描述：因外傷原因（創(chuàng)傷、槍擊傷、揮鞭傷等）造成脊髓完全性或不完全性損傷。3、干預(yù)措施：骶神經(jīng)電刺激療法，依據(jù)Pubmed對骶神經(jīng)電刺激療法的描述：采用電流刺激骶神經(jīng)引起電生理反應(yīng)的改變。4、結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)：膀胱容量；殘余尿量；膀胱內(nèi)壓；膀胱護(hù)理費(fèi)用。 次要結(jié)局指標(biāo)：排尿次數(shù)；夜尿頻率；每次排尿量；導(dǎo)尿次數(shù)；每次導(dǎo)尿量；漏尿量；褥墊的使用；尿流率；Qualiveen問卷。第8頁，共26頁。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)1、重復(fù)多次發(fā)表。2、所提供數(shù)據(jù)不全面，且索取無果。3、

5、僅有摘要而索取全文無果。 第9頁，共26頁。檢索流程1、數(shù)據(jù)庫選擇2、檢索策略3、檢索步驟第10頁，共26頁。數(shù)據(jù)庫選擇1、Pubmed2、Embase3、Cochrane Library4、Web of Science第11頁，共26頁。檢索策略收集骶神經(jīng)電刺激療法干預(yù)SCI后神經(jīng)源性尿失禁的臨床研究報(bào)道。檢索詞分為干預(yù)措施、損傷部位、功能障礙、研究類型4個(gè)部分，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫調(diào)整，所有檢索采用自由詞及主題詞相結(jié)合的方式，所用檢索策略通過多次預(yù)檢索后確定。檢索詞包括：Sacral Nerve Stimulation、Spinal Cord Injury、Neurogenic Urinary

6、 Incontinence和Clinical Research。檢索時(shí)限均為從建庫至2013年7月，語言為英文。同時(shí)追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。第12頁，共26頁。檢索步驟1、在PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science數(shù)據(jù)庫中, 對檢索詞進(jìn)行自由詞及主題詞檢索；2、對所獲文獻(xiàn)去重后, 閱讀文獻(xiàn)的題目和摘要, 若文題和摘要初步符合納入標(biāo)準(zhǔn),則進(jìn)一步查找閱讀全文, 若不符合納入標(biāo)準(zhǔn), 則剔除；3、對所獲全文的文獻(xiàn)依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行深入閱讀, 并通過手工檢索和電子數(shù)據(jù)庫檢索的方式查找所獲全文的文獻(xiàn)后附錄的參考文獻(xiàn)。第13頁，共26頁。資料提取1、對所獲文獻(xiàn)

7、去重；2、2名獨(dú)立的研究人員依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn), 對所獲文獻(xiàn)的題目和摘要進(jìn)行初步閱讀, 選取初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；3、對初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)獲取全文, 2名獨(dú)立的研究人員, 依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn), 對這批文獻(xiàn)進(jìn)行深入閱讀, 達(dá)成共識(shí), 做出最終納入還是剔除該文獻(xiàn)的決定；4、2名研究人員認(rèn)真閱讀納入文獻(xiàn)的全文, 提取資料并交叉核對, 內(nèi)容包括納入文獻(xiàn)、研究對象、干預(yù)方案、結(jié)果及試驗(yàn)設(shè)計(jì)的一般信息。第14頁，共26頁。結(jié)果1、納入文獻(xiàn)的一般信息2、干預(yù)對象的一般信息 3、干預(yù)方案及結(jié)果的一般信息 4、試驗(yàn)設(shè)計(jì)的一般信息 第15頁，共26頁。納入文獻(xiàn)的一般信息 初步檢索得英文文獻(xiàn)351篇；剔除重復(fù)文獻(xiàn)131篇

8、；依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，閱讀文題及摘要，剔除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)174篇，納入文獻(xiàn)46篇；進(jìn)一步查找并閱讀全文，剔除文獻(xiàn)34篇，其中非骶神經(jīng)電刺激療法17篇，非SCI后神經(jīng)源性膀胱功能障礙15篇，非臨床研究報(bào)道2篇，納入文獻(xiàn)12篇；剔除3篇涉及神經(jīng)源性尿潴留及1篇涉及神經(jīng)源性腸道功能障礙，且在文中未將該些障礙與神經(jīng)源性尿失禁明確分開的文獻(xiàn)，最終納入骶神經(jīng)刺激療法干預(yù)SCI后神經(jīng)源性尿失禁的英文臨床研究報(bào)道8篇。第16頁，共26頁。注：因Turk J Phys Med Rehab未被Pubmed收錄，故在研究趨勢的歷史演變圖中未涉及文章（Koyuncu E, 201123）的信息 圖4 骶神經(jīng)電刺激

9、療法干預(yù)脊髓損傷后神經(jīng)源性尿失禁的研究趨勢的歷史演變第17頁，共26頁。干預(yù)對象的一般信息 納入研究中，樣本量有限，且多選用慢性骶段以上完全性脊髓損傷男性患者。第18頁，共26頁。納入研究數(shù)量性別（男/女）年齡（年，均值標(biāo)準(zhǔn)差/均值范圍）病程（年，均值標(biāo)準(zhǔn)差/均值范圍）損傷程度損傷水平Koyuncu Ea（2011）18男（15）女（3）干預(yù)組：32.65.3對照組：30.14.2干預(yù)組：2.25（0.33-10）對照組：2.29（0.33-12）未提及1.C1-C7（5）2.T1-T12（13）Chartier-Kastle EJ（2001）14男（7）女（7）41.715.08.35.7不

10、完全性（8）完全性（6）未提及Lombardi Gb（2009）11男（14）女（10）4612.05.4 (1-12)不完全性（24）1.C6-C7（10）2.T11-T12（3）3.L1-L5（11）Lombardi G（2011）6男（6）40.5（26-54）未提及不完全性（6）未提及Vanderaa HE（1995）17男（14）女（3）37.189.137.654.44完全性（17）1.C5（1）2.T1-T6（6）3.T6-T12（10）Vankerrebroeck PEV（1996）52男（29）女（23）32.96.25完全性（52）1.C1-C7（11）2.T1-T6（14

11、）3.T6-T12（27）Creasey GH（2001）23男（16）女（7）40（14-67）7（2-26）完全性（23）1.C1-C7（6）2.T1-T12（17）Martens FMJc（2011）163未提及A組：48（33-67）B組：47（26-66）C組：42（20-75）A組：21（5-40）B組：19（7-36）C組：9（2-32）完全性（163）未提及注：a干預(yù)組：抗膽堿能藥物+經(jīng)骶段皮節(jié)的電刺激療法，對照組：抗膽堿能藥物；b 24名研究對象中尿失禁11名，尿潴留13名，但在性別、年齡、病程、損傷程度及損傷水平上未將兩者分開，故提取了兩者的總體數(shù)據(jù)；c A組：骶神經(jīng)前根刺

12、激結(jié)合骶神經(jīng)后根阻滯，B組：骶神經(jīng)后根阻滯，C組：常規(guī)療法干預(yù)對象的一般信息第19頁，共26頁。干預(yù)方案及結(jié)果的一般信息 目前針對SCI后神經(jīng)源性尿失禁，采用的骶神經(jīng)刺激療法主要包括經(jīng)骶段皮節(jié)的電刺激療法、急性短暫的骶神經(jīng)刺激療法、骶神經(jīng)調(diào)節(jié)器的植入療法及骶神經(jīng)前根刺激結(jié)合骶神經(jīng)后根阻滯法，其可調(diào)節(jié)逼尿肌反射及自主神經(jīng)反射，改善逼尿肌與尿道括約肌的協(xié)同運(yùn)動(dòng)，提高膀胱控制力，促進(jìn)排尿功能恢復(fù)。第20頁，共26頁。納入研究干預(yù)方案創(chuàng)傷操作過程副反應(yīng)結(jié)果缺陷優(yōu)勢Koyuncu E23（2011）經(jīng)骶段皮節(jié)的電刺激療法無干預(yù)組：經(jīng)骶段皮節(jié)的電刺激療法+抗膽堿能藥物；對照組：抗膽堿能藥物。具體信息：（1

13、）經(jīng)骶段皮節(jié)的電刺激療法：經(jīng)骶3神經(jīng)節(jié)段皮支即肛門及其周圍皮膚的電刺激，1小時(shí)/次，1次/天，5天/周，共3周；（2）抗膽堿能藥物：鹽酸奧昔布寧，5mg/次，3次/天，共3周。無經(jīng)骶段皮節(jié)的電刺激療法可抑制逼尿肌反射亢進(jìn)，增加膀胱容量，提高膀胱控制力。1.膀胱排空時(shí)間偏長。1.操作簡單方便；2.療效顯著；3.無副作用；4.性價(jià)比高；5.創(chuàng)傷小；6.安全。Chartier-Kastle EJ29（2001）急性短暫的骶神經(jīng)刺激療法有俯臥位，局麻下，術(shù)前行尿流動(dòng)力學(xué)評估，依據(jù)刺激后能否獲得最典型的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，即踇趾的收縮或屈曲，針尖選擇性地進(jìn)入骶3或骶4骶后孔。置于皮膚上的參照電極為陽極，外部刺激調(diào)

14、節(jié)器為陰極，10Hz，210us，0-10V（根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)、感覺的反應(yīng)調(diào)節(jié)，但一般情況下，患者的感覺缺失，故依賴運(yùn)動(dòng)反應(yīng)居多）。共18個(gè)月。注意：（1）當(dāng)逼尿肌反射亢進(jìn)時(shí)，刺激的水平需在患者能耐受的范圍內(nèi)提高；（2）當(dāng)自主神經(jīng)反射異常時(shí)，則干預(yù)需停止并給予患者針對性的治療。1.5/14名患者當(dāng)膀胱充盈時(shí)，自主神經(jīng)反射異常。急性短暫的骶神經(jīng)刺激療法，可降低膀胱內(nèi)壓，增加膀胱容量，提高膀胱控制力。且干預(yù)時(shí)間越長，療效維持時(shí)間也越長；完全性損傷患者從療法中受益多于不完全性損傷患者。但效果不受性別及損傷水平影響。1.療效維持時(shí)間過短。1.操作簡單方便；2.創(chuàng)傷小；3.耐受性好。Lombardi Ga2

15、5（2009）Lombardi Ga24（2011）骶神經(jīng)調(diào)節(jié)器植入療法有第一階段：電極經(jīng)皮永久性植入于骶3神經(jīng)根處，受控于外部控制器，頻率5-20Hz，脈寬210us。當(dāng)患者經(jīng)過至少為期1個(gè)月的治療后，下尿路癥狀、大便失禁狀況、便秘狀況與基線水平相比改善達(dá)50%，或陰莖功能與基線水平相比改善達(dá)25%，但當(dāng)治療一旦停止，療效立即消失，則患者需手術(shù)調(diào)整，進(jìn)入第二階段。第二階段：除將外部控制器永久性植入于患者臀部外，其余干預(yù)設(shè)置保持不變。1.Lombardi G（2009）：（1）1/24名患者繼發(fā)刺激器植入處感染；（2）3/24名患者繼發(fā)刺激器植入處疼痛；（3）3/24名患者繼發(fā)下肢疼痛及肌張力

16、改變；（4）3/24名患者繼發(fā)腸道功能惡化。2.Lombardi G（2011）：（1）1/75名患者繼發(fā)下肢肌張力增高；（2）3/75名患者繼發(fā)下肢或刺激器植入處疼痛。骶神經(jīng)調(diào)節(jié)器植入療法，可調(diào)節(jié)逼尿肌與尿道括約肌的協(xié)同運(yùn)動(dòng)，降低排尿頻率，減少導(dǎo)尿管的使用，增加自主排尿量，提高膀胱控制力，改善患者的生活質(zhì)量。且，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損患者在療效維持性上優(yōu)于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損患者；病程小于3年的患者的依從性及療效優(yōu)于病程大于3年的患者。1.繼發(fā)傷口感染，下肢肌張力改變及下肢、控制器植入處的疼痛；2.因電池消耗而致刺激失效。1.安全；2.使用方便；3.性價(jià)比高。Vanderaa HE28（1995）Va

17、nkerrebroeck PEV27（1996）Creasey GH22（2001）Martens FMJb26（2011）骶神經(jīng)前根刺激結(jié)合骶神經(jīng)后根阻滯法有（1）S1-S3神經(jīng)根的椎板切除術(shù)暴露骶神經(jīng)，在S2-S4神經(jīng)前根處行硬膜內(nèi)（或硬膜外）刺激器的植入，并經(jīng)電纜連至位于前腹壁皮下的刺激接收器，受控于刺激調(diào)控器發(fā)出的無線電信號(hào)；（2）T11-L2神經(jīng)根的椎板切除術(shù)暴露脊髓圓錐，行雙側(cè)S2-S5神經(jīng)后根的阻滯術(shù)；（3）采用單向矩形脈沖電流，間歇性刺激，并根據(jù)臨床情況、尿流動(dòng)力學(xué)參數(shù)調(diào)節(jié)頻率、脈寬等干預(yù)設(shè)置。1.Vanderaa HE（1995）：無。2.Vankerrebroeck PEV

18、（1996）：（1）1/47名患者繼發(fā)刺激器植入處感染；（2）2/47名患者繼發(fā)壓力性尿失禁；（3）5/47名患者刺激后膀胱排空不完全；（4）4/47名患者繼發(fā)膀胱充盈期的自主神經(jīng)反射異常；（5）2/47名患者繼發(fā)腦脊液漏出；（6）2/47名患者繼發(fā)骶神經(jīng)根損傷。3.Creasey GH（2001）：（1）4/23名患者繼發(fā)壓力性尿失禁；（2）1/23名患者繼發(fā)感染；（3）2/23名患者繼發(fā)下肢肌張力增高；（4）2/23名患者繼發(fā)短暫性的神經(jīng)根損傷。4. Martens FMJ（2011）：（1）繼發(fā)下肢肌張力改變；（2）繼發(fā)感染。骶神經(jīng)前根刺激結(jié)合骶神經(jīng)后根阻滯，可降低排尿頻率，改善膀胱壁順

19、應(yīng)性，降低膀胱內(nèi)壓，增加膀胱容量，減少殘余尿量，促進(jìn)膀胱排空，提高膀胱控制力，降低尿路感染、反射性尿失禁、逼尿肌反射亢進(jìn)、自主神經(jīng)反射異常及膀胱輸尿管返流的發(fā)生率，保護(hù)上尿路功能，減少導(dǎo)尿管、栓劑及抗膽堿能藥物的使用，輔助改善腸道功能及性功能，提高患者的生活質(zhì)量，適用于手功能障礙、內(nèi)收肌張力過高者。1.刺激器使用不便，且術(shù)中骶神經(jīng)后根可能阻滯不完全，并引發(fā)骶神經(jīng)根損傷；2.經(jīng)硬膜內(nèi)刺激器植入可能會(huì)導(dǎo)致腦脊液漏出；3.繼發(fā)感染、壓力性尿失禁、大便失禁及下肢肌張力改變；4.術(shù)后若需對刺激器調(diào)整，過程復(fù)雜；5.刺激器植入及骶神經(jīng)后根阻滯的不可逆性。1.刺激器功效穩(wěn)定；2.療效顯著，持續(xù)性好；3.副作

20、用相對較少，適用性好。干預(yù)方案及結(jié)果的一般信息注：a 研究對象中包含尿失禁及尿潴留兩類患者，但在副反應(yīng)上未將兩者分開，故提取了兩者的總體數(shù)據(jù)；b 因文中未提及發(fā)生副反應(yīng)的患者數(shù)量，故有關(guān)副反應(yīng)發(fā)生人數(shù)的信息空缺第21頁，共26頁。試驗(yàn)設(shè)計(jì)的一般信息 納入研究中，有1份隨機(jī)對照研究，5份自身對照研究及2份描述性研究。第22頁，共26頁。納入研究試驗(yàn)設(shè)計(jì)隨訪特色缺陷發(fā)展點(diǎn)Koyuncu E23（2011）隨機(jī)對照試驗(yàn)無1.隨機(jī)、對照。1.樣本量有限；2.無隨訪；3.研究對象中女性數(shù)量有限，且全部局限于干預(yù)組a，導(dǎo)致兩組基線水平不一致。1.增加樣本量；2.選擇合適的研究對象及刺激參數(shù)。Chartie

21、r-Kastle EJ29（2001）自身對照試驗(yàn)無1.客觀的監(jiān)測指標(biāo)。1.僅1次短時(shí)間干預(yù)后療效監(jiān)測，代表性欠佳；2.研究對象間損傷水平、損傷程度及病程存在差異，同質(zhì)性欠佳。1.延長隨訪時(shí)間，觀察長期療效；2.限定入組條件，提升研究對象間的同質(zhì)性，明確療法的適用人群；3.采用不同的刺激參數(shù)進(jìn)行干預(yù)，尋求合適的刺激方案；4.獨(dú)立展示每個(gè)病人的干預(yù)效果，以便探討病程、損傷程度、損傷水平與干預(yù)效果間的關(guān)系。Lombardi G25（2009）自身對照試驗(yàn)60.7m（18-132m）1.符合優(yōu)良臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)及Helsinki聲明；2.樣本量可；3.客觀的監(jiān)測指標(biāo)。1.同類干預(yù)在實(shí)施過程中存在不一致性

22、。1.明確合適的干預(yù)對象、電極擺放位及刺激參數(shù)；2.探尋療法的作用機(jī)制；3.干預(yù)中借用逼尿肌的肌電圖監(jiān)測骶副交感神經(jīng)的功能，探尋臨床結(jié)果的調(diào)整與神經(jīng)生理學(xué)改變間的關(guān)聯(lián)。Lombardi G24（2011）描述性研究干預(yù)后1m、3m、6m及后續(xù)每6m隨訪1次1.隨訪時(shí)間長。1.樣本量小，且研究對象中僅包括男性。1.選用不同年齡層、病程的患者進(jìn)行研究，明確該療法的適用人群；2.開展大樣本量、高質(zhì)量的隨機(jī)對照交叉研究。Vanderaa HE28（1995）自身對照試驗(yàn)1-6y1.隨訪時(shí)間長。1.研究中參雜除骶神經(jīng)前根刺激結(jié)合骶神經(jīng)后根阻滯法之外的其他干預(yù)手段，影響對該療法干預(yù)效果的判斷。1.明確合適

23、的干預(yù)對象。Vankerrebroeck PEV27（1996）自身對照試驗(yàn)42.2m (6-76 m)1.樣本量及隨訪時(shí)長均尚可。1.隨訪時(shí)間存在差異，不利于長期療效的比較。1.研究表明老年患者在接受骶神經(jīng)前根刺激結(jié)合骶神經(jīng)后根阻滯法后，易繼發(fā)骶神經(jīng)根損傷，但具體原因不明，待進(jìn)一步查證。Creasey GH22（2001）自身對照試驗(yàn)大于1y1.監(jiān)測指標(biāo)全面。1.研究中參雜其他干預(yù)因素，影響對目標(biāo)療法干預(yù)效果的評價(jià)；2.研究中未對脫落或失訪的數(shù)據(jù)進(jìn)行意向性分析。1.明確合適的干預(yù)對象及刺激參數(shù)。Martens FMJ26（2011）描述性研究未提及1.研究中將骶神經(jīng)前根刺激結(jié)合骶神經(jīng)后根阻滯與純骶神經(jīng)后根阻滯相比較，從而更明確地反映骶神經(jīng)前根刺激的療效。1.不同組別間，樣本量及損傷程度存在差異，基線水平不一致