老年人腦血管疾病課件

1、老年人腦血管疾病 第1頁，共83頁。概念: 各種病因使腦血管發(fā)生病變引起腦部疾病的總稱與冠心病、惡性腫瘤構(gòu)成了三大致死疾病我國腦血管疾病的自然人口發(fā)病率為每年114187人/10萬,患病率為253620人/10萬,死亡率為每年7989人/10萬60歲以上老年人腦血管疾病的平均發(fā)病率和病死率分別為1325.7人/10萬和886.1人/10萬。腦卒中的患者93%發(fā)生在50歲及以上人群,75%以上為老年人第2頁，共83頁。老年人腦血管疾病的危險因素（一）高血壓?。ǘ┨悄虿?（三）心臟功能障礙 （四）高脂血癥第3頁，共83頁。腦血管疾病分類（1995）一、短暫性腦缺血發(fā)作(435) (一)頸動脈系統(tǒng)

2、(二)椎-基底動脈系統(tǒng)二、腦卒中(一)蛛網(wǎng)膜下腔出血(430)1動脈瘤破裂引起2血管畸形3顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥4其它5原因未明(二)腦出血(431)1高血壓腦出血2腦血管畸形或動脈瘤出血3繼發(fā)于梗塞的出血4腫瘤性出血5血液病源性出血6淀粉樣腦血管病出血7動脈炎性出血8藥物性出血9其它10原因未明(三)腦梗塞1動脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞2腦栓塞(434.1)(1)心源性(2)動脈源性(3)脂肪性(4)其它3腔隙性梗塞4顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥5出血性梗塞6無癥狀性梗塞7其它8原因未明三、椎-基底動脈供血不足四、腦血管性癡呆五、高血壓腦病(437.2)第4頁，共83頁。八、腦動脈炎(一)感染性動脈炎(二)大動

3、脈炎(主動脈弓綜合征)(三)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(四)結(jié)節(jié)性多動脈炎(五)顳動脈炎(六)閉塞性血栓性脈管炎(七)其它九、其它動脈疾病(一)腦動脈盜血綜合征(二)顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥(437.5)(三)動脈肌纖維發(fā)育不良(四)淀粉樣血管病(五)夾層動脈瘤(六)其它六、顱內(nèi)動脈瘤(437.3)(一)囊性動脈瘤(二)動脈硬化性動脈瘤(三)感染性動脈瘤(四)外傷性動脈瘤(五)其它七、顱內(nèi)血管畸形(一)腦動靜脈畸形(二)海綿狀血管瘤(三)靜脈血管畸形(四)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(五)腦-面血管瘤病(六)Galen靜脈動脈瘤樣畸形(七)硬腦膜動靜脈瘺(八)其它第5頁，共83頁。十、顱內(nèi)靜脈、靜脈竇血栓形成(一)海綿竇血栓形

4、成(二)上矢狀竇血栓形成(三)側(cè)竇(橫竇、乙狀竇)血栓形成(四)直竇血栓形成(五)其它十一、顱外段動、靜脈疾病(一)頸動脈、椎動脈狹窄或閉塞(二)頸動脈扭曲(三)頸動脈、椎動脈動脈瘤(四)其它第6頁，共83頁。 各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)（1995）一、短暫性腦缺血發(fā)作 1為短暫的、可逆的、局部的腦血液循環(huán)障礙,可反復(fù)發(fā)作,少者12次,多至數(shù)十次,多與動脈粥樣硬化有關(guān),也可以是腦梗塞的前驅(qū)發(fā)作。 2可表現(xiàn)為顱內(nèi)動脈系統(tǒng)和（或）椎-基底動脈系統(tǒng)的癥狀和體征。 3每次發(fā)作持續(xù)時間通常在數(shù)分鐘至1小時左右,癥狀和體征應(yīng)該在24小時內(nèi)完全消失。第7頁，共83頁。二、腦卒中 (一)蛛網(wǎng)膜下腔出血 主要是指動

5、脈瘤、腦血管畸形或顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥等出血引起。1發(fā)病急驟。2常伴劇烈頭痛、嘔吐。3一般意識清楚或有意識障礙,可伴有精神癥狀。4多有腦膜刺激征,少數(shù)可伴有顱神經(jīng)及輕偏癱等局灶體征。5腰穿腦脊液呈血性。6CT應(yīng)作為首選檢查。7全腦血管造影可幫助明確病因。第8頁，共83頁。(二)腦出血 好發(fā)部位為殼核、丘腦、尾狀核頭部、中腦、橋腦、小腦、皮質(zhì)下白質(zhì)即腦葉、腦室及其他。主要是高血壓性腦出血,也包括其它病因的非外傷性腦內(nèi)出血。高血壓性腦出血的診斷要點(diǎn)如下:1常于體力活動或情緒激動時發(fā)病。2發(fā)作時常有反復(fù)嘔吐、頭痛和血壓升高。3病情進(jìn)展迅速,常出現(xiàn)意識障礙、偏癱和其它神經(jīng)系統(tǒng)局灶病狀。4多有高血壓病史。5

6、CT應(yīng)作為首選檢查。6腰穿腦脊液多含血和壓力增高(其中20%左右可不含血)。第9頁，共83頁。(三)腦梗塞1動脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞(1)常于安靜狀態(tài)下發(fā)病。(2)大多數(shù)發(fā)病時無明顯頭痛和嘔吐。(3)發(fā)病可較緩慢,多逐漸進(jìn)展,或呈階段性進(jìn)行,多與腦動脈粥樣硬化有關(guān),也可見于動脈炎、血液病等。(4)一般發(fā)病后12天內(nèi)意識清楚或輕度障礙。(5)有頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和/或椎-基底動脈系統(tǒng)癥狀和體征。(6)應(yīng)作CT或MRI檢查。(7)腰穿腦脊液一般不應(yīng)含血。第10頁，共83頁。2腦栓塞(1)多為急驟發(fā)病。(2)多數(shù)無前驅(qū)癥狀。(3)一般意識清楚或有短暫性意識障礙。(4)有頸動脈系統(tǒng)和/或椎-基底動脈系統(tǒng)的

7、癥狀和體征。(5)腰穿腦脊液一般不含血,若有紅細(xì)胞可考慮出血性腦梗塞。(6)栓子的來源可為心源性或非心源性,也可同時伴有其它臟器、皮膚、粘膜等栓塞癥侯。第11頁，共83頁。3腔隙性梗塞(1)發(fā)病多由于高血壓動脈硬化引起,呈急性或亞急性起病。(2)多無意識障礙。(3)應(yīng)進(jìn)行CT或MRI檢查,以明確診斷。(4)臨床表現(xiàn)都不嚴(yán)重,較常見的為純感覺性卒中、純運(yùn)動性輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱,構(gòu)音不全-手笨拙綜合征或感覺運(yùn)動性卒中等。(5)腰穿腦脊液無紅細(xì)胞。4無癥狀性梗塞 為無任何腦及視網(wǎng)膜癥狀的血管疾病,僅為影像學(xué)所證實(shí),臨床醫(yī)生按具體情況決定是否作為臨床診斷。第12頁，共83頁。三、腦血管性癡呆1符

8、合第四版精神病診斷和統(tǒng)計手冊癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。2急性或亞急性發(fā)病的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。3既往和近期有卒中發(fā)作史。4病程波動,呈階梯樣進(jìn)展。5常合并高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥等。6Hachinski缺血量表記分7分。7CT及MRI證實(shí)腦內(nèi)多灶性皮層或皮層下缺血性改變。四、高血壓腦病 有高血壓病史,發(fā)病時常有明顯的血壓升高,特別是舒張壓,常伴有頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐、視乳頭水腫等癥狀和體征。第13頁，共83頁。短暫性腦缺血發(fā)作transient ischemic attack, TIA概念病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療及預(yù)防預(yù)后第14頁，共83頁。概念TIA是指頸動脈或椎-基底動脈

9、系統(tǒng)一過性供血不足，導(dǎo)致供血區(qū)的局灶性神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀及體征。一般在5分鐘內(nèi)達(dá)高峰，一次發(fā)作常持續(xù)520分鐘，最長不超過24小時，但可反復(fù)發(fā)作。第15頁，共83頁。病因及發(fā)病機(jī)制目前有多種學(xué)說: 微栓塞 血液動力學(xué)改變 頸部動脈受壓 其它-盜血 血管痙攣 血液成分改變第16頁，共83頁。臨床表現(xiàn)TIA基本臨床特征發(fā)作性短暫性，癥狀24小時內(nèi)完全緩解可逆性，癥狀可完全恢復(fù)，一般不留 神經(jīng)功能缺損反復(fù)性，每次發(fā)作出現(xiàn)的局灶癥狀符 合一定的血管供應(yīng)區(qū)年齡多在50歲以上第17頁，共83頁。頸動脈系統(tǒng) TIA 常見癥狀：對側(cè)單肢無力(上肢多見) 或輕偏癱,可伴有面部輕癱。 特征性癥狀 ： 眼

10、動脈交叉癱：病變側(cè)單眼一過性黑朦或失，對側(cè)偏癱。 Horner征交叉癱：病變側(cè)Horner征，對側(cè)偏癱，主側(cè)半球受累可出現(xiàn)失語癥。 第18頁，共83頁。椎-基底動脈系統(tǒng)TIA 常見癥狀 眩暈、平衡失調(diào)，多不伴有耳鳴 特征性癥狀 跌倒發(fā)作(drop attack) 雙眼視力障礙 短暫性全面性遺忘癥 可能出現(xiàn)的癥狀 吞咽障礙、構(gòu)音不清 共濟(jì)失調(diào) 復(fù)視 意識障礙伴或不伴瞳孔縮小 第19頁，共83頁。診斷及鑒別診斷診斷主要依靠病史鑒別診斷：局限性癲癇 美尼耳氏病第20頁，共83頁。治療及預(yù)后病因治療藥物治療： 血管擴(kuò)張劑及擴(kuò)容劑 抗血小板聚集劑 抗凝治療 鈣拮抗劑 中醫(yī)治療外科治療預(yù)后 未經(jīng)治療者1/

11、3以后發(fā)展為腦梗塞第21頁，共83頁。腦梗塞cerebral infarction概念：是指腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、 缺氧引起腦組織壞死軟化。常見類型： 腦血栓形成 腦栓塞 腦分水嶺梗塞 腔隙性梗塞第22頁，共83頁。腦血栓形成cerebral thrombosis病因病理臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療預(yù)后及預(yù)防第23頁，共83頁。病因 動脈粥樣硬化最常見 動脈炎 血管畸形 血液異常高凝狀態(tài) 真性紅細(xì)胞增多癥好發(fā)部位大腦中動脈 頸動脈虹吸部及起始部 椎動脈及基底動脈中下段第24頁，共83頁。病理腦動脈閉塞6小時以內(nèi)腦組織改變不明顯，848小時缺血最重的中心部位發(fā)生軟化，周圍形成半暗帶腦組織腫脹、變

12、軟，灰白質(zhì)界限不清，嚴(yán)重時可形成腦疝。鏡下: 壞死期 軟化期 恢復(fù)期第25頁，共83頁。臨床表現(xiàn)多見于有動脈硬化的老年人，常伴有高血壓、冠心病或糖尿病多于安靜狀態(tài)下發(fā)病，數(shù)小時或12天達(dá)到高峰通常意識清楚，大面積梗塞時也可出現(xiàn)腦疝，甚至死亡臨床類型完全型、進(jìn)展型、緩慢進(jìn)展 型有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征第26頁，共83頁。不同動脈閉塞的臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動脈 TIA或RIND 進(jìn)展型 完全型 眼動脈交叉癱或霍納征交叉癱 只表現(xiàn)大腦前、中或后動脈閉塞癥狀 腦分水嶺梗塞 腔隙性腦梗塞 無癥狀性腦梗塞第27頁，共83頁。大腦中動脈 主干閉塞 三偏癥狀 失語癥、體象障礙 意識障礙、顱內(nèi)壓增高、腦疝可導(dǎo)致死亡皮層支閉塞

13、 中樞性面舌癱和偏癱，偏癱上肢重于下肢 伴感覺障礙，主要是皮質(zhì)感覺障礙 失語、體象障礙深穿支閉塞 對側(cè)偏癱 一般無感覺障礙及偏盲 可有失語第28頁，共83頁。大腦前動脈 主干閉塞 中樞性面舌癱、偏癱下肢重于上肢(挑扁擔(dān)樣癱)；伴輕度感覺障礙； 尿便障礙或尿急(旁中央小葉受損)； 精神癥狀(顳極與胼胝體受累)，常可見強(qiáng)握、吸吮反射(額葉病變) 皮層支閉塞：對側(cè)偏癱，下肢重于上肢 深穿支閉塞：面、舌、肩癱第29頁，共83頁。椎動脈閉塞小腦后下動脈閉塞 延髓背外側(cè)綜合癥(Wallenberg綜合癥) 眩暈、惡心、嘔吐 眼球震顫 交叉性感覺障礙 球麻痹 病灶側(cè)Horner征 病灶側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)第30

14、頁，共83頁?；讋用}閉塞分支閉塞 橋腦旁正中動脈閉塞：Foville綜合征 橋腦支(短旋動脈)閉塞：Millard-Gubler綜合征 小腦前下動脈閉塞：橋腦下部外側(cè)綜合征 小腦上動脈閉塞：橋腦上部外側(cè)綜合征 內(nèi)聽動脈閉塞：耳鳴、聽力減退或突發(fā)性耳聾，眩暈、嘔吐及眼球震顫 基底動脈分支雙側(cè)閉塞：閉鎖綜合征基底動脈主干閉塞：深昏迷、四肢癱、針尖樣瞳孔、中樞性高熱、中樞性呼吸困難、延髓麻痹，多數(shù)不久死亡第31頁，共83頁。大腦后動脈主干閉塞：對側(cè)偏盲、偏癱及偏身感覺障礙(較輕)、丘腦綜合癥，主側(cè)半球病變可有失讀癥。皮層支閉塞 對側(cè)同向性偏盲、象限盲、皮質(zhì)盲 主側(cè)顳下動脈閉塞時可見視覺性失認(rèn)癥、精

15、神性失明和對顏色失認(rèn) 主側(cè)半球頂枕動脈閉塞可有失語深穿支閉塞 丘腦動脈閉塞：丘腦綜合征 中腦分支閉塞：Weber綜合征第32頁，共83頁。輔助檢查常規(guī)檢查查血糖、血脂、血液流變學(xué)、心電圖CT檢查：發(fā)病當(dāng)天多正常，2448小時后 梗塞區(qū)出現(xiàn)低密度灶MRI檢查：較CT顯示病灶早，腦干梗塞 應(yīng)做MRI檢查腦血管造影經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)第33頁，共83頁。診斷及鑒別診斷診斷要點(diǎn) 發(fā)病年齡多較高 多有動脈硬化及高血壓病史 病前可有TIA 多在安靜狀態(tài)下發(fā)病 癥狀多在幾小時或更長時間內(nèi)逐漸加重 意識清楚但神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征明顯 CT早期多正常，2448小時后出現(xiàn)低密度灶鑒別診斷：腦出血、腦栓塞、顱內(nèi)占位

16、性病變 第34頁，共83頁。治療急性期治療 治療原則： 調(diào)整血壓，防治并發(fā)癥，防止血栓進(jìn)展及減少梗塞范圍，大面積腦梗塞應(yīng)控制腦水腫，防止腦疝發(fā)生 第35頁，共83頁。一、防止血栓進(jìn)展及溶栓治療1.抗血小板聚集 小劑量阿司匹林、 抵克力得、 潘生丁等2.抗凝防止凝血酶原變?yōu)槟?肝素：50100mg靜點(diǎn)，3天左右，用于進(jìn) 展性卒中，有出血傾向者禁用，隨 時觀察凝血酶原時間和凝血時間 速避凝、法安明、立邁青等3. 降纖使纖維蛋白原降解而清除 蝮蛇抗栓酶、 降纖酶、 克栓酶、 普恩復(fù)等4.溶栓促進(jìn)纖溶系統(tǒng)活性第36頁，共83頁。溶栓適應(yīng)癥：年齡小于70歲 無意識障礙 CT排除出血且無低密度病灶 血

17、壓低于200/120mmHg 近期無腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔 出血、大 手術(shù)史 非出血體質(zhì) 溶栓時間窗：6小時內(nèi)常用制劑：尿激酶 、鏈激酶、t-PA等用法：50150萬單位沖擊治療，監(jiān)測凝血相 第37頁，共83頁。1. 調(diào)整血壓、擴(kuò)容：使血壓維持在臨界高血壓水平，避免腦血流量減少加重梗塞。擴(kuò)容制劑有低分子右旋糖苷、代血漿、甘露醇、白蛋白等。2. 擴(kuò)張血管：急性期不宜使用血管擴(kuò)張劑 原因：1）引起顱內(nèi)盜血 2）加重腦水腫使顱內(nèi)壓增高 3）易導(dǎo)致出血性梗塞 4）使血壓下降 故應(yīng)在超早期及恢復(fù)期或癥狀輕微、病灶較小時使用二、增加局部腦血流，改善微循環(huán)第38頁，共83頁。3.血液稀釋：可降低血液黏度，改善血

18、流 速度，分高容量稀釋、等容量稀釋、低容量稀釋三種4.降低血液黏度 1）血液稀釋 2）抗血小板聚集 3）降低紅細(xì)胞聚集性：低右、潘生丁等 4）增加紅細(xì)胞的變形能力：ATP、Co-A 5）降低血漿黏度第39頁，共83頁。三、保護(hù)腦組織 1.抗自由基：V-E、 V-C、 甘露醇、 激素等 2.抑制腦代謝急性期時應(yīng)降低腦代謝， 減少腦細(xì)胞耗氧量，使缺 血區(qū)血流量增加 3.鈣離子拮抗劑：西比靈 、 尼莫地平等 4.亞低溫 5.胰島素維持血糖正常低限水平四、控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓 甘露醇 、 白蛋白、 激素、 利尿劑第40頁，共83頁。五、改善腦代謝 用于腦梗塞水腫高潮期消退后 B族維生素、 胞二磷膽堿

19、、 腦活素、 高壓氧 、能量合劑等六、血療 自血光量子療法、 氦-氖激光血管內(nèi)照射七、中醫(yī)中藥八、防止并發(fā)癥九、病因治療十、外科手術(shù)第41頁，共83頁。恢復(fù)期治療 目的 促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù) 措施 功能鍛煉、理療、體療、針灸等第42頁，共83頁。預(yù)后及預(yù)防預(yù)后 急性期死亡率約5%15%，其 中有2/3死于并發(fā)癥預(yù)防 主要是針對腦血栓形成的危險因素進(jìn)行治療第43頁，共83頁。腦栓塞概念病因病理和病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷及鑒別診斷治療及預(yù)防預(yù)后第44頁，共83頁。概念：腦栓塞指各種栓子隨血流進(jìn)入腦動脈造成血流阻塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死出現(xiàn)腦功能障礙病因： 心源性 非心源性 來源不明 第45

20、頁，共83頁。病理和病理生理多見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，尤其是左側(cè)大腦中動脈，病理上與腦血栓形成基本相同。病理生理 栓子突然堵塞動脈，側(cè)支循環(huán)不能迅速建立，供血區(qū)急性缺血，同時常伴有血管痙攣，故起病時腦缺血范圍較廣，癥狀較嚴(yán)重，當(dāng)痙攣緩解，栓子碎裂、溶解，側(cè)支循環(huán)建立時，癥狀可有所緩解。第46頁，共83頁。臨床表現(xiàn)發(fā)病急驟，癥狀在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰，是血管病中最快的多屬完全性中風(fēng)，栓塞部位繼發(fā)血栓時病情可逐漸進(jìn)展可有頭痛、局灶性癲癇和不同程度的意識障礙神經(jīng)系統(tǒng)定位體征原發(fā)病的癥狀和體征易發(fā)生梗塞后出血第47頁，共83頁。輔助檢查頭部CT有低密度病灶，低密度區(qū)中有高密度影提示為出血性梗塞腰穿可正常，有

21、腦水腫時顱壓可升高，出血性梗塞可有紅細(xì)胞心電圖可見心律失常、心肌梗塞等拍胸片腦血管造影第48頁，共83頁。診斷及鑒別診斷診斷：急驟起病，有定位體征，有栓子 來源鑒別診斷：與腦出血、腦血栓鑒別 有局限性癲癇者應(yīng)與其它引 起癲癇的疾病鑒別第49頁，共83頁。治療及預(yù)后治療： 包括針對腦部病變的治療及引起 栓塞的原發(fā)病的治療。 腦部病變的治療與血栓形成相似。 主要目的為改善腦循環(huán)，減少梗塞范 圍。排除出血性梗塞后可用抗凝治療。預(yù)后：死亡率為515%，存活者5060% 可復(fù)發(fā)。預(yù)防：防治各種原發(fā)病。第50頁，共83頁。腔隙性腦梗塞概念：是高血壓小動脈硬化引起的一種 特殊類型微梗塞，多見于基底節(jié) 區(qū)、腦

22、橋基底部及放射冠常見分型 純運(yùn)動性卒中 構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征 純感覺性卒中 共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱 第51頁，共83頁。腦出血Cerebral hemorrhage病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷及鑒別診斷治療及預(yù)防預(yù)后第52頁，共83頁。病因及發(fā)病機(jī)制病因 高血壓-最常見 先天畸形 血液病發(fā)病機(jī)制 持續(xù)的 高血壓腦內(nèi)小動脈硬化玻璃樣變微動脈瘤腦動脈外膜不發(fā)達(dá)無外彈力層中層肌細(xì)胞少,管壁較薄出血第53頁，共83頁。病理好發(fā)部位7080%發(fā)生于內(nèi)囊底節(jié)區(qū) 按內(nèi)囊與出血的關(guān)系分外側(cè)型(殼核出血) 內(nèi)側(cè)型(丘腦出血) 混合型 其次發(fā)生于腦葉、橋腦、小腦血腫壓迫 周圍組織水腫 顱內(nèi)壓升高 腦組織移位

23、腦疝 死亡 急性期后血塊溶解 吸收 膠質(zhì)增生 瘢痕 第54頁，共83頁。臨床表現(xiàn)有高血壓病史多在活動狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進(jìn)展有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識障礙血壓明顯增高有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征可有腦膜刺激征第55頁，共83頁。各部位腦出血特點(diǎn)：1基底節(jié)區(qū)出血 最多見,約占6070% 殼核出血：三偏征、兩眼可向病灶側(cè)凝視、優(yōu)勢半球可有失語。 丘腦出血：意識障礙重，兩眼常向內(nèi)或內(nèi)下方凝視，雙側(cè)瞳孔不等大，一般為出血側(cè)散大，指示已有小腦幕疝形成。對側(cè)偏癱、去腦強(qiáng)直， 中樞性高熱、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物。 第56頁，共83頁。 2腦葉出血或稱皮質(zhì)下白質(zhì)出血 約占腦出血的15% 年輕人多由血管畸形引起，老

24、年人常見于高血壓動脈硬化，其次為類淀粉樣血管病等。腦葉出血以頂葉最多見，依次為顳、枕、額葉臨床癥狀大致可分為三組：無癱瘓及軀體感覺障礙者：頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液有癱瘓和（或）軀體感覺障礙者發(fā)病即昏迷者第57頁，共83頁。 3腦橋出血 占腦出血10左右 小量出血(輕型):意識清楚，面、展神經(jīng)交叉癱，雙眼向病灶對側(cè)凝視； 大量出血(5m1,重型)：昏迷早且重,四肢弛緩性癱,雙側(cè)瞳孔呈針尖樣,中樞性高熱，呼吸不規(guī)則，多于2448小時內(nèi)死亡。 4小腦出血 約占腦出血的10% 發(fā)病突然；眩暈明顯，頻繁嘔吐；枕部疼痛；病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)；可見眼球震顫；同側(cè)周圍性面癱；頸項(xiàng)強(qiáng)直；顱內(nèi)壓增高明顯，昏迷

25、加深，枕大孔疝死亡。第58頁，共83頁。 5腦室出血 原發(fā)性指脈絡(luò)叢血管出血及室管膜下1.5cm內(nèi)出血破入腦室者。 原發(fā)性腦室出血：以前認(rèn)為罕見，現(xiàn)已證實(shí)占腦出血的35。 輕型：頭痛，嘔吐，項(xiàng)強(qiáng)，Kernig征（），酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血； 重型：全部腦室均被血液充滿，發(fā)病即深度昏迷，嘔吐，瞳孔極度縮小，兩眼分離斜視或眼球浮動，四肢弛緩性癱，可有去腦強(qiáng)直，呼吸深，鼾聲明顯，體溫明顯升高，面部充血多汗，預(yù)后嚴(yán)重，多迅速死亡。第59頁，共83頁。輔助檢查常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等頭部 CT ：發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影， 并可顯示血腫的部位、大 小、臨近水腫帶、有否移位 及是否破入腦室腰穿：慎重進(jìn)行

26、，腦脊液壓力增高，多 呈血性血管造影：尋找出血原因第60頁，共83頁。診斷及鑒別診斷診斷：依靠有高血壓病史，活動中發(fā)病，進(jìn)展迅速，有不同程度的顱高壓癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征可做出診斷鑒別診斷： 有意識障礙者應(yīng)與全身性疾病引起的昏迷鑒別 全腦癥狀不明顯者應(yīng)與腦梗塞鑒別 與蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別依靠有無定位體征第61頁，共83頁。治療急性期治療原則:防止進(jìn)一步出血 降低顱內(nèi)壓,控制腦水腫 維持生命體征 防止并發(fā)癥 適合手術(shù)的手術(shù)治療恢復(fù)期治療：促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)第62頁，共83頁。1.就地治療,安靜臥床。如許搬動應(yīng)盡量保持平穩(wěn)。 止血藥無效，但合并消化道出血或血液病時應(yīng) 給止血藥。2.根據(jù)出血量及癥狀不同

27、給脫水治療，常用的脫 水劑有20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油鹽水等3.注意離子，酸堿平衡度，防止褥瘡、肺感染、 尿路感染等并發(fā)癥4.維持血壓、呼吸、脈搏等，血壓不宜降得過低5.手術(shù)適應(yīng)癥：年齡不大，生命體征平穩(wěn)心腎功能正常；小腦出血血腫超過10ml；殼核出血血腫超過50ml，或向發(fā)展有腦疝跡象的；腦葉出血超過40ml；阻塞性腦積水第63頁，共83頁。預(yù)后及預(yù)防預(yù)后：決定于出血部位、出血量及是否有合并癥。輕型腦出血經(jīng)治療后可明顯好轉(zhuǎn)，重癥者死亡率高，多在數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)因腦疝死亡，昏迷一周以上者常死于并發(fā)癥預(yù)防：防治高血壓第64頁，共83頁。蛛網(wǎng)膜下腔出血subarachnoid hem

28、orrhage,SAH概念病因發(fā)病機(jī)制及病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷及鑒別診斷治療第65頁，共83頁。概念及病因概念：各種原因出血血液流入蛛網(wǎng)膜下 腔稱蛛網(wǎng)膜下腔出血病因：最常見的病因是先天性動脈瘤 其次是血管畸形 高血壓動脈硬化 動脈炎 血液病第66頁，共83頁。臨床表現(xiàn)青壯年多發(fā)活動或情緒激動時急性發(fā)病突然劇烈頭痛伴惡心、嘔吐，可有癲癇發(fā)作，一過性意識障礙，少數(shù)可有精神癥狀腦膜刺激征陽性少數(shù)可見玻璃體膜下片塊狀出血老年人癥狀不典型，多表現(xiàn)為精神癥狀和意識障礙第67頁，共83頁。并發(fā)癥： 1.再出血緊張、激動、用力、活動等為誘因，兩周內(nèi)為多發(fā)期2.化學(xué)性腦膜炎23天后發(fā)生3.遲發(fā)性血管痙攣發(fā)生于

29、病程兩周左右，癥狀好轉(zhuǎn)后又進(jìn)行性加重，意識障礙，出現(xiàn)定位體征，腰穿排除再出血4.腦積水梗阻性：急性期發(fā)生正壓性：晚期發(fā)生，進(jìn)行性智能障礙，步態(tài)不穩(wěn)，尿失禁 5.腦梗塞第68頁，共83頁。輔助檢查腰穿：最可靠的診斷依據(jù)， 腦脊液壓力增高，外觀呈均勻一致的血性，可見鄒縮紅細(xì)胞，一周后腦脊液黃變CT：腦溝、腦池內(nèi)高密度灶，對鑒別無肢體癱瘓的腦出血有幫助，觀察有無腦室積血血管造影：明確動脈瘤或血管畸形的部位、大小，決定能否手術(shù)第69頁，共83頁。診斷及鑒別診斷診斷：主要根據(jù)下腔出血三主征 頭痛、惡心、嘔吐 腦膜刺激征陽性 腰穿均勻一致的血性腦脊液鑒別診斷：腦出血有無定位體征。無肢體癱瘓的腦出血靠CT鑒

30、別 腦膜炎腰穿 有精神癥狀者與精神病鑒別第70頁，共83頁。治療治療原則：制止繼續(xù)出血，防治繼發(fā)性血管痙攣，去除出血的原因和防止復(fù)發(fā)1.絕對臥床46周，避免一切能引起血壓和顱壓增高的因素2.止血藥：6-氨基己酸、止血芳酸、止血環(huán)酸等3.鈣拮抗劑：防止血管痙攣。尼莫地平等4.脫水，減輕腦水腫5.對癥 6.手術(shù)第71頁，共83頁。預(yù)后及預(yù)防預(yù)后： 與病因、出血部位、出血量、有無并發(fā)癥及是否得到適當(dāng)治療有關(guān) 急性期死亡率30% 兩周內(nèi)最易復(fù)發(fā)，存活時間愈長 ，復(fù)發(fā)機(jī)會愈少第72頁，共83頁。 腦出血和腦梗塞的鑒別要點(diǎn) 腦出血 腦梗塞1.發(fā)病年齡 60歲以下 多60歲以上2.TIA史 多無 常有3.起

31、病狀態(tài) 活動中 安靜狀態(tài)或睡眠中 4.起病速度 急(分、時) 較緩(時、日) 5.血壓 明顯增高 正?；蛟龈?.全腦癥狀 明顯 多無7.意識障礙 較重 較輕或無8.頸強(qiáng)直 可有 無9.頭顱CT 高密度病灶 低密度病灶10.腦脊液 血性,洗肉水樣 無色透明 其中最重要的是2、3.兩條。第73頁，共83頁。卒中單元卒中單元的提出卒中單元的基本概念和特點(diǎn)卒中單元的分類卒中單元的運(yùn)作 卒中單元的要求第74頁，共83頁。目前腦血管病的醫(yī)療模式下出現(xiàn)的問題：(1)沒有嚴(yán)格掌握適當(dāng)?shù)闹委煏r間,錯失可能有效的治療方法;(2)泛用無確切療效的藥物,花費(fèi)大,卻沒有得到科學(xué)的治療;(3)殘障恢復(fù)差,易合并營養(yǎng)障礙、

32、感染等并發(fā)癥;(4)住院時間長,增加醫(yī)療費(fèi)用及耗費(fèi)人力;(5)缺乏出院后隨訪及后續(xù)治療,治療缺乏連續(xù)性。卒中單元起源于歐洲 1950年,北愛爾蘭的Adams率先報告了有組織的卒中服務(wù)模式，即在老年病房建立卒中康復(fù)組 20世紀(jì)70年代,歐洲及美國逐步建立起真正意義的卒中單元 2003年美國和歐洲的卒中指南都明確指出:卒中患者應(yīng)該在卒中單元里接受治療,卒中單元是今后卒中治療的方向第75頁，共83頁。卒中單元的基本概念概念 卒中單元(strokeunit)是指為卒中患者提供藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育,是一種改善住院卒中患者的醫(yī)療管理、提高療效的系統(tǒng)。其核心工作人員包括臨床醫(yī)生、

33、專業(yè)護(hù)士、物理治療師、職業(yè)治療師、語言訓(xùn)練師和社會工作者。第76頁，共83頁。卒中單元的特點(diǎn)(1)針對住院的卒中患者,因此它不是急診的綠色通道,也不是卒中的全程管理,只是患者住院期間的管理。(2)卒中單元不是一種療法,而是病房管理系統(tǒng)。它并沒有新奇的治療方法。(3)卒中單元包括多學(xué)科的密切合作,是一種多元醫(yī)療模式。(4)患者不僅僅接受藥物治療,還接受康復(fù)治療和健康教育。三者有機(jī)地、恰到好處地結(jié)合,構(gòu)成一種組織化醫(yī)療或整合醫(yī)療。(5)卒中單元對療效的評價與普通卒中病房不同。它把患者的功能預(yù)后、患者及家屬滿意度的提高、患者回歸社會后的融合效果也作為重要的臨床指標(biāo),體現(xiàn)了人文關(guān)懷,而不像普通病房的治療只強(qiáng)調(diào)神經(jīng)功能缺損及影像學(xué)的改善。第77頁，共83頁。卒中單元的分類基本分類 (1)急性卒中單元(acutestrokeunit)收治急性期患者