傳染性單核細(xì)胞增多癥

1、傳染性單核細(xì)胞增多癥概念： EB病毒引起的單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生性急性自限性傳染疾病。主要臨床特征： 發(fā)熱、咽峽炎、肝脾和淋巴結(jié)腫大、外周血中淋巴細(xì)胞顯著增多，并出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞。中醫(yī)病名：屬于中醫(yī)學(xué)“溫病”、“瘟疫”范疇。概述發(fā)病情況：本病世界各地均有發(fā)生，通常呈散發(fā)性。一年四季均可發(fā)病，春秋季發(fā)病率稍高。任何年齡皆可發(fā)病，在幼兒中表現(xiàn)為輕癥，隱性感染；年長兒癥狀較重，有時(shí)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。概述傳染源：病毒攜帶者和病人，健康人群中帶毒率約為15%傳播途徑：主要經(jīng)口接觸傳播（口-口傳播），也可經(jīng)飛沫及輸血傳播。易感人群：以1530歲的組為多，6歲以下多呈不顯性感染， 35歲以上則很少見，15歲以

2、上感染后多出現(xiàn)典型癥狀。80%以上患者鼻咽部有EB病毒存在，恢復(fù)后1520%可長期咽部帶病毒。患病后可獲持久免疫力，第二次發(fā)病罕見。流行病學(xué) 本病因感受溫?zé)釙r(shí)邪發(fā)病。邪毒由口鼻而入，侵于肺衛(wèi)，結(jié)于咽喉，內(nèi)傳臟腑，流注經(jīng)絡(luò)，傷及營血，發(fā)為本病。 小兒臟腑嬌嫩，衛(wèi)外不固，不耐溫疫熱毒侵襲。小兒感邪后，易于化熱化火，表現(xiàn)為熱毒痰瘀證象，而且病程較長。中醫(yī)病因病機(jī) EB病毒電鏡下的形態(tài)結(jié)構(gòu)與皰疹病毒組的其他病毒相似，但抗原性不同。 EB病毒為DNA病毒，完整的病毒顆粒由類核、膜殼、殼微粒、包膜所組成。 類核含有病毒DNA；膜殼是20面體立體對(duì)稱外形由管狀蛋白亞單位組成；包膜從宿主細(xì)胞膜銜生而來。西醫(yī)病

3、因病機(jī) EB病毒對(duì)生長要求極為特殊，僅在非洲淋巴瘤細(xì)胞、傳單患者血液、白血病細(xì)胞和健康人腦細(xì)胞等培養(yǎng)中繁殖，因此病毒分離困難。 本病毒具有潛伏激活特點(diǎn)，多表現(xiàn)為無癥狀的隱形感染，病毒可在體內(nèi)終身存在，在免疫低下時(shí)重新激活，產(chǎn)生病癥西醫(yī)病因病機(jī) 在青年與成年發(fā)生的EB病毒原發(fā)性感染者，約有半數(shù)表現(xiàn)為傳染性單核細(xì)胞增多癥。非洲兒童的Burkittis淋巴瘤（BL)和鼻咽癌僅發(fā)生在曾感染過EB病毒的患者，且在BL和鼻咽癌的腫瘤細(xì)胞中均帶有EB病毒的DNA以及病毒決定的核抗原，故認(rèn)為EB病毒可能是BL和鼻咽癌的重要致病因素。西醫(yī)病因病機(jī)西醫(yī)病因病機(jī)EB病毒口鼻咽部B淋巴細(xì)胞變形增殖T淋巴細(xì)胞細(xì)胞毒性效

4、應(yīng)細(xì)胞轉(zhuǎn)化增殖結(jié)合B細(xì)胞病毒血癥進(jìn)入血流 主要病理特征是淋巴網(wǎng)狀組織的良性增生。 肝臟有各種單核細(xì)胞浸潤，枯否氏細(xì)胞增生及局灶性壞死。 脾腫大，脾竇及脾髓內(nèi)充滿變形淋巴細(xì)胞。質(zhì)脆、易出血，甚至 破裂。 淋巴結(jié)腫大，不形成膿腫，以副皮質(zhì)區(qū)（T淋巴細(xì)胞）增生顯著 全身其它臟器如心肌、腎、腎上腺、肺、皮膚及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等 均可有充血、水腫和淋巴細(xì)胞浸潤。病理變化癥狀呈多樣性，臨床類型多種：腺腫型（以淋巴結(jié)及脾腫大為主）；咽峽炎型（以咽峽炎和發(fā)熱為主）；熱型（以發(fā)熱、皮疹為主）；肝炎型（以黃疸、肝損害為主）；肺炎型（以發(fā)熱、咳喘為主）；腦型（以精神神經(jīng)癥狀為主） 潛伏期515日不等，多數(shù)為10日。起病

5、急、緩不一，近半數(shù)有前驅(qū)癥狀，如乏力、頭痛、鼻塞、惡心、食欲減退。臨床表現(xiàn)（一）發(fā)熱 除極輕型病例外，均有發(fā)熱，部分患者伴有畏寒、寒戰(zhàn)，體溫自38.540不等，可呈弛張、不規(guī)則或稽留型，熱程自數(shù)日至數(shù)周。病程早期可有相對(duì)緩脈。中毒癥狀多不明顯。臨床表現(xiàn)（二）淋巴結(jié)腫大 70%的患者有淺表淋巴結(jié)腫大。與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)。全身淋巴結(jié)皆可被累及，以頸淋巴結(jié)最為常見，腋下、腹股溝次之，胸廓、縱隔、腸系膜淋巴結(jié)偶亦可累及。直徑13cm，呈中等硬度，分散而不粘連，無明顯壓痛，不化膿，兩側(cè)不對(duì)稱。腫大淋巴結(jié)消退余緩，通常在3周之內(nèi)，偶可持續(xù)較長的時(shí)間。腸系膜淋巴結(jié)受累時(shí)可有腹痛及壓痛，有時(shí)可見縱隔淋巴結(jié)腫大。

6、臨床表現(xiàn)（三）咽峽炎 約半數(shù)患者有咽、懸雍垂、扁桃體等充血、水腫或腫大，少數(shù)有潰瘍或假膜形成?；颊哂醒释?，腭部可見小出血點(diǎn)，齒齦也可腫脹，并有潰瘍。喉及氣管阻塞罕見。 臨床表現(xiàn)（四）肝脾腫大 約10%病例有肝腫大，肝功能異常者可達(dá)2/3，可伴谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，約5%15%出現(xiàn)黃疸。但轉(zhuǎn)為慢性和出現(xiàn)肝功能衰竭少見。 幾乎所有病例均有脾腫大，大多僅在肋緣下23cm，有疼痛及壓痛，偶可發(fā)生脾破裂。臨床表現(xiàn)（五）皮疹 約10%的病例出現(xiàn)皮疹，呈多形性，有斑丘疹、猩紅熱樣皮疹、結(jié)節(jié)性紅斑、蕁麻疹等，偶呈出血性。多見于軀干部，較少波及肢體，常在起病后12周內(nèi)出現(xiàn)，37天消退，不留痕跡，未見脫屑。 比較典型者

7、為粘膜疹，表現(xiàn)為多發(fā)性針尖樣瘀點(diǎn)，見于軟、硬腭的交界處。臨床表現(xiàn)（六）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)極少被累及，表現(xiàn)為急性無菌性腦膜炎、腦膜腦炎、腦干腦炎、周圍神經(jīng)炎等，臨床上可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。腦脊液中可有中等度蛋白質(zhì)和淋巴細(xì)胞增多，并可見異常淋巴細(xì)胞。預(yù)后大多良好，病情重危者痊愈后也多不留后遺癥。 臨床表現(xiàn) 本病的病程自數(shù)日至6個(gè)月不等，但多數(shù)為13周，偶有復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)病程較短，病情也輕。少數(shù)病例的病程可遷延數(shù)月，甚至數(shù)年之久，稱之為慢性活動(dòng)性EB病毒感染。臨床表現(xiàn)（一）呼吸系統(tǒng) 約30%患者可并發(fā)咽部細(xì)菌感染。5%左右患者可出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎。（二）泌尿系統(tǒng) 部分患者可出現(xiàn)水腫、蛋白尿、尿中管型及血尿

8、素氮增高等類似腎炎的變化，病變多為可逆性。并發(fā)癥（三）心血管系統(tǒng) 心肌炎者約占6%，心電圖示T波倒置、低平及PR間期延長（四）神經(jīng)系統(tǒng) 腦膜炎、腦膜腦炎、周圍神經(jīng)病變，發(fā)生率約為1%。 其它并發(fā)癥：脾破裂（發(fā)生率約0.2%，通常多見于疾病的 1021天內(nèi)） 、溶血性貧血、胃腸道出血、腮腺腫大等并發(fā)癥（1）血常規(guī)： 起病1周末白細(xì)胞總數(shù)可上升到（1020）109/L，分類以單核和淋巴細(xì)胞增多為主，占白細(xì)胞總數(shù)60%或以上，異形淋巴細(xì)胞10%或絕對(duì)值l.0109L，依其形態(tài)可分為空泡型、不規(guī)則型和幼稚型三型。（2）血清嗜異性凝集試驗(yàn)： 比值1:64，豚鼠腎吸附后1:40，牛紅細(xì)胞吸附后為陰性。（3

9、）EB病毒抗體測定： IgM、IgG在起病1周內(nèi)即可出現(xiàn)，前者持續(xù)48周，后者終生存在。輔助檢查1巨細(xì)胞病毒感染 巨細(xì)胞病毒感染很少出現(xiàn)咽痛和淋巴結(jié)腫大，血清嗜異性凝集試驗(yàn)陰性。通過血清特異性巨細(xì)胞病毒IgM抗體測定和巨細(xì)胞病毒分離可確診。尿中發(fā)現(xiàn)巨細(xì)胞病毒包涵體有助于鑒別。鑒別診斷2溶血性鏈球菌感染引起的咽峽炎 傳單早期，表現(xiàn)發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大，與鏈球菌性咽峽炎類似，但溶血性鏈球菌感染引起的咽峽炎，血象中性粒細(xì)胞增多，咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)陽性，青霉素治療有效。鑒別診斷3傳染性淋巴細(xì)胞增多癥 發(fā)病年齡10歲以下為主，輕度發(fā)熱，有上呼吸道感染或/和胃腸道癥狀。外周血象，白細(xì)胞總數(shù)升高，分類以成熟

10、淋巴細(xì)胞為主，約占60%90%，異常淋巴細(xì)胞并不增高，骨髓象正常，嗜異性凝集反應(yīng)陰性。鑒別診斷4急性淋巴細(xì)胞白血病 傳單病程遠(yuǎn)較急性淋巴細(xì)胞白血病緩和，且嗜異凝結(jié)試驗(yàn)陽性，血液異常淋巴細(xì)胞呈多形性，紅細(xì)胞及血小板多正常，骨髓像幼稚細(xì)胞比例不增高。鑒別診斷一、辨證要點(diǎn)初起邪郁肺衛(wèi)，癥見發(fā)熱咳嗽，微惡風(fēng)寒、咽紅疼痛、頭痛不適；熱毒化火入里，肺胃氣分熱盛，壯熱不退，煩躁口渴；熱毒攻喉則咽喉腫爛；熱毒流注則臖核腫痛；熱毒外泄則皮疹發(fā)斑；熱陷營血，氣營兩燔則發(fā)斑出血、神昏抽搐；疾病后期，氣陰損耗，余毒未盡則精神軟弱、低熱盜汗、臖核腫脹，消退緩慢。治療中醫(yī)治療基本病理：熱毒內(nèi)傳，灼津?yàn)樘党绅?，痰瘀互結(jié)，耗

11、氣傷陰本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，既有溫病傳變規(guī)律，又有臨床不同證型的特點(diǎn)：咽峽炎型：癥見發(fā)熱咳嗽，咽喉腫痛潰爛，肌膚發(fā)疹，嚴(yán)重者咽喉痹阻，伴頸項(xiàng)臖核腫大；痰熱流注證（腺腫型）：癥見發(fā)熱不退，頸項(xiàng)及全身臖核腫大，脅下痞塊；治療中醫(yī)治療痰熱閉肺證（肺炎型）：癥見壯熱煩躁，咳嗽痰喘，鼻翼煽動(dòng)，胸腹脹滿；熱瘀肝膽證（肝炎型）：癥見發(fā)熱目黃，肝脾腫大，腹脹納呆；熱陷心肝證（腦型）：發(fā)病急暴，癥見壯熱譫妄，神昏抽搐；痰濁阻絡(luò)證（腦型）：發(fā)病緩慢，癥見肢體癱瘓，口眼歪斜，吞咽困難，失語癡呆等。治療中醫(yī)治療二、治療原則致病因素：溫?zé)釙r(shí)邪基本病理特征：熱毒痰瘀基本治則：清熱解毒、化痰祛瘀在衛(wèi)則辛涼解表，在氣則清氣泄熱，

12、在營血分則清營涼血；疾病后期，氣陰耗傷則益氣養(yǎng)陰，兼清余邪；夾濕邪者，結(jié)合芳香化濕，或清熱利濕，通絡(luò)達(dá)邪。治療中醫(yī)治療三、證治分類1邪郁肺衛(wèi)證候發(fā)熱不退，微惡風(fēng)寒，肌膚微汗，咽紅疼痛，鼻塞咳嗽，頭身疼痛，頸項(xiàng)臖核腫大，舌邊或舌尖稍紅，舌苔薄黃或薄白而干，脈象浮數(shù)。辨證要點(diǎn)本病初起，病在肺衛(wèi)，以風(fēng)熱表證為主證。溫邪熱變最速，除寒熱少汗、咳嗽流涕、脈浮表證外，咽喉紅腫疼痛、頸項(xiàng)臖核腫大可在起病初期即現(xiàn)。此外，辨證應(yīng)注意有無兼寒或夾濕之別，兼寒者，面蒼唇淡，惡寒無汗，舌潤苔薄；夾濕者，面蒼色黃，精神困倦，頭痛身重，脘痞泛惡，舌潤苔膩。治法疏風(fēng)清熱，清肺利咽。方藥銀翹散加減。治療中醫(yī)治療2熱毒熾盛證候

13、壯熱不退，煩燥口渴，咽喉紅赤，乳蛾腫大疼痛，口瘡潰爛，口氣臭穢，面紅唇赤，皮疹紅赤，稠密顯露，頸項(xiàng)臖核腫大，便秘尿赤，舌紅苔黃，脈數(shù)有力。辨證要點(diǎn)本證屬咽峽炎型，以咽喉腫痛、壯熱煩渴為主癥，熱毒內(nèi)熾，化火上攻咽喉為特點(diǎn)。此證病位在肺胃氣分，臨證當(dāng)辨熱毒屬輕屬重，或熱毒攻喉，或內(nèi)竄心肝營血。熱毒攻喉則咽喉紅腫潰爛、吞咽不利，甚則呼吸困難；熱竄心肝，則神昏譫語，四肢抽搐。治法清熱瀉火，解毒利咽。方藥普濟(jì)消毒飲加減。治療中醫(yī)治療3痰熱閉肺證候壯熱不退，咳嗽氣急，痰涎壅盛，煩躁不安，咽喉腫痛，臖核腫大，肝脾腫大。口唇紫紺，舌質(zhì)紅赤，舌苔黃膩，脈數(shù)有力。辨證要點(diǎn)本證屬肺炎型。以壯熱不退，咳嗽氣促、痰涎壅

14、盛為主癥，病位在肺，為熱毒瘀滯，煉液為痰，痰熱閉肺所致。臨證當(dāng)辨熱盛、痰盛。熱盛者高熱不退，煩躁口渴，舌紅苔黃，脈數(shù)有力；痰盛者咳喘氣急，喉中痰聲轆轆。治法清熱解毒，宣肺滌痰。方藥麻杏石甘湯合清寧散加減。治療中醫(yī)治療4痰熱流注證候發(fā)熱不退，熱型不定，頸部、腋下、腹股溝處淺表臖核腫大，以頸部為著，脾臟腫大，舌質(zhì)紅赤，舌苔黃膩，脈數(shù)有力。辨證要點(diǎn)本證屬腺腫型，以臖核腫大、脾腫大為主要表現(xiàn)。為熱毒瘀滯，痰熱互結(jié)，流注經(jīng)絡(luò)，發(fā)為熱毒痰核，病位以經(jīng)絡(luò)為主。病證有痰濁與熱毒偏盛之分，臨床以熱盛者較多。熱毒偏盛者，發(fā)熱較高，持續(xù)不退，煩躁口渴、尿黃便結(jié)，臖核腫大疼痛，或脅肋脹痛，舌紅苔黃；痰濁偏盛者，熱勢不

15、甚，或發(fā)熱起伏，臖核腫大，疼痛不著，舌紅苔膩，或見黃膩。治法清熱化痰，通絡(luò)散瘀。方藥黛蛤散合清肝化痰丸加減。治療中醫(yī)治療5熱瘀肝膽證候身熱目黃，皮膚發(fā)黃，尿黃短赤，肝脾腫大明顯，胸脅脹痛，惡心嘔吐，食欲不振，大便不調(diào)，舌質(zhì)紅赤，舌苔黃膩，脈數(shù)有力。辨證要點(diǎn)本證屬肝炎型。以身熱黃疸，肝臟腫痛，肝功能異常為主癥，為熱毒瘀滯，肝膽疏泄不利，導(dǎo)致肝膽濕熱發(fā)黃，病位主要在肝膽。臨證分辨偏濕、偏熱。偏濕重者，黃疸色晦滯，困倦納呆，痞悶不舒，小便不利，大便溏稀，舌苔厚膩；偏熱重者，黃疸色鮮明，壯熱煩渴，便結(jié)尿黃，舌紅苔黃，肝脾腫大明顯，刺痛以血瘀為主，脹痛以氣滯為主。治法清熱解毒，利濕行瘀。方藥茵陳蒿湯加減

16、。治療中醫(yī)治療6瘀毒阻絡(luò)證候發(fā)熱不退，咽喉腫痛，臖核腫大，脾腫大；起病緩慢者，肢體癱瘓，口眼歪斜，吞咽困難，癡呆失語；起病急重者，壯熱譫語，頸項(xiàng)強(qiáng)直，神昏抽搐，角弓反張，舌質(zhì)紅赤，舌苔黃膩，脈數(shù)有力。辨證要點(diǎn)本證屬腦型。由瘀毒阻絡(luò)而成，癥狀表現(xiàn)各異。發(fā)病急重者，壯熱不退，神昏抽搐，屬熱毒內(nèi)陷心肝；發(fā)病緩慢者，肢體癱瘓、口眼歪斜，屬熱毒夾濕，阻于經(jīng)絡(luò)；吞咽困難，失語癡呆，屬濕熱余毒，瘀阻心絡(luò)；病程日久，熱勢已退，諸癥未復(fù)，舌淡脈弱，屬氣虛血瘀。治法急性期清熱解毒，化痰開竅，疏通經(jīng)絡(luò)；病程日久者，治以清利濕熱，活血通絡(luò)；氣血虧虛者，治以益氣活血，祛瘀通絡(luò)。方藥急性期，犀角清絡(luò)飲加減。病程日久，肢體

17、癱瘓，余毒未清者，二妙丸加味。氣血虧虛，肢體癱瘓，肌肉萎縮者，補(bǔ)陽還五湯加減。 治療中醫(yī)治療7正虛邪戀證候病程日久，發(fā)熱漸退，或低熱不退，神疲氣弱，口干唇紅，大便不調(diào)，或干或稀，小便短赤，咽紅稍腫，臖核腫大、肝脾腫大逐漸縮小，舌質(zhì)絳，舌苔花剝，脈細(xì)無力。辨證要點(diǎn)本證相當(dāng)于疾病后期或恢復(fù)期，氣陰耗傷，余邪未盡。臨證時(shí)應(yīng)辨正虛為主或余邪較多。正虛宜分辨氣傷、或陰損的程度，氣虛者神疲氣弱，易汗頭暈，低熱起伏，舌淡脈弱；陰虛者低熱盜汗，五心煩熱，口干唇紅，舌絳苔剝，脈象細(xì)數(shù)。濕熱余毒、氣血瘀阻者，可有臖核腫大、肝脾腫大、咽峽部充血及苔膩等象，均當(dāng)辨別。治法益氣生津，兼清余邪，佐以通絡(luò)化瘀。方藥氣虛邪戀

18、，竹葉石膏湯加減。陰虛邪戀，用青蒿鱉甲湯加減。治療中醫(yī)治療1抗病毒治療 無環(huán)鳥苷和丙氧鳥苷早期應(yīng)用可緩解癥狀，可用7天。也可應(yīng)用EB病毒特異性免疫球蛋白。治療西醫(yī)治療2對(duì)癥治療 高熱者可予物理降溫，亦可用退熱劑。 注意口腔清潔和水、電解質(zhì)平衡。 繼發(fā)細(xì)菌性咽峽炎、肺炎者，應(yīng)作咽拭子培養(yǎng)，給予敏感抗菌素（一般不用易致皮疹的氨芐青霉素）。 持續(xù)高熱、或重癥肝炎伴黃疸、心肌炎、咽喉水腫、血小板減少、溶血性貧血者，可用腎上腺皮質(zhì)激素治療。 治療西醫(yī)治療 嗜異性凝集試驗(yàn)的陽性率達(dá)80%90%，其原理是病人血清中常含有屬于IgM嗜異性抗體，可和綿羊紅細(xì)胞或馬紅細(xì)胞凝集。 抗體在體內(nèi)持續(xù)的時(shí)間平均為25個(gè)月。較晚出現(xiàn)嗜異性抗體者常?；謴?fù)較慢。 少數(shù)病例（約10%）的嗜異性凝集試驗(yàn)始終陰性，大多屬輕型，尤以兒童患者為多。 正常人、血清病患者以