王永席 重癥急性胰腺炎內(nèi)科規(guī)范治療若干建議解讀--1

1、重癥急性胰腺炎內(nèi)科規(guī)范治療若干(rugn)建議解讀 咸 陽 市 中 心 醫(yī) 院 王 永 席(中華醫(yī)學(xué)會消化(xiohu)病學(xué)會胰腺病學(xué)組) 2009年2月共四十七頁主要(zhyo)文獻(xiàn)2003中國急性胰腺炎診治指南 2009重癥急性胰腺炎內(nèi)科規(guī)范(gufn) 治療建議 中華消化雜志 2009年第2期 共四十七頁主要(zhyo)內(nèi)容定義與術(shù)語(shy)診斷后的檢查從MAP中識別SAP SAP治療中幾個熱點(diǎn)問題： 抗生素、生長抑素、胰酶抑制劑 器官衰竭、內(nèi)科治療還是手術(shù)？ 共四十七頁重癥急性(jxng)胰腺炎(SAP) 定義 具有急性胰腺炎的臨床及生化改變特征并出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)(fnyng)綜合征

2、（SIRS）持續(xù)的（48小時）器官功能衰竭者 共四十七頁全身炎癥(ynzhng)反應(yīng)綜合征（SIRS） AP患者滿足以下2項(xiàng)指標(biāo)(zhbio)時：心率90次/分肛溫38白細(xì)胞計數(shù)12，000/mm3呼吸20次/分PCO232.33mmHg 共四十七頁SAP病理(bngl)（第一個階段）發(fā)病后1周左右病情的嚴(yán)重度與SIRS所致的器官衰竭相關(guān)(xinggun)與組織的壞死無關(guān)，此時尚未出現(xiàn)感染 這一階段可能存在的器官功能衰竭 共四十七頁SAP病理(bngl)（第二個階段）水腫性胰腺炎可以自愈壞死性胰腺炎可歷時數(shù)周在此階段，有胰腺和胰周的形態(tài)學(xué)變化如果繼發(fā)感染，死亡率則與全身和局部的炎癥有關(guān) 第二階

3、段應(yīng)以“形態(tài)學(xué)”改變(gibin)進(jìn)行分類 臨床學(xué)分類運(yùn)用于疾病的早期 形態(tài)學(xué)分類則應(yīng)用于2周后。 共四十七頁急性(jxng)胰腺炎(AP)的臨床診斷對疑似病例，需滿足以下3個條件中的2項(xiàng)：腹痛：出現(xiàn)腹痛的時間為疾病(jbng)的開始血清淀粉酶和/或脂肪酶大于正常值的3倍以上增強(qiáng)CT提示急性胰腺炎的特征性改變共四十七頁急性(jxng)胰腺炎(AP)臨床分型輕型急性胰腺炎 (mild acute pancreatitis, MAP) 占85%90%，臨床癥狀(zhngzhung)較輕，預(yù)后良好， 屬自限性疾病重癥急性胰腺炎 (severe acute pancreatitis, SAP) 占10

4、%15%，病死率高達(dá)20%30%共四十七頁 壞死、并發(fā)癥 器官(qgun)功能衰竭 病死率15-30% 數(shù)周 監(jiān)護(hù)病房 可有后遺癥 87%13%急性(jxng)胰腺炎(AP)臨床分型MAP無壞死、并發(fā)癥無器官功能衰竭病死率30%者應(yīng)用共四十七頁胰腺(yxin)組織感染的細(xì)菌早期多為單一細(xì)菌, 后期是為混合感染2/3為G-菌：大腸桿菌（35%） 克雷伯桿菌（25%） 腸球菌（24%）發(fā)生真菌感染機(jī)會占10%15%SAP的胰腺感染多數(shù)(dush)為混合感染：可見G-和G+菌或 需氧菌和厭氧菌，可合并真菌感染而成為雙重感染共四十七頁抗生素使用(shyng)遵循的原則 抗菌譜應(yīng)以G-菌和厭氧菌為主，脂

5、溶性強(qiáng)，能夠通過血胰屏障亞胺培南是目前最常應(yīng)用的碳青霉烯類抗生素喹諾酮類藥物對G-菌效果好，G菌欠佳(qin ji)甲硝唑或替硝唑?qū)捬蹙行?第三代頭孢菌素為廣譜抗生素,對包括腸桿菌屬、綠膿桿菌及厭氧菌均有較強(qiáng)作用 共四十七頁SAP抗生素治療(zhlio)降階梯治療(zhlio) 首選方案： 喹諾酮類+甲(替)硝唑 單獨(dú)使用亞胺培南次選方案： 第三代頭孢+甲(替)硝唑效果不佳根據(jù)CT引導(dǎo)穿刺(chunc)組織培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素療程7-14天共四十七頁真菌(zhnjn)感染的治療菌株以腸源性條件致病菌為主: 白色念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌 和毛霉菌。目前不主張對SAP預(yù)防性應(yīng)用抗真菌藥物氟

6、康唑?yàn)榻?jīng)驗(yàn)性抗真菌治療的首選藥物氟康唑治療無效(wxio)病例可再改用兩性霉素B如為毛霉菌感染則直接選用兩性霉素B。 共四十七頁生長抑素及其類似物的應(yīng)用(yngyng) 該不該用？目前國內(nèi)是用“濫”還是不夠？機(jī)制(jzh)如何？如何合理應(yīng)用？共四十七頁應(yīng)用生長抑素及其類似物的一些(yxi)思考？生長抑素及其類似物在國內(nèi)應(yīng)用遠(yuǎn)較西方較普遍SAP該不該用生長抑素？SAP發(fā)病機(jī)制不局限于酶的抑制，它可能僅是疾病(jbng)起點(diǎn)，單純應(yīng)用生長抑素不能完全控制疾病(jbng)由于SAP至今尚無理想、特異的治療措施在規(guī)范治療建議中推薦病程中早期使用生長抑素共四十七頁生長抑素及其類似物強(qiáng)力抑制胰、膽及胃腸道

7、消化酶的分泌松弛Oddis 括約肌刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)(xtng)保護(hù)細(xì)胞功能調(diào)節(jié)免疫功能共四十七頁生長抑素治療重癥急性(jxng)胰腺炎療效方法：80例SAP用生長抑素和標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)治療雙盲對照觀察。結(jié)論：生長抑素可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。Mitrovic M., et al Proc.Gastro-Surgical Club. Madrid 1993:144-145共四十七頁生長抑素減少(jinsho)SAP的并發(fā)癥并發(fā)癥SST組（n=69）對照組（n=30）改善率休克31.9%40%20%呼吸衰竭5.8%13.3% 57%*腎功能衰竭4.4%13.3% 67%*敗血癥1.5%6

8、.7% 78%*出血1.5%3.8% 55%*死亡18.8%23.3%19%注：改善(gishn)率=（對照組-SST組）/對照組*100%Jost JO.Chir Praxis 1985;35:P633-40結(jié)論：生長抑素和標(biāo)準(zhǔn)治療聯(lián)合使用可降低淀粉酶水平、鎮(zhèn)痛藥用量，同時嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率顯著下降。 共四十七頁生長抑素及其類似物總結(jié)(zngji)規(guī)范治療建議中還是推薦SAP早期使用生長抑素及其類似物生長抑素及其類似物可通過(tnggu)多種機(jī)制控制SAP生長抑素及其類似物可減輕SAP的臨床癥狀、減少并發(fā)癥發(fā)生率、降低SAP的病死率 共四十七頁早期應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量250ug/h靜滴至少(zhsh

9、o)持續(xù)3-5天,一般不超過14天副作用輕微生長抑素的使用(shyng)共四十七頁胰酶抑制劑：甲磺酸加貝酯抑制胰蛋白酶原的激活及其引起的級聯(lián)反應(yīng)降低(jingd)血清淀粉酶和磷脂酶A的水平及炎癥細(xì)胞因子的水平抑制Oddis括約肌運(yùn)動，解除Oddis括約肌痙攣共四十七頁胰酶抑制劑：烏司他丁廣譜酶抑制劑抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，特別是TNF-的釋放調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能改善胰腺微循環(huán)及減輕(jinqng)組織損傷共四十七頁早期營養(yǎng)(yngyng)支持禁食是傳統(tǒng)的AP治療理念讓胰腺休息早期營養(yǎng)支持是對傳統(tǒng)的挑戰(zhàn)(tio zhn)維護(hù)黏膜屏障功能，防止腸菌移位 從腸外營養(yǎng)（PN）到腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）共四十七

10、頁腸外營養(yǎng)(yngyng)與腸內(nèi)營養(yǎng)的比較經(jīng)消化道管飼較全面的營養(yǎng)素 促進(jìn)腸粘膜上皮細(xì)胞的增生、修復(fù)和維護(hù)腸粘腸屏障(pngzhng)功能 胃腸道并發(fā)癥較多營養(yǎng)不全面 不經(jīng)過肝臟代謝 靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥屏障功能發(fā)生障礙與胃腸功能無關(guān) 共四十七頁營養(yǎng)支持(zhch)的推薦意見輕至中度胰腺炎患者不常規(guī)(chnggu)使用腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持SAP應(yīng)給以營養(yǎng)支持先考慮經(jīng)空腸置管行要素型腸內(nèi)營養(yǎng)無法耐受者考慮給腸外營養(yǎng)支持共四十七頁腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)在發(fā)病的第3-7天，在排除了消化道出血、腸梗阻、心肺功能不全等基礎(chǔ)疾病后，根據(jù)患者的實(shí)際情況來制定營養(yǎng)(yngyng)需要量和個體化的實(shí)施方案。實(shí)施途徑：

11、經(jīng)鼻空腸置管、內(nèi)鏡下經(jīng)皮空腸造瘺及手術(shù)空腸造瘺置入導(dǎo)管實(shí)施宜從小劑量開始，循序漸進(jìn)胃腸道不良反應(yīng)，如腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐、腸痙攣及便秘等，一般不必停用共四十七頁器官(qgun)功能衰竭早期的預(yù)防早期(zoq)最重要的是靜脈補(bǔ)液和吸氧應(yīng)根據(jù)心功能、生命體征、尿量和中心靜脈壓和紅細(xì)胞壓積調(diào)整輸液速度和補(bǔ)液量。肺功能檢測：吸氧使血氧飽和度保持在95%DIC和胰性腦病監(jiān)測共四十七頁SIRS的治療(zhlio)連續(xù)性血液凈化（ CBP ）宜早期進(jìn)行心率90次/分，呼吸20次/分，沒有嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂或酸堿失衡，表示機(jī)體處于內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)，可停止CBP治療(zhlio)由于缺乏前瞻性研究資料，目前尚無足夠循證

12、醫(yī)學(xué)證據(jù)作出臨床建議抗炎癥介質(zhì)治療：抗TNF-抗體，PAF拮抗劑，IL-1拮抗劑共四十七頁ARDS的診斷(zhndun)臨床上出現(xiàn)呼吸急促(jc)或煩躁不安PaO260mmHg，氧合指數(shù)200mmHg 胸片：肺紋理增多，邊緣模糊，斑片狀或大片狀陰影等肺間質(zhì)或肺泡性病變排除了慢性肺疾病和左心衰竭共四十七頁ARDS的處理(chl)補(bǔ)液應(yīng)適當(dāng)，根據(jù)尿量、血壓、動脈血pH等進(jìn)行調(diào)節(jié)，總液量20mmHg共四十七頁 ACS的治療(zhlio)抬高床頭，插入鼻胃管和/或肛管、灌腸和內(nèi)鏡減壓，胃腸促動力藥排空腸腔內(nèi)容物嚴(yán)密監(jiān)測補(bǔ)液量以防止過量輸液對IAH病人應(yīng)給予(jy)高滲晶體和膠體液B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮插

13、管減壓術(shù)外科腹腔減壓術(shù)、腹腔灌洗、穿刺引流共四十七頁懷疑SAP或確定膽石性病因或伴有膽管炎，黃疸，膽管擴(kuò)張時，發(fā)病后24-48h行內(nèi)鏡治療(zhlio)對膽管或胰管的結(jié)石可經(jīng)過EST后取石對于年老體弱不能耐受長時間內(nèi)鏡操作、膽總管多發(fā)大結(jié)石、取石失敗者可先行鼻膽管引流（ENBD）或植入支架以緩解癥狀對膽胰管狹窄可進(jìn)行擴(kuò)張或植入支架，以解除梗阻SAP內(nèi)鏡治療(zhlio)共四十七頁SAP外科手術(shù)治療(zhlio)不宜早期手術(shù)，壞死合并感染應(yīng)手術(shù)治療手術(shù)指征如下：不能排除其它原因所致的急腹癥病人(bngrn)經(jīng)積極內(nèi)科治療，病情仍不斷加重，且影像學(xué)檢查顯示胰外浸潤范圍不斷擴(kuò)大合并胃腸穿孔和出血等并發(fā)癥內(nèi)鏡技術(shù)無法解除膽源性梗阻共四十七頁 SAP外科手術(shù)治療(zhlio)合并難以控制的腹腔感染和胰周膿腫及腹腔間隔室綜合征對于爆發(fā)性急性胰腺炎，主張在重癥監(jiān)護(hù)和強(qiáng)化保守治療的基礎(chǔ)(jch)上，經(jīng)過72h患者的病情仍未穩(wěn)定或進(jìn)一步惡化，應(yīng)立即手術(shù)治療 共四十七頁謝 謝 !共四十七頁內(nèi)容摘要重癥急性胰腺炎內(nèi)科規(guī)范治療若干建議解讀。占10%15%，病死率高達(dá)20%30%。出現(xiàn)胰腺局部出現(xiàn)并發(fā)癥之一者：。胰周滲出，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個液體積聚、。SAP的胰腺感染多數(shù)為混合感染：可見G-和G+菌或