2008年中西結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師沖刺題

1、 熊鎮(zhèn)南 藥學(xué)部主任 主任藥師 糖皮質(zhì)激素(GC)臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則1激素一般概念 1.特點： 是內(nèi)分泌腺或組織分泌的高效化合物，在體液內(nèi)含量極低（每100ml體液中僅含有毫微克（ng）或微微克（pg），但效能很高。 2.直接由血液運往“靶器官”調(diào)節(jié)各種生理功能和物質(zhì)代謝活動。2 3. 分泌量隨機體內(nèi)外的環(huán)境的改變而增減，（正常情況下相互平衡，發(fā)生失調(diào)內(nèi)分泌腺機能發(fā)生亢進或減退，就會擾亂正常生理功能和代謝活動）；從而影響機體的正常發(fā)育和健康，甚至引起死亡。3糖皮質(zhì)激素： 結(jié)構(gòu)在C11有氧原子（-OH）， 對糖代謝與抗炎作用強，對鹽、水代謝作用弱。 鹽皮質(zhì)激素：結(jié)構(gòu)在C11無氧原子，對對鹽、水（尤

2、其鉀鈉）代謝強，對糖代謝弱。 腎上腺皮質(zhì)激素共同特征：在C3上有酮基，C4-5之間為雙鍵，C17有酮醇基側(cè)鏈。41 短效：氫化可的松(Hydrocortisone) 可的松（Cortisone）片劑，注射劑, (需在肝臟轉(zhuǎn)化成氫化可的松后起效)。 2 中效：潑尼松(Prednisone)（肝功能不良不用)，片劑 氫化潑尼松(Prednisolone，強的松龍) 曲安松龍（去炎松 triamcinolone)GC作用比較53 長效：地塞米松(Dexamethasone，氟美松) 倍它米松(Betamethasone)，片劑。4. 外用: 氟氫可的松(Fludrocortisone)，軟膏 氟輕松

3、(Fluocinonide)，軟膏。6 藥理作用1. 抗炎作用 2. 免疫抑制作用 3. 抗毒作用 4. 抗休克作用 5. 對血液成分的影響 6. 中樞作用 7. 其它作用7臨床用途一、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 二、呼吸系統(tǒng)疾病 三、風(fēng)濕免疫性疾病 四、血液系統(tǒng)疾病五、腎臟疾病 六、感染性疾病七、消化系統(tǒng)疾病 八、神經(jīng)系統(tǒng)疾病 九、眼科疾病 十、皮膚疾病十一、重癥患者的加強醫(yī)療十二、器官移植排斥反應(yīng) 十三、骨科疾病共13個系統(tǒng)55種以上的疾病8不良反應(yīng)1.長期大劑量用藥。 醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進。 誘發(fā)或加重感染。 消化系統(tǒng)并發(fā)癥 。 心血管系統(tǒng)并發(fā)癥。 骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩、孕婦偶可致畸

4、、精神失常。 92. 停藥反應(yīng):醫(yī)源性腺皮質(zhì)功能減退 , 反跳現(xiàn)象禁忌癥 ： 曾患或現(xiàn)患嚴重精神病和癲癇，活動性消化性潰瘍病，骨折，創(chuàng)傷修復(fù)期，角膜潰瘍，腎上腺皮質(zhì)功能亢進，嚴重高血壓，糖尿病、孕婦，抗菌藥不能控制的感染如水痘、麻疹、霉菌感染等。10 指導(dǎo)原則目的與分類 特點與目的：臨床使用廣，涉及臨床多?？?正確合理應(yīng)用GC是提高療效、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵。 11GC使用總原則 一：在治療應(yīng)用中的基本原則（正確使用取決于兩方面： 準確掌握治療適應(yīng)證， 正確合理選用GC品種與給藥方案，重視疾病的綜合治療， 監(jiān)測GC的不良反應(yīng)， 注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。 12 二：在兒童、妊娠、哺乳期婦女的基本原

5、則。 1.兒童對GC的應(yīng)用 ，2.妊娠期婦女GC的應(yīng)用 ，3.哺乳期婦女GC的應(yīng)用 13GC臨床應(yīng)用管理 應(yīng)用要求1.嚴格掌握使用適應(yīng)證：不能單純以退熱和止痛為目的使用。2. 沖擊治療資職：具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。14 3.長程療法資職：由相應(yīng)學(xué)科主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師制定。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的長程治療需由三級醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上任職資格的醫(yī)師決定。15 4.緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權(quán)限使用GC ，但僅限于3天內(nèi)用量，并嚴格記錄救治過程。16督查落實1.各級各類醫(yī)療機構(gòu)必須加強GC臨床應(yīng)用的管理，根據(jù)指導(dǎo)原則結(jié)合本機構(gòu)實際情況制訂 “實施細則”

6、 。建立、健全本機構(gòu)促進、指導(dǎo)、監(jiān)督GC臨床合理應(yīng)用的管理制度，并合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標管理考核體系。17 2.各級各類醫(yī)療機構(gòu)的藥事管理專業(yè)委員會要履行職責，開展合理用藥培訓(xùn)與教育，督導(dǎo)本機構(gòu)臨床合理用藥。依據(jù)指導(dǎo)原則和“實施細則”，定期與不定期進行監(jiān)督檢查。18GC應(yīng)用的范圍1.內(nèi)分泌疾病，2.風(fēng)濕性疾病和自身免疫病，3.呼吸系統(tǒng)，4.血液與腎病，5.嚴重感染與休克,6.異體器官移植 等12種領(lǐng)域。 19 GC的不良反應(yīng) 1. 醫(yī)源性庫欣綜合征（ 向心性肥胖、滿月臉、糖尿?。?、2.誘發(fā)或加重細菌、病毒和真菌的感染、3.誘發(fā)或加劇胃腸潰瘍4. 高血壓、粥樣硬化、 血栓形成。 5.高脂

7、血癥， 甘油三酯血癥、 影響兒童發(fā)育等11種 。20 注意事項 1.GC應(yīng)用禁忌：GC藥物過敏，嚴重精神病史， 癲癇， 活動性消化性潰瘍，骨折，創(chuàng)傷修復(fù)期，單純皰疹性角、 結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎， 嚴重高血壓， 嚴重糖尿病等15種。21 2.GC慎用：庫欣綜合征，動脈粥樣硬化，腸道疾病， 急性心力衰竭，糖尿病，精神病傾向，青光眼、高脂蛋白血癥、高血壓、嚴重骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期婦女應(yīng)慎用，兒童等總共15種。22 3.其 他：防止GC交叉過敏，用藥期間合理飲食：低鈉高鉀高蛋白飲食；補充鈣劑和維生素D；合理聯(lián)用其他藥物如： 加服預(yù)防消化性潰瘍的藥物； 有感染應(yīng)同時應(yīng)用抗生素。23 根據(jù)

8、GC藥代動力學(xué)不同選用品種和劑型（短、中長效）。 用藥與其他藥物之間的相互作用：如近期使用過酶促藥如巴比妥、卡馬西平或利福平等藥物升高GC的血藥濃度。24GC臨床應(yīng)用治療原則GC治療原則：1.內(nèi)分泌系統(tǒng)，2.呼吸系統(tǒng)，3.風(fēng)濕免疫性， 4.血液系統(tǒng)， 5.腎臟疾病、6.感染性疾病，7.消化系統(tǒng)疾病，8.神經(jīng)系統(tǒng)，9.眼科，10.皮膚，11.骨科，12重癥加強醫(yī)療，13.官移植排斥反應(yīng)等。25慢性阻塞性肺疾?。–OPD） 是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD 主要累及肺，但也可引起全身(或稱肺外) 的不良反應(yīng)

9、。26 治療原則 根據(jù)不同期確定不同的治療方案。 1. 穩(wěn)定期：包括教育與管理，避免危險因素，支氣管舒張劑及吸入型GC等藥物以及氧療，康復(fù)治療等。272.急性加重期院外治療：病因和嚴重性評估，使用支氣管舒張劑并考慮口服GC。3.急性加重期住院治療：控制性氧療，抗感染、支氣管舒張劑，全身用GC與呼吸支持療法。28GC應(yīng)用時機1.吸入型GC適用于COPD穩(wěn)定期 (級和 級COPD)并且有臨床癥狀的病人。2.對反復(fù)急性加重的COPD病人，考慮采用：.吸入GC長效2-受體激動劑，部分COPD急性加重期患者可選GC2-受體激動劑霧化吸入。29.COPD急性加重期在用GC的同時可短效2-受體激動劑或加抗膽

10、堿能藥物；嚴重者也可靜滴氨茶堿。30靜脈給予甲潑尼龍40mg/d25 天后改為口服，并根據(jù)病情調(diào)整GC劑量和療程。.對于COPD患者吸入型GC吸藥后應(yīng)及時用清水含漱口咽部。31小兒腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥:分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性者又稱Addison病，繼發(fā)性者指下丘腦-垂體病變或手術(shù)后（ACTH）分泌不足導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)萎縮。32 治療原則 基礎(chǔ)治療（加強營養(yǎng)、糾正水電解質(zhì)紊亂）， GC替代治療，預(yù)防與處理急性腎上腺皮質(zhì)危象以及 對因治療：如結(jié)核、感染、腫瘤、白血病等。并積極防治繼發(fā)感染。33 1 . 根據(jù)身高、體重、 年齡選用劑量與藥物，原發(fā)者首選氫可，繼發(fā)者首選

11、強的松。 2. 模擬生理分泌周期用藥， 初始劑量按氫化可的松0.30.5 mg/kg/日， 8：00 前服日總劑量的2/3， 14:0015:00服日總劑量的1/3。34簡易服藥法：早上起床后用氫可1015mg、下午（14:0015:00） 用510mg， 如仍有失鹽癥狀， 可加用小劑量9-氟氫可的松每日0.050.20mg 或每月肌內(nèi)注射三甲醋酸去氧皮質(zhì)酮125mg 。劑量應(yīng)按24小時尿皮質(zhì)醇和臨床表現(xiàn)調(diào)節(jié)。35小兒手足口?。菏肿憧诓∈怯赡c道病毒以柯薩奇A組16型（CoxA16），腸道病毒71型（EV71）多見引起的急性傳染病。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。36少數(shù)重癥病例

12、可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為重癥腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。37治療原則1.普通病例：注意隔離，避免交叉感染。清淡飲食。對癥支持治療。 2.重癥病例：控制顱內(nèi)高壓；靜脈注射免疫球蛋白；酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療；呼吸、循環(huán)衰竭的對癥支持治療。38GC的應(yīng)用1.對重癥病例可酌情應(yīng)用GC。參考劑量：甲潑尼龍12 mg/kg/d；氫化可的松35 mg/kg/d；地塞米松0.20.5 mg/kg/d，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。392.對個別病例進展快、病情兇險可考慮加大劑量。如在23天內(nèi)給予甲潑尼龍1020 mg/kg/d（單次最大劑量不超過1g）

13、或地塞米松0.51.0 mg/kg/d。40重癥急性胰腺炎又稱急性出血壞死性胰腺炎，是以胰腺彌漫性出血和組織壞死為特征的急性胰腺炎。41疾病特點是起病急，病情進展快且復(fù)雜，并發(fā)癥多，病死率高(20%左右)。多器官功能障礙綜合征(MODS)是其主要死亡原因。42治療原則 1.禁食、胃腸減壓、止痛、補充水電解質(zhì)、糾正酸堿平衡失調(diào), 2.預(yù)防和控制感染、3.抑制胃液和胰液的分泌、器官功能維護等(生長抑素與生長激素聯(lián)合應(yīng)用)，4.必要時可手術(shù)治療。5.血液凈化透析、免疫抗體中和法等。43GC的應(yīng)用GC可抑制炎癥介質(zhì)和改善微循環(huán)的作用可降低重癥急性胰腺炎的嚴重程度?？擅黠@改善病情，縮短病程，降低治療費用。44具體指征為：（1）有腎上腺功能減退表現(xiàn)者；（2）嚴重呼吸困難或已發(fā)生ARDS者；（3）有休克加重表現(xiàn)者；（4）中毒癥狀特別明顯者。治療重癥急性胰腺炎過程中可早期、短程使用GC，方法為甲潑尼龍4080 mg/d，靜脈點滴。45感染性休克感染性休克（septic shock）是由嚴重全身性感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征。當嚴重全身性感染具有明顯急性微循環(huán)灌注不足時,即經(jīng)過最初的液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓或血乳酸濃度4 mmol/L，應(yīng)定義為感染性休克。46GC應(yīng)用時機