新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)

1、新生兒呼吸窘迫綜合征（Newborn Respiratory Distress Syndrome，NRDS）1 教學目的與要求（一）掌握新生兒肺呼吸窘迫綜合征的臨床表現(xiàn)及鑒別診斷。（二）熟悉本病的輔助檢查、治療及預防。（三）了解新生兒肺呼吸窘迫綜合征的病因及發(fā)病機理。2 教學內(nèi)容（一）重點講解本病的臨床表現(xiàn)及鑒別要點。（二）一般介紹本病的治療要點，氧療、肺泡表面活性物質(zhì)（PS）替代療法等。一般介紹預防措施。一般介紹新生兒呼吸窘迫綜合征的病因與發(fā)病機制。3 目 錄 定義 發(fā)病率 病因和病理生理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 鑒別診斷 治療 預防4 定 義 新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)：是由于缺乏肺表面活

2、性物質(zhì)(pulmonary surface，PS)，生后不久出現(xiàn)呼吸窘迫并進行性加重的臨床綜合征，其病理上有肺透明膜的改變，又稱肺透明膜病(hyaline membrane disease，HMD)多見于早產(chǎn)兒5 胎齡愈小，發(fā)病率愈高RDS發(fā)病與年齡關(guān)系胎齡 (wks)發(fā)病率 (%)283070313240553335101536156 PS的成分與產(chǎn)生覆蓋肺泡表面P S磷脂酰膽堿磷脂酰甘油鞘磷脂磷脂占80%蛋白質(zhì)占13%表面活性物質(zhì)蛋白孕1820周開始產(chǎn)生，緩慢增加，3536周迅速增加，達肺成熟水平。2630周前濃度很低，而后與PC平行升高，36周達高峰，隨后下降，足月時約為高峰值的1/2肺

3、泡型上皮細胞含量較恒定，只在2830周出現(xiàn)小高峰降低肺泡表面張力防止呼氣末肺泡萎陷保持功能殘氣量穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓減少液體自毛細血管向肺泡滲出與磷脂結(jié)合增加表面活性作用糖類極少7 8 病因和病理生理PS合成量愈少早產(chǎn)兒胎齡愈小肺順應性愈差通氣/血流降低低氧代謝性酸中毒呼吸性酸中毒肺毛細血管通透性增高纖維蛋白沉著于肺泡表面形成嗜伊紅透明膜肺間質(zhì)水腫加重氣體彌散障礙抑制PS合成惡 性循 環(huán)，PPHN9 正常肺病理NRDS肺病理10 進行性加重的呼吸窘迫 (12小時內(nèi))呼吸窘迫呼吸急促鼻扇呼氣呻吟吸氣性三凹征發(fā)紺多數(shù)生后第2、3天病情嚴重，72小時后明顯好轉(zhuǎn)代償潮氣量減少增加氣道橫截面積呼氣時聲門不完全開

4、放呼吸輔助肌參與通氣氧合不足減少氣流阻力滿足增加的肺擴張壓提示還原血紅蛋白高于50克/升肺內(nèi)氣體潴留產(chǎn)生正壓防止肺泡萎陷嚴重時：呼吸淺表，呼吸節(jié)律不整、呼吸暫停及四肢松弛胸廓扁平呼吸音減低呼氣時肺泡萎陷潮氣量小細濕啰音肺泡有滲出11 恢復期肺順應性改善，肺動脈壓力下降；導管水平的左向右分流PDA臨床表現(xiàn)：喂養(yǎng)困難，呼吸暫停，酸中毒；心率增快或減慢，心前區(qū)搏動增強,水沖脈；胸骨左緣第二肋間收縮期或連續(xù)性雜音；嚴重者可出現(xiàn)左心衰竭；動脈導管開放（PDA）12 13 14 15 實驗室檢查實驗方法結(jié)果判定泡沫試驗患兒胃液1ml加95%酒精1ml，振蕩15秒，靜置15分鐘沿管壁有多層泡沫表明PS多可除

5、外RDS無泡沫表明PS少可考慮為RDS兩者之間為可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患兒氣管吸引物中L/SL/S2提示“肺成熟”L/S 1.52“可疑”L/S 1.5“肺未成熟”血氣分析PaO2降低、PaCO2增高及酸中毒16 胸片1.兩肺呈普遍性的透過度降低，可見彌漫性均勻一致的細顆粒網(wǎng)狀影，即毛玻璃樣改變（見下圖）；2.在彌漫性不張肺泡（白色）的背景下，可見清晰充氣的樹枝狀支氣管（黑色）影，即支氣管充氣征（見下圖）；3.雙肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失，即白肺（見下圖）； 17 雙肺呈普遍性透過度降低，可見彌漫性均勻一致的細顆粒網(wǎng)狀影NRDS胸片18 肺野顆粒狀陰影和支氣管充氣征NRD

6、S胸片19 白肺RDS胸片20 濕肺相同點：1.表現(xiàn)為呼吸增快、重者有發(fā)紺和呻吟2.聽診呼吸音減低，可有濕啰音。不同點：1.為暫時性呼吸增快（一般23天癥狀緩解消失），多見于足月兒，為自限性疾病2.多數(shù)吃奶佳、哭聲響亮及反應好3.X線胸片顯示肺氣腫、肺門紋理增粗和斑點狀，云霧影，常見毛發(fā)線（葉間積液）。21 濕肺胸片生后2小時見雙肺細顆粒影，右肺更明顯24小時后上述改變消失，肺野正常22 B組鏈球菌肺炎不同點：1.母親妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭 味史2.母血或?qū)m頸拭子培養(yǎng)有B組鏈球菌生長3.病程不同4.抗生素治療有效相同點：臨床表現(xiàn)、X線胸片表現(xiàn)與本病難以區(qū)別23 B組鏈球菌肺炎胸片肺

7、部表現(xiàn)與RDS不易區(qū)分24 不同點：1.呼吸急促通常為陣發(fā)性2.患側(cè)胸部呼吸音減弱甚至消失,可聞及腸鳴音3.腹部凹陷4.胸片：患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張縱隔向?qū)?cè)移位。膈疝相同點：表現(xiàn)為呼吸增快、發(fā)紺25 膈疝胸片左側(cè)胸腔內(nèi)可見充氣的胃泡和腸管影，縱隔向?qū)?cè)移位26 一般 治療保溫保持皮膚溫度36.5左右監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓、血氣保證液體和營養(yǎng)供應第1天5%或10%葡萄糖液6575ml/（d）糾正酸中毒逐漸增加到120150ml/（d），并補充電解質(zhì)病情好轉(zhuǎn)后改為經(jīng)口喂養(yǎng)，熱卡不足時輔以部分靜脈營養(yǎng)關(guān)閉動脈導管抗生素原則上不主張用，但若合并感染，應依據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇相應

8、抗生素。限制液體量口服布洛芬靜脈注射消炎痛考慮手術(shù)結(jié)扎糾正缺氧，改善循環(huán)，預防和糾正代謝性酸中毒；保持氣道通暢，必要時進行正壓通氣，以糾正呼吸性酸中毒如導管仍不關(guān)閉27 氧療和輔助通氣 1.吸氧：鼻導管、面罩、頭罩等，維持PaO2為5080mmHg和經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2）90%95% 2.持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）：指征：吸入氧分數(shù)FIO20.3，PaO250mmHg或TcSO290%方法：鼻塞式最常用參數(shù)：壓力一般為46cmH2O，很少超過810cmH2O。適用于輕中度NRDS。28 29 30 31 氧療和輔助通氣PIPPEEPRRTI(cmH2O) (cmH2O ) (bpm) (

9、sec) NRDS初調(diào)參數(shù) 2025 56 2530 0.30.4 調(diào)節(jié)幅度12 12 5 0.050.1 3.常頻機械通氣指征FIO2=0.6，PaO250mmHg，或TCSO26070mmHg伴PH7.25嚴重或藥物治療無效的呼吸暫停32 氧療和輔助通氣并發(fā)癥1.呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilation associated pneumonia，VAP)2.肺氣漏（pulmonary air leak,PAL）3.支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD)4.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病（retinopathy of premature，ROP)：病變早期在視網(wǎng)膜的

10、有血管區(qū)和無血管區(qū)之間出現(xiàn)分界線是 ROP 臨床特有體征。33 34 35 PS替代療法PS替代療法適應癥常用PS使用方法氣管插管緩慢注入肺內(nèi)預防RDS發(fā)生或減輕RDS嚴重程度改善肺順應性和通換氣功能，降低呼吸機參數(shù)已確診的RDS或產(chǎn)房內(nèi)防止RDS的預防性應用天然型PS：Infasurf（牛肺，美國）、珂立蘇（牛肺，中國）、Curosurf（固爾蘇）（豬肺，瑞典/意大利）改進的天然型PS：Survanta合成PS：Exosurf重組PS：又稱合成的天然型PS，目前已適用于臨床，療效較好，如Surfaxin胎齡較小和出生體重較低，最好生后立即給予；確診RDS應立即給予。每種PS產(chǎn)品均有各自的推薦

11、劑量，多數(shù)報道首次100200mg/kg，部分RDS仍在進展患兒（如持續(xù)不能離氧，需要機械通氣），需使用第二劑或第三劑PS (100mg/kg)36 PS替代療法注意事項1.使用前最好拍胸片確認氣管插管的準確位置；2.因表面活性物質(zhì)的粘滯可發(fā)生氣道阻塞，故在PS從呼吸道擴散到肺泡內(nèi)之前，應用復蘇氣囊加壓通氣或適當增加機械通氣的壓力；3.應用PS后，當朝氣量迅速增加時，應及時下調(diào)PIP及PEEP，以免發(fā)生肺氣漏；4.預防性應用PS時，因避免因氣管插管時間過長而發(fā)生低氧血癥，甚至導致早產(chǎn)兒腦損傷。37 1.嚴格限制入液量，并給予利尿劑2.消炎痛 首次劑量為0.2mg/kg，靜脈用藥，用藥后12、24小時可再重復1次，每次0.1mg/kg3.布洛芬 首次劑量10mg/kg，口服，用藥后24小時、48小時后再重復1次，每次劑量5mg/kg。對胎齡27周的早產(chǎn)兒用藥應慎重 4.若藥物治療后PDA仍不能關(guān)閉，并嚴重影響心肺功能時，行手術(shù)結(jié)扎；關(guān)閉