暈厥的診斷與治療-PPT課件

1、暈厥的診斷與治療40%的人一生中有過至少1次暈厥！但是目前對暈厥發(fā)生機制的認識并不完全清楚，對暈厥的有效治療手段仍然有限。何謂暈厥？暈厥是一組臨床癥狀的綜合征，表現(xiàn)為一過性突然的意識喪失，發(fā)作時通常出現(xiàn)猝倒。 癥狀具有自限性，可以自發(fā)且完全地恢復(fù)正常，一般持續(xù)時間很短。典型的暈厥發(fā)作持續(xù)時間不超過20秒，但也可以持續(xù)達數(shù)分鐘。 暈厥為全腦（主要是腦干）一過性血流灌注減低所致。 影響腦血流的指標收縮壓下降（80mmHg）心率下降（30% ）暈厥的后果外傷 頻繁的暈厥發(fā)作使病人生活質(zhì)量下降，失去工作能力。 有時暈厥是心源性猝死的唯一先兆 暈厥病人的預(yù)后隨病因的不同而差異很大 心源性暈厥病人死亡率明

2、顯增加 神經(jīng)介導(dǎo)反射性暈厥（如血管迷走性暈厥）病人的死亡率較普通人群差別并不顯著 暈厥的病因分類神經(jīng)介導(dǎo)反射性 體位性心律失常器質(zhì)性心臟病或心肺疾病 腦血管性 暈厥本身診斷困難！病人的癥狀是不是暈厥？容易誤診為暈厥的疾病 各種導(dǎo)致意識喪失或意識障礙的疾病代謝紊亂，包括低血糖，缺氧，急性呼吸性堿中毒（高通氣綜合征）癲癇腦震蕩中毒：毒品過量，醉酒腦椎基底動脈系統(tǒng)一過性缺血發(fā)作(TIA)無意識喪失的類暈厥發(fā)作（假性意識喪失）發(fā)作性睡病跌倒發(fā)作（突然雙膝跪地）精神源性“暈厥”（精神障礙的軀體化癥狀，癔癥）新的概念：TLOC一過性意識喪失（transient loss of consciousness,

3、TLOC)TLOC UNITTLOC包括暈厥病人為暈厥發(fā)作為何種類型的暈厥？原因不明，接下來該做什么？第一部分：神經(jīng)介導(dǎo)反射性暈厥神經(jīng)介導(dǎo)反射性暈厥的其它命名血管迷走反應(yīng)（vasovagal reaction） 神經(jīng)心源性暈厥（ neurocardiogenic syncope）反射性暈厥（reflex syncope ）etc.神經(jīng)介導(dǎo)反射性暈厥的分類1血管迷走性（普通性暈厥，單純性暈厥）頸動脈竇過敏舌咽及三叉神經(jīng)痛情境性出血咳嗽，噴嚏胃腸道刺激（吞咽，排便，腹痛）排尿（或排尿后）運動后其它（如吹銅管樂器，舉重，餐后）神經(jīng)介導(dǎo)反射性暈厥的分類2中樞性：如強烈情緒刺激所致的暈厥體位性：直立體位

4、相關(guān)的暈厥情境性：感覺神經(jīng)或內(nèi)臟傳入神經(jīng)特定刺 激所致神經(jīng)介導(dǎo)反射性暈厥3根據(jù)最終的血流動力學(xué)效應(yīng)分類血管抑制性心臟抑制性混合性根據(jù)臨床特征和對治療的反應(yīng)惡性（無前驅(qū)癥狀或者長時間心臟停搏）復(fù)發(fā)性（對于某個特定病人反復(fù)發(fā)作或頻繁發(fā)作）難治性（對治療無反應(yīng)或反應(yīng)很?。┭苊宰咝詴炟适侨绾伟l(fā)生的？Venous pooling cardiac output blood pressure baro-receptors catacholamine level ventricular contractivity mechanoreceptors dosal vagal nucleus vagal N ,

5、sympathetic N vasodilation bradycardia syncope or presyncopeHigher neural center如何診斷血管迷走性暈厥？病史和體格檢查病史和體格檢查是診斷VVS的關(guān)鍵步發(fā)作誘因，暈厥前癥狀以及伴隨體征 心血管病家族史以及猝死家族史詳盡的心臟查體 哪些臨床特點提示血管迷走性暈厥？年輕人，多見于1050歲常無器質(zhì)性心臟病長期多年的病史，反復(fù)發(fā)作有明顯誘因，有先兆癥狀不愉快的感觀刺激之后（視覺、聽覺、嗅覺或痛覺）長時間站立或悶熱擁擠的環(huán)境中發(fā)生伴隨惡心、嘔吐血管迷走性暈厥的輔助診斷手段直立傾斜試驗唯一經(jīng)過很多研究證實可以用于診斷VVS的

6、試驗方法 當(dāng)直立位姿勢持續(xù)的時間足夠長時，暈厥時的病理生理變化可以見于很多“正常人” 角度為60到80度不用藥物激發(fā)時其特異性約為90%。 結(jié)合藥物時特異性在80到90%水平。 直立傾斜試驗方案平板傾斜之前仰臥位平躺至少5分鐘，靜脈通道建立后再平躺20分鐘。（5分鐘）傾斜角度在6080度之間，多為70度。傾斜時間至少20分鐘，至多45分鐘。（25分鐘）如果在被動誘發(fā)階段結(jié)果陰性，可以在保持傾斜位的同時，使用異丙腎上腺素或硝酸甘油激發(fā)。藥物激發(fā)階段時間1520分鐘。（20分鐘）異丙腎上腺素，靜脈輸注，13ug/min，直至心率較基線增加25；硝酸甘油，400ug，舌下噴。直立傾斜試驗陽性結(jié)果的分

7、型試驗過程中病人出現(xiàn)暈厥視為試驗結(jié)果陽性 ：心臟抑制型：心室率下降至低于40次/分持續(xù)時間超過10秒，伴或不伴有長達3秒的心臟停搏。伴有血壓下降。血管抑制型：血壓下降，心室率下降較基線不超過10?；旌闲停盒穆氏陆?，但心室率仍在40次/分以上，或者心室率低于40次/分時間不足10秒，可以伴有或不伴有長達3秒的心臟停搏。伴有血壓下降。！無器質(zhì)性心臟病的暈厥病人，直立傾斜試驗陽性，血管迷走性暈厥即可診斷。伴有器質(zhì)性心臟病的暈厥病人，即使試驗陽性，在診斷血管迷走性暈厥之前均應(yīng)充分除外心源性暈厥的可能。對于僅僅出現(xiàn)心率血壓的變化但未誘發(fā)暈厥的試驗結(jié)果，其意義尚不清楚。頸動脈竇過敏性暈厥機制：頸動脈竇反射

8、 過敏臨床特點發(fā)病年齡較大，多50歲無先兆癥狀多發(fā)生于立位，頭部轉(zhuǎn)動后頸動脈竇過敏性暈厥的診斷特征性的病史頸動脈竇按摩頸動脈竇位于下頜角下方頸動脈搏動 處，頸動脈在此分叉為頸內(nèi)動脈和頸外動脈。輕壓頸動脈竇，壓力持續(xù)在5秒至10秒之間。兩側(cè)按壓時間間隔 15sec，避免雙側(cè)同時按壓。頸動脈雜音禁忌按壓。正常的頸動脈竇按摩反應(yīng)表現(xiàn)為竇性心律減慢和/或房室傳導(dǎo)時間延長。頸動脈竇過敏定義為出現(xiàn)大于3秒的竇性停搏或者收縮壓下降超過50mmHg，同樣可以進行與HUTT類似的分型。 CSMASYSTOLE情境性暈厥定義：和特殊場景相關(guān)的神經(jīng)反射性暈厥情境性暈厥病人1/3 CSM陽性，1/2 TTT陽性。因此

9、，有時情境性暈厥可以參照CSM或TTT結(jié)果進行治療。血管迷走性暈厥的治療高危人群定義：VVS病人暈厥發(fā)作突然，沒有先兆，且反復(fù)發(fā)作屬高危人群。高危人群尤指那些暈厥導(dǎo)致多次外傷，或者由于職業(yè)的特殊性暈厥一旦發(fā)作可能會對自身或公共安全造成威脅的病人。 定義高危人群的目的：高危病人需要更加積極的治療，必要時應(yīng)對其職業(yè)選擇提供建議。 血管迷走性暈厥的治療教育認識血管迷走性暈厥避免可能的觸發(fā)因素有無前驅(qū)癥狀？暈厥預(yù)感時，躺下或蹲下行為治療增加血容量（高鹽，多飲水）鍛煉身體傾斜訓(xùn)練肢體等容收縮血管迷走性暈厥的治療藥物治療目前美國食品和藥品管理局還沒有批準任何一個藥物用于治療VVS。 -受體阻滯劑：阻斷左室

10、機械感受器，降低血液中的腎上腺素水平?？梢宰鳛檠芤种菩蚔VS的治療選擇 氟氫化考的松：增加體內(nèi)鈉負荷，擴充血容量，同時增強外周血管床的受體的敏感性血管收縮劑：以米多君（管通）為代表。1受體興奮劑，主要用作體位性低血壓的治療，也有用作VVS治療的報導(dǎo)。5-HT再攝取抑制劑：帕羅西??；基于中樞神經(jīng)遞質(zhì)在VVS發(fā)病機制中作用的研究結(jié)果。血管迷走性暈厥的治療心臟起搏治療 VVS的起搏治療，是現(xiàn)代心臟起搏治療領(lǐng)域的新進展心臟抑制型VVS，起搏治療可能明顯延長從癥狀出現(xiàn)到暈厥的時間，有時甚至能完全預(yù)防意識喪失的發(fā)生對于暈厥前沒有前驅(qū)癥狀的病人，心臟起搏器可能使血壓下降減慢，從而讓患者感覺到暈厥征兆，在意

11、識喪失前能采取一些保護措施 血管迷走性暈厥的治療心臟起搏治療很多臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示了起搏治療的有效性，是心臟抑制型VVS治療的IIa類適應(yīng)證 。雙腔起搏器抗暈厥功能主要包括以下幾種類型 頻率驟降反應(yīng) 頻率適應(yīng)性閉環(huán)刺激 頻率滯后搜索功能年輕病人VVS的發(fā)展往往是自限性病程 ，起搏治療宜慎重。峰頻率=90 bpm,是2個連續(xù)最快的心跳中，相對低的心跳的頻率頻率驟降幅度可定為20bpm驟降下限頻率可定為60bpm2跳低于下限頻率及幅度 檢出窗口干預(yù)頻率Kappa 700的抗暈厥功能頸動脈竇過敏性暈厥的治療避免頸部壓迫根據(jù)分型結(jié)果進行治療，原則同VVS。情境性暈厥的治療避免觸發(fā)暈厥的條件根據(jù)HUT

12、T或CSM結(jié)果，可以參照VVS進行治療。第二部分：非神經(jīng)介導(dǎo)反射性暈厥體位性暈厥自主神經(jīng)功能衰竭原發(fā)性自主神經(jīng)功能衰竭綜合征（如單純自主神經(jīng)功能衰竭，多系統(tǒng)萎縮，伴自主神經(jīng)功能衰竭的帕金森?。├^發(fā)性自主神經(jīng)功能衰竭綜合征（如糖尿病神經(jīng)病變，淀粉樣變神經(jīng)?。┤萘坎蛔闶а?，腹瀉，阿狄森病，藥物體位性暈厥的表現(xiàn)直立體位時發(fā)生，多發(fā)生在坐位或臥位轉(zhuǎn)為直立位時與使用某些藥物有關(guān)利尿劑血管擴張劑酒精存在某種特定的疾病立位生命體征檢查檢查方法：平躺5分鐘測量血壓和心率。取立位每分鐘測量1次血壓和心率，直至滿3分鐘（也可以直接在直立3分鐘后測量）。如果3分鐘時血壓仍有下降，檢查過程可以適當(dāng)延長。立位生命體征檢

13、查結(jié)果判定直立位低血壓：指在站立3分鐘之內(nèi)收縮壓下降20mmHg，或者收縮壓下降至低于90mmHg。檢查過程中病人可以不伴有明顯癥狀。直立位心動過速：指直立位5分鐘之內(nèi)心率增加至少28次/分，同時出現(xiàn)不能耐受的癥狀。直立位心動過速的意義在于該癥狀往往與神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥相互重疊。自主神經(jīng)功能衰竭的診斷肛門括約肌電位體位性暈厥的治療停用相關(guān)藥物行為治療增加血容量（高鹽，飲水，藥物）治療原發(fā)病米多君（管通）選擇性1-受體激動劑具收縮外周血管作用 心律失常竇房結(jié)功能障礙（包括快慢綜合征）房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病陣發(fā)性室上性及室性心動過速某些遺傳疾病（如長QT綜合征，Brugada綜合征）植入裝置（起搏器，ICD）功能失常藥物相關(guān)的心律失常LQTs心電圖BRUGADA心電圖SQT心電圖心律失常的診斷ECGHOLTERLOOP RECORDEREXTERNALIMPLANTABLEPatient ActivatorReveal Plus ILR9790 Programmer心律失常的診斷心律失常的診斷EPSPSVTVT藥物運動心律失常的治療藥物射頻消融起搏器ICD器質(zhì)性心臟病或心肺疾病心臟瓣膜病急性冠脈綜合征梗阻性心肌病心房粘液瘤急性主動脈夾層心包疾病/心包填塞肺栓塞/肺動脈高壓器質(zhì)性心臟病的診斷與治療ECHOCARDIOGR