圍術(shù)期腦卒中ppt課件

1、圍術(shù)期腦卒中 此ppt下載后可自行編輯 最新資料顯示，世界范圍內(nèi)每年有1500萬人罹患腦卒中，死亡達570萬，這個數(shù)字每年以10%的速度上升。85%的腦卒中患者在中低收入國家，包括中國在內(nèi)的亞洲國家是腦卒中的高危地區(qū)。圍術(shù)期：各種手術(shù)腦卒中的發(fā)生率 手術(shù)類型 腦卒中發(fā)生率普通外科手術(shù) 0.08% 2.0%單純冠脈搭橋術(shù) 2.0% 外周血管手術(shù) 0.8% 3.0%心臟瓣膜冠脈搭橋術(shù) 3.6% 主動脈瓣、二尖瓣換瓣術(shù) 5.4% 頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù) 2.71% 13.33%一、概念 腦卒中是指急性起病，迅速出現(xiàn)并且持續(xù)24小時以上的局限性或彌漫性腦功能缺失征象的腦血管事件，是公認的圍術(shù)期嚴重的并發(fā)癥之

2、一，具有較高的病死率和致殘率。二、流行病學資料 圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生與手術(shù)部位、類型、復雜程度相關(guān)，心血管手術(shù)腦卒中風險性大，急診手術(shù)腦卒中的發(fā)生率高于擇期手術(shù)。 大量的影像學和回顧研究資料表明：圍術(shù)期腦卒中以缺血和栓塞為主。 名稱 例數(shù)百分比腦栓塞 24062.1%多病因3910.1%腦低灌注348.8%腔隙性323.1%血栓41%出血41%其他54 13.9% Likosky的研究冠脈搭橋術(shù)后腦卒中388例三、機制 圍術(shù)期腦卒中以栓塞/梗塞為主，目前機制尚不明了，可能與以下因素相關(guān)： 心源性血栓脫落，并隨血流達到腦部； 慢性高血壓、糖尿病、老年性動脈粥樣硬化等因素導致 血管狹窄缺血缺氧； 術(shù)

3、中長時間低血壓引起腦局部低灌注； 手術(shù)創(chuàng)傷或組織損傷引起血液粘滯度增高腦循環(huán)障礙 缺血； 脂肪、空氣、癌栓栓塞。 炎癥因子？四、圍術(shù)期腦卒中的危險因素 Magdy Selim對圍術(shù)期腦卒中危險因素進行了如下歸納（N.Eng L J Med 2007.356(5):706713）術(shù)前危險因素 高齡（70歲）； 女性（尤其是患有盆腔炎者）； 高血壓、糖尿病、腎功能不全； （Cr177umolL）、吸煙、COPD、外周血管疾?。ü谛牟?、心力衰竭）、收縮功能障礙（射血分數(shù)40% ）、腦卒中或TIA病史、頸動脈狹窄、升主動脈粥樣硬化、術(shù)前抗凝治療突然中斷。術(shù)中危險因素 手術(shù)類型； 麻醉方式； 手術(shù)持續(xù)時

4、間； 在主動脈粥樣硬化部位進行手術(shù)操作； 心率失常； 高血糖； 低血壓； 高血壓。術(shù)后危險因素 心力衰竭； 低射血分數(shù)（40% ）； 心肌梗死； 心律失常（房顫）； 脫水； 失血； 高血糖。 最近研究報告，25%的腦栓塞為心源性，其中絕大多數(shù)由房顫引起。 Chien等對3560名中國社區(qū)居民進行平均13.8年的跟蹤隨訪，分析結(jié)果表明；房顫發(fā)生率男性為1.4%，女性為0.7%，房顫使腦卒中風險性4倍，死亡風險性2倍。 （lnt J cardiol 2010.139(2)：173-180） 高血壓是已知的腦卒中獨立危險因素之一，腦卒中風險與血壓升高呈正相關(guān)。 糖尿病增加腦卒中的發(fā)病率和死亡率（糖耐

5、量受損，血糖7.811.1mmol/L,腦卒中1倍，血糖大于11.8mmol/L, 2倍）。 血脂異常損傷血管內(nèi)膜血栓栓塞。 阿司匹林TXA2與PG平衡，停4周，腦卒中風險。 盆腔炎的病人。五、圍手術(shù)期腦卒中的預(yù)防 事 件 評 分 心力衰竭 1分 高血壓 1分 年齡(70歲) 1分 糖尿病 1分 腦卒中與TIA 2分 總分 6分術(shù)前評估（通常使用CHADS2評分系統(tǒng) ）腦卒中發(fā)生率與CHADS2分值的相關(guān)性 CHADS2得分 腦卒中發(fā)生率（/100人年） 0分 1.2 1分 2.8 2分 3.6 3分 6.4 4分 8.0 5分 17.0 6分 44.0圍手術(shù)期腦卒中預(yù)防術(shù)前 1、抗凝治療:合

6、并心房顫動或CHADS2評分2分時，需要采取華法林進行抗凝治療，使國際標準化比值(INR)維持在2.03.0。CHADS2評分1分時，華法林或阿司匹林均可使用。CHADS2評分為0分時或華法林禁用者，阿司匹林推薦劑量為81325mgd。 2、Larson等收集100名長期口服抗凝治療的栓塞高危病例，圍術(shù)期采用中劑量華法林治療并維持INR 1.52.0。研究結(jié)果表明圍術(shù)期腦出血和或栓塞事件減少，認為是安全的。 3、控制高血壓（降低風險20%-40%） 美國高血壓指南（JNCT）推薦目標值為14090mmHg，合并糖尿病目標管理值為13080mmHg（單用或合用降壓藥）。 腦梗塞高血壓的處理（1）

7、當收縮壓220mmHg和/或舒張壓 120mmHg時，可密切觀察，不降壓治療 除非有高血壓腦病、主動脈夾層、急性 腎衰、急性肺水腫、急性心肌梗死等需要 緊急處理時。（2）當收縮壓220mmHg和/或舒張120mmHg時，謹慎使用降壓藥。 拉貝洛爾1020mg/iv，12min 尼莫通3060mg/次，靜滴 下降1015%為目標。（3）當舒張壓140mmHg時，建議立即靜脈使用速效降壓藥（硝酸甘油1020mg，硝普鈉50mg/次，靜滴 ）。血壓下降的目標：（1）有HBP病史者： BP：180/100mmHg。（2）無HBP病史者： BP：160180/90100mmHg。 4、控制血糖和降脂治療

8、 術(shù)前空腹血糖控制在11.1umolL以下； LDL-C每0.03mmolL(1ugdl)； 腦卒中0.5%； 推薦LDL值2.6mmolL（100ugdl)。 腦卒中高血糖產(chǎn)生的原因:（1）本身存在糖尿病。（2）腦內(nèi)機制與生理應(yīng)激。 皮質(zhì)醇、生長激素、胰高血糖素、兒茶酚胺等分泌增加 血清胰島素濃度下降，組織對胰島素的敏感性下降 糖調(diào)節(jié)中樞受損或受到影響（3）醫(yī)源性因素 含糖液輸入過多 糖皮質(zhì)激素的使用腦卒中急性期高血糖的處理（1）血糖的控制： 降血糖的速度每小時3.35.6mmol/L 糖尿病患者:空腹6.7mmol/L,餐后10mmol/L 非糖尿病者：血糖控制在正常范圍內(nèi)。（2）限制含糖

9、液的輸注（3）病因的治療術(shù)中、術(shù)后 1、維持循環(huán)穩(wěn)定：術(shù)中最佳血壓水平目前有爭議。 有研究表明CABG中： MAP80100mmHg與5060mmHg相比，腦卒中發(fā)生率明顯降低。 Charlson等認為：術(shù)中血壓應(yīng)根據(jù)術(shù)前基礎(chǔ)值調(diào)控，血壓波動超過術(shù)前值的20%，并且維持時間長，則會使圍手術(shù)期腦卒中率增加 。 2、麻醉藥物的腦保護作用 巴比妥類、吸入麻醉劑、丙泊酚。 此外，利多卡因、依托咪酯、氯胺酮等。六、典型腦梗塞的治療：1. 急性期（1個月） 2. 恢復期（26個月）3. 后遺癥期（6個月以后） 1. 急性期（1個月） （1）第一階段（發(fā)病2448h內(nèi)） 在36h內(nèi)符合條件者，可用尿激酶、t

10、PA等溶栓。 不適于溶栓治療者，可酌情降纖克栓酶、降纖酶）抗凝（低分子肝素）抗血小板制劑等。 還可酌情選用影響血壓及血容量少、作用緩和的改善血循環(huán)的治療（如丹參、川弓嗪、三七、銀杏葉制劑等）、鈣離子拮抗劑、低分子右旋糖酐。 改善腦營養(yǎng)代謝的藥物或腦保護劑， 如能量制劑、維生素制劑、胞二磷膽堿、激素、甘露醇?？鼓X水腫降低顱內(nèi)壓，重癥者宜用甘露醇、速尿、甘油果糖、激素、伴有腦疝危象者須手術(shù)減壓。加強護理，防治合并癥。在最初的1224h內(nèi)不宜用葡萄糖水， 可用鹽水或林格氏液。（2）第二階段（314天） 基本上是第一階段的降纖、抗凝、改善血循環(huán)、改善腦營養(yǎng)的藥物或腦保護劑、抗腦水腫、降顱內(nèi)壓等措施的延續(xù)。生命體