Y0103消化內(nèi)科醫(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)講課稿

1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。Y0103消化內(nèi)科醫(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)-消化內(nèi)科細(xì)則消化內(nèi)科是研究食管、胃、小腸、大腸、肝、膽及胰腺等疾病為主要內(nèi)容的臨床三級(jí)學(xué)科。消化內(nèi)科疾病種類繁多，醫(yī)學(xué)知識(shí)面廣，操作復(fù)雜而精細(xì)。消化內(nèi)科受訓(xùn)醫(yī)師必須獲得內(nèi)科?？漆t(yī)師資格（或接受內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后）方可接受本階段培養(yǎng)。消化內(nèi)科醫(yī)師培養(yǎng)階段為期3年。本細(xì)則包括消化病學(xué)相關(guān)的各方面的知識(shí)和技術(shù)要求，分為胃腸病、肝病、胰膽疾病、內(nèi)鏡和其它疾病5個(gè)部分。一、培養(yǎng)目標(biāo)通過(guò)全面、系統(tǒng)、嚴(yán)格的培養(yǎng)，使受培訓(xùn)醫(yī)師在完成培訓(xùn)計(jì)劃以后，能夠系統(tǒng)掌握消化內(nèi)科疾病相關(guān)的專業(yè)理

2、論、專業(yè)知識(shí)和?？萍寄埽_(dá)到獨(dú)立從事診治消化內(nèi)科各項(xiàng)疾病臨床醫(yī)療服務(wù)的能力。并為其它科室提供相關(guān)的專科咨詢。具有一定的外語(yǔ)、教學(xué)、科研能力。具體要求如下：1.系統(tǒng)掌握消化內(nèi)科學(xué)相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床理論，了解國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展，并能與實(shí)際工作相結(jié)合。2.具有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和較強(qiáng)的臨床思維能力，熟練地掌握消化內(nèi)科學(xué)常見(jiàn)病、多發(fā)病的臨床技能，能獨(dú)立實(shí)施患者的管理、操作及部分消化內(nèi)科專業(yè)疑難病的處理。3.能對(duì)接受內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，并能擔(dān)任指導(dǎo)本科生的臨床教學(xué)工作。4.了解臨床科研方法，能緊密結(jié)合臨床實(shí)踐，寫(xiě)出具有一定水平的病案報(bào)道、綜述和論文。5.能熟練地閱讀消化內(nèi)科學(xué)的外文書(shū)刊，并具有一定

3、的聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)能力。6.具備良好的從醫(yī)所需的人文綜合素質(zhì)、具備良好醫(yī)療道德和端正的工作態(tài)度。二、培養(yǎng)方法（一）消化內(nèi)科受訓(xùn)醫(yī)師臨床輪轉(zhuǎn)科室及時(shí)間安排科室時(shí)間（月）門診2病房12內(nèi)鏡室實(shí)驗(yàn)室其他關(guān)科室622注：第3年選擇消化病學(xué)的分支進(jìn)行進(jìn)一步的培訓(xùn)（二）受訓(xùn)醫(yī)師參加課堂學(xué)習(xí)的數(shù)量要求教學(xué)內(nèi)容時(shí)間總要求病例討論會(huì)2小時(shí)/次30個(gè)病例讀書(shū)報(bào)告會(huì)2小時(shí)/次20篇近期國(guó)內(nèi)外論文學(xué)術(shù)研討會(huì)2小時(shí)/次10個(gè)課題討論內(nèi)鏡讀片會(huì)1小時(shí)/次20次三、培養(yǎng)內(nèi)容與要求（一）總體要求1.學(xué)習(xí)病種及病例數(shù)要求病種例數(shù)病種例數(shù)（）胃食管反流病15肝性腦病2慢性胃炎5急性胰腺炎3消化性潰瘍5慢性胰腺炎3炎癥性腸病功能性胃

4、腸病黃疸腹水慢性肝病肝炎后肝硬化3102325急性膽道感染上消化道出血食管癌胃癌結(jié)腸癌肝膽胰腫瘤21022222.基本技能要求操作名稱例數(shù)（）腹腔穿刺術(shù)胃十二指腸管置管術(shù)51三腔兩囊管壓迫術(shù)424小時(shí)食管pH值監(jiān)測(cè)1Hp快速尿素酶檢查糞Hp抗原檢測(cè)1010胃鏡檢查20肝穿刺活檢23.較高標(biāo)準(zhǔn)（1）技能要求技能名稱結(jié)腸鏡檢查內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)及相應(yīng)治療內(nèi)鏡下止血治療經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)食管擴(kuò)張術(shù)內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)內(nèi)鏡下超聲檢查術(shù)超聲引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影/引流術(shù)肝動(dòng)脈導(dǎo)管化療腹腔鏡檢查術(shù)胃腸動(dòng)力檢測(cè)（2）學(xué)習(xí)其他內(nèi)容內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)科研培訓(xùn)胃腸和肝臟病理學(xué)胃腸放射學(xué)腹部外科學(xué)消化細(xì)胞和分子

5、生物學(xué)老年健康相關(guān)的消化系統(tǒng)問(wèn)題婦女健康相關(guān)的消化系統(tǒng)問(wèn)題（3）外語(yǔ)、教學(xué)、科研等能力的要求能熟練地閱讀消化病學(xué)的外文書(shū)刊，并具有一定的聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)能力。能對(duì)接受內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)的受訓(xùn)者進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，并能擔(dān)任指導(dǎo)本科生的臨床教學(xué)工作。了解臨床科研方法，有條件時(shí)參與臨床科研項(xiàng)目，結(jié)合臨床實(shí)踐，寫(xiě)出3篇具有一定水平的病案報(bào)道、綜述或研究論文。（4）專業(yè)醫(yī)學(xué)教育了解國(guó)內(nèi)外消化內(nèi)科學(xué)新進(jìn)展，受訓(xùn)醫(yī)師應(yīng)積極參加各級(jí)學(xué)（協(xié)）會(huì)的醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)。3年累積獲本專業(yè)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分30分。（二）胃腸病1.酸及Hp相關(guān)性疾?。?）受訓(xùn)者應(yīng)掌握的知識(shí)食管、胃、十二指腸的解剖學(xué)、生理學(xué)和病理生理學(xué)知識(shí)；酸分泌分析、血清胃

6、泌素測(cè)定和促胰液素試驗(yàn)的適應(yīng)證，胃酸高分泌和缺乏狀態(tài)時(shí)高胃泌素血癥的意義；酸和(或)幽門螺桿菌（Hp）相關(guān)疾病的自然病史、流行病學(xué)、并發(fā)癥和癌前變化；Hp感染和非甾體類抗炎藥（NSAIDs）在酸相關(guān)疾病中的作用;Hp感染的診斷方法、根除治療指征和方案；酸和(或)Hp相關(guān)疾病治療所應(yīng)用藥物的藥理學(xué)、不良反應(yīng)，以及應(yīng)用指征，包括抗酸劑、H2-受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑、黏膜保護(hù)劑、前列腺素類似物、促動(dòng)力藥和抗生素等藥物；酸和(或)Hp相關(guān)疾病的內(nèi)鏡和（或）手術(shù)治療，包括指征、成本-效益比、近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥及不良反應(yīng)。（2）受訓(xùn)者應(yīng)該掌握的技能：系統(tǒng)采集消化?？撇∈泛腿妗⒄_的體檢；上消化道內(nèi)鏡檢查

7、和治療（參見(jiàn)內(nèi)鏡要求1級(jí)）；食管pH檢測(cè)和食管動(dòng)力研究，對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析（參見(jiàn)胃腸動(dòng)力和功能性疾病要求1級(jí)）；對(duì)腹部平片、上消化道鋇餐檢查、超聲、腹部CT和MRI檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)（參見(jiàn)胃腸放射學(xué)要求）；上消化道病理學(xué)相關(guān)知識(shí)，如胃黏膜活檢診斷胃炎、Barrett食管和惡性疾病。（3）培訓(xùn)過(guò)程受訓(xùn)者應(yīng)在病史采集方面接受全面培訓(xùn)。病史應(yīng)包括家族、遺傳、社會(huì)心理和環(huán)境史以及處方藥和非處方藥服用史（特別是NSAIDs和阿司匹林）。受訓(xùn)者應(yīng)接受對(duì)酸和(或)Hp相關(guān)疾病病人進(jìn)行全面、正確體檢能力的培訓(xùn)，包括酸相關(guān)疾病可能出現(xiàn)的腹部外表現(xiàn)。受訓(xùn)者應(yīng)能進(jìn)行恰當(dāng)?shù)蔫b別診斷，并能根據(jù)病人的主要癥狀和體征作出針對(duì)性檢

8、查、合理治療和隨訪的計(jì)劃。受訓(xùn)者應(yīng)在培訓(xùn)者的指導(dǎo)下進(jìn)行與酸和(或)Hp相關(guān)疾病有關(guān)的內(nèi)鏡和輔助檢查操作，并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析評(píng)估，包括上消化道內(nèi)鏡檢查及治療（止血、息肉切除、食管狹窄擴(kuò)張等）、食管動(dòng)力檢測(cè)、24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)以及胃酸分泌試驗(yàn)、上消化道放射學(xué)檢查等。2.胃腸動(dòng)力和功能性疾病（1）受訓(xùn)者應(yīng)掌握（或熟悉了解）的知識(shí)第1級(jí)培訓(xùn)（適用于所有受訓(xùn)者）掌握：胃腸功能性疾病的定義、流行病學(xué)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則；胃腸功能性疾病與器質(zhì)性疾病的鑒別診斷；熟悉：胃腸功能性疾病與胃腸運(yùn)動(dòng)障礙性疾病的不同；胃腸運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能異常在胃腸功能性疾病發(fā)病中的應(yīng)用；胃腸運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)調(diào)節(jié)劑在胃腸功能性疾病治療中的作用；

9、正常消化運(yùn)動(dòng)生理及其在食物消化吸收中的作用；了解：胃腸運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能異常在其他疾病中的作用；心理社會(huì)因素對(duì)胃腸功能性疾病患者癥狀和行為的影響。第2級(jí)培訓(xùn)（專門從事胃腸動(dòng)力研究）掌握：正常消化道運(yùn)動(dòng)生理及其在食物消化、吸收、傳遞中的作用；消化道電生理、消化道間質(zhì)細(xì)胞（ICC）在消化道運(yùn)動(dòng)生理調(diào)控中的作用；中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腸神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）在正常消化道運(yùn)動(dòng)和胃腸功能性疾病發(fā)病中的作用；胃腸功能性疾病和胃腸運(yùn)動(dòng)障礙性疾病的發(fā)病機(jī)制；心理社會(huì)因素對(duì)胃腸功能性疾病和胃腸運(yùn)動(dòng)障礙性疾病影響及異常改變和特征；胃腸運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能在胃腸功能性疾病和胃腸運(yùn)動(dòng)障礙性疾病的異常改變和特征；胃腸功能性疾病的診斷程序；胃

10、腸功能性疾病和胃腸運(yùn)動(dòng)障礙性疾病的個(gè)體化治療，包括心理治療；熟悉：其它系統(tǒng)疾病時(shí)胃腸運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能的改變；內(nèi)臟感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能相關(guān)的信號(hào)傳遞物質(zhì)；胃腸動(dòng)力研究的動(dòng)態(tài)。（2）受訓(xùn)者應(yīng)掌握（或熟悉了解）以下技能：第1級(jí)培訓(xùn)（適用于所有受訓(xùn)者）掌握：胃腸動(dòng)力檢查的價(jià)值；熟悉：胃腸動(dòng)力檢查的適應(yīng)證、禁忌證、局限性、檢查前準(zhǔn)備、檢查中的注意事項(xiàng)、檢查后的處理；了解：以下技能的操作方法：食管測(cè)壓、食管pH監(jiān)測(cè)、胃排空（核素超聲）、結(jié)腸通過(guò)時(shí)間、直腸肛門括約肌測(cè)壓、肛門括約肌生物反饋訓(xùn)練。第2級(jí)培訓(xùn)（專門從事胃腸動(dòng)力研究）掌握：所有胃腸動(dòng)力檢查的適應(yīng)證、禁忌證、局限性、檢查前準(zhǔn)備、檢查中的注意事項(xiàng)、檢查后的處

11、理；胃腸動(dòng)力學(xué)檢查的操作方法；所有胃腸動(dòng)力檢查的結(jié)果判斷、分析，對(duì)疾病的診斷；胃腸功能性疾病和胃腸運(yùn)動(dòng)障礙性疾病的特殊治療方法，如肛門括約肌生理反饋訓(xùn)練；胃腸動(dòng)力基礎(chǔ)研究的初步技能，如胃腸電生理記錄、藥物對(duì)離體平滑肌阻力的影響。（3）培訓(xùn)過(guò)程第1級(jí)基本培訓(xùn)包括于2年的臨床訓(xùn)練之中。完成第1級(jí)培訓(xùn)后，如受訓(xùn)者今后將專門從事胃腸動(dòng)力研究，應(yīng)進(jìn)行第2級(jí)的高級(jí)培訓(xùn)。受訓(xùn)者的培訓(xùn)進(jìn)程應(yīng)由培訓(xùn)者根據(jù)情況決定。第1級(jí)培訓(xùn)（適用于所有受訓(xùn)者）培訓(xùn)者通過(guò)理論課講授相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)和技能，提供參考書(shū)使受訓(xùn)者獲得需要掌握的內(nèi)容；受訓(xùn)者在培訓(xùn)者的指導(dǎo)下，對(duì)消化科病人進(jìn)行連續(xù)的觀察（至少40的病人為功能性胃腸?。私馓幚?/p>

12、此類病人的知識(shí)；受訓(xùn)者參與該類疾病診治決策的討論，初步熟悉疾病要點(diǎn)；提供合適的機(jī)會(huì)使受訓(xùn)者在培訓(xùn)者的指導(dǎo)下進(jìn)行病人的處理；提供專門時(shí)間，結(jié)合病例討論，進(jìn)一步強(qiáng)化知識(shí)的掌握；受訓(xùn)者親自參加胃腸功能性檢查，由培訓(xùn)者現(xiàn)場(chǎng)演示方法、解釋結(jié)果，掌握各種檢查的適應(yīng)證；受訓(xùn)者應(yīng)有至少累計(jì)2個(gè)月時(shí)間進(jìn)行訓(xùn)練。第2級(jí)培訓(xùn)（專門從事胃腸動(dòng)力研究）培訓(xùn)方法類同于第一階段，但從技能的種類、熟練程度、參加培訓(xùn)的時(shí)間、每種技能參加培訓(xùn)的時(shí)間、數(shù)量的要求都高于第一階段。受訓(xùn)者在實(shí)踐中逐漸獨(dú)立處理病人；受訓(xùn)者在培訓(xùn)者指導(dǎo)下，了解病人的求醫(yī)行為及其相關(guān)的精神因素，掌握心理行為的干預(yù)治療，掌握合理應(yīng)用精神藥物；培訓(xùn)者制定詳細(xì)的胃

13、腸功能性檢查培訓(xùn)計(jì)劃，以保證受訓(xùn)者完成規(guī)定數(shù)量（見(jiàn)下表）的實(shí)踐操作培訓(xùn)；受訓(xùn)者必須要掌握具體操作方法、正常值及圖形特征、相關(guān)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)果的人為影響因素，逐漸可以獨(dú)立發(fā)報(bào)告。受訓(xùn)者4個(gè)月用于動(dòng)力實(shí)驗(yàn)室工作、4個(gè)月用于病人的診斷和治療、4個(gè)月用于技術(shù)研究技術(shù)的了解。胃腸動(dòng)力第3級(jí)培訓(xùn)數(shù)量的要求操作名稱例次標(biāo)準(zhǔn)的食管動(dòng)力檢測(cè)5酸反流的定量檢測(cè)3胃排空閃爍成像檢測(cè)3直腸動(dòng)力學(xué)研究/肛門括約肌測(cè)壓3肛門括約肌生物反饋訓(xùn)練1結(jié)腸通過(guò)時(shí)間23.胃腸炎癥和感染性疾病非HIV攜帶者胃腸道感染培訓(xùn)應(yīng)包括認(rèn)識(shí)常見(jiàn)的胃腸道感染性疾病的發(fā)病、診斷與治療，胃腸道感染性疾病包括霉菌或病毒、細(xì)菌性食管炎、幽們螺旋桿菌

14、(Hp)感染相關(guān)性疾病（見(jiàn)1.部分）、慢性感染性腹瀉、小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)和免疫功能低下導(dǎo)致的胃腸道感染等。培訓(xùn)還應(yīng)包括對(duì)抗生素的選擇及應(yīng)用、抗生素預(yù)防治療的指征及在內(nèi)鏡檢查過(guò)程中如何防止感染等。（1）受訓(xùn)者應(yīng)掌握（或熟悉/了解）的知識(shí)掌握：病原體的毒力、疾病的流行病學(xué)及臨床表現(xiàn)；黏膜炎癥的發(fā)生機(jī)制；黏膜防御系統(tǒng)（黏膜免疫系統(tǒng)及防御功能）；腸道正常菌群的組成及功能，腸道菌群失調(diào)；腹瀉的病理生理學(xué)；受訓(xùn)者應(yīng)熟悉或了解的技能；糞便檢查（包括白細(xì)胞及寄生蟲(chóng)檢查）；糞便、腸液及活檢標(biāo)本的培養(yǎng)；內(nèi)鏡下黏膜活檢；糞便、腸液的病原體抗原檢測(cè)（酶免、熒光抗體），糞便毒素檢測(cè)。（2）培訓(xùn)過(guò)程參與門診及病房的臨床工作

15、，逐漸掌握對(duì)胃腸道感染性疾病的診斷與處理，正確選擇輔助檢查的診斷方法及治療方案。熟悉相關(guān)學(xué)科（免疫學(xué)、微生物學(xué)、分子生物學(xué)等）胃腸道感染性疾病的關(guān)系。HIV相關(guān)的胃腸道功能紊亂（1）受訓(xùn)者應(yīng)了解的知識(shí)了解：胃腸道癥狀與AIDS相關(guān)疾病的相關(guān)性；AIDS相關(guān)性腹瀉；AIDS相關(guān)性胃腸黏膜病變；AIDS相關(guān)的惡性腫瘤（如Kaposis肉瘤）；肝炎病毒與HIV病毒的交互作用；機(jī)會(huì)性感染與腫瘤發(fā)生的關(guān)系。（2）培訓(xùn)過(guò)程首先了解HIV病毒的病理生理學(xué)改變，掌握對(duì)住院或門診患者有關(guān)AIDS的病史咨詢，特別是在接觸具有吞咽困難/吞咽痛、腹瀉、直腸出血、肝臟酶學(xué)指標(biāo)異常/肝大、腹痛和高淀粉酶血癥等臨床表現(xiàn)的患

16、者時(shí)，應(yīng)能做出與AIDS相關(guān)關(guān)系的評(píng)價(jià)。4.炎癥性腸?。?）受訓(xùn)者應(yīng)掌握的知識(shí)掌握：炎癥性腸病的流行病學(xué)；潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病的臨床表現(xiàn)；潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病內(nèi)鏡下表現(xiàn)；潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病在組織病理學(xué)上的特點(diǎn)；潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病放射影像學(xué)特點(diǎn)；炎癥性腸病的腸外表現(xiàn)；炎癥性腸病的并發(fā)癥；潰瘍性結(jié)腸炎與分泌性、滲透性腹瀉以及腸易激綜合征癥狀學(xué)的鑒別；炎癥性腸病的綜合治療（氨基水楊酸類藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、微生態(tài)制劑及抗菌素）。（2）受訓(xùn)者應(yīng)熟悉了解的知識(shí)熟悉/了解:結(jié)腸鏡檢查；炎癥性腸病的發(fā)病機(jī)制（免疫、遺傳、感染）研究進(jìn)展；炎癥性腸病的免疫學(xué)檢查炎；炎癥性腸病發(fā)生腫瘤的危險(xiǎn)性

17、及合理監(jiān)測(cè)。（3）培訓(xùn)過(guò)程在承擔(dān)門診和（或）病房炎癥性腸病患者的診治過(guò)程中，逐漸掌握長(zhǎng)期隨訪、明確診斷，以及評(píng)價(jià)診療效果。5胃腸惡性腫瘤（1）受訓(xùn)者應(yīng)掌握的知識(shí)閱讀文獻(xiàn)掌握新技術(shù)和新方法；應(yīng)用臨床基因?qū)W的知識(shí)進(jìn)行腫瘤診斷及鑒別診斷；應(yīng)用腫瘤生長(zhǎng)的原理，選擇胃腸道腫瘤的治療方法；通過(guò)隨訪追蹤，判斷胃腸腫瘤預(yù)后及其治療。（2）受訓(xùn)者應(yīng)掌握的技能組織活檢標(biāo)本（經(jīng)內(nèi)鏡取材或經(jīng)皮取材）的病理學(xué)評(píng)估；遺傳性消化道息肉病綜合征的基因?qū)W診斷方法；腫瘤介入性治療，包括：支架放置、激光消融術(shù)、光動(dòng)力療法及細(xì)針穿刺抽吸的臨床應(yīng)用價(jià)值。（3）培訓(xùn)過(guò)程在整個(gè)的培訓(xùn)過(guò)程中，受訓(xùn)者應(yīng)當(dāng)參加各種胃腸道腫瘤的監(jiān)測(cè)、診斷和治療，

18、核心課程應(yīng)該包括細(xì)胞和分子生物學(xué)的講座、臨床腫瘤學(xué)以及胃腸腫瘤的監(jiān)測(cè)、治療和姑息療法，了解癌前病變癌變的機(jī)制，為病人提供合理的建議。6憩室疾病掌握：病因?qū)W；流行病學(xué)；病理生理學(xué)；口服鋇餐X線檢查、X線鋇劑灌腸造影及內(nèi)鏡檢查在診斷上的應(yīng)用價(jià)值；鑒別診斷，包括結(jié)腸腫瘤、腎盂腎炎、炎癥性腸病、闌尾炎、缺血性結(jié)腸炎、腸易激綜合征、盆腔炎癥性疾病等；并發(fā)癥（梗阻、膿腫、穿孔、瘺管、出血）臨床表現(xiàn)及處理。（三）肝病（1）受訓(xùn)者應(yīng)掌握的知識(shí)急慢性病毒性肝炎的診斷與規(guī)范抗病毒、免疫調(diào)節(jié)治療；常見(jiàn)非病毒性肝?。òň凭?、藥物性、免疫性、膽汁性、代謝性等肝?。┑脑\斷與治療；急性肝功能衰竭（包括腦水腫、凝血功能障

19、礙及其它相關(guān)并發(fā)癥）的治療原則；肝硬化并發(fā)癥如食管胃底靜脈曲張出血、肝性腦病、肝硬化腹水、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征等并發(fā)癥的診治路徑。肝細(xì)胞癌的病因、表現(xiàn)及規(guī)范化診治路徑（2）受訓(xùn)者應(yīng)熟悉或了解的知識(shí)了解肝臟的基礎(chǔ)生物學(xué)和病理學(xué)；肝功能試驗(yàn)的原理和合理應(yīng)用;肝炎病毒學(xué)和免疫學(xué)檢查原理和應(yīng)用；肝臟影像學(xué)檢查（超聲，CT，MRI等）的價(jià)值評(píng)估肝纖維化的發(fā)生機(jī)制及轉(zhuǎn)歸；門脈高壓癥的發(fā)生機(jī)制及鑒別診斷；肝功能異常的鑒別診斷黃疸及肝內(nèi)膽汁淤積的鑒別診斷；肝臟占位的鑒別診斷系統(tǒng)疾病的肝臟病學(xué)問(wèn)題；圍手術(shù)期的肝臟病學(xué)問(wèn)題；肝移植的適應(yīng)證及移植前后的內(nèi)科學(xué)問(wèn)題；慢性肝病的營(yíng)養(yǎng)支持；人工肝支持的原理和應(yīng)用；（3

20、）受試者應(yīng)掌握的技能經(jīng)皮診斷性肝穿刺活檢術(shù)，不少于5次；診斷和治療性腹腔穿刺，不少于10次；參與肝動(dòng)脈介入治療，不少于10次。參與超聲介入治療，不少于10次（4）培訓(xùn)過(guò)程肝病專業(yè)的培訓(xùn)應(yīng)作為消化專業(yè)培訓(xùn)內(nèi)容之一，培訓(xùn)時(shí)應(yīng)兼顧門診和住院病人的診斷與治療，參與肝病會(huì)診，掌握各種操作技能；參加肝臟疾病臨床和實(shí)驗(yàn)室研究，增加肝臟疾病基礎(chǔ)理論,能對(duì)肝移植病人作出評(píng)估。（四）膽系和胰腺疾病1受訓(xùn)者應(yīng)該掌握的知識(shí)膽道系統(tǒng)的解剖;膽道系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn);膽道系統(tǒng)疾病的診斷方法的選擇;膽道系統(tǒng)疾病的治療原則及外科手術(shù)的指征;急性胰腺炎分型;急性胰腺炎的診斷及嚴(yán)重程度評(píng)價(jià);慢性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療;胰腺外分泌功

21、能測(cè)定的臨床價(jià)值。2受訓(xùn)者應(yīng)熟悉或了解的知識(shí)膽汁分泌的生理學(xué);膽汁淤積的病理生理學(xué);膽酸、磷脂、膽固醇和蛋白的生理功能;膽囊的功能，膽汁濃縮和膽囊收縮的調(diào)節(jié)機(jī)制;膽道動(dòng)力和Oddi括約肌功能的調(diào)節(jié);結(jié)石形成的病理生理機(jī)制;膽管的先天性異常;膽系手術(shù)及肝移植術(shù)后的并發(fā)癥;膽道的惡性與良性狹窄;胰腺內(nèi)、外分泌的生理學(xué);急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺癌的流行病學(xué)、病理生理胰腺癌的診斷與治療;急性重癥胰腺炎所導(dǎo)致的多系統(tǒng)臟器功能不全的診斷與治療;胰腺分裂癥。（3）受訓(xùn)者應(yīng)該熟悉的技能胰腺外分泌功能的檢測(cè);胰腺占位的針吸細(xì)胞學(xué)檢查;經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影/引流術(shù);內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)及相應(yīng)治療.（4）培訓(xùn)

22、過(guò)程基本知識(shí)應(yīng)在前2年的培訓(xùn)中獲得。第3年的關(guān)于膽系和胰腺疾病的輪轉(zhuǎn)可以使受訓(xùn)者了解更詳細(xì)的知識(shí)，包括了解PTC以及內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，優(yōu)缺點(diǎn)，并發(fā)癥，以及如何對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并在培訓(xùn)者的指導(dǎo)下參與其中。要培養(yǎng)與放射醫(yī)師、外科醫(yī)師及肝病醫(yī)師的協(xié)作意識(shí)（五）消化內(nèi)鏡消化內(nèi)鏡的培訓(xùn)應(yīng)作為學(xué)習(xí)消化專業(yè)培訓(xùn)內(nèi)容之一。受訓(xùn)者的消化內(nèi)鏡培訓(xùn)需在培訓(xùn)者的嚴(yán)格指導(dǎo)下進(jìn)行，以確?；疾∪税踩⑹怪玫礁哔|(zhì)量的診治。（1）受訓(xùn)者應(yīng)掌握的知識(shí)消化系統(tǒng)解剖；消化內(nèi)鏡檢查及治療的適應(yīng)證、禁忌證；正確評(píng)估消化內(nèi)鏡的檢查結(jié)果。2受訓(xùn)者應(yīng)掌握的技能診斷性胃鏡檢查術(shù)。3.受訓(xùn)者應(yīng)當(dāng)熟悉了解的技能胃鏡、結(jié)腸

23、鏡、十二指腸鏡檢查及治療技術(shù);診斷性腹腔鏡檢查技術(shù);內(nèi)鏡下超聲檢查與治療技術(shù)及結(jié)果評(píng)估。4.培訓(xùn)過(guò)程對(duì)消化?？漆t(yī)師的內(nèi)鏡培訓(xùn)分為三個(gè)階段：第一階段的受訓(xùn)者為普通消化?？漆t(yī)師。第二階段的受訓(xùn)者為主要從事消化內(nèi)鏡的醫(yī)師，應(yīng)掌握的技能包括診斷內(nèi)鏡、靜脈曲張出血和非靜脈曲張出血的治療、導(dǎo)絲引導(dǎo)下食管擴(kuò)張、結(jié)腸鏡診斷和治療、息肉圈套術(shù)和止血、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)。第三階段為消化內(nèi)鏡的高級(jí)培訓(xùn)，應(yīng)掌握的技能包括內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)及相應(yīng)治療（ERCP）、內(nèi)鏡下超聲（EUS）、內(nèi)鏡下激光治療和腹腔鏡檢查術(shù)。在進(jìn)行臨床實(shí)際消化內(nèi)鏡操作之前，最好應(yīng)用教學(xué)支持手段，例如消化內(nèi)鏡模擬裝置、既往消化內(nèi)鏡操作的錄像、

24、消化內(nèi)鏡圖譜，包括短期手把手動(dòng)物消化內(nèi)鏡操作、消化內(nèi)鏡文獻(xiàn)資料回顧等進(jìn)行前期培訓(xùn)。第一階段培訓(xùn)至少完成診斷性胃鏡操作20例。第二階段培訓(xùn)受訓(xùn)者在以上培訓(xùn)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步培訓(xùn)，隨著操作次數(shù)的增加、操作熟練程度，逐步進(jìn)行獨(dú)立的內(nèi)鏡操作。第二階段內(nèi)鏡培訓(xùn)指南：內(nèi)鏡操作能力評(píng)價(jià)前最小操作數(shù)量操作名稱例次診斷胃鏡治療包括非靜脈曲張出血（10例活動(dòng)性出血）1005治療包括靜脈曲張出血（5例活動(dòng)性出血）4導(dǎo)絲引導(dǎo)下食管擴(kuò)張4結(jié)腸鏡20息肉圈套術(shù)和止血6經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)3第3階段培訓(xùn)在繼續(xù)進(jìn)行以上消化內(nèi)鏡操作培訓(xùn)的同時(shí)，學(xué)習(xí)高級(jí)消化內(nèi)鏡技術(shù)。高級(jí)內(nèi)鏡培訓(xùn)程序:受訓(xùn)者能力評(píng)價(jià)的最低標(biāo)準(zhǔn)操作名稱例次ERCP20內(nèi)

25、鏡超聲20內(nèi)鏡下微波/激光治療25腹腔鏡5(五)其它1.營(yíng)養(yǎng)熟悉或了解：正常以及消化系統(tǒng)病變時(shí)營(yíng)養(yǎng)需要的變化、吞咽、消化、吸收和代謝的基本原則；評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，包括特殊的營(yíng)養(yǎng)缺乏和過(guò)剩，蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良和肥胖；饑餓的代謝反應(yīng)和營(yíng)養(yǎng)不良的病理生理作用；對(duì)疾病和損傷的代謝反應(yīng)，以及應(yīng)激狀態(tài)下的營(yíng)養(yǎng)需求；營(yíng)養(yǎng)支持的指征；營(yíng)養(yǎng)治療，包括飲食調(diào)整、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和胃腸外營(yíng)養(yǎng)；肥胖的病理生理學(xué)和臨床治療；提供或撤銷營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的倫理和法律問(wèn)題。2.科研培訓(xùn)熟悉或了解：消化道生理學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)和分子生物學(xué)的原則；基本的實(shí)驗(yàn)室技術(shù)，能確立研究課題、給出科研路線、統(tǒng)計(jì)方法，合理的利用實(shí)驗(yàn)動(dòng)物、細(xì)胞生物學(xué)和分子生物學(xué)的

26、技術(shù)；對(duì)本領(lǐng)域內(nèi)研究進(jìn)展、未解決的問(wèn)題有清醒的認(rèn)識(shí)；能對(duì)科研文獻(xiàn)進(jìn)行批判性的分析掌握先進(jìn)的臨床研究方法，包括文獻(xiàn)研究、研究選題、科研設(shè)計(jì)、效益成果比的應(yīng)用和生活質(zhì)量評(píng)價(jià)、人群抽樣的方法和進(jìn)行臨床比較、統(tǒng)計(jì)技術(shù)和適宜樣本量的估計(jì)、優(yōu)化質(zhì)量控制和數(shù)據(jù)管理，以及偏倚的避免方法；對(duì)自身領(lǐng)域內(nèi)研究進(jìn)展、未解決的問(wèn)題有清醒的認(rèn)識(shí)；能按照循證醫(yī)學(xué)（EBM）的原則對(duì)科研文獻(xiàn)進(jìn)行批判性的分析；撰寫(xiě)一篇臨床科研論文；熟悉臨床流行病學(xué)的方法；熟悉GCP研究方法；熟悉循證醫(yī)學(xué)的研究方法。3.胃腸和肝臟病理學(xué)熟悉或了解：正常的病理學(xué)表現(xiàn)；識(shí)別胃腸和肝臟疾患的病理變化包括炎癥、非典型增生、腫瘤以及疾病病理學(xué)的動(dòng)態(tài)演變；判

27、斷活檢標(biāo)本是否足夠，并能夠判斷方向，以便于病理評(píng)價(jià)；描述內(nèi)鏡所見(jiàn)和臨床表現(xiàn)，以便于病理評(píng)價(jià)；活檢標(biāo)本什麼時(shí)候有助于疾病的診斷和治療，什麼時(shí)候不能，并了解其原因；病理結(jié)果的臨床意義；脫落細(xì)胞學(xué)檢查和針吸細(xì)胞學(xué)檢查的價(jià)值和局限性；新的診斷技術(shù)機(jī)制及應(yīng)用，例如流式細(xì)胞檢測(cè)、免疫組化等；胃腸道慢性炎癥性疾病非典型增生的監(jiān)測(cè)方法、時(shí)間、優(yōu)缺點(diǎn)和可能帶來(lái)的危險(xiǎn)；了解內(nèi)鏡活檢病理檢查對(duì)于各種結(jié)腸炎鑒別的益處及其局限性；對(duì)特定部位的病理標(biāo)本檢測(cè)有所了解，這一方面越來(lái)越重要，例如少見(jiàn)的小兒肝臟疾病的識(shí)別，識(shí)別HIV的機(jī)會(huì)性感染，移植物抗宿主疾病，膽道病理標(biāo)本檢測(cè)膽管癌或其它膽道疾?。粚?duì)病理檢測(cè)有幫助的相關(guān)技術(shù)和

28、方法有所了解，例如原位雜交、病毒感染的免疫組化檢測(cè)、膽道的細(xì)胞角蛋白染色、癌前病變或癌變的免疫組化原癌基因和增殖標(biāo)記物、淋巴瘤檢測(cè)的標(biāo)本準(zhǔn)備。4.胃腸放射學(xué)熟悉或了解：識(shí)別正常消化道及相關(guān)器官的解剖；通過(guò)平片檢查、鋇劑消化道造影、CT、超聲、MRI、胃腸血管介入研究、閃爍成像技術(shù)等檢查獲得基本的胃腸病理學(xué)印象；能明了不同放射學(xué)檢查的花費(fèi)；合理地使用這些放射學(xué)檢查技術(shù)進(jìn)行疾病評(píng)價(jià)，以及這些檢查方法的適應(yīng)證和禁忌證。5.腹部外科熟悉或了解：外科的操作程序；術(shù)后的病人護(hù)理；各種胃腸疾患手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證；不同情況下手術(shù)的必要性采取何種手術(shù)以及手術(shù)的時(shí)機(jī)；術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及其處理；胃腸疾病手術(shù)治療的長(zhǎng)期預(yù)后；尤其需要掌握抗反流手術(shù)、潰瘍手術(shù)、肝膽手術(shù)、門腔分流、肝移植、胰腺良惡性腫瘤的處理、炎癥性腸病的治療、腹腔鏡及開(kāi)腹手術(shù)、結(jié)腸憩室疾病或腫瘤的處理和各種直腸手術(shù)。6消化細(xì)胞和分子生理學(xué)了解：分子生物學(xué)、遺傳