888心理健康問(wèn)題的全科醫(yī)學(xué)處理(2007版陳福國(guó))

1、 心理健康問(wèn)題的全科醫(yī)學(xué)處理上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神衛(wèi)生系副主任心理咨詢中心主任陳福國(guó)教授第一節(jié)全科醫(yī)學(xué)須全面重視心理健康問(wèn)題心理健康問(wèn)題已是當(dāng)今世界人群健康的重要組成部分。據(jù)估計(jì)，目前全球有近4億人患有精神疾病。目前患有不同類(lèi)型和不同程度的精神障礙的人占人群的1015%。四分之一點(diǎn)家庭有至少1名家庭成員有心理障礙或行為障礙。據(jù)世界衛(wèi)生組織1996年統(tǒng)計(jì)指標(biāo)表明，各類(lèi)精神疾病約占疾病總負(fù)擔(dān)的1/5。我國(guó)的精神疾病的發(fā)病情況也很普遍，調(diào)查統(tǒng)計(jì)表明（1993）,我國(guó)各類(lèi)精神病的總患病率為13.47%。（不含神經(jīng)癥）。其中精神分裂癥患病率為6.55%，重癥抑郁和雙向情感障礙為0.83%。我國(guó)的神經(jīng)癥患

2、病率也較高，據(jù)調(diào)查為35.18%。其中老年抑郁癥患病率：上60歲為1.57%。另外，我國(guó)兒童、青少年的心理或行為問(wèn)題的發(fā)生也有明顯的上升。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)17歲以下的兒童和青少年中心理和行為問(wèn)題的檢出率為12.9%，大學(xué)生中有焦慮、恐懼和抑郁的人數(shù)高達(dá)16%以上。有20%的圍產(chǎn)期婦女出現(xiàn)各種不良的心理行為問(wèn)題。我國(guó)綜合性醫(yī)院中2540%的患者伴有各種心理問(wèn)題。醫(yī)生的心理健康問(wèn)題也非常突出，美國(guó)的一項(xiàng)研究顯示，27%的全科醫(yī)生患有抑郁障礙，其中11%的人癥狀嚴(yán)重，13%的人有自殺意念（Caplan,1994）。根據(jù)預(yù)測(cè)，進(jìn)入21世紀(jì)后我國(guó)各類(lèi)精神衛(wèi)生問(wèn)題將更為突出。到2020年，疾病的總負(fù)擔(dān)中

3、精神衛(wèi)生問(wèn)題將排名第一。因此在全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中精神衛(wèi)生和心理健康問(wèn)題是一個(gè)需要十分關(guān)注和投入的方面。一、心理健康問(wèn)題的含義著名臨床心理學(xué)家KarlMenninger對(duì)于心理健康的含義有一個(gè)十分充滿人性化的論述。他提出，對(duì)于一般人來(lái)說(shuō)不能用“健康”或“異?！边@兩個(gè)極端的概念來(lái)評(píng)判，取而代之的應(yīng)是相對(duì)的，比較的概念。他認(rèn)為每個(gè)人都處在一條直線上，這條直線的一端是完全健康而另一端是完全異常。人們都不是處在完全健康和完全異常的兩個(gè)端點(diǎn)上，而是在這條直線上不固定地游移。即使人們所處的心理健康狀態(tài)較差，這并非說(shuō)明是該人整體上的失敗，而僅僅是個(gè)人內(nèi)在資源在消耗，這消耗是自己在維持心理健康狀態(tài)所付出的心理防御代

4、價(jià)。這就像一個(gè)人被細(xì)菌時(shí)感染時(shí)出現(xiàn)發(fā)燒的癥狀一樣，發(fā)燒是機(jī)體在與細(xì)菌抗衡中的一種反應(yīng)，這并非說(shuō)明此人的機(jī)體已徹底崩潰。根據(jù)KarlMenninger的觀點(diǎn)，對(duì)于一個(gè)出現(xiàn)心理問(wèn)題的人來(lái)說(shuō)，只能說(shuō)明他正處在心態(tài)健康問(wèn)題需要調(diào)整的階段而并非都是嚴(yán)重精神疾患的惡兆。二、心理健康問(wèn)題的層次在心理健康問(wèn)題方面全科醫(yī)生應(yīng)認(rèn)識(shí)其層次和性質(zhì)特點(diǎn)，這樣才能根據(jù)不同的對(duì)象制定相應(yīng)的服務(wù)內(nèi)容及處理范圍。心理健康問(wèn)題通常可分為兩個(gè)層次：（一）心理困擾這是一種心理方面的亞健康狀態(tài)。每個(gè)人在成長(zhǎng)發(fā)展過(guò)程中，由于社會(huì)生活中各種內(nèi)外因素的影響，會(huì)產(chǎn)生一事一時(shí)的情緒波動(dòng)或行為變化，這是正常的現(xiàn)象。但如果情緒波動(dòng)較大，行為適應(yīng)出現(xiàn)

5、問(wèn)題，而且持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)，開(kāi)始有影響到生活、學(xué)習(xí)、工作及其他的不良社會(huì)功能。這就進(jìn)入到心理困擾狀態(tài)。有的人能通過(guò)自我調(diào)整可得以改善或恢復(fù)，有的則因自我調(diào)節(jié)力量有限，方法不恰當(dāng)，同時(shí)又未能得到外來(lái)有效的支持和幫助，這樣，心理困擾的程度就會(huì)逐漸加重，向心理障礙方面轉(zhuǎn)化。處于心理困擾狀態(tài)的現(xiàn)象在人們的日常生活中十分普遍，但卻往往被大家所忽視。因?yàn)樗谋憩F(xiàn)形式常常是多變、含蓄和隱晦。它給予人們是一種體驗(yàn)，甚至難以用達(dá)意的語(yǔ)言形容，更不容易主動(dòng)地向他人直接表達(dá)。譬如對(duì)于心境的感受，這是一種比較持久的，影響人的整個(gè)心理狀態(tài)和精神活動(dòng)的情緒狀態(tài)。當(dāng)處于良好的心境時(shí)，似乎事事感到春風(fēng)得意，遇到的一般困難和問(wèn)題

6、也會(huì)不屑一顧。但一旦心境不好時(shí)，就會(huì)事事不順眼，處處不稱心。不佳的心理狀態(tài)不僅體現(xiàn)在情緒方面，軀體上的不適也會(huì)是一種間接的提示和反應(yīng)。如不同程度的頭疼頭脹，腰酸背痛，四肢乏力，腹脹納差，咽部梗感，睡淺夢(mèng)多等等。這些體征往往似是而非，對(duì)于自我敏感者則較為明顯。但若進(jìn)行體格檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查，其結(jié)果一般均是陰性。心理狀態(tài)不佳還可以表現(xiàn)在社會(huì)適應(yīng)方面，如處事急躁或冷漠，缺乏熱情，無(wú)所事事，交往減少，拖拉懶散，辦事退縮等。近年來(lái)，各國(guó)學(xué)者對(duì)心理狀態(tài)問(wèn)題有很大的關(guān)注和研究。若要從精神醫(yī)學(xué)臨床診斷學(xué)的角度來(lái)評(píng)估心理困擾，一般難以把不良的心理狀態(tài)歸入到診斷標(biāo)準(zhǔn)的范圍之內(nèi)。例如2001年中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)

7、準(zhǔn)（第三版），CCMD3對(duì)于惡劣心境的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：持續(xù)存在的心境低落，但不符合任何一型抑郁的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)無(wú)躁狂癥狀。符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少2年，在這2年中很少有持續(xù)2個(gè)月的心境正常的間歇期。所以對(duì)于惡劣心境的病人的診斷標(biāo)準(zhǔn)十分嚴(yán)格，而在一般情況下能完全符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的來(lái)訪者并不很多。但在日常生活中處于抑郁、焦慮、恐懼、強(qiáng)迫、疑病、軀體不適狀態(tài)的人卻很多。因此關(guān)心人們的心理狀態(tài)的健康程度十分必要。全科醫(yī)生不僅應(yīng)認(rèn)識(shí)和理解人們的心理困擾或心理不佳狀態(tài)，而且應(yīng)給予他們盡早的相應(yīng)處理。除了心理支持和干預(yù)之外，適量的對(duì)癥下藥也很需要。因?yàn)榧皶r(shí)、有效的處理，能盡快地幫助來(lái)訪者擺脫心理困擾，消除癥狀，恢

8、復(fù)良好的社會(huì)功能。（二）心理障礙（精神疾?。┻@是指在各種生物、心理以及社會(huì)環(huán)境因素的影響下，大腦機(jī)能受到影響或損害，導(dǎo)致認(rèn)知、情感、意志、行為等精神活動(dòng)不同程度障礙的疾病。在心理障礙中又可分為非精神病性精神障礙和精神病性障礙。這些都被歸入到精神疾病的范圍之中。一般人們?cè)谔岬骄窦膊r(shí)就容易聯(lián)想到精神分裂癥，以為只要是患精神疾病都會(huì)出現(xiàn)意識(shí)喪失，思維紊亂，感知失真，行為反常，無(wú)自知力等嚴(yán)重的癥狀。實(shí)際上，具有上述精神分裂癥終身患病的病人只占很少的比例，人群中的患病率只有5.188.18%。而大多數(shù)有心理障礙的病人卻很少有上述表現(xiàn)，屬于非精神病性精神障礙。這類(lèi)患者意識(shí)清楚，無(wú)幻覺(jué)妄想，沒(méi)有嚴(yán)重脫離

9、社會(huì)生活，有求醫(yī)的愿望。這是兩類(lèi)性質(zhì)不同的心理障礙(精神疾病)，應(yīng)加以嚴(yán)格鑒別、區(qū)分和不同處理。尤其不要把非精神病性精神障礙視為精神病性障礙的早期病癥，看作是同種疾病的不同病程階段。全科醫(yī)生應(yīng)有意識(shí)地向病人作詳細(xì)的解釋，幫助他們本質(zhì)地理解各種精神疾病，并嚴(yán)格區(qū)分對(duì)待各種精神疾病。不要因全科醫(yī)生對(duì)于精神疾患的“是懂非懂”及“一知半解”而誤導(dǎo)病人，從而加重病人的心理負(fù)擔(dān)。全科醫(yī)生應(yīng)努力幫助人們消除對(duì)于精神衛(wèi)生和心理健康問(wèn)題的不必要的恐懼及偏見(jiàn)。三、心身健康和身心健康心身健康和身心健康多屬于心理健康問(wèn)題，但其內(nèi)涵不完全相同。心身健康是對(duì)心身疾病而言。心身疾病(psychosomaticdisorde

10、r)又稱為心理生理疾病(psycho-physiologicaldisease)，是指由于心理因素所致的軀體器質(zhì)性疾病。這類(lèi)疾病的發(fā)生和發(fā)展都與生活應(yīng)激狀態(tài)有密切關(guān)系，機(jī)體有器質(zhì)性病理改變，伴有明顯的軀體癥狀，但又不屬于軀體形式的精神障礙。如高血壓、冠心病、胃潰瘍、支氣管哮喘、甲亢、糖尿病、斑禿等等。而身心健康是對(duì)身心反應(yīng)(psychosomaticreaction)而言。當(dāng)病人在患有某種軀體疾病時(shí)會(huì)出現(xiàn)因軀體疾病本身所致的心理反應(yīng)，或者病人患有軀體疾病后繼發(fā)出現(xiàn)的心理問(wèn)題或心理障礙。例如肺心腦病后期出現(xiàn)的精神惶惑、神志不清、幻覺(jué)妄想等癥狀；癌癥病人常伴有的恐懼、焦慮和抑郁；手術(shù)病人在手術(shù)前后

11、出現(xiàn)的焦慮、抑郁、譫妄和持續(xù)疼痛；慢性病人常見(jiàn)的外向投身、內(nèi)向投射和病人角色習(xí)慣化等心理問(wèn)題。全科醫(yī)生在臨床工作中還應(yīng)注意和識(shí)別軀體化障礙(somatization)。是一種經(jīng)多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主的神經(jīng)癥。癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)或器官，最常見(jiàn)的是胃腸道不適，異常的皮膚感覺(jué)，皮膚斑點(diǎn)，性及月經(jīng)方面的主訴也很常見(jiàn)，常存在明顯的抑郁和焦慮。呈現(xiàn)為慢性波動(dòng)性病程，常伴有社會(huì)、人際及家庭行為方面長(zhǎng)期存在的嚴(yán)重障礙。女性遠(yuǎn)多于男性，多在成年早期發(fā)病。常見(jiàn)的癥狀有：1、胃腸道癥狀：腹痛、惡心、打嗝、返酸、嘔吐、脹氣、嘴里無(wú)味或舌苔過(guò)厚、大便次數(shù)多、稀便、或水樣便等。2、呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀：胸悶、

12、氣短、胸痛等。3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、頭昏、頭脹、頭痛等。4、泌尿生殖系統(tǒng)癥狀：排尿困難、尿頻、生殖器或其周?chē)贿m感、異常的或大量的陰道分泌物等。5、皮膚癥狀：瘙癢、燒灼感、刺痛、麻木感等。6、疼痛癥狀：肢體或關(guān)節(jié)疼痛、麻木或刺痛感等。7、女性生殖系統(tǒng)癥狀：痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)、性冷淡、性交疼痛等。8、男性生殖系統(tǒng)癥狀：遺精、早泄、陽(yáng)萎等。以上這些體征，通過(guò)體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查都不能發(fā)現(xiàn)軀體疾患的證據(jù)，對(duì)癥狀的嚴(yán)重性、變異性、持續(xù)性或繼發(fā)的社會(huì)功能損害也難以做出合理的解釋。上述癥狀的優(yōu)勢(shì)觀念使病人萬(wàn)般痛苦，不斷求醫(yī)，或要求進(jìn)行各種檢查，但檢查后的陰性結(jié)果和醫(yī)生的合理解釋，均不軀體化障礙可以通過(guò)心理治療和

13、藥物治療進(jìn)行治療，只要識(shí)別正確，治療得當(dāng)，都能達(dá)到明顯的治療效果。總之，全科醫(yī)生在對(duì)待心身健康和身心健康方面應(yīng)有全面的認(rèn)識(shí)同時(shí)在處理不同層次心理健康問(wèn)題中因從理論到技術(shù)，從預(yù)防到治療都應(yīng)有扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，這樣才能在復(fù)雜多變的心理問(wèn)題中因人而已，分門(mén)別類(lèi)地有效處理。第二節(jié)心理問(wèn)題的評(píng)估與診斷要對(duì)有心理困擾并要求接受幫助的來(lái)訪者進(jìn)行干預(yù)處理，必需首先對(duì)他們的心理問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估(assessment)及診斷(diagnosis)。評(píng)估有別于診斷，評(píng)估是對(duì)來(lái)訪者整體、全面的了解，是診斷工作的基礎(chǔ)，而診斷則是根據(jù)精神醫(yī)學(xué)的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于病人的心理障礙進(jìn)行歸類(lèi)和判斷。評(píng)估是一個(gè)過(guò)程，并非都能在

14、初次接觸談話后能完成，有的需要經(jīng)過(guò)多次交流溝通才能做到廣泛、深入、全面的評(píng)估。評(píng)估一般可以通過(guò)自我功能評(píng)估、境遇問(wèn)題評(píng)估、來(lái)訪動(dòng)機(jī)評(píng)估、緊急狀況和危機(jī)評(píng)估、處理方法評(píng)估等五個(gè)方面進(jìn)行。一、自我功能評(píng)估根據(jù)來(lái)訪者提供的信息對(duì)來(lái)訪者的行為方式、情緒狀態(tài)、思維模式及人格特點(diǎn)做出評(píng)估。(一)功能的評(píng)估指標(biāo)評(píng)估一個(gè)人的自我功能即評(píng)估其自我發(fā)展的狀況，通?？梢詮囊韵?0個(gè)方面來(lái)體現(xiàn)自我功能的健全程度：1能善待自己和善待別人，對(duì)他人具有愛(ài)心，能和別人建立穩(wěn)定持久的良好人際關(guān)系。2能敏銳地感受自己喜、怒、哀、樂(lè)的情緒狀態(tài)，并能貼切地表達(dá)這些感受。3能認(rèn)識(shí)和維護(hù)自己合理權(quán)益。4能確定自己持續(xù)努力的目標(biāo)，在達(dá)到目

15、標(biāo)后能獲得一定的滿足感。5能做到在工作中持之以恒，克服困難，努力學(xué)習(xí)，不斷進(jìn)取盡心盡力。6能合理安排時(shí)間，做到有張有弛，勞逸結(jié)合。7能適應(yīng)不同的環(huán)境，同時(shí)又有在一定范圍內(nèi)改變不良環(huán)境的想法和行動(dòng)。8能做到自我控制，對(duì)己既不放縱也不過(guò)于苛刻。9能獨(dú)立對(duì)事物做出判斷及決定，并能對(duì)所作決定的結(jié)果承擔(dān)責(zé)任。10能合情合理地評(píng)價(jià)環(huán)境、評(píng)價(jià)自己及評(píng)價(jià)未來(lái)。（二）自我功能評(píng)估的實(shí)施全科醫(yī)生可以參考以上10個(gè)方面來(lái)衡量一個(gè)人的自我功能健全的程度，同時(shí)也需要考慮通過(guò)哪些方法，從哪些方面著手實(shí)施對(duì)來(lái)訪者的自我功能的評(píng)估。評(píng)估一般可以從以下幾方面進(jìn)行實(shí)施。1環(huán)境適應(yīng)從對(duì)來(lái)訪者生活經(jīng)歷，工作狀態(tài)，家庭結(jié)構(gòu)，家庭成員的

16、關(guān)系，學(xué)習(xí)工作的實(shí)績(jī)及與外界的接觸能力去了解他們對(duì)所處環(huán)境的適應(yīng)程度。2人際關(guān)系對(duì)于來(lái)訪者人際關(guān)系的評(píng)估可以從兩個(gè)方面著手。一方面了解他們與別人相處的能力、效果、維持時(shí)間、關(guān)系的深度以及在建立人際關(guān)系方面的困難、挫折等情況。另一方面是評(píng)估來(lái)訪者與醫(yī)生建立關(guān)系的情況，如是否能對(duì)醫(yī)生接納，信任與合作。是否在醫(yī)患關(guān)系方面出現(xiàn)阻抗或是從交談的氣氛中觀察醫(yī)患關(guān)系的和諧程度。3成熟程度評(píng)估成熟程度可以從來(lái)訪者對(duì)事物的認(rèn)真態(tài)度、判斷能力、個(gè)人主見(jiàn)及自我激勵(lì)等情況進(jìn)行觀察。如果來(lái)訪者的表現(xiàn)與其年齡不符，顯得不成熟，全科醫(yī)生就應(yīng)對(duì)此情況有所估計(jì)，對(duì)于某些重要的信息應(yīng)考慮由父母或親屬來(lái)補(bǔ)充提供，以求更全面的了解。

17、而對(duì)于那些給人初次印象十分老練，十分成熟，表現(xiàn)似乎遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)實(shí)際的年齡。對(duì)于這種“小大人”醫(yī)生也應(yīng)十分關(guān)注和認(rèn)真對(duì)待。過(guò)分成熟的孩子，在提供信息方面可能會(huì)存在某些掩飾。4應(yīng)對(duì)能力如何處理有壓力的生活事件的態(tài)度和方法，這能體現(xiàn)一個(gè)人的應(yīng)對(duì)能力。如果當(dāng)某些需求一時(shí)無(wú)法得以滿足時(shí)是表現(xiàn)為沮喪、失望、消極、退縮還是能正確對(duì)待挫折，不氣餒，不自責(zé)，能想方設(shè)法改善不利因素，努力克服困難，度過(guò)艱難的階段。這真是區(qū)分應(yīng)對(duì)能力高低的指標(biāo)。5自我認(rèn)同自我認(rèn)同是指自己對(duì)自我的了解程度，明確自己的向往和追求，滿意自己的形象以及清楚自己的不足和困擾的心理特征。全科醫(yī)師對(duì)于來(lái)訪者自我認(rèn)同的評(píng)估最好的方法是要求來(lái)訪者詳細(xì)地描

18、述一下對(duì)自己的看法，無(wú)論是正面的描述還是負(fù)面的看法，如缺點(diǎn)、失望等，實(shí)際上都能從不同的角度反映出他的自我認(rèn)同的程度?？傊?，為了心理健康問(wèn)題來(lái)求助的來(lái)訪者他們都有自己各自的人格特點(diǎn)，所以全科醫(yī)生不能一概而論，而是根據(jù)每個(gè)人的具體情況，了解他們的能力、資源、弱點(diǎn)、內(nèi)在動(dòng)力及協(xié)同性等，以便對(duì)來(lái)訪者的整體功能做出客觀全面的評(píng)估。二、境遇問(wèn)題評(píng)估此評(píng)估的目的是了解來(lái)訪者所遇到的社會(huì)生活事件，出現(xiàn)的問(wèn)題及如何構(gòu)成心理壓力和困擾的背景。即使面對(duì)相同的事件，但每個(gè)人所做出的反應(yīng)是不同的，有人可以看得輕描淡寫(xiě)，有的人確認(rèn)為是大難臨頭。所以只有當(dāng)醫(yī)生對(duì)于來(lái)訪者本人及境遇有整體的了解，才能產(chǎn)生同感，構(gòu)成有深度的評(píng)估

19、。通常的初次會(huì)談，來(lái)訪者一般都傾向于表述自己境遇的過(guò)程，傾吐自己情緒和看法，但不等于就能向醫(yī)生談出真正的問(wèn)題。這里涉及到對(duì)醫(yī)生的信任問(wèn)題，如果沒(méi)有附加條件，來(lái)訪者初次接觸醫(yī)生時(shí)的信任程度并不是都很充分，只有到來(lái)訪者確認(rèn)醫(yī)生十分可信以后才會(huì)流露真情，才開(kāi)始談?wù)摰揭恍┥婕暗絺€(gè)人隱私的實(shí)際問(wèn)題。所以，此時(shí)醫(yī)生才能發(fā)現(xiàn)某些導(dǎo)致來(lái)訪者心理困擾或障礙的核心問(wèn)題，為以后制定干預(yù)的方案奠定基礎(chǔ)。在構(gòu)成心理問(wèn)題的眾多因素中醫(yī)生應(yīng)對(duì)以下幾個(gè)問(wèn)題尤其需要加以關(guān)注：引起來(lái)訪者心理困擾的引發(fā)因素或事件；產(chǎn)生心理問(wèn)題的程度；在各種壓力下來(lái)訪者自我功能損害的程度。只有對(duì)這些問(wèn)題有全面的了解和審視，才能有的放矢地去考慮來(lái)訪者

20、的實(shí)際困難，才能有針對(duì)性地去尋求來(lái)訪者的各種資源和激發(fā)其內(nèi)在的動(dòng)力。對(duì)于來(lái)訪者境遇問(wèn)題的評(píng)估有一個(gè)過(guò)程，不是通過(guò)一次談話就能了如指掌，而需要在多次談話中，從不同的角度收集信息，才能由表及里地完善評(píng)估。在臨床過(guò)程中評(píng)估問(wèn)題也會(huì)出現(xiàn)許多復(fù)雜的情況，有人在初次接觸中的敘述內(nèi)容十分凌亂，在以后的談話中卻能相當(dāng)有條理地反映出自己深層次的心理問(wèn)題。但有的來(lái)訪者開(kāi)始時(shí)似乎表現(xiàn)出對(duì)自己的問(wèn)題十分明白，侃侃而談，但在以后的談話中卻變得雜亂無(wú)章，內(nèi)容松散。這些情況的出現(xiàn)往往與來(lái)訪者的求助動(dòng)機(jī)有關(guān)，與醫(yī)患關(guān)系的初建狀態(tài)有關(guān)。需要注意的是醫(yī)生對(duì)當(dāng)來(lái)訪者的問(wèn)題尚未有明確的評(píng)估之前，來(lái)訪者就認(rèn)為他的問(wèn)題已解決，無(wú)需再深入

21、交談和討論，這種現(xiàn)象的出現(xiàn)提示有可能已經(jīng)出現(xiàn)了阻抗，也有可能是醫(yī)患關(guān)系受損，來(lái)訪者對(duì)醫(yī)生能夠理解問(wèn)題和幫助他（她）解決問(wèn)題已缺乏信心。三、來(lái)訪動(dòng)機(jī)評(píng)估這是對(duì)來(lái)訪者求助愿望強(qiáng)烈程度、對(duì)領(lǐng)悟自我問(wèn)題的能力及能否與全科醫(yī)師建立良好醫(yī)患關(guān)系的可能性進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于那些有不同程度心理困擾和心理障礙來(lái)找全科醫(yī)生幫助的來(lái)訪者或病人，他們會(huì)有自己各自的動(dòng)機(jī)。有的有強(qiáng)烈的求助動(dòng)機(jī)，能與醫(yī)生建立良好的醫(yī)患關(guān)系，也能把握求助者的角色，有配合醫(yī)生共同努力解決問(wèn)題的愿望和行動(dòng)。這正是說(shuō)明他們的動(dòng)機(jī)明確，能夠接納給予的支持和幫助。有的來(lái)訪者其主要目的是希望改變引起自己心理問(wèn)題的客觀因素，對(duì)于如何改變自己的動(dòng)機(jī)卻十分微弱。醫(yī)

22、生應(yīng)充分估計(jì)到對(duì)于這類(lèi)來(lái)訪者進(jìn)行干預(yù)的實(shí)效性存在一定難度。有些來(lái)訪者對(duì)他人戒心很重、敵意很強(qiáng)、支配性很差，認(rèn)為醫(yī)生也不可能幫上多少忙。即使是面對(duì)這樣的來(lái)訪者，全科醫(yī)生也不能完全排斥他們，應(yīng)給予他們支持和幫助的機(jī)會(huì)，多觀察和交談幾次，以確定他們是否是因心理防御機(jī)制過(guò)強(qiáng)而表現(xiàn)出的一時(shí)假象。此外，如果有的來(lái)訪者是被親朋好友硬逼而來(lái)，十分勉強(qiáng)地作為給家人面子而來(lái)“完成任務(wù)”，那說(shuō)明本人缺乏求助的動(dòng)機(jī)。醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)考慮來(lái)訪者動(dòng)機(jī)不強(qiáng)的各種主客觀因素，同時(shí)也應(yīng)觀察來(lái)訪者是否真正具有自知力，而不要輕易地接納為自己的工作對(duì)象，進(jìn)入到干預(yù)的階段。對(duì)于自知力不完整的來(lái)訪者，不能排除有精神病性障礙的可能，這就需要及時(shí)

23、轉(zhuǎn)介到精神科專科醫(yī)院進(jìn)行診治。四、緊急狀況和危機(jī)評(píng)估緊急情況和危機(jī)是兩個(gè)不同的概念。所以，全科醫(yī)師只有確切地理解這兩個(gè)概念才能對(duì)于兩種情況做到恰如其分的評(píng)估。緊急情況是指一種突如其來(lái)的、出人意料的情境和事件，并需要立即對(duì)此做出應(yīng)對(duì)。危機(jī)在臨床心理學(xué)中則是指來(lái)訪者在自己的生活中面臨重大轉(zhuǎn)變或挫折，失去心理平衡的狀態(tài)，急需得到強(qiáng)有力的心理支持和幫助。對(duì)于緊急情況的共識(shí)似乎無(wú)可非議，但在臨床工作有些情況是否屬于真正的緊急情況需要進(jìn)行客觀的評(píng)估。雖然有些情況十分明了，如誤服了危險(xiǎn)藥品，車(chē)禍意外，家人患急病等。但有些情況卻需要進(jìn)一步判斷才能分辨。例如有位來(lái)訪者匆匆趕來(lái)，說(shuō)自己已經(jīng)不行，表現(xiàn)為強(qiáng)烈的恐懼，

24、伴臉色蒼白，大汗淋漓，心悸震顫，過(guò)度換氣，手足無(wú)措，有瀕死感和失控感等，但經(jīng)各種檢查均無(wú)明顯陽(yáng)性指標(biāo)，不能以軀體疾病解釋。所以來(lái)訪者自認(rèn)為的“生命危及”的緊急情況實(shí)際上并非真正的緊急，而僅僅是驚恐障礙的臨床表現(xiàn)，只需適當(dāng)處理即能很快緩解。由此可見(jiàn)，在判斷緊急情況時(shí)需要明確了解來(lái)訪者困擾的內(nèi)容，發(fā)生的時(shí)間，情境的經(jīng)過(guò)，以往類(lèi)似的經(jīng)歷，該人應(yīng)對(duì)的方法，處理后的效果等等信息。由此判斷來(lái)訪者所出的境遇是否屬于緊急情況。另外，來(lái)訪者的理性思考能力，應(yīng)變的態(tài)度和勇氣，能否配合醫(yī)生協(xié)助處理緊急情況，這也是十分重要的評(píng)估方面。對(duì)于心理危機(jī)的判斷一般比較明確，只要來(lái)訪者遭受重大挫折，心理創(chuàng)傷嚴(yán)重，感到束手無(wú)策，

25、悲觀絕望，自殺行為，無(wú)制約地泄憤，情緒失控等都屬于心理危機(jī)。心理危機(jī)的情況也比較繁復(fù)，但危機(jī)干預(yù)卻是十分緊迫的事情，需要認(rèn)真果斷地處理。在對(duì)緊急狀況和危機(jī)進(jìn)行評(píng)估時(shí)全科醫(yī)生應(yīng)評(píng)估來(lái)訪者的反應(yīng)方式，應(yīng)考慮他們?nèi)绻晦D(zhuǎn)介可能出現(xiàn)的情緒反應(yīng)，同時(shí)也應(yīng)使自己保持沉著和冷靜，客觀地進(jìn)行評(píng)價(jià)，避免因個(gè)人的情緒化而影響評(píng)估的準(zhǔn)確性和可靠性。五、處理方法評(píng)估能否給來(lái)訪者作心理咨詢？是否能讓來(lái)訪者接受某些短程心理治療或是藥物治療？還是轉(zhuǎn)介到綜合性醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院接受診療？全科醫(yī)生對(duì)這些處理方法問(wèn)題應(yīng)進(jìn)行明確的評(píng)估。評(píng)估過(guò)程的最后一個(gè)環(huán)節(jié)是對(duì)如何采取處理方法進(jìn)行評(píng)估。通常的處理方法有以下幾種：1實(shí)施相應(yīng)的心理測(cè)驗(yàn)。

26、通過(guò)心理測(cè)驗(yàn)可以從中獲得許多信息和定量的指標(biāo)，因此全科醫(yī)師可以運(yùn)用一些容易操作的常用量表對(duì)來(lái)訪者做一些相關(guān)的癥狀評(píng)定。對(duì)于焦慮可用焦慮自評(píng)量表（SAS）、貝克焦慮量表（BAI）、漢密頓焦慮量表（HAMA）等。對(duì)于抑郁可用抑郁自評(píng)量表（SDS）、貝克抑郁量表（BDI）、漢密頓抑郁量表（HRSD）等。但對(duì)于一些來(lái)訪者的人格問(wèn)題或者兒童和青少年的智力問(wèn)題等，由于所采用的測(cè)量工具和技術(shù)要求比較高，如常用的Minnesota多相人格調(diào)查表（MMPI），Wechsler智力量表等。如果全科醫(yī)生沒(méi)有心理測(cè)量的工具和實(shí)施這些測(cè)驗(yàn)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，這就需要考慮將來(lái)訪者轉(zhuǎn)介到有條件實(shí)施測(cè)驗(yàn)的綜合性醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院的心理評(píng)

27、估科室去做。2做醫(yī)學(xué)方面的有關(guān)檢查。對(duì)于來(lái)訪者訴說(shuō)的某些癥狀，如頭痛，頭暈，心悸，胸痛，惡心，腹痛，腰痛，乏力，咽部梗塞感，尿頻，大便次數(shù)增多，顫抖，食欲下降，明顯消瘦等等，在判斷是由于心理因素或心理壓力所構(gòu)成的軀體化癥狀之前必需對(duì)他們進(jìn)行全面的體格檢查，排除患有各種器質(zhì)性疾病的可能。有些較大的檢查項(xiàng)目，如內(nèi)窺鏡檢查，CT,核磁共振以及一些特殊的其他檢查，就需要轉(zhuǎn)介到二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行檢查和診斷。3轉(zhuǎn)介給心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生作進(jìn)一步評(píng)估及心理治療。當(dāng)全科醫(yī)師認(rèn)為自己對(duì)于來(lái)訪者難以做出確切的評(píng)估或認(rèn)為該來(lái)訪者已存在心理障礙需要接受系統(tǒng)的心理治療，同時(shí)來(lái)訪者也有接受心理治療的要求。全科醫(yī)生可將來(lái)訪

28、者轉(zhuǎn)介給有關(guān)專業(yè)的心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生。對(duì)于轉(zhuǎn)介的問(wèn)題，全科醫(yī)生除了考慮轉(zhuǎn)介的必要性和可能性之外，還必需對(duì)來(lái)訪者在轉(zhuǎn)介的過(guò)程中可能出現(xiàn)的心理反應(yīng)要有所估計(jì)，也要給予關(guān)心。即使來(lái)訪者對(duì)于所轉(zhuǎn)介的心理醫(yī)生不滿意或不適應(yīng)，也應(yīng)讓他們給予反饋，以便再次考慮新的選擇和轉(zhuǎn)介方案。4環(huán)境方面的調(diào)整。如果來(lái)訪者的心理問(wèn)題與所出的客觀環(huán)境有密切的聯(lián)系，受環(huán)境的影響特別嚴(yán)重，如果環(huán)境的調(diào)整能夠有效地緩解來(lái)訪者的心理反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，全科醫(yī)師可以幫助來(lái)訪者從環(huán)境的調(diào)整方面作一些努力，以求解除環(huán)境的壓力。5自己實(shí)施心理咨詢或短程心理治療。有的來(lái)訪者有強(qiáng)烈的動(dòng)機(jī)要求接受心理咨詢或心理治療，同時(shí)對(duì)全科醫(yī)生十分信任，有安全感

29、，相信全科醫(yī)師能直接有效地幫助他。如果全科醫(yī)生對(duì)自己所掌握的心理咨詢或心理治療的理論和技術(shù)有一定的把握，同時(shí)認(rèn)為來(lái)訪者有接受自己心理咨詢或短程心理治療的適應(yīng)證，在這種情況下可以與來(lái)訪者討論如何進(jìn)行心理干預(yù)的實(shí)施意向和計(jì)劃。六、心理問(wèn)題的全科醫(yī)學(xué)分類(lèi)及診斷全科醫(yī)學(xué)的分類(lèi)診斷，不是一個(gè)獨(dú)立的概念，它是臨床心理分類(lèi)診斷和精神醫(yī)學(xué)分類(lèi)診斷的一種結(jié)合。關(guān)于精神疾病的分類(lèi)，在國(guó)際上使用的是“精神和行為障礙”的分類(lèi)系統(tǒng)。其中有兩大分類(lèi)系統(tǒng)，一個(gè)是世界衛(wèi)生組織制定的臨床描述與診斷要點(diǎn)第10版（ICD10,1990）,另一個(gè)是美國(guó)的精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版（DSMIV，1994）。我國(guó)在2000年又出了新版了

30、中國(guó)精神障礙分類(lèi)方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD3）。根據(jù)我國(guó)的精神疾病分類(lèi)方案與診斷標(biāo)準(zhǔn),心理障礙可以分為兩大范圍。（一）精神病性障礙臨床中患者有嚴(yán)重的精神疾病癥狀,如有妄想、幻覺(jué),情感淡漠或不協(xié)調(diào),意志障礙和行為嚴(yán)重反常,沒(méi)有自知力等。主要的疾病有精神分裂癥、腦器質(zhì)性精神障礙、軀體疾病所致的精神障礙、偏執(zhí)性精神病、情感性精神障礙等。（二）非精神病性精神障礙患者主要表現(xiàn)為不具備精神病性癥狀,而是出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼、抑郁、強(qiáng)迫、疑病等癥狀或有人格方面的改變。起病與心理社會(huì)因素有關(guān)。病人能了解和認(rèn)識(shí)自己的患病情況,有求醫(yī)的愿望。主要疾病有神經(jīng)癥（焦慮、恐懼、強(qiáng)迫、疑病癥）軀體形式障礙、抑郁、適應(yīng)障礙、

31、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、睡眠障礙、飲食障礙、心因性性功能障礙、人格障礙等。需要指出的是,無(wú)論是全科醫(yī)生還是心理健康方面的專業(yè)人員,因避免過(guò)多地把注意力集中在對(duì)來(lái)訪者或病人進(jìn)行客觀化的疾病歸類(lèi),而忽視人性層面的服務(wù)內(nèi)容。因此全科醫(yī)生既要把醫(yī)學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)作為重要的臨床參考依據(jù),同時(shí)也應(yīng)充分了解來(lái)訪者的個(gè)體特性,不要把所有的來(lái)訪者都用對(duì)待患有嚴(yán)重精神疾病的病人的方式來(lái)對(duì)待他們。對(duì)于全科醫(yī)生的專業(yè)要求雖然不同于職業(yè)心理醫(yī)生及精神科醫(yī)生。但是對(duì)于常見(jiàn)的心理障礙應(yīng)該有全面的了解，要熟悉精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。就農(nóng)村鄉(xiāng)村及城市社區(qū)，人群中最常見(jiàn)的心理障礙有神經(jīng)癥、輕性抑郁癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、適應(yīng)障礙、氣功所致精神障礙、

32、非器質(zhì)性睡眠障礙、病理性賭博、注意缺陷與多動(dòng)障礙（兒童多動(dòng)癥）、人格障礙、精神分裂癥等。神經(jīng)癥神經(jīng)癥在人群中的發(fā)病情況很普遍。這是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強(qiáng)迫、軀體形式障礙等精神障礙。神經(jīng)癥的患者有一定人格基礎(chǔ)，起病常受心理社會(huì)（環(huán)境）因素影響。癥狀沒(méi)有可證實(shí)的器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)，與病人的現(xiàn)實(shí)處境不相稱，但病人對(duì)存在的癥狀感到痛苦和無(wú)能為力，自知力完整或基本完整，病程多遷延?？謶职Y這是一種以過(guò)分和不合理地懼怕外界客體或處境為主神經(jīng)癥。病人明知沒(méi)有必要，但仍不能防止恐懼發(fā)作，恐懼發(fā)作時(shí)往生育伴有顯著的焦慮和自主神經(jīng)癥狀。病人極力回避所害怕的客體或處境，或是帶著畏懼去忍受?？謶职Y又可分為場(chǎng)所

33、恐懼癥，社交恐懼癥和特定的恐懼癥等三種。焦慮癥是一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥。主要分為驚恐障礙和廣泛性焦慮兩種。焦慮癥的焦慮癥狀是原發(fā)的，繼發(fā)于高血壓、冠心病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等軀體疾病的焦慮應(yīng)診斷為焦慮綜合征。強(qiáng)迫癥是一種以強(qiáng)迫癥狀為主的神經(jīng)癥，其特點(diǎn)是有意識(shí)的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存，二者強(qiáng)烈沖突使病人感到焦慮和痛苦；病人體驗(yàn)到觀念或沖動(dòng)系來(lái)源于自我，但違反自己意愿，雖極力抵抗，卻無(wú)法控制；病人也意識(shí)到強(qiáng)迫癥狀的異常性，但難以擺脫。軀體形式障礙這是一種以持久地?fù)?dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢(shì)觀念為特征的神經(jīng)癥。病人因這些癥狀反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋，均不能打消其疑慮。即使有時(shí)存在某種軀體

34、障礙也不能解釋所訴癥狀的性質(zhì)、程度，或其痛與優(yōu)勢(shì)觀念。經(jīng)常伴有焦慮或抑郁情緒。盡管癥狀的發(fā)生和持續(xù)與不愉快的生活事件、困難或沖突密切相關(guān)，但病人常否認(rèn)心理因素的存在。此障礙男女均有，為慢性波動(dòng)性病程。常見(jiàn)的類(lèi)型有軀體化障礙，疑病癥，軀體形式自主神經(jīng)紊亂持續(xù)性軀體形式疼痛障礙等。輕性抑郁癥輕性抑郁癥指的是癥狀程度較輕的抑郁癥。抑郁同樣表現(xiàn)為心境低落，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂(lè)到悲痛欲絕。通常表現(xiàn)為興趣喪失、無(wú)愉快感；精力減退或疲乏感；精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；聯(lián)想困難或自覺(jué)思考能力下降；睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過(guò)多；食欲降低或體重明顯減輕；性欲減退等。但總的

35、情況并不非常嚴(yán)重，有主動(dòng)的求治愿望。適應(yīng)障礙因長(zhǎng)期存在應(yīng)激源或困難處境，加上病人有不一定的人格缺陷，產(chǎn)生以煩惱、抑郁等情感障礙為主，同時(shí)有適應(yīng)不良的行為障礙或生理功能障礙，并使社會(huì)功能受損。病程一般不超過(guò)6個(gè)月。通常在應(yīng)激性事件或生活改變發(fā)生后1個(gè)月內(nèi)起病。有抑郁、焦慮、害怕等情緒癥狀和退縮、不注意衛(wèi)生、生活無(wú)規(guī)律等適應(yīng)不良的行為，同時(shí)常伴有睡眠不好、食欲不振等生理功能障礙。隨著時(shí)過(guò)境遷，刺激的消除或者通過(guò)一定的調(diào)整適應(yīng)了新的環(huán)境，精神障礙隨之自行緩解。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙這是由異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致和出現(xiàn)長(zhǎng)期持續(xù)的精神障礙。主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生闖入性的創(chuàng)傷性體驗(yàn)重現(xiàn)、夢(mèng)境，因面臨與刺

36、激相似或有關(guān)的境遇而感到痛苦和不由自主地反復(fù)回想，持續(xù)的警覺(jué)性增高，持續(xù)的回避行為或?qū)?chuàng)傷性經(jīng)歷的選擇性遺忘，對(duì)未來(lái)失去信心等。失眠癥是一種以失眠為主的睡眠質(zhì)量不滿意狀況，其他癥狀均繼發(fā)于失眠，包括難以入睡、睡眠不深、易醒、多夢(mèng)、早醒、醒后不易再睡、醒時(shí)不適感、疲乏，或白天困倦。失眠可引起病人焦慮、抑郁或恐懼心理，導(dǎo)致精神活動(dòng)效率下降并影響社會(huì)功能。氣功所致精神障礙氣功是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中健身治病的一種方法。通常做法是維持一定體位、姿勢(shì)，或做某些動(dòng)作，使注意集中于某處，沉思、默念、松弛及調(diào)節(jié)呼吸等，可出現(xiàn)某些自我感覺(jué)和體驗(yàn)。氣功所致精神障礙系指由于氣功操練不當(dāng)，處于氣功狀態(tài)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而不能收功的現(xiàn)象

37、，表現(xiàn)為思維、情感，及行為障礙，并失去自我控制能力，俗稱練氣功“走火入魔”。病理性賭博病人有難以控制的賭博和濃厚興趣，并有賭博行動(dòng)前的緊張感和行動(dòng)后的輕松感。賭博的目的不在于獲得經(jīng)濟(jì)利益。通常表現(xiàn)為，自己訴說(shuō)具在難以控制的強(qiáng)烈賭博欲望，雖然努力自控，但不能停止賭博。專注于思考或想象賭博行為或有關(guān)情境。病人知道這些賭博發(fā)作沒(méi)有給個(gè)人帶來(lái)收益，對(duì)社會(huì)、職業(yè)、家庭均有不利的影響，但仍然不愿放棄賭博。注意缺陷與多動(dòng)障礙（兒童多動(dòng)癥）是發(fā)生于兒童時(shí)期（多在3歲左右），與同齡兒童相比，表現(xiàn)為同時(shí)有明顯注意集中困難、注意持續(xù)時(shí)間短暫，及活動(dòng)過(guò)度或沖動(dòng)的一組綜合征。癥狀發(fā)生在各種場(chǎng)合（如家里、學(xué)校和診室），男

38、童明顯多于女童。主要表現(xiàn)為，學(xué)習(xí)時(shí)容易分心，不專心聽(tīng)講，上課時(shí)常做小動(dòng)作，做作業(yè)拖拉，常常出現(xiàn)粗心大意的錯(cuò)誤，經(jīng)常丟失或特別不愛(ài)惜東西，難以始終遵守指令，做事難于持久，難以遵守集體活動(dòng)的秩序和紀(jì)律，干擾他人的活動(dòng)，容易興奮和沖動(dòng)，易與同學(xué)發(fā)生糾紛，不受同伴歡迎等。性心理障礙（性變態(tài)）有異常性行為的性心理障礙，特征是有變換自身性別的強(qiáng)烈欲望（性身份障礙）；采用與常人不同的異常性行為滿足性欲（性偏好障礙）；不引起常人性興奮的人物，對(duì)這些人有強(qiáng)烈的性興奮的作用（性指向障礙）。除此之外，與之無(wú)關(guān)的精神活動(dòng)均無(wú)明顯障礙。不包括單純性欲減退、性欲亢進(jìn)，及性生理功能障礙。人格障礙這是指人格特征明顯偏離正常，

39、使病人形成了一貫的反映個(gè)人生活風(fēng)格和人際關(guān)系的異常行為模式。這種模式顯著偏離特定的文化背景和一般認(rèn)知方式（尤其在待人接物方面），明顯影響其社會(huì)功能與職業(yè)功能造成對(duì)社會(huì)環(huán)境的適應(yīng)不良病人為此感到痛苦并已具有臨床意義。病人雖然無(wú)智能障礙但適應(yīng)不良的行為模式難以矯正，僅少數(shù)病人在成年以后程度上可有改善。通常開(kāi)始于童年期或青少年期，并長(zhǎng)期持續(xù)發(fā)展至成年或終生。人格障礙中又可分為偏執(zhí)性、分裂樣、反社會(huì)性、沖動(dòng)性、表演性、強(qiáng)迫性、焦慮性、依賴性等多種類(lèi)型。如果人格偏離正常系由軀體疾?。ㄈ缒X病、腦外傷、慢性酒中毒等）所致，或繼發(fā)于各種精神障礙應(yīng)稱為人格改變。精神分裂癥本癥是一組病因未明的精神病，多起病于青壯

40、年，常緩慢起病，具有思維、情感、行為等多方面障礙及精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)。通常意識(shí)清晰，智能尚好，有的病人在疾病過(guò)程中可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害，自然病程多遷延，呈反復(fù)加重或惡化，但部分病人可保持痊愈狀態(tài)。主要癥狀表現(xiàn)為，反復(fù)出現(xiàn)的言語(yǔ)性幻聽(tīng)；明顯的思維松弛、思維破裂、言語(yǔ)不連貫或思維內(nèi)容貧乏；思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷或伴有強(qiáng)制性思維；有被控制或被洞悉體驗(yàn)；原發(fā)性妄想（包括妄想知覺(jué)，妄想心境）或其他荒謬的妄想；思維邏輯倒錯(cuò)、有病理性象征性思維或語(yǔ)詞新作；情感倒錯(cuò)或明顯的情感淡漠；有緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；明顯的意志減退或缺乏。有自知力障礙，社會(huì)功能?chē)?yán)重受損。精神分裂癥有偏執(zhí)型、青春型、緊

41、張型、單純型、未定型等多種類(lèi)型。第三節(jié)心理問(wèn)題的一般干預(yù)心理問(wèn)題的干預(yù)有很多方法，但基本上可以歸納為心理干預(yù)和藥物干預(yù)兩大類(lèi)。一、心理干預(yù)（一）會(huì)談概述全科醫(yī)生在自身有條件及來(lái)訪者有需求及具備適應(yīng)證的情況下可以對(duì)來(lái)訪者進(jìn)行心理干預(yù)。全科醫(yī)生實(shí)施心理干預(yù)的目標(biāo)旨在提高來(lái)訪者發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的內(nèi)在動(dòng)力，增進(jìn)自我功能，及社會(huì)功能，調(diào)整個(gè)人的情緒，理清曲解想法，指導(dǎo)行為技巧以及提供合理建議等。心理干預(yù)的主要方法是談話。醫(yī)生和來(lái)訪者通過(guò)談話的方式進(jìn)行交流，以達(dá)到心理干預(yù)的療效功能。談話的本身有調(diào)整心態(tài)的功能，同時(shí)醫(yī)生和來(lái)訪者獨(dú)特的交互關(guān)系也是產(chǎn)生治療作用的重要方面。談話是個(gè)人理性自我的高度結(jié)構(gòu)化活動(dòng)，

42、語(yǔ)言表達(dá)能使個(gè)人的理性、智慧資源得到體現(xiàn)。個(gè)人的自我調(diào)適和親朋好友的勸說(shuō)無(wú)法替代醫(yī)生的談話干預(yù)，因?yàn)楸磺榫w嚴(yán)重困擾的人本身正處在情緒的陷阱之中，對(duì)于自己的問(wèn)題往往是坐井觀天，十分局限，也難以理出頭緒，更談不上覺(jué)察和更替自己的被嚴(yán)重扭曲的信念、假設(shè)及規(guī)則。親朋好友正因?yàn)殛P(guān)系密切，又非臨床專業(yè)人員，其體驗(yàn)及反應(yīng)往往是不客觀、不全面和非理性的。所以常常會(huì)提出許多隔靴搔癢的建議，有的甚至還會(huì)幫倒忙，產(chǎn)生負(fù)面的副作用。全科醫(yī)生應(yīng)掌握一定的臨床心理談話的技巧，在處理醫(yī)患關(guān)系方面應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：做好一個(gè)聆聽(tīng)者向來(lái)訪者認(rèn)真地探詢各種問(wèn)題，不厭其煩地聆聽(tīng)他們的敘述，在聆聽(tīng)中不加入不干擾來(lái)訪者的實(shí)際生活，也不是用

43、自己的想法和價(jià)值觀去評(píng)判和影響來(lái)訪者。做好一個(gè)引導(dǎo)者全科醫(yī)生不可能把改變來(lái)訪者較重的心理行為障礙和不良的人格特點(diǎn)作為自己的干預(yù)目標(biāo)。因此可以從探索來(lái)訪者痛苦的情緒入手來(lái)引導(dǎo)來(lái)訪者如何體驗(yàn)與情緒關(guān)聯(lián)的愿望和想法，從而發(fā)現(xiàn)情緒背后的心理動(dòng)因。做好一個(gè)啟發(fā)者全科醫(yī)生應(yīng)成為來(lái)訪者改變自我的啟發(fā)者。所做的工作應(yīng)是讓來(lái)訪者認(rèn)可自己的心理沖突，了解自己的不適應(yīng)行為，了解和檢查自己與人交往的不良模式，同時(shí)為基本滿足自己的需求尋求切合實(shí)際情況的可行方法。（二）初次心理會(huì)談全科醫(yī)生與來(lái)訪者的初次會(huì)談十分重要，這是實(shí)施心理干預(yù)的前期工作。初次談話對(duì)于來(lái)訪者是一個(gè)不小的挑戰(zhàn)，因?yàn)樗蛞晃徊皇煜さ尼t(yī)生談?wù)撟约簝?nèi)心的問(wèn)

44、題。同時(shí)對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)也不同于一般的診療，除了需要了解有關(guān)信息之外還要努力與來(lái)訪者建立相互信任的合作關(guān)系，從而使來(lái)訪者進(jìn)入到心理干預(yù)的過(guò)程中。初次會(huì)談通常有以下一些結(jié)構(gòu)和內(nèi)容：1.消除戒心全科醫(yī)生在首次會(huì)談中應(yīng)該力求與來(lái)訪者建立起良好的合作關(guān)系，充分尊重來(lái)訪者，通過(guò)向來(lái)訪者表達(dá)理解和接納，讓他們了解醫(yī)生的愿望是幫助來(lái)訪者解除心理壓力。同時(shí)也應(yīng)說(shuō)明雙方的合作和努力的重要性，使來(lái)訪者消除疑慮積極配合。2.切入正題全科醫(yī)生可以先作自我介紹，然后主動(dòng)把話題引入主題。從開(kāi)放性的談話開(kāi)始逐漸轉(zhuǎn)入來(lái)訪者想談的話題。醫(yī)生應(yīng)十分關(guān)注和投入，需對(duì)來(lái)訪者的談話內(nèi)容表示出很大的興趣，構(gòu)成共情的互動(dòng)。應(yīng)避免初次談話中出現(xiàn)

45、拘束或冷場(chǎng)的情況。3.探索問(wèn)題全科醫(yī)生在初次談話中應(yīng)及早判斷來(lái)訪者是否有緊急情況。如果來(lái)訪者有自殺念頭、行為失控、情緒崩潰等問(wèn)題，必需對(duì)這類(lèi)急迫的問(wèn)題作進(jìn)一步詢問(wèn)，了解引起心理壓力的引發(fā)事件和構(gòu)成心理壓力的真正本源。如果來(lái)訪者所談及的問(wèn)題很瑣碎，就應(yīng)與來(lái)訪者共同探尋最有壓力的主要問(wèn)題。4.明確意愿明確來(lái)訪者的意愿十分重要。從談話中應(yīng)從不同的角度去觀察來(lái)訪者的求助愿望及態(tài)度。同時(shí)全科醫(yī)生也應(yīng)及時(shí)做出反應(yīng)，明確表達(dá)愿意接納和幫助來(lái)訪者，并向來(lái)訪者提出在心理干預(yù)過(guò)程中應(yīng)該積極主動(dòng)參與的要求。5.了解背景充分了解背景情況這有助于對(duì)來(lái)訪者整體的評(píng)估。全科醫(yī)生應(yīng)對(duì)來(lái)訪者的家庭情況、學(xué)歷閱歷、文化背景、社交

46、生活、生活氛圍、健康情況和童年成長(zhǎng)等各種問(wèn)題收集有關(guān)的信息。但要避免花較多的時(shí)間去談?wù)撆c干預(yù)目標(biāo)關(guān)系不大的瑣事。6.結(jié)束初談在初次談話結(jié)束后應(yīng)有明確的結(jié)果，通?？捎幸韵?種情況：（1）對(duì)來(lái)訪者實(shí)施系統(tǒng)的心理干預(yù)如果來(lái)訪者愿意繼續(xù)接受咨詢和心理幫助，雙方可以進(jìn)一步明確階段目標(biāo)和確定以后的計(jì)劃和安排。（2）安排下次談話繼續(xù)評(píng)估如果全科醫(yī)生認(rèn)為初次的談話所獲得的信息量還不足，難以判斷是否可以對(duì)來(lái)訪者實(shí)施進(jìn)一步的心理干預(yù)，可以安排第二次會(huì)談，進(jìn)一步了解情況。也可考慮通過(guò)一些心理測(cè)量的方法來(lái)協(xié)助了解有關(guān)信息。（3）合并用藥在求得病人的同意下可以考慮合并用藥的方案。（4）轉(zhuǎn)介如果全科醫(yī)生認(rèn)為來(lái)訪者的問(wèn)題不

47、是本機(jī)構(gòu)或本人的能力得以解決，則應(yīng)考慮轉(zhuǎn)介。醫(yī)生應(yīng)該向來(lái)訪者說(shuō)明需要轉(zhuǎn)介的理由和途徑，讓他們能及時(shí)到適合的醫(yī)院接受專業(yè)人員的進(jìn)一步幫助。（三）設(shè)定目標(biāo)心理干預(yù)需要設(shè)定具體的目標(biāo)。全科醫(yī)生的心理干預(yù)應(yīng)以短程干預(yù)為主，這有利于激發(fā)來(lái)訪者在集中的時(shí)間段內(nèi)全力以赴地處理自己面對(duì)的問(wèn)題。長(zhǎng)程的心理干預(yù)技術(shù)要求都比較高，往往超過(guò)了全科醫(yī)學(xué)的知識(shí)結(jié)構(gòu)和職能范圍。適合接受短期心理干預(yù)的來(lái)訪者一般有以下3種類(lèi)型：來(lái)訪者是因當(dāng)前某些生活事件的壓力構(gòu)成心理方面的困擾，但以往心理健康，社會(huì)適應(yīng)良好。例如喪偶、離異、失業(yè)、喬遷、退休等引出的心理問(wèn)題。來(lái)訪者雖有心理方面的障礙，但只是暫時(shí)性的社會(huì)功能退化，能夠正常生活，能

48、與醫(yī)生溝通交流，接受醫(yī)生的幫助。來(lái)訪者的問(wèn)題已屬于心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生的治療范圍，需要轉(zhuǎn)介。但在轉(zhuǎn)介前須作進(jìn)一步的評(píng)估。（四）實(shí)施心理干預(yù)心理干預(yù)可以根據(jù)不同的理論和技術(shù)進(jìn)行實(shí)施。全科醫(yī)生對(duì)于心理干預(yù)方法的選擇不能滿足于一般心理咨詢和支持性心理治療的水準(zhǔn)，而應(yīng)掌握一些實(shí)效性較強(qiáng)的方法，尤其是較易操作，符合我國(guó)國(guó)情的方法，這更能使來(lái)訪者接受和配合。全科醫(yī)生常用的心理干預(yù)方法一般有危機(jī)干預(yù)、行為干預(yù)、認(rèn)知干預(yù)和家庭干預(yù)等。1.危機(jī)干預(yù)（1）危機(jī)的基本概念對(duì)于危機(jī)的定義不同學(xué)派的表述不完全統(tǒng)一。Dixon（1979）認(rèn)為危機(jī)是一個(gè)人遇到被認(rèn)為是充滿危險(xiǎn)的事件，以個(gè)人通常的解決方法無(wú)法奏效，因而感到無(wú)

49、助，并影響個(gè)人的功能。危機(jī)一般可分為成長(zhǎng)危機(jī)和事態(tài)危機(jī)兩類(lèi)。一個(gè)人在成長(zhǎng)過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)各種的壓力、阻力和困難，如學(xué)習(xí)、同學(xué)關(guān)系、戀愛(ài)、擇業(yè)、經(jīng)濟(jì)、失業(yè)、更年期、退休、喪偶等等都可以構(gòu)成危機(jī)。事態(tài)危機(jī)包括天災(zāi)人禍等環(huán)境危機(jī)、親人意外死亡、被搶劫等人際危機(jī)、疾病和自殺等個(gè)人危機(jī)。構(gòu)成危機(jī)不僅僅與事件有關(guān)，同時(shí)與個(gè)人和家庭對(duì)事件的看法也密切相關(guān)。通常危機(jī)會(huì)影響認(rèn)知、身體、情感、行為和人際關(guān)系等，但隨個(gè)體的差異，在工作、學(xué)習(xí)、家庭、人際關(guān)系等方面功能影響的程度也有所不同。人們有應(yīng)對(duì)事件的自然功能，但是一旦個(gè)人習(xí)慣的常用應(yīng)對(duì)方法失效，危機(jī)便會(huì)產(chǎn)生。危機(jī)的發(fā)展一般可以分為4個(gè)階段：A沖突期：因各種壓力所致的

50、失平衡狀態(tài)，極度難受而渴望恢復(fù)平衡；B應(yīng)變期：當(dāng)事人會(huì)采用自己各人的資源和家庭社會(huì)的資源來(lái)應(yīng)對(duì)，如果實(shí)效不佳，也會(huì)放棄習(xí)用的方法行事，可以用開(kāi)放的態(tài)度聽(tīng)取別人的意見(jiàn)，嘗試用新的方法來(lái)解脫困境。C危機(jī)解決期：當(dāng)事人若采取的應(yīng)對(duì)方法難以消減壓力和解決危機(jī)，同時(shí)又得不到更多的內(nèi)外資源，有可能就會(huì)退縮、崩潰和停止解決問(wèn)題，而是以逃避的方式取而代之。其中最危險(xiǎn)的是用自殺的方法來(lái)結(jié)束危機(jī)。但也有人以積極的態(tài)度正視困難，想方設(shè)法通過(guò)調(diào)整對(duì)事物的看法或采用新的應(yīng)對(duì)措施和策略來(lái)克服危機(jī)狀態(tài)。D適應(yīng)期：無(wú)論采取積極的或消極的方法（除自殺外）一般都可以使當(dāng)事人恢復(fù)平衡，達(dá)到適應(yīng)。但危機(jī)的經(jīng)歷有可能被內(nèi)化成為個(gè)性和生

51、活的一部分而影響以后的應(yīng)對(duì)功能及模式。（2）危機(jī)干預(yù)的方法和步驟危機(jī)干預(yù)的目標(biāo)：是幫助來(lái)訪者應(yīng)對(duì)危機(jī)，恢復(fù)平衡和自我功能，掌握新的應(yīng)對(duì)方法，提高應(yīng)對(duì)能力。危機(jī)干預(yù)的步驟：了解主要問(wèn)題全科醫(yī)生只有明確了來(lái)訪者的主要問(wèn)題才能有的放矢地進(jìn)行干預(yù)。可以從來(lái)訪者最近生活中的人際關(guān)系、學(xué)習(xí)或工作情況、重大社會(huì)生活事件、認(rèn)知功能及控制情緒能力等方面獲得充分的資料。估計(jì)危險(xiǎn)程度了解和估計(jì)來(lái)訪者的危險(xiǎn)程度十分重要，必需密切觀察。如果來(lái)訪者情緒低落，沮喪悲觀，無(wú)助感強(qiáng)，有可能有自殺的危險(xiǎn)。如果來(lái)訪者認(rèn)為某人是構(gòu)成自己危機(jī)的根源，想消除他人的繼續(xù)影響，這就應(yīng)估計(jì)到有傷人的可能。評(píng)估危及生命的嚴(yán)重程度可從三個(gè)方面反映

52、：意念（ideation）。有些人在談話中會(huì)流露出一些念頭“活著太累了，沒(méi)意思”、“如果不是為了我的女兒，早就走這條路了”。醫(yī)生對(duì)這些念頭的出現(xiàn)應(yīng)十分敏感，雖然停留在意念層面的想法危險(xiǎn)度較低，但如果醫(yī)生對(duì)此疏忽大意，就會(huì)失去干預(yù)的時(shí)機(jī)，使來(lái)訪者從有意念轉(zhuǎn)向行為；姿態(tài)esture）。有自殺傾向的人除了有意念之外還有各種姿態(tài)，為自殺成功做一些準(zhǔn)備。如積藏了一些能致死的藥品，檢查煤氣開(kāi)關(guān)的松緊，買(mǎi)好割脈用的刀片等。有姿態(tài)的人其危險(xiǎn)性較大，醫(yī)生應(yīng)努力消解這種危險(xiǎn)；嘗試（attempt）。有過(guò)自殺行為而未遂的人，再次自殺的可能性很大。尤其是再度遇上挫折和某些有壓力的社會(huì)生活事件時(shí)更易一觸即發(fā)。所以全科醫(yī)

53、生應(yīng)充分注意應(yīng)對(duì)的策略和方法，必要時(shí)轉(zhuǎn)介到精神科醫(yī)院住院治療。穩(wěn)定情緒狀態(tài)當(dāng)來(lái)訪者感到失敗和無(wú)助時(shí)醫(yī)生的關(guān)懷和支持尤為重要，它能起到有效的穩(wěn)定情緒的作用。醫(yī)生應(yīng)對(duì)來(lái)訪者的情緒狀態(tài)和自我價(jià)值敏銳關(guān)注，要提供機(jī)會(huì)使他們能表達(dá)情感和宣泄情緒。同時(shí)要向來(lái)訪者表示醫(yī)生會(huì)全力以赴地幫助他們一起來(lái)解決問(wèn)題，使他們有實(shí)在的安全感。探討可彳丁選擇這是一個(gè)認(rèn)知重建的過(guò)程。只要來(lái)訪者意識(shí)、智能正常，醫(yī)生可以努力挖掘他們的自我潛能，以新的理性的思考來(lái)對(duì)待當(dāng)前的困境。來(lái)訪者在醫(yī)生的指導(dǎo)下共同探討可作選擇的計(jì)劃。實(shí)施具體計(jì)劃實(shí)施計(jì)劃的第一步是要制定一個(gè)完整可行的計(jì)劃。這需要符合以下一些要求：來(lái)訪者能積極參與，成為計(jì)劃中的

54、主角；能符合來(lái)訪者的功能和需要，雖然在危機(jī)狀態(tài)下，來(lái)訪者的功能有所低下，但計(jì)劃能促進(jìn)他們的功能恢復(fù)；計(jì)劃是針對(duì)當(dāng)前的最主要的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題而不是某些危機(jī)的成因或人格問(wèn)題;接納與來(lái)訪者密切相關(guān)的親朋好友，充分利用更多的社會(huì)資源；有明確的時(shí)限和實(shí)施的細(xì)節(jié)。實(shí)施具體計(jì)劃一般都認(rèn)為是相當(dāng)有難度的事，但實(shí)際上只要來(lái)訪者的認(rèn)知能力開(kāi)始重組時(shí)具體操作便開(kāi)始具備了內(nèi)在的動(dòng)力。實(shí)施中應(yīng)堅(jiān)持先易后難，循序漸進(jìn)的原則，避免使來(lái)訪者在能力中喪失信心。1.行為干預(yù)行為干預(yù)的理論和技術(shù)都已十分成熟。對(duì)于全科醫(yī)生主要是掌握一些操作性強(qiáng)，實(shí)效性好的方法解決來(lái)訪者一些常見(jiàn)的心理行為問(wèn)題或障礙。以下簡(jiǎn)略地介紹一些行為干預(yù)的方法和注意事

55、項(xiàng)。（1）系統(tǒng)脫敏此方法是通過(guò)逐步暴露的方法使來(lái)訪者消除恐懼或焦慮。具體步驟包括：學(xué)習(xí)全身肌肉放松；由輕到重制訂接觸恐懼或焦慮事物的進(jìn)度表；讓來(lái)訪者用數(shù)秒鐘時(shí)間想象接觸某個(gè)恐懼或焦慮的事物；松弛和想象交替練習(xí)，逐漸減輕恐懼或焦慮的程度；根據(jù)進(jìn)度表提升練習(xí)的難度，最后達(dá)到完全消除恐懼和焦慮。（2）厭惡療法通過(guò)不愉快刺激與不良行為建立條件反射，以達(dá)到制約某種不良行為的目的。實(shí)施厭惡療法應(yīng)注意以下要點(diǎn)：厭惡療法有一定的危險(xiǎn)性，可以構(gòu)成對(duì)被治療者的傷害；治療必需接受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的人才能實(shí)施；在實(shí)施過(guò)程中幫助來(lái)訪者以適應(yīng)的行為方式代替不良的行為。（3）問(wèn)題解決療法這是培養(yǎng)來(lái)訪者以邏輯和理性方法按部就班地解

56、決問(wèn)題。通常的步驟是：醫(yī)生對(duì)于治療過(guò)程、檢查失效的問(wèn)題解決方法和日常問(wèn)題記錄等向來(lái)訪者進(jìn)行指導(dǎo)；辨別問(wèn)題所在及設(shè)定目標(biāo)；從多方面多角度地提出解決問(wèn)題的各種可能性；鑒別各種可能性，尋找利大弊小的方法及策略，做出付之于行動(dòng)的決定；檢驗(yàn)行動(dòng)實(shí)施的效果，能否成功地解決問(wèn)題，再不斷修訂，不斷行動(dòng)，不斷總結(jié)。2.認(rèn)知干預(yù)（1）認(rèn)知干預(yù)的基本概念Werner（1982）指出人類(lèi)行為不完全受無(wú)意識(shí)原動(dòng)力的影響，也不是對(duì)于外來(lái)刺激的簡(jiǎn)單反應(yīng)，而是基于個(gè)人的自決，這稱之為“第三動(dòng)力”。人類(lèi)有說(shuō)話、思考、推理、記憶、選擇和解決問(wèn)題的能力，所以人們存在可以控制和管理外部環(huán)境及自己的驅(qū)動(dòng)力。Kendall（1983）和

57、Beck（1985）對(duì)認(rèn)知的內(nèi)涵作了概括：認(rèn)知事件：是指一些可被人們意識(shí)及認(rèn)識(shí)的思想，是自動(dòng)的反應(yīng)。它是出現(xiàn)于一瞬間，沒(méi)有反省和推理。是一種非常習(xí)慣和非自主的內(nèi)在對(duì)話，會(huì)不停地影響人的情緒和行為；認(rèn)知結(jié)構(gòu)：是人對(duì)自己和外界環(huán)境的一些假設(shè)概念。當(dāng)人遇到新的刺激時(shí)會(huì)將信息容納到認(rèn)知系統(tǒng)中，一旦被確認(rèn)，就會(huì)變得穩(wěn)定和堅(jiān)固，不易改變。認(rèn)知過(guò)程：人們通過(guò)此過(guò)程知覺(jué)及過(guò)濾外來(lái)的刺激，從而構(gòu)成自己的計(jì)劃和行動(dòng)。認(rèn)知學(xué)派認(rèn)為人們的思想、情感、行為和非自主的生理反應(yīng)相互聯(lián)系。外環(huán)境和人的內(nèi)心世界是密切關(guān)聯(lián)的。當(dāng)人受到外來(lái)刺激時(shí)，他們就會(huì)根據(jù)既定的認(rèn)知結(jié)構(gòu)來(lái)理解和定義事物。思維過(guò)程包括判斷、評(píng)價(jià)、確定、解釋、推理

58、，同時(shí)也產(chǎn)生相應(yīng)的情緒反應(yīng)、自主性生理反應(yīng)及行為反應(yīng)。因此，如果當(dāng)人們的認(rèn)知結(jié)構(gòu)和認(rèn)知過(guò)程中含有曲解的成分，整個(gè)認(rèn)知功能就會(huì)失調(diào)，情緒、生理反應(yīng)及行為都會(huì)隨之受到負(fù)面的影響。(2)認(rèn)知干預(yù)的方法認(rèn)知干預(yù)的方法有多種，在此重點(diǎn)介紹Meichenbaum(1985)所創(chuàng)導(dǎo)的“壓力應(yīng)對(duì)訓(xùn)練方法”。壓力應(yīng)對(duì)訓(xùn)練方法這是一套能處理各種不同問(wèn)題的治療程序，可有效地應(yīng)對(duì)憤怒、焦慮、恐懼、一般的壓力反應(yīng)、痛苦及軀體健康等問(wèn)題。具體的實(shí)施分為以下四個(gè)步驟。構(gòu)思階段在此階段中醫(yī)生應(yīng)努力與來(lái)訪者建立良好的治療性合作關(guān)系。醫(yī)生應(yīng)做到傾聽(tīng)、關(guān)心、真誠(chéng)、接納、理解、同感等。在收集資料的過(guò)程中，醫(yī)生應(yīng)通過(guò)交談了解來(lái)訪者壓力

59、的來(lái)源。產(chǎn)生壓力的過(guò)程、所有壓力的共性，壓力對(duì)生活工作的影響。來(lái)訪者自己應(yīng)對(duì)的方法以及來(lái)訪者接受醫(yī)生幫助的期望。來(lái)訪者在放松的氛圍下能夠表達(dá)出各種想法、感受、經(jīng)驗(yàn)及行為。醫(yī)生在這階段還應(yīng)不斷消除給醫(yī)患關(guān)系帶來(lái)不良影響的因素。再構(gòu)思階段幫助來(lái)訪者對(duì)待壓力進(jìn)行重新構(gòu)思是壓力應(yīng)對(duì)訓(xùn)練的主要策略。醫(yī)生努力使來(lái)訪者了解壓力和應(yīng)對(duì)的交互關(guān)系。讓他們認(rèn)識(shí)到認(rèn)知評(píng)估是如何影響人的情緒及行為反應(yīng)。同時(shí)也需要引導(dǎo)來(lái)訪者理解，通過(guò)認(rèn)知的調(diào)整能使壓力得到緩解和控制。應(yīng)對(duì)技巧訓(xùn)練階段松弛訓(xùn)練可以幫助來(lái)訪者放松情緒及身體。認(rèn)知重建法是認(rèn)知調(diào)整中的主要方法。此方法包括：收集在有壓力的情況下出現(xiàn)的自動(dòng)想法；詳細(xì)記錄出現(xiàn)的想法

60、以及伴隨的情緒和行為反應(yīng)；檢驗(yàn)想法的有效性及對(duì)情緒行為帶來(lái)的負(fù)面效應(yīng)；探尋新的有減壓功能的替代想法；不斷操練和鞏固有效的新想法以及體會(huì)情緒和行為的相應(yīng)改變。在此階段中常用的方法有：離中法(decentering)、擴(kuò)展觀點(diǎn)(enlargingperspective)、重新歸因等(reattribution)。D應(yīng)用與實(shí)踐階段在此階段中來(lái)訪者把學(xué)得的應(yīng)對(duì)壓力的技巧應(yīng)用于日常生活，以強(qiáng)化應(yīng)變能力。常用的方法有：想象應(yīng)對(duì)練習(xí)。在醫(yī)生的輔導(dǎo)下來(lái)訪者選擇一個(gè)與治療目標(biāo)對(duì)象類(lèi)似的社會(huì)生活事件，想象如何通過(guò)循序漸進(jìn)的方法處理和消除內(nèi)心的壓力；模擬行為練習(xí)。醫(yī)生與來(lái)訪者進(jìn)行角色扮演，重演日常社會(huì)中有壓力的片斷