臨床醫(yī)學(xué)課件：創(chuàng)傷院前救治

1、創(chuàng)傷院前救治2013.07.23動車追尾事故20時30分05秒，D301次列車以99公里/小時的速度與以16公里/小時速度前行的D3115次列車發(fā)生追尾。事故造成D3115次列車第15、16位車輛脫軌，D301次列車第1至5位車輛脫軌，動車組車輛報廢7輛、大破2輛、中破5輛、輕微小破15輛，事故路段接觸網(wǎng)塌網(wǎng)損壞、中斷上下行線行車32小時35分，造成40人死亡、172人受傷。場景一：危機(jī)瞬間的速度723甬溫線特別重大鐵路交通事故當(dāng)事人“羊圈圈羊”，在事故發(fā)生13分鐘后發(fā)出第一條求救微博，當(dāng)時她就被困在某節(jié)脫軌的車廂內(nèi)?！扒缶?！動車D301現(xiàn)在脫軌車廂里孩子的哭聲一片！快點(diǎn)救我們。”該微博發(fā)出后

2、被迅速轉(zhuǎn)發(fā)，引發(fā)無數(shù)關(guān)注。而后，一場從線上到線下的大救援也迅速開始。有媒體報道稱，事故發(fā)生后，消防戰(zhàn)士、醫(yī)護(hù)人員、交通警察、鐵路工程人員、通信工程人員、剛剛逃生的乘客，在橋下乘涼的居民，在溫州旅游的游客，出租車司機(jī)，外國游客成千上萬素不相識的人從四面八方匯攏而來，通宵達(dá)旦、不知疲倦地救援只為了營救最寶貴的生命！瞬間一 事故發(fā)生地的旁邊，是一個村子，當(dāng)時很多村民都在乘涼，在看到兩輛動車相撞并墜落后，在附近鞋業(yè)加工廠工作的阮長霄第一反映就沖了上去，很快，數(shù)千村民從四面八方涌上現(xiàn)場，分散到各個車廂救人。當(dāng)時他們只有一個信念就是，救人！整個村子的村民救了近上百個人！事實(shí)上，遠(yuǎn)不止這些。兩列動車?yán)锖芏嗨?/p>

3、里逃生的乘客都沒有離開現(xiàn)場，他們折回救人的場景也讓人為之動容。隨后，傷者被急速送往當(dāng)?shù)刈罱臏刂菘祵庒t(yī)院。當(dāng)天晚上值班護(hù)士潘晨燕告訴記者，第一批傷者送來的時候，什么樣的車都有，“包括小面包、皮卡車、農(nóng)用車、出租車”原來，當(dāng)時傷亡乘客不斷從車廂里抬出來，附近的車輛自發(fā)組成了運(yùn)輸隊(duì)。很多路過此地的當(dāng)?shù)販刂萑笋R上參與到救援中，有一位市民開了一輛七座的面包車，來回開了四趟，救出許多人；一名不知姓名的外地人，一共連續(xù)開了五趟車，運(yùn)出五個傷者而就是在事故發(fā)生后的第一時間，這支稱不上專業(yè)的救援隊(duì)伍挽救了許多的生命。這時候，速度戰(zhàn)勝了一切！瞬間二：據(jù)報道，作為最早到達(dá)的專業(yè)救援隊(duì)伍，溫州消防鞋都中隊(duì)在接到村民

4、報警后，只用了8分鐘就到達(dá)了現(xiàn)場。隨后，溫州全市22個中隊(duì)，560名消防官兵、51臺消防車和重型起吊車輛趕赴現(xiàn)場救援，與此同時，120急救、公安、武警、鐵道部調(diào)派的大型工程機(jī)械等一切可以調(diào)集的社會力量集體奔赴到場。溫州市120急救中心的工作人員也通宵沒有合眼，二十輛救護(hù)車全部出動，每輛車至少跑了兩趟以上。瞬間三： 23日晚，溫州全城未眠。據(jù)報道，21時15分，第一批傷者送到醫(yī)院，半小時后，200多名醫(yī)護(hù)人員集結(jié)到位。溫州八家醫(yī)院接收了200多名傷亡者。當(dāng)天浙江省正在溫州召開重癥監(jiān)護(hù)方面的學(xué)術(shù)會議，全省頂尖急診搶救專家剛好聚集溫州，事故發(fā)生以后，30多名專家直接前往八個醫(yī)院參與搶救。23日晚11

5、點(diǎn)20分，從浙江派出的一只醫(yī)療隊(duì)伍也趕赴溫州進(jìn)行支援：他們是浙江省衛(wèi)生廳廳長楊敬、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院醫(yī)務(wù)部副主任趙百及18位醫(yī)務(wù)人員。26我國疾病死因排位27我國疾病死因排位28現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)始于西方上世紀(jì)的兩次世界大戰(zhàn)以及因之而帶來的大量傷亡，客觀上推動了急救的發(fā)展，而后者也的確大大降低了戰(zhàn)士的死亡率：第一次世界大戰(zhàn)中傷兵死亡率高達(dá)18%，到第二次世界大戰(zhàn)就降至4. 5%。急救醫(yī)學(xué)從廣義來講，包括院前急救和院內(nèi)急救。前者是急救的基礎(chǔ)，后者是急救的延續(xù)。院前急救需要由醫(yī)護(hù)人員和院外急救者組成的急救網(wǎng)絡(luò)，做到及時、正確地處理傷病員。這能大大減少傷病員的痛苦，把垂危的傷病員搶救過來，把致殘率

6、降到最低限度，同時還能大大縮短治愈時間。創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系構(gòu)成：院前急救醫(yī)院急救后續(xù)專科治療通暢快捷的信息系統(tǒng)指揮中心：調(diào)動所需急救人員到現(xiàn)場對傷員進(jìn)行初級創(chuàng)傷生命支持轉(zhuǎn)運(yùn)傷員至醫(yī)院31院前急救的兩種模式英、美模式：強(qiáng)調(diào)在現(xiàn)場緊急處理后盡快把傷病員安全轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院再進(jìn)行有效治療“將患者帶到醫(yī)院”；德、法模式：強(qiáng)調(diào)由醫(yī)院搶救小組盡快到達(dá)現(xiàn)場，在現(xiàn)場對傷病員進(jìn)行救治，然后再轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院繼續(xù)治療“將醫(yī)院帶給現(xiàn)場患者”。英美模式急救系統(tǒng)是以醫(yī)助人員為基礎(chǔ)的。救護(hù)車駐扎于基站中，這些基站分布于城市的醫(yī)院和警察分局中。每個基站配有一輛救護(hù)車、一名醫(yī)助人員和一名救護(hù)車司機(jī)，有時會補(bǔ)充一名實(shí)習(xí)生(醫(yī)助人員或司機(jī))。

7、在接到急救呼叫以后，調(diào)度員最常做出的決定就是派出這些醫(yī)助人員，救護(hù)車也只有為轉(zhuǎn)運(yùn)患者而配備的簡單裝備。英美模式美國院前急救系統(tǒng)包括一個利用直升飛機(jī)的醫(yī)療組，被稱為“生命-飛行”任務(wù)。隊(duì)伍由2名飛行員，1名急診醫(yī)生及1名護(hù)士組成。共有4個坐位及1個擔(dān)架。直升機(jī)醫(yī)療組的主要任務(wù)就是從周邊醫(yī)院(或，級創(chuàng)傷中心)向級創(chuàng)傷中心(接收嚴(yán)重傷病患者)的二次轉(zhuǎn)運(yùn)。法德模式院前急救主張就地穩(wěn)定、緊急治療。急救理念是把最好的急救醫(yī)生送到現(xiàn)場。在第一現(xiàn)場先把傷員的病情穩(wěn)定下來，在患者到達(dá)醫(yī)院前就提供高水平的醫(yī)療救護(hù)。然后向急救機(jī)構(gòu)的值班調(diào)度人員匯報傷員診斷情況，由調(diào)度人員根據(jù)病情將患者分配到相關(guān)醫(yī)院，急救重在院前深

8、入救治法德模式法國科技人員2004年開發(fā)出一種移動式醫(yī)療急救通訊系統(tǒng)。這套系統(tǒng)能夠不間斷地傳輸正在運(yùn)送途中的患者的醫(yī)療信息。有了這種技術(shù)，醫(yī)務(wù)工作者就可以及時地了解患者的運(yùn)送條件和病情變化情況。我國的急救模式最早也是以轉(zhuǎn)運(yùn)患者為主，現(xiàn)隨著技術(shù)設(shè)備的日益精進(jìn)及惡劣的交通狀況等因素，漸有向德、法模式靠攏的趨勢。北京的院前急救院前急救醫(yī)療工作向現(xiàn)場搶救、監(jiān)護(hù)運(yùn)送為一體的現(xiàn)場急救轉(zhuǎn)變，救護(hù)車日益成為“濃縮的醫(yī)院急診室”。經(jīng)過奧運(yùn)醫(yī)療急救的實(shí)踐，堅(jiān)定了北京將技術(shù)精湛的急救醫(yī)生第一時間送到患者身邊，實(shí)行轉(zhuǎn)運(yùn)、救治一體化的院前急救模式。信息化助力院前急救“移動式醫(yī)療急救通訊系統(tǒng)”可以不間斷地傳輸正在運(yùn)送途中

9、的患者的醫(yī)療信息給醫(yī)院的醫(yī)生，后者可以及時了解患者的運(yùn)送條件和病情變化情況，并給予救治意見和指導(dǎo)。定義創(chuàng)傷 trauma 狹義：機(jī)械性致傷因素作用于人體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性的破壞和功能障礙。 廣義：機(jī)械、物理、化學(xué)和生物等因素造成的機(jī)體損傷 40創(chuàng)傷分型致傷因素：燒傷、凍傷、擠壓傷、刃器傷、火器傷、沖擊傷、毒劑傷、核輻射傷、復(fù)合傷受傷部位：顱腦、頜面、頸部、胸背部皮膚完整性：開放性、閉合性傷情輕重：輕傷、中等傷、重傷41創(chuàng)傷的院前急救院前急救（prehospital emergency） 創(chuàng)傷發(fā)生至傷員進(jìn)入醫(yī)院前這段時間中現(xiàn)場或轉(zhuǎn)運(yùn)中的救治。42一、院前評分和分揀 目的：客觀地對傷員的嚴(yán)重程

10、度進(jìn)行評估，對傷員進(jìn)行創(chuàng)傷分類，確定救治的具體措施及需轉(zhuǎn)送醫(yī)院的要求。43創(chuàng)傷指數(shù)（trauma index, TI）指數(shù)1356部位四肢軀干背部胸腹部頭頸部創(chuàng)傷類型撕裂傷刺傷鈍挫傷彈道傷循環(huán)正常BP100次/分BP140次/分血壓、脈搏測不到意識倦怠嗜睡淺昏迷深昏迷呼吸胸痛呼吸困難發(fā)紺無呼吸59分輕傷；1016分中等傷；17分重傷44CRAMS評分（010分）Circulation循環(huán)毛細(xì)血管充盈正常和收縮壓100mmHg2分毛細(xì)血管充盈延遲和收縮壓85100mmHg1分毛細(xì)血管充盈消失和收縮壓35次/min）1分無0分Abdomen and chest胸腹部無壓痛2分有壓痛1分肌緊張，連枷

11、胸或有穿通傷0分Motion 運(yùn)動正常，運(yùn)動自如2分對疼痛有反應(yīng)1分無反應(yīng)或不能動0分Speaking語言自動講話2分譫妄1分講不清完整的詞語0分45CRAMS評分（015分）輕 傷：910分重 傷：78分極重度傷：6分及以下適用于院前創(chuàng)傷評分46創(chuàng)傷評分（116分）呼吸(次/min)呼吸狀態(tài)收縮壓(kPa)毛細(xì)血管充盈時間GCS評分10244分正常1分12.04分2秒1分11134分352分6.679.202分無0分8103分101分6.671分572分00分00分341分5項(xiàng)相加，低于12分者生存率很低47GCS記分（315分）運(yùn)動反應(yīng)語言反應(yīng)睜眼反應(yīng)按吩咐動作分刺痛能定位分回答正確分刺痛

12、能躲避分回答錯誤分自動睜眼分異樣屈曲（去皮層強(qiáng)直）分答非所問分呼喚睜眼分四肢強(qiáng)直（去大腦強(qiáng)直）分只能發(fā)單音分刺痛睜眼分無運(yùn)動分無言語分無睜眼分48批量傷員分揀群體傷員可能超過現(xiàn)場救治能力識別有生命危險但可以救活的傷員，優(yōu)先救治和轉(zhuǎn)運(yùn)批量傷員分揀法的使用49批量傷員分揀法瀕死傷：費(fèi)時、困難、效果差，生存機(jī)會不大黑色標(biāo)記危重傷：有生命危險需立即搶救紅色標(biāo)記。立即進(jìn)行創(chuàng)傷基本生命支持，轉(zhuǎn)送醫(yī)院重傷：不會立即未及生命但必須進(jìn)行手術(shù)黃色標(biāo)記輕傷：綠色標(biāo)記50批量傷員急救52創(chuàng)傷基本生命支持basic trauma life support, BTLS通氣止血包扎固定搬運(yùn)53（一）現(xiàn)場心肺復(fù)蘇 呼吸困難、

13、呼吸停止 緊急開放氣道 心臟驟停 連續(xù)心臟按壓 54創(chuàng)傷的處理急救 目的 挽救生命、穩(wěn)定傷情 優(yōu)先解除危及傷員生命的情況，使傷情得到初步控制，并盡可能穩(wěn)定傷情，為轉(zhuǎn)送和后續(xù)治療創(chuàng)造條件。 必須優(yōu)先搶救的急癥主要包括心跳、呼吸驟停，窒息，大出血，張力性氣胸和休克等。55創(chuàng)傷的處理急救復(fù)蘇：體外心臟按壓和人工呼吸（口對口、呼吸面罩、氣管插管接呼吸機(jī)）；心電監(jiān)測下電除顫，開胸心臟按壓；藥物除顫，兼顧腦復(fù)蘇。通氣：解除各種氣道梗阻，維持呼吸道通暢。56呼吸道阻塞的主要原因頜面頸部損傷后，血凝塊、骨碎片、軟組織、嘔吐物及異物阻塞氣道，頸部血腫壓迫，氣管直接受損重型顱腦損傷深昏迷，舌根后墜、嘔吐物吸入堵塞

14、氣道。吸入性損傷，喉及氣道黏膜水腫肺部爆震傷至肺出血或氣管損傷57頜面開放傷導(dǎo)致窒息58呼吸道阻塞的表現(xiàn)受傷史受傷部位傷員面色及口唇紫紺、呼吸困難、痰鳴音或氣道阻塞、呼吸急促 須果斷、最簡單、最迅速有效的方法通氣！59解除氣道阻塞方法手指掏出 呼吸道內(nèi)的異物和分泌物，嘔吐物，血塊。抬起下頜 用于顱腦損傷后舌后墜及傷員深昏迷而窒息者。環(huán)甲膜穿刺或切開 在情況特別緊急，或上述兩項(xiàng)措施不見效而又有一定搶救設(shè)備時可行該法。氣管插管。氣管切開。60（二）止血指壓法加壓包扎止血法填塞止血法止血帶法鉗夾止血法61指壓法止血的急救措施適用于頭部和四肢動脈出血壓迫出血點(diǎn)近心端動脈至骨面62指壓止血法63 肱動脈

15、壓迫點(diǎn) 上臂內(nèi)側(cè)肱 二頭肌下64適用于體表血管出血力量控制：能止血且不影響遠(yuǎn)端供血加壓包扎止血法6566填塞止血法用于較大而深部位，難以加壓包扎的傷口。實(shí)質(zhì)性臟器的廣泛滲血。先用無菌紗布或敷料填塞其中，后紗布或敷料鋪蓋傷口，再加壓包扎。35日開始緩慢逐條取出紗布，過早易出血，過遲易誘發(fā)感染。67一般用于四肢大出血且加壓包扎不能止血的情況。使用恰當(dāng)可挽救大出血傷員的生命。使用不當(dāng)可引起肢體神經(jīng)損傷，肢體壞死，腎功能衰竭，死亡。止血帶法68止血帶適應(yīng)癥腘動脈和肱動脈損傷引起的大出血股動脈不能加壓包扎止血時，應(yīng)立即使用止血帶69止血帶種類充氣型：壓力均勻可調(diào)節(jié)，不便攜帶橡膠帶：止血效果好，攜帶方便，

16、適用現(xiàn)場70止血帶使用部位上臂：上臂上1/3前臂或手部：上臂下1/3 注意：上臂中下1/3有神經(jīng)緊貼骨面，易損傷下肢：股骨中下1/3交界處71止血帶使用注意事項(xiàng)不必縛扎過緊，以能止住血為度；扎止血帶時，先放襯墊，避免勒傷每隔1小時放松12分鐘，使用時間不能超過4小時；上止血帶的傷員必須有明確的標(biāo)志，并注明啟用時間，優(yōu)先后送；松止血帶前，應(yīng)先輸液或輸血，補(bǔ)充血容量，打開傷口，準(zhǔn)備好止血器材，然后再松止血帶；止血帶使用時間過長，遠(yuǎn)端肢體已發(fā)生壞死者，應(yīng)在原止血帶的近端加上新止血帶，然后再行截肢術(shù)。72止血帶松緊度（壓力）上肢250300mmHg下肢400500mmHg剛達(dá)到遠(yuǎn)端動脈搏動消失、阻斷動脈出血為度！73創(chuàng)傷的處理包扎目的：保護(hù)傷口、減少污染、壓迫止血、固定骨折、關(guān)節(jié)和敷料并止痛。最常用的有繃帶、三角巾和四頭帶。也可就地取材。包扎敷料應(yīng)超出傷口邊緣510cm。74二、包扎 繃帶包扎法75三角巾包扎法7677進(jìn)行三角巾帽式包扎7879如何包扎？80包扎注意事項(xiàng)動作輕、快、準(zhǔn)、牢，避免粗碰傷口，減少疼痛、出血、感染先輔料覆蓋，再包扎不能在傷口上打結(jié)，避免壓迫傷口增加痛苦松緊適度，防止滑脫或壓迫神經(jīng)血管四肢包扎時，露出肢端（手指、腳趾），觀察血供。81創(chuàng)傷的處理固定骨關(guān)節(jié)損傷時，必須固定制動，以減輕疼痛，避免骨折端損傷血管和神經(jīng)，并有利于防治