德克薩斯州某大學(xué)胃腸炎爆發(fā)課件

1、德克薩斯州某大學(xué)胃腸炎爆發(fā)第一部分 爆發(fā)的發(fā)現(xiàn)問題1：你打算向該同學(xué)詢問哪些問題？WHAT :發(fā)病者的主要問題是什么（如：臨床表現(xiàn)、是否就診、作過哪些檢查、檢查結(jié)果、是否治療等）？WHO :還有哪些人發(fā)??？他們的特點(diǎn)（如：年齡、性別、職業(yè)），他們發(fā)病的情況（如：癥狀和體征，是否住院或發(fā)生死亡等）WHEN :他們什么時(shí)候發(fā)?。縒HERE:住在哪里（包括姓名和電話號(hào)碼）？WHY and HOW :他們認(rèn)為自己因何得?。ㄈ纾何ｋU(xiǎn)因素、可疑暴露、可疑的傳播方式、從其他發(fā)病與未發(fā)病者中能提供哪些線索）？詢問注意要點(diǎn)：盡可能多的向首次報(bào)告疾病者收集相關(guān)的情況。在收集陽性癥狀的同時(shí)應(yīng)了解相應(yīng)陰性癥狀。盡量收

2、集完全的進(jìn)食史。如果致病因素不明，最少應(yīng)收集過去72小時(shí)的進(jìn)食情況。對(duì)于以腹瀉為主要表現(xiàn)的病例（與嘔吐相比較），應(yīng)收集近5天以來的進(jìn)食史，因?yàn)楦篂a性疾病的潛伏期往往較長。如果不知道致病原因或食物，詢問在疾病潛伏期內(nèi)進(jìn)食的所有食物和飲料的情況。如果報(bào)告有多人發(fā)病，這些人共同食用的食物、飲料、肉類應(yīng)特別予以關(guān)注。記住多數(shù)可通過食物傳播的疾病也可通過其它途徑如水、人與人密切接觸、動(dòng)物與人接觸而傳播。思維不能僵化應(yīng)準(zhǔn)確的記錄諸如臨床表現(xiàn)、發(fā)病的日期和時(shí)間、進(jìn)食的日期和時(shí)間。問題2：對(duì)該同學(xué)當(dāng)天是否正常上課的問題，你有什么建議？建議該學(xué)生到私人醫(yī)生或?qū)W生保健中心找醫(yī)生診治和咨詢。一般出現(xiàn)癥狀后，學(xué)生應(yīng)最

3、好在宿舍內(nèi)休息；但如果有合適的衛(wèi)生設(shè)施和行為，可以進(jìn)行正常的活動(dòng)（包括食品制作者和直接照料高危人群，如嬰兒、老人、免疫功能低下者和專業(yè)機(jī)構(gòu)人員）。一般來說，從事食品制作者和照料高危人群的人員應(yīng)在癥狀消失4872小時(shí)后再開始工作。對(duì)于特定的疾病，地方法規(guī)可能要求在規(guī)范的抗菌素治療完成48小時(shí)后采集13次大便進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果為陰性后才能正常工作。每個(gè)人都應(yīng)遵守當(dāng)?shù)氐挠嘘P(guān)隔離和檢疫政策規(guī)定。問題3：你認(rèn)為需要對(duì)該情況進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)查嗎？理論上，所有的可疑食源性疾病的爆發(fā)都應(yīng)進(jìn)行調(diào)查，以為了：預(yù)防其他人發(fā)?。òㄍㄟ^相同的食物或來源以及相同的食物處理方法而感染）；發(fā)現(xiàn)潛在可能存在問題的食物和食物制作程

4、序；增加有關(guān)食源性疾病方面的知識(shí)。由于目前多數(shù)衛(wèi)生部門資源的限制，不可能對(duì)所有的個(gè)案進(jìn)行調(diào)查或?qū)λ械膫€(gè)案進(jìn)行完全相同的調(diào)查。因此，公共衛(wèi)生專業(yè)人員應(yīng)決定選擇那些受到高度重視的情況和個(gè)案進(jìn)行調(diào)查和分析。必須立即進(jìn)行調(diào)查處理的是那些可能對(duì)公眾健康造成威脅的或必須得到及時(shí)控制的情況，調(diào)查的優(yōu)先性包括以下方面：爆發(fā)與商業(yè)性分發(fā)的食物產(chǎn)品有關(guān)；嚴(yán)重甚至威脅生命的疾病如波特淋菌中毒或出血性大腸桿菌O157:H7感染；已明確是相似疾病的聚集性發(fā)生并似乎與某一特定的食品制作者或食品服務(wù)者有關(guān)；有大量的人員被感染的情況;有跡象表明有摻假的食品出現(xiàn)并可能造成對(duì)人們健康的威脅；食品從業(yè)人員中食源性疾病的發(fā)生。有以

5、下情況表示進(jìn)一步的調(diào)查可能得不到預(yù)期的結(jié)果：感染人群中的癥狀和體征（或明確診斷）提示他們可能不是同樣的疾??；發(fā)病的人不能為調(diào)查提供足夠的信息如發(fā)病日期和時(shí)間、癥狀、完整的進(jìn)食史；已明確的診斷和（或）臨床表現(xiàn)與所食用的食物和發(fā)病時(shí)間不一致；在前期的調(diào)查中已揭示沒有特殊發(fā)現(xiàn)，但同一個(gè)（群）體重復(fù)投訴。對(duì)于這個(gè)食源性疾病的投訴，應(yīng)保持一點(diǎn)疑問首先，如果該疾病是由于前一天晚餐所引起的話，那潛伏期就應(yīng)較短，就提示可能是由已生成的毒素引起；學(xué)生的癥狀（腹瀉和嘔吐）同腸道感染的表現(xiàn)一致，而細(xì)菌毒素引起的潛伏期一般都較短（如長于6小時(shí)而毒素引起的一般潛伏期小于6小時(shí)）；第二，該學(xué)生拒絕提供除前一晚在匹薩店就餐

6、外的其它詳細(xì)進(jìn)食情況，并聲稱他與他同學(xué)沒有其它共同就餐的情況，因?yàn)樗麄兺ǔ６荚诓煌臅r(shí)間在校內(nèi)的快餐店用餐；最后，關(guān)于上課和參加期中考試的問題聽起來似乎是他們同室同學(xué)為避免考試失敗而不參加考試的一個(gè)借口惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀或主要癥狀潛伏期(小時(shí))范圍(平均）癥狀病原體或毒素1惡心、嘔吐、異味、口腔燒灼感重金屬1-2惡心、嘔吐、發(fā)紺、頭痛、眩暈、呼吸困難、意識(shí)喪失亞硝酸鹽1-6 (2-4)惡心、嘔吐、干嘔、腹瀉、腹痛金葡菌及其腸毒素8-16 (2-4)嘔吐、腹部痙攣、腹瀉、惡心蠟樣芽胞桿菌6-24惡心、嘔吐、腹瀉、口渴、瞳孔放大、虛脫、昏迷真菌毒素12-48 (36)惡心、嘔吐、非血性水樣便、脫

7、水諾如病毒腹痛、腹瀉為首發(fā)癥狀或?yàn)橹饕Y狀-1潛伏期(小時(shí))范圍(平均)癥狀和體征病原2-36小時(shí)(6-12小時(shí))腹部痙攣、腹瀉、有時(shí)惡心和嘔吐產(chǎn)氣莢膜梭菌(腐臭性腹瀉)、蠟樣、鏈球菌6小時(shí)-8天(1-3天)發(fā)熱、腹部痙攣、腹瀉、嘔吐、頭痛沙門、志賀、致病性大腸6小時(shí)-5天腹部痙攣、腹瀉、嘔吐、發(fā)熱、全身不適、惡心、頭痛、脫水、有時(shí)血便、粘液樣便霍亂O1與非O1、創(chuàng)傷弧菌、河流弧菌、V.fluvialis、副溶腹痛、腹瀉為首發(fā)癥狀或?yàn)橹饕Y狀-2潛伏期(小時(shí))范圍(平均)癥狀和體征病原1-10天(3-4天)腹瀉(通常血便)、腹痛、惡心、嘔吐、全身不適、發(fā)熱(O157少見)腸出血性大腸桿菌、空彎

8、3-5天發(fā)熱、嘔吐、非炎性水樣便輪狀、星狀病毒腺病毒3-7天發(fā)熱、腹瀉、腹痛、類似急性闌尾炎費(fèi)氏耶爾森菌 1-6周粘液樣便(脂肪便)、腹痛、胃腸脹氣、體重減輕賈第鞭毛蟲1至數(shù)周腹痛、腹瀉、便秘、頭痛、嗜睡、潰瘍、癥狀輕重不一、有時(shí)無癥狀溶組織內(nèi)阿米巴3-6月神經(jīng)過敏、失眠、饑餓痛、頭痛、厭食、體重減輕、腹痛牛肉或豬肉絳蟲視覺障礙、眩暈、麻刺感、癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀-1潛伏期癥狀和體征病原72小時(shí)麻木、腿軟、痙攣性麻痹、視覺受損、失明、昏迷有機(jī)汞胃腸炎、腿痛、步態(tài)蹣跚、腳和腕部下垂磷酸三鄰甲苯酯問題4：你認(rèn)為這些胃腸炎病例的發(fā)生是否表示在大學(xué)發(fā)生了一起爆發(fā)？為什么？爆發(fā)是指在一定的地區(qū)和時(shí)間內(nèi)突然

9、發(fā)生比平時(shí)多的某一種病的病例。在兩天的時(shí)間內(nèi)，學(xué)校學(xué)生中發(fā)生了40多例的胃腸炎病例（假定沒有學(xué)生既到過學(xué)校學(xué)生保健中心又到過醫(yī)院急診室就診）,相比之下,平時(shí)每周只幾個(gè)病例因相同情況到這兩個(gè)醫(yī)療部門就診，因此，這么多的病例證明爆發(fā)發(fā)生的可能性極大。目前尚不能確定的是爆發(fā)只局限于校內(nèi)還是在校外的社區(qū)也發(fā)生了感染。此前的病例搜尋方法，學(xué)校附近的醫(yī)院和學(xué)校學(xué)生保健中心都有可能收治更多的學(xué)生病例，而社會(huì)病例相對(duì)較少。第二部分 最初的微生物學(xué)調(diào)查問題5：列出急性胃腸炎爆發(fā)應(yīng)考慮的疾病的種類？腸道疾病一般分為兩大類感染是由于體內(nèi)有微生物的生長和繁殖引起的。有兩種機(jī)制可導(dǎo)致發(fā)?。翰《?、細(xì)菌或寄生蟲浸入腸粘膜和

10、（或）其它組織，繁殖并直接損害周圍器官；細(xì)菌進(jìn)入腸道并在腸道繁殖，然后釋放出毒素?fù)p傷周圍器官或干擾正常器官和組織的功能。由于微生物的繁殖需要一定的時(shí)間，因此，感染引起發(fā)病所需的潛伏期相對(duì)較長，與毒物類中毒的潛伏期用小時(shí)為單位計(jì)算不一樣而通常以天為單位計(jì)算。感染的癥狀通常包括腹瀉、惡心、嘔吐和腹部絞痛，并常常伴有發(fā)熱。中毒是由于直接攝入含有毒物或毒素的食物而引起。毒素的來源可以是某些確定的細(xì)菌，有毒的化學(xué)藥品，和動(dòng)物、植物、真菌中天然含有的毒素。細(xì)菌性中毒的毒素通常是細(xì)菌在食物中增殖的過程中所釋放在食物中的。發(fā)病是由食物中的毒素被攝入，而不一定攝入活的微生物。由毒素所引起的疾病發(fā)病較感染引起的發(fā)

11、病更急是因?yàn)闄C(jī)體很快就受毒素的影響并開始產(chǎn)生排斥反應(yīng)來消除毒素，不需要像感染那樣增殖和進(jìn)入腸粘膜的時(shí)間。中毒所引起的潛伏期通常用分鐘或小時(shí)來測(cè)量，最常見或有時(shí)唯一的癥狀就是嘔吐，其它癥狀可以從惡心、腹瀉到感覺和運(yùn)動(dòng)功能的障礙，包括復(fù)視、全身乏力、呼吸衰竭、麻痹、面部刺痛和知覺喪失。在中毒時(shí)很少出現(xiàn)發(fā)熱這一癥狀。食源性疾病暴發(fā)病因分類感染性細(xì)菌及細(xì)菌毒素病毒寄生蟲中毒生物性毒素化學(xué)品其他因素精神心理 放射細(xì)菌和細(xì)菌毒素引起的食源性疾病暴發(fā)蠟樣芽胞桿菌Bacillus cereus志賀菌屬Shigella空腸彎曲桿菌Campylobacter jejunl金黃色葡萄球菌Staphylococcus

12、 aureus肉毒梭菌Clostridium botulinum 01群霍亂弧菌Vibrio cholerae O1產(chǎn)氣莢膜梭菌Clostridium perfringens非01群霍亂弧菌Vibrio cholera non-O1大腸埃希氏桿菌Escherchia coli副溶血弧菌Vibrio parahemolyticus非傷寒沙門菌Salmonella, non-typhoid費(fèi)氏耶爾森菌Yersinia enterocolitice傷寒沙門菌Salmonella,tyhi病毒Viruses諾如病毒Norovirus輪狀病毒Rotavirus寄生蟲Parasites溶組織內(nèi)阿米巴Ent

13、amoeba histolytica賈第鞭毛蟲Giardia lamblia隱孢子蟲Cryptosporidium毒素Toxins重金屬如：鎘、銅、錫、鋅Heavy metals (especially cadmium,copper, tin, zinc)蘑菇Mushrooms魚或貝類Fish & shellfish (e.g., scombroid, ciguatera殺蟲劑Insecticides藥物Drugs硼酸Boric Acid問題6：你如何縮小胃腸炎疾病爆發(fā)的可疑致病因子的范圍？下列信息可以幫助你縮小胃腸炎疾病爆發(fā)可疑致病因子的范圍：主要的癥狀和體征潛伏期癥狀的持續(xù)時(shí)間可疑食物糞便

14、、血液、嘔吐物等的實(shí)驗(yàn)室檢查典型病例調(diào)查問題7：在送檢糞便標(biāo)本到實(shí)驗(yàn)室時(shí)還應(yīng)附上哪些信息，如何使用這些信息？在送檢每一份糞便標(biāo)本到實(shí)驗(yàn)室時(shí)應(yīng)附上如下的信息：病人的姓名或識(shí)別碼用于追蹤和報(bào)告檢驗(yàn)結(jié)果，可以進(jìn)行重復(fù)標(biāo)本結(jié)果的比較。標(biāo)本采集時(shí)間該時(shí)間幫助實(shí)驗(yàn)室工作人員確定是在病人發(fā)病的哪個(gè)階段采集的標(biāo)本，也可以幫助實(shí)驗(yàn)室人員確定收到標(biāo)本時(shí)標(biāo)本的情況（如：確定是否為新鮮標(biāo)本）。發(fā)病日期（或癥狀出現(xiàn)的時(shí)間）該時(shí)間幫助實(shí)驗(yàn)室工作人員確定是在病人發(fā)病的哪個(gè)階段采集的標(biāo)本（因此，可以判定分離病原體的可能性大?。?。癥狀和體征可提示某一特殊病原，并指導(dǎo)實(shí)驗(yàn)室人員進(jìn)行特殊的檢查（如血性腹瀉可建議進(jìn)行O157:H7大

15、腸桿菌或其它產(chǎn)志賀氏樣毒素的大腸桿菌E.Coli的培養(yǎng)）。問題8：如何將標(biāo)本從大學(xué)衛(wèi)生保健中心運(yùn)送到TDH實(shí)驗(yàn)室？細(xì)菌性致病因子肛拭或新鮮糞便棉簽應(yīng)放置于冷凍的卡布氏保存液中.48小時(shí)內(nèi)作檢測(cè)，可保存于4的冰箱內(nèi)。標(biāo)本應(yīng)用安全可靠的容器密封后放入防水袋中，再將袋子放入裝有冰塊或冰袋的隔熱箱中。48小時(shí)后檢測(cè)，保存在70的冰箱內(nèi)，20的冰箱內(nèi)短期保存也是可以的。用干冰保持冷凍狀態(tài)。病毒性致病因子樣本立即置于4的冰箱中。如果要進(jìn)行電鏡檢查，不要將標(biāo)本冷凍。寄生蟲致病因子加防腐劑或4冰箱內(nèi)保存48小時(shí)。問題9：你如何評(píng)價(jià)（解釋）細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果？這些結(jié)果提示什么問題？以下情況可造成陰性結(jié)果：標(biāo)本儲(chǔ)存和

16、運(yùn)送的過程中錯(cuò)誤的處理導(dǎo)致生物性致病因子死亡。培養(yǎng)的過程中標(biāo)本處理(操作)錯(cuò)誤導(dǎo)致生物性致病因子死亡。標(biāo)本采集的時(shí)間過晚（病人不再排出致病因子或排出致病因子的量太小而不能檢測(cè)出）。疾病是由某種實(shí)驗(yàn)室未進(jìn)行檢測(cè)的致病因子所引起（如，不常見的細(xì)菌、病毒、寄生蟲、已產(chǎn)生的毒素、化學(xué)毒物等）。由于培養(yǎng)是在A醫(yī)院進(jìn)行的，因此在標(biāo)本的運(yùn)輸（和標(biāo)本采集的時(shí)間）應(yīng)該不會(huì)是主要的問題。大多數(shù)的標(biāo)本是3月10日即在學(xué)生發(fā)病后不久采集的，對(duì)大多數(shù)感染因子來說，病人應(yīng)該在此階段仍排出微生物。原因可能為：A醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)能力或在標(biāo)本的處理過程中是否存在什么一過性的問題。致病因子沒有包含在所作監(jiān)測(cè)當(dāng)中。所檢測(cè)的病原真的

17、是陰性。第三部分 流行病學(xué)描述和產(chǎn)生假設(shè)問題10：與學(xué)校官員的會(huì)談中應(yīng)包括哪些問題？在會(huì)上，調(diào)查者應(yīng)該與學(xué)校官員協(xié)商、討論雙方進(jìn)行合作事項(xiàng)，使調(diào)查能順利的進(jìn)行；收集可能有助于發(fā)現(xiàn)爆發(fā)來源的信息。與學(xué)校官員協(xié)商合作的問題，應(yīng)該包括以下方面：為什么要及時(shí)對(duì)此次爆發(fā)進(jìn)行調(diào)查及調(diào)查的重要性（特別對(duì)學(xué)校、對(duì)自身來說）；至今已開展的工作和發(fā)現(xiàn)的問題；擬計(jì)劃開展什么工作；衛(wèi)生部門能為學(xué)校提供哪些幫助；哪些需要得到學(xué)校的配合（食物樣本、菜單、調(diào)查食品從業(yè)人員和管理者的時(shí)間和地點(diǎn)等）；如何應(yīng)對(duì)媒體（質(zhì)詢）；學(xué)校如何獲得調(diào)查工作的進(jìn)展和結(jié)果等情況。應(yīng)詢問以下方面的問題來發(fā)現(xiàn)爆發(fā)的來源受威脅的人數(shù)（例如學(xué)生的人數(shù)和

18、特點(diǎn)）；引起腹瀉的可能來源：包括飲用水的供應(yīng)和污水系統(tǒng)（如：水源、當(dāng)?shù)仫嬎臀鬯幚?、近期有無水管或污水管破裂等）學(xué)生食物的來源（如校內(nèi)餐廳的數(shù)量和分布、每天的食物種類、每個(gè)食物供應(yīng)點(diǎn)原材料的來源集中供應(yīng)還是特殊地點(diǎn)）是否與動(dòng)物接觸（如動(dòng)物管理課程）特殊事件（如競賽）學(xué)生生活的安排（如宿舍的數(shù)量和分布）。問題11：基于以上信息，提出你主要的病因假說、傳播方式、爆發(fā)來源和關(guān)注的時(shí)間段。致病因素：學(xué)生的癥狀和體征（嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、血便、糞便中有白血球、大便潛血）與急性胃腸道感染表現(xiàn)一致。細(xì)菌培養(yǎng)陰性（涉及常見的細(xì)菌）提示致病因子可能為病毒或寄生蟲。上述癥狀和體征（如大量的嘔吐和腹瀉）雖然兩種都可

19、出現(xiàn)，但更像是病毒感染。潛伏期雖不清楚，急升急降的流行曲線顯示為一較短時(shí)間的暴露和較短時(shí)間的潛伏期（幾天），也提示更像病毒感染而不像寄生蟲。注意：癥狀持續(xù)時(shí)間，在本次調(diào)查中尚不清楚，也有助于區(qū)分病毒（幾小時(shí)到幾天）和寄生蟲（幾個(gè)星期）感染。傳播途徑：水源？疾病只在住校的學(xué)生中發(fā)生。學(xué)校其他人員沒有發(fā)病校園使用城市的自來水系統(tǒng)供水。如果城市供水系統(tǒng)被污染，在社區(qū)里也應(yīng)發(fā)現(xiàn)病人。校內(nèi)供水和污水系統(tǒng)的局部出現(xiàn)了問題，但至少有5個(gè)住宅樓的學(xué)生被感染，供水管網(wǎng)發(fā)生一次破裂也會(huì)影響到更寬范圍內(nèi)出現(xiàn)病例。食源？較大比例的住校學(xué)生屬于學(xué)校集中就餐計(jì)劃的對(duì)象，他們中大多數(shù)是在學(xué)校大的自助餐廳就餐，而學(xué)校的教職工

20、和住在校外的學(xué)生很少在那里就餐。由于調(diào)查過的所有學(xué)生都在大自助餐廳就餐且大多數(shù)食用過熟食柜臺(tái)的熟食，由此提示可能傳播途徑為食用污染的食物和水。人傳人？病例在幾個(gè)不同的住宅樓內(nèi)發(fā)生，在為產(chǎn)生爆發(fā)假設(shè)的調(diào)查中也未出現(xiàn)住宅樓和班級(jí)的聚集性發(fā)?。赐瑢W(xué)、室友未感染），該現(xiàn)象不支持人傳人的傳播。傳染來源：從當(dāng)初的調(diào)查中沒發(fā)現(xiàn)有共同的某一食物史。但是病毒性致病因子通常通過生的或未煮熟的貝殼類、三明治、色拉等多種食物傳播，并不局限于某一種特定的食物。關(guān)注的時(shí)間：病毒性胃腸炎的潛伏期從不到一天到一個(gè)星期。絕大多數(shù)的病例在3月10日至12日發(fā)病，用最早病例發(fā)病日期減去最短潛伏期和最后發(fā)病的減去最長潛伏期，得出可

21、能的暴露時(shí)間段為3月5日至10日。問題12：基于上述假說，應(yīng)采取什么行動(dòng)？基于上述假說，大自助餐廳的食物是本次感染的主要來源。然而，病例中的共同暴露也可能是所有學(xué)生的共同暴露，因此在此階段，尚沒有足夠的證據(jù)來提出行之有效的控制措施。還需要收集更多的信息，可能包括一個(gè)比較流行病學(xué)研究、大自助餐廳和其熟食柜臺(tái)的環(huán)境調(diào)查（如觀察操作過程、詢問雇員）、病例糞便的病毒檢測(cè)以及對(duì)該餐廳和熟食柜臺(tái)剩余食物、水、冰塊的采集和檢測(cè)。注意要點(diǎn)在一些案例中，既使在只具有提示性的證據(jù)（信息）時(shí)，爆發(fā)調(diào)查組就可決定采取行動(dòng)，在以下情況時(shí)應(yīng)加快采取行動(dòng)：疾病的嚴(yán)重程度（如：對(duì)于病情嚴(yán)重和潛在致死性疾病應(yīng)較病情較輕或自限性

22、疾病更快的采取措施）；處于危險(xiǎn)或暴露的人群（如：對(duì)于包括感染/中毒后易于產(chǎn)生預(yù)后較差的結(jié)局在內(nèi)的危險(xiǎn)人群,應(yīng)盡快采取行動(dòng)）；懷疑暴露因素可能繼續(xù)存在；控制措施實(shí)施的難易性(如是需要全國性的對(duì)商業(yè)性分散的產(chǎn)品召回還是只需要對(duì)某個(gè)食品從業(yè)人員的臨時(shí)換崗/免職)。在該次爆發(fā)中，病情并不嚴(yán)重，處于暴露的人群為健康、年青的學(xué)生。不清楚傳播是否仍在繼續(xù)發(fā)生,但從當(dāng)?shù)丶痹\室和學(xué)生保健中心得到的信息是病例已經(jīng)在下降。如關(guān)閉供應(yīng)大多數(shù)住校學(xué)生就餐的大自助餐廳而又不能立即建立另一個(gè)餐廳替代供應(yīng)的話，將出現(xiàn)很大的困難,而僅僅將熟食柜臺(tái)關(guān)閉產(chǎn)生的問題就小得多。第四部分環(huán)境調(diào)查問題13：在對(duì)自助餐廳從事食品制作人員的調(diào)

23、查中，應(yīng)重點(diǎn)了解哪些方面的情況？應(yīng)了解以下的情況（按重要性順序排列）確定該餐廳（特別是熟食柜臺(tái)）在關(guān)注的時(shí)期內(nèi)所供應(yīng)的食品種類（食譜）；明確爆發(fā)期間，廚房工作人員或他們的家人是否有發(fā)病者；了解該餐廳的洗手設(shè)施和食品制作人員日常的衛(wèi)生行為；采集所有從業(yè)人員的糞便標(biāo)本；觀察或重現(xiàn)認(rèn)為污染的食物被準(zhǔn)備的那段時(shí)間內(nèi)制作間的食品加工和處理程序，試圖發(fā)現(xiàn)在所關(guān)注時(shí)期內(nèi)發(fā)生的任何異?；蚺c日常操作不一致情況；了解食品制作者在所關(guān)注時(shí)期內(nèi)的工作計(jì)劃安排，確認(rèn)此期間內(nèi)食品制作者每天各自的主要工作；收集在所關(guān)注時(shí)期內(nèi)所提供的食品種類，并確認(rèn)其成分和原料來源。問題14：你是否同意關(guān)閉熟食柜臺(tái)的決定？當(dāng)前應(yīng)采取哪些行動(dòng)

24、？目前尚沒有明確的證據(jù)表明熟食柜臺(tái)就是本次爆發(fā)的來源，采取行動(dòng)的依據(jù)是基于最可能的假設(shè)和間接證據(jù)（如熟食柜臺(tái)存在的其它食品加工和處理的問題）。由于在熟食柜臺(tái)發(fā)現(xiàn)了多項(xiàng)嚴(yán)重的問題，將其關(guān)閉直至能保證食品安全制作是合理的。此外，關(guān)閉熟食柜臺(tái)對(duì)學(xué)校和學(xué)生的影響很小且可以預(yù)防另外的病例發(fā)生。雖然爆發(fā)的可能原因已經(jīng)確定，但因以下一些原因，進(jìn)行一次更明確的流行病學(xué)調(diào)查是非常重要的： 1、傳染的來源如果不是熟食柜臺(tái)，還有病例繼續(xù)發(fā)生；2、還需要有關(guān)爆發(fā)來源更多更詳細(xì)的信息，來決定什么時(shí)間重新開放熟食柜臺(tái)是安全的；3、還需要有關(guān)爆發(fā)來源的更多更詳細(xì)的信息，以預(yù)防以后類似問題發(fā)生。第五部分設(shè)計(jì)一個(gè)驗(yàn)證假說的流行

25、病學(xué)調(diào)查研究（之1）問題15：在此項(xiàng)研究中，你怎樣確定病例（即病例定義是什么）？病例定義應(yīng)是判斷某個(gè)人是否應(yīng)被劃分為研究所關(guān)注的疾病的一系列標(biāo)準(zhǔn)。病例定義包括臨床標(biāo)準(zhǔn)（如癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)）和有關(guān)時(shí)間、地點(diǎn)和人群的限定。關(guān)鍵是，病例定義中不能包括需驗(yàn)證的病因假設(shè)（如在大自助餐廳就餐）。因?yàn)楸l(fā)病例早期實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果陰性，因此作為病例定義的臨床表現(xiàn)部分主要基于癥狀和體征。在A醫(yī)院急診室觀察到的病人的主要癥狀為嘔吐和/或腹瀉。在本次研究中，病例定義為：1998年3月5日后在校的學(xué)生中在因嘔吐或腹瀉（在24小時(shí)內(nèi)多于3次的排稀便）而就診于急診室和學(xué)生保健中心者。對(duì)照為與病例同宿舍但未發(fā)病的室友，

26、通過電話對(duì)29對(duì)病例及其對(duì)照進(jìn)行了調(diào)查，調(diào)查者以表格形式將主要結(jié)果進(jìn)行整理，如表1所示。問題16A：怎樣解釋上述數(shù)據(jù)？病例比對(duì)照更多的于3月9日的午餐、晚餐和3月10日的午餐在熟食柜臺(tái)內(nèi)用餐（分別為11、6、8倍），3月10日晚餐病例和對(duì)照在熟食柜臺(tái)用餐的比例無差異。病例和對(duì)照3月9日和10日午餐用餐情況有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異，56的病例在這2餐中至少有一次在熟食柜臺(tái)用餐。問題16B：該配對(duì)病例-對(duì)照研究中的哪些因素可能影響聯(lián)系的真實(shí)性？選擇偏倚在此項(xiàng)研究中，被選擇進(jìn)行研究的病例數(shù)還不到研究當(dāng)時(shí)所報(bào)告病例數(shù)的一半（少于本次爆發(fā)最終報(bào)告病例數(shù)125例的1/4）。我們不知道這29例病例是如何選擇的，但由

27、于作為病例和對(duì)照的學(xué)生的選擇局限于春季假期的前一天晚上在宿舍里能找到的學(xué)生中，表示選擇過程不可能是隨機(jī)的。感染嚴(yán)重的病例或在爆發(fā)后期發(fā)病的學(xué)生（也因此沒有恢復(fù)到能參與此項(xiàng)研究）可能被排除在本研究之外，這些病例同癥狀較輕和發(fā)病較早的病例可能會(huì)有不同的暴露情況。這種潛在的選擇偏倚對(duì)比值比的影響無法確定?？赡艿钠ヅ溥^度學(xué)校同室同學(xué)通常處于共同暴露的狀況，很多一起就餐和參加集體的活動(dòng)。因此，在這種情況下，以室友作為對(duì)照的病例對(duì)照對(duì)子比其他對(duì)子更可能處于相同的暴露情況（即病例對(duì)照一致），不會(huì)對(duì)配對(duì)病例對(duì)照研究提供有效的分析數(shù)據(jù)（配對(duì)病例對(duì)照研究分析著重于不一致的對(duì)子），這將削弱暴露和疾病的聯(lián)系（如降低比

28、值比）。將可能的暴露因素進(jìn)行匹配腹瀉病可以通過人與人接觸而傳播，雖然不會(huì)是本次爆發(fā)的主要傳播方式（基于早期信息），但在病例室友中找對(duì)照將無法對(duì)該因素進(jìn)行分析。第六部分設(shè)計(jì)流行病學(xué)調(diào)查方案來驗(yàn)證假說（研究之2）問題17：你設(shè)計(jì)哪種流行病學(xué)調(diào)查來確定熟食柜臺(tái)的哪種食物為爆發(fā)的來源？應(yīng)考慮選擇哪些人作調(diào)查對(duì)象？在目前的情況下，有關(guān)本次爆發(fā)來源的研究假設(shè)集中在熟食柜臺(tái)。 因?yàn)槭軡撛谕{的人員較多(2000學(xué)生在這餐廳就餐計(jì)劃之列)，疾病的發(fā)生率相對(duì)較低（占餐廳就餐計(jì)劃人員的6左右），并且潛在對(duì)象正在春季假期間，病例對(duì)照研究是最有效率的研究。為確定有關(guān)大自助餐廳或熟食柜臺(tái)的危險(xiǎn)因素，調(diào)查對(duì)象應(yīng)為在關(guān)注時(shí)

29、間內(nèi)在那里就餐的學(xué)生。問題18：調(diào)查人員考慮在這次病例對(duì)照調(diào)查中采用面對(duì)面調(diào)查、電話調(diào)查和自我填寫調(diào)查表的方式，以上各種收集資料方法的優(yōu)缺點(diǎn)各有哪些？根據(jù)目前爆發(fā)情況，你推薦使用哪種方法？優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)面對(duì)面調(diào)查應(yīng)答率高可使用復(fù)雜的問卷準(zhǔn)確記錄匿名性小，不能如實(shí)回答調(diào)查者偏倚花費(fèi)高自我填寫問卷調(diào)查匿名性大，回答問題相對(duì)誠實(shí)調(diào)查花費(fèi)時(shí)間少調(diào)查表設(shè)計(jì)難度較大等待時(shí)間長應(yīng)答差錯(cuò)多應(yīng)答率低電話調(diào)查更快的追蹤被調(diào)查者應(yīng)答率高可以使用復(fù)雜的問卷能得到較準(zhǔn)確的記錄較面對(duì)面調(diào)查的花費(fèi)少匿名性小，不能如實(shí)回答調(diào)查者偏倚較自我填寫問卷調(diào)查的花費(fèi)多問題19：計(jì)算上述暴露和發(fā)病的相關(guān)性合適指標(biāo)值，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行解釋？比值比=

30、1：表示病例中暴露比例同對(duì)照中暴露比例相同（即：暴露和發(fā)病沒有聯(lián)系）。比值比1：表示病例中暴露比例大于對(duì)照中暴露比例；如果這大于1的比值比在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著意義，暴露和發(fā)病就可能有聯(lián)系。在p值小于0.05或比值比的95可信限不包括1時(shí)，提示這個(gè)比值比大于1統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性意義。比值比1時(shí)：表示病例中暴露比例小于對(duì)照中暴露比例；如果這小于1的比值比在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著意義，暴露就具有保護(hù)作用。在p值小于0.05或比值比的95可信限不包括1時(shí)，提示這個(gè)比值比小于1統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性意義。暴露于大自助餐廳的比值比是：問題20：如何解釋表3的結(jié)果？所關(guān)注餐次中在熟食柜臺(tái)的就餐的人中，病例食用美國奶酪和蛋黃醬的

31、比例是對(duì)照的三倍多，食用火腿的比例是對(duì)照的1.5倍。然而，可信區(qū)間包含1，P值大于0.05，上述差別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。什么原因：從流行病學(xué)上沒有提示某種特定的食品可能為爆發(fā)來源，反應(yīng)了研究中的病例太少或調(diào)查中的病例和對(duì)照的回憶不太準(zhǔn)確（注意部分病例和對(duì)照直到春季假期結(jié)束才被訪問到），這些結(jié)果也可能是由于多種食物被污染或在熟食柜臺(tái)還存在尚未暴露出的問題而造成的。第七部分附加調(diào)查時(shí)間順序問題 21: 你是否認(rèn)為這個(gè)證據(jù)證明這位雇員是這次爆發(fā)的來源？并做出解釋。嬰兒水樣便567891011121314151617181920212223母親加工食物熟食柜臺(tái)關(guān)閉大量病例出現(xiàn)嬰兒糞便、病例糞便、食品火腿中

32、檢出諾瓦克病毒陽性，且核酸序列相同。關(guān)聯(lián)強(qiáng)度OR值關(guān)聯(lián)的特異性關(guān)聯(lián)的一致性和可重復(fù)性關(guān)聯(lián)的合理性該食品制作人員是否是病人還是感染者并不重要，她可能是從她生病孩子那里間接攜帶病毒而污染了食物。第八部分 控制問題 22: 你將建議開展以下哪些方面的工作？每項(xiàng)工作的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)是什么？將熟食柜臺(tái)剩下的所有食物和調(diào)味品銷毀；對(duì)熟食柜臺(tái)的所有設(shè)備及表面進(jìn)行清潔并消毒處理；要求所有食品制作人員重新工作前，送一份糞便標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)；對(duì)食物加工和處理人員進(jìn)行衛(wèi)生知識(shí)教育，包括正確的洗手程序、適當(dāng)?shù)募訜岷屠洳販囟?；制定有關(guān)生病的食物加工處理人員的政策短期干預(yù)措施：控制目前爆發(fā)為目的長期預(yù)防措施：預(yù)防該餐廳以后出現(xiàn)食

33、源性疾病傳播。上述的第1、2項(xiàng)措施是為了阻止本次爆發(fā)的繼續(xù)擴(kuò)大和蔓延，后三項(xiàng)措施，雖然如其它食品從業(yè)人員感染并排出病毒的情況下，這些措施對(duì)目前的爆發(fā)控制同樣是有效，但更多的是著眼于預(yù)防以后的爆發(fā)。采取以上綜合性的措施將最大程度的提高校內(nèi)餐廳的食品安全。采集食品從業(yè)人員的糞便標(biāo)本分離病毒花費(fèi)較高并且對(duì)本次爆發(fā)和預(yù)防以后出現(xiàn)問題的作用有限。注意要點(diǎn)在這起爆發(fā)中，一個(gè)基本問題是在熟食柜臺(tái)的管理，必須考慮到制度或規(guī)定能否有效的得到執(zhí)行。如果這些保障功能（機(jī)制）不足，應(yīng)要求學(xué)校制定計(jì)劃來強(qiáng)調(diào)和實(shí)行上述功能。衛(wèi)生部門應(yīng)監(jiān)測(cè)衛(wèi)生狀況直到建立了滿足安全食品處理程序系統(tǒng)。食品安全專家和或衛(wèi)生保健學(xué)家應(yīng)在一個(gè)月后

34、和今后最少一年每季度一次對(duì)該餐廳進(jìn)行回訪以確定沒有新病例發(fā)生并對(duì)有關(guān)政策的執(zhí)行和進(jìn)展、雇員處理食品程序行為和機(jī)構(gòu)持續(xù)勘查等情況進(jìn)行評(píng)估。問題 23:為了防止類似情況的再次發(fā)生，就校內(nèi)食品服務(wù)問題，你應(yīng)該與哪些方面的人商討采取的行動(dòng)或制定政策？為什么？學(xué)校管理者和其代表在法律上，他們要負(fù)責(zé)制定方針和調(diào)解協(xié)會(huì)或雇員間的矛盾；并必須為保證措施服務(wù)餐廳管理者他們應(yīng)執(zhí)行有關(guān)政策并解決（答復(fù)）雇員的問題食品從業(yè)人員他們能提出自己的看法和見解（包括政策帶來的困難）；他們也能評(píng)價(jià)政策并可反饋雇員們對(duì)政策的理解程度或理解能力。行業(yè)代表（如果可能）他們可提供有關(guān)法律方面的相關(guān)信息。地方衛(wèi)生部門工作者他們可提供有關(guān)

35、食源性疾病和控制方法的經(jīng)驗(yàn)；同時(shí)，他們也可以提出客觀的觀點(diǎn)和進(jìn)行適度的討論。問題 24:（選作）如果要對(duì)該餐廳進(jìn)行食品加工處理程序方面的培訓(xùn)，你對(duì)雇員在洗手方面有什么指導(dǎo)建議？為什么洗手非常重要？手被污染是引起腸道病毒傳播的最重要方式。始終如一地堅(jiān)持在適當(dāng)時(shí)間使用肥皂徹底洗手是防止所有腸道病原體傳播的必要措施。什么時(shí)候應(yīng)該洗手？食物準(zhǔn)備前、準(zhǔn)備過程中和完成后；吃東西前，便后；處理完動(dòng)物和動(dòng)物糞便等廢物后；手臟了的時(shí)候；家里有人生病時(shí)洗手要更勤。應(yīng)該怎樣洗手？首先將手打濕，再使用液體或干凈固體肥皂，將肥皂放在架上以便干燥；其次，雙手充分摩擦，擦洗所有手部表面；持續(xù)1015秒左右，肥皂結(jié)合雙手摩擦

36、動(dòng)作可消除手部細(xì)菌；好好沖洗并擦干雙手；使用紙巾關(guān)閉水籠頭以防再次污染。Thank You11醉翁亭記 1反復(fù)朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語感。2結(jié)合注釋疏通文義，了解文本內(nèi)容，掌握文本寫作思路。3把握文章的藝術(shù)特色，理解虛詞在文中的作用。4體會(huì)作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、導(dǎo)入新課范仲淹因參與改革被貶，于慶歷六年寫下岳陽樓記，寄托自己“先天下之憂而憂，后天下之樂而樂”的政治理想。實(shí)際上，這次改革，受到貶謫的除了范仲淹和滕子京之外，還有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文學(xué)家、史學(xué)家歐陽修。他于慶歷五年被貶謫到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期間，歐陽修在滁州留下了不遜于岳陽樓記的千

37、古名篇醉翁亭記。接下來就讓我們一起來學(xué)習(xí)這篇課文吧！【教學(xué)提示】結(jié)合前文教學(xué)，有利于學(xué)生把握本文寫作背景，進(jìn)而加深學(xué)生對(duì)作品含義的理解。二、教學(xué)新課目標(biāo)導(dǎo)學(xué)一：認(rèn)識(shí)作者，了解作品背景作者簡介：歐陽修(10071072)，字永叔，自號(hào)醉翁，晚年又號(hào)“六一居士”。吉州永豐(今屬江西)人，因吉州原屬廬陵郡，因此他又以“廬陵歐陽修”自居。謚號(hào)文忠，世稱歐陽文忠公。北宋政治家、文學(xué)家、史學(xué)家，與韓愈、柳宗元、王安石、蘇洵、蘇軾、蘇轍、曾鞏合稱“唐宋八大家”。后人又將其與韓愈、柳宗元和蘇軾合稱“千古文章四大家”。關(guān)于“醉翁”與“六一居士”：初謫滁山，自號(hào)醉翁。既老而衰且病，將退休于潁水之上，則又更號(hào)六一居

38、士?？陀袉栐唬骸傲缓沃^也？”居士曰：“吾家藏書一萬卷，集錄三代以來金石遺文一千卷，有琴一張，有棋一局，而常置酒一壺?！笨驮唬骸笆菫槲逡粻?，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之間，豈不為六一乎？”寫作背景：宋仁宗慶歷五年(1045年)，參知政事范仲淹等人遭讒離職，歐陽修上書替他們分辯，被貶到滁州做了兩年知州。到任以后，他內(nèi)心抑郁，但還能發(fā)揮“寬簡而不擾”的作風(fēng)，取得了某些政績。醉翁亭記就是在這個(gè)時(shí)期寫就的。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)二：朗讀文章，通文順字1初讀文章，結(jié)合工具書梳理文章字詞。2朗讀文章，劃分文章節(jié)奏，標(biāo)出節(jié)奏劃分有疑難的語句。節(jié)奏劃分示例環(huán)滁/皆山也。其/西南諸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀

39、者，瑯琊也。山行/六七里，漸聞/水聲潺潺，而瀉出于/兩峰之間者，釀泉也。峰回/路轉(zhuǎn)，有亭/翼然臨于泉上者，醉翁亭也。作亭者/誰？山之僧/曰/智仙也。名之者/誰？太守/自謂也。太守與客來飲/于此，飲少/輒醉，而/年又最高，故/自號(hào)曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之間也。山水之樂，得之心/而寓之酒也。節(jié)奏劃分思考“山行/六七里”為什么不能劃分為“山/行六七里”？明確：“山行”意指“沿著山路走”，“山行”是個(gè)狀中短語，不能將其割裂。“望之/蔚然而深秀者”為什么不能劃分為“望之蔚然/而深秀者”？明確：“蔚然而深秀”是兩個(gè)并列的詞，不宜割裂，“望之”是總起詞語，故應(yīng)從其后斷句?！窘虒W(xué)提示】引導(dǎo)學(xué)

40、生在反復(fù)朗讀的過程中劃分朗讀節(jié)奏，在劃分節(jié)奏的過程中感知文意。對(duì)于部分結(jié)構(gòu)復(fù)雜的句子，教師可做適當(dāng)?shù)闹v解引導(dǎo)。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)三：結(jié)合注釋，翻譯訓(xùn)練1學(xué)生結(jié)合課下注釋和工具書自行疏通文義，并畫出不解之處?！窘虒W(xué)提示】節(jié)奏劃分與明確文意相輔相成，若能以節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生明確文意最好；若學(xué)生理解有限，亦可在解讀文意后把握節(jié)奏劃分。2以四人小組為單位，組內(nèi)互助解疑，并嘗試用“直譯”與“意譯”兩種方法譯讀文章。3教師選擇疑難句或值得翻譯的句子，請(qǐng)學(xué)生用兩種翻譯方法進(jìn)行翻譯。翻譯示例：若夫日出而林霏開，云歸而巖穴暝，晦明變化者，山間之朝暮也。野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰，風(fēng)霜高潔，水落而石出者，山間之四時(shí)也。直譯法

41、：那太陽一出來，樹林里的霧氣散開，云霧聚攏，山谷就顯得昏暗了，朝則自暗而明，暮則自明而暗，或暗或明，變化不一，這是山間早晚的景色。野花開放，有一股清幽的香味，好的樹木枝葉繁茂，形成濃郁的綠蔭。天高氣爽，霜色潔白，泉水淺了，石底露出水面，這是山中四季的景色。意譯法：太陽升起，山林里霧氣開始消散，煙云聚攏，山谷又開始顯得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明變化的，就是山中的朝暮。春天野花綻開并散發(fā)出陣陣幽香，夏日佳樹繁茂并形成一片濃蔭，秋天風(fēng)高氣爽，霜色潔白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季?！窘虒W(xué)提示】翻譯有直譯與意譯兩種方式，直譯鍛煉學(xué)生用語的準(zhǔn)確性，但可能會(huì)降低譯文的美感；意

42、譯可加強(qiáng)譯文的美感，培養(yǎng)學(xué)生的翻譯興趣，但可能會(huì)降低譯文的準(zhǔn)確性。因此，需兩種翻譯方式都做必要引導(dǎo)。全文直譯內(nèi)容見我的積累本。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)四：解讀文段，把握文本內(nèi)容1賞析第一段，說說本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此運(yùn)用了怎樣的藝術(shù)手法。明確：首先以“環(huán)滁皆山也”五字領(lǐng)起，將滁州的地理環(huán)境一筆勾出，點(diǎn)出醉翁亭坐落在群山之中，并縱觀滁州全貌，鳥瞰群山環(huán)抱之景。接著作者將“鏡頭”全景移向局部，先寫“西南諸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南諸峰之中，視野集中到最佳處。再寫瑯琊山“蔚然而深秀”，點(diǎn)山“秀”，照應(yīng)上文的“美”。又寫釀泉，其名字透出了泉與酒的關(guān)系，好泉釀好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”來。作者利用空間變幻的手法，移步換景，由遠(yuǎn)及近，為我們描繪了一幅幅山水特寫。2第二段主要寫了什么？它和第一段有什么聯(lián)系？明確：第二段利用時(shí)間推移，抓住朝暮及四季特點(diǎn)，描繪了對(duì)比鮮明的晦明變化圖及四季風(fēng)光圖，寫出了其中的“樂亦無窮”。第二段是第一段“山水之樂”的具體化。3第三段同樣是寫“樂