第一章課件 外科學(xué)緒論

1、第一章外科學(xué)緒論我國現(xiàn)代外科的開拓者一、外科發(fā)展史The origin and development of surgery二、外科分類The category of surgery三、怎樣學(xué)習(xí)外科How to learn surgery一、外科發(fā)展史The origin and development of surgery古代外科 (ancient surgery)現(xiàn)代外科 (modern surgery) 公元前50003000年， 石針又稱箴石，治癰腫。青銅器時(shí)代, 青銅砭針。 公元前3500年，美索不達(dá)米亞已有醫(yī)生治療戰(zhàn)傷。 公元前3400年，埃及制作干尸的技術(shù)。商代（公元前1300年

2、），殷墟: 甲骨文中已有 “齲 齒”“疥”“瘡”。 周代（公元前1066481），傳統(tǒng)醫(yī)學(xué): “瘍科”，主治未潰腫物、已潰瘡瘍、刀槍箭傷及骨傷等人體外部傷病。1.古代外科 (ancient surgery) 公元前950年，荷馬史詩: 對(duì)外科傷病有較多記載。 公元前685年，印度讓災(zāi)明論記載了創(chuàng)傷和毒蛇傷。 公元前600556年，印度外科著作妙聞集出版。 公元前600556年，外科著作五十二病方問世（1973年長(zhǎng)沙馬王堆） 強(qiáng)調(diào)預(yù)防破傷風(fēng); 創(chuàng)用疝帶和疝罩治療腹股溝疝，已有原始的手術(shù)修補(bǔ)方法； 對(duì)痔、肛瘺論述詳實(shí)，有手術(shù)和非手術(shù)治療方法。 馬王堆漢墓女尸肌膚、內(nèi)臟、腦均保存完整說明當(dāng)時(shí)已有相當(dāng)

3、先進(jìn)的防腐技術(shù)公元前500300年 亞歷山大醫(yī)科學(xué)校的教員Herophilus及Erasistratus做過人體解剖 在古羅馬，解剖人體是禁止的 130210年 Galen的著作都來自于動(dòng)物解剖 在Galen時(shí)代之后1000多年，歐洲文化受宗教統(tǒng)治，陷入黑暗時(shí)期，醫(yī)學(xué)發(fā)展甚少 1543年，比利時(shí)Vesalius著人體結(jié)構(gòu)一書，構(gòu)成近代人體解剖學(xué)的基礎(chǔ)。Frontispiece rom Vesalius Fabrica, published in 1543.左圖為該書的封面商周時(shí)代 史記扁鵲倉公列傳載：“俞跗. . . . . .乃割皮解肌，湔浣腸胃，漱滌五臟. . . . . . 。”等。公元

4、前400年已形成五臟六腑和經(jīng)絡(luò)氣血等相結(jié)合的醫(yī)學(xué)理論體系 。黃帝內(nèi)經(jīng), 對(duì)血循環(huán)概念已有認(rèn)識(shí)。 190年難經(jīng)對(duì)人體解剖作了較詳細(xì)的描述。1045年，根據(jù)解剖刑犯內(nèi)臟，繪制五臟圖。1609年（明末） 西方教士Longbardi到北京，與羅雅谷和鄧玉涵共譯人身圖說。從此，西方醫(yī)學(xué)開始進(jìn)入中國，并對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的解剖產(chǎn)生影響。1797年，王清任解剖犯人的尸體，撰寫醫(yī)林改錯(cuò)一書，糾正前人解剖中的許多錯(cuò)誤。祖國醫(yī)學(xué)中有關(guān)解剖的名稱與西方醫(yī)學(xué)并不一致，但它畢竟是在對(duì)人體解剖認(rèn)識(shí)的過程中形成的。 公元前500年，扁鵲搶救尸厥（突然昏倒，不省人事，其狀若尸，俗稱假死，屬中醫(yī)厥證。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的休克）獲愈，用毒

5、酒作麻醉進(jìn)行外科手術(shù)。 141203年，華佗使用酒服麻沸散, 死骨剔除術(shù)、剖腹術(shù)。扁鵲1337年，危亦林強(qiáng)調(diào)“若其人如酒醉，即不可加藥，切不可過多”。 明代，王肯堂將“川烏、草烏、南星、半夏和川椒為末調(diào)擦”，用于局部手術(shù)，開創(chuàng)了藥物局部麻醉的先例。外科傷病的認(rèn)識(shí)和治療： 196204年，張仲景描述了腸癰(闌尾炎)、肺癰(肺膿瘍)、陰吹(陰道直腸瘺)等；創(chuàng)用灌腸術(shù)和人工呼吸法急救自縊。西方人Hooke 于1667年才使用人工呼吸的方法，比張仲景的方法晚1000多年。張仲景外科傷病的認(rèn)識(shí)和治療： 499年，劉涓子鬼遺方論述金創(chuàng)、癰疽、創(chuàng)癤等化膿性感染之診斷和治療原則，如膿腫切開引流術(shù)，強(qiáng)調(diào)手術(shù)刀要

6、用火燒紅后方可使用。 650年，祖國醫(yī)學(xué)將海藻、海蛤等制成丸散治療地方性甲狀腺腫。比西方人 Parry（1786）對(duì)甲狀腺腫的記述早1100多年。937年，曾進(jìn)行癭瘤（甲狀腺腫）切除術(shù)。1170年，洪邁刊首次記述同種異體骨移植術(shù)。 1337年，危亦林首創(chuàng)“懸吊復(fù)位法”治療脊柱骨折；西方人在600年后才應(yīng)用此方法。 1554年，薛鎧創(chuàng)用燒灼斷臍法預(yù)防嬰兒破傷風(fēng)。 1604年，申斗垣是一位很有成就的外科醫(yī)生，他提出對(duì)筋瘤，“以利刀去之”。對(duì)血瘤“以利刀割之，銀烙匙燒紅一烙止血不再生”等。他強(qiáng)調(diào)外科器械使用前要經(jīng)過煮沸處理。這種消毒觀念的建立比西方人早200多年。 1745年，外科醫(yī)生成立了自己的獨(dú)

7、立行會(huì)。 1761年， Morgagni出版了用解剖學(xué)研究疾病的部位和原因一書，總結(jié)了作者一生的工作。此書的出版被譽(yù)為18世紀(jì)醫(yī)學(xué)界最偉大的貢獻(xiàn)之一。 1794年，Hunter的論血液、炎癥和槍傷一書出版。炎癥逐漸成為外科第一原理。John Hunter(17281793),the father of experimental surgery and a superb anatomist and teacherPhotograph of a specimen from the Royal College of Surgeons of England of a spur that grew af

8、ter being transplanted to the cocks comb by John Hunter (exle of tissue transplantation) 古代外科學(xué)的發(fā)展過程不僅漫長(zhǎng)，而且曲折。我們的祖先用勤勞的雙手和智慧創(chuàng)造了世界古代文明，對(duì)古代外科學(xué)的發(fā)展也作出了卓越貢獻(xiàn)。16世紀(jì)歐洲文藝復(fù)興，文化、科學(xué)技術(shù)全面發(fā)展，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究和臨床工作開始啟動(dòng)，西方外科學(xué)進(jìn)入初級(jí)發(fā)展的階段。 2. 現(xiàn)代外科Modern Surgery 19世紀(jì): 進(jìn)一步完善了對(duì)人體器官結(jié)構(gòu)解剖的認(rèn)識(shí)，解決了麻醉、止血和輸血、術(shù)后感染以及外科手術(shù)的基本操作技術(shù)等問題后，奠定了現(xiàn)代外科學(xué)的基礎(chǔ)。

9、2. 現(xiàn)代外科 (modern surgery)2-1. 解剖 (anatomy) 1811年，在以前對(duì)人體解剖認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上， Bell發(fā)表了腦的解剖新論，發(fā)現(xiàn)脊髓后根神經(jīng)的作用。1832年，Cooper出版甲狀腺解剖學(xué)，等等。1859年，Gray出版的圖解和外科的解剖學(xué)，作為醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的教科書，一直沿用至今。 2-2. 麻醉 (anaesthesia)1800年，Davy發(fā)現(xiàn)了笑氣的麻醉作用。1842年，美國 Long用乙醚麻醉切除小的皮膚腫瘤；1846年，麻省總醫(yī)院Morton為一例手術(shù)病人成功地施行了乙醚麻醉。1847年，愛丁堡的Simpson用氯仿進(jìn)行麻醉獲得成功。1848年，中國第一

10、次試用氯仿麻醉法。1874年，Ore應(yīng)用水合氯醛進(jìn)行靜脈麻醉。至此，外科進(jìn)入了一個(gè)嶄新時(shí)代，手術(shù)速度再也不是作為評(píng)價(jià)外科醫(yī)生是否高明的標(biāo)準(zhǔn)。1887年，德國的Schleich開始用可卡因作局部浸潤(rùn)麻醉。由于其毒性大，很快被普魯卡因所代替。迄今，普魯卡因仍是一種安全有效的局部麻醉劑。 William T.G. Morton (18191868), a Boston dentist whose successful demonstration of ether anesthesia on October 16, 1846, at the Massachusetts General Hospital

11、 was a landmark in the history of surgery.2-3. 輸血 (blood transfusion) 大出血是造成創(chuàng)傷和手術(shù)死亡的另一重要原因。輸血可以挽救病人生命。1665年，Lower進(jìn)行從狗到狗的輸血試驗(yàn)；1667年，Denis首次在人體進(jìn)行輸血試驗(yàn)。1901年，美國Landsteiner發(fā)現(xiàn)血型后，輸血安全性才得以保證。初期采用直接輸血法，但操作復(fù)雜，輸血量不易控制；1915年，德國Lewisohn提出了混加枸櫞酸鈉溶液，使血不凝固，建立了間接輸血法。建立了血庫后，使輸血方便易行。 2-4-1. 術(shù)后感染 (postoperative infect

12、ions) 在100年前，手術(shù)感染是一大難題。當(dāng)時(shí)，截肢手術(shù)的死亡率高達(dá)40%50%。外科醫(yī)生已經(jīng)注意到常見的化膿、丹毒、膿血癥、敗血癥等與手術(shù)環(huán)境的關(guān)系，并稱其為“醫(yī)院病”。1818年1865年，匈牙利產(chǎn)科醫(yī)生 Semmelweis證明產(chǎn)褥熱是感染性疾病，并要求醫(yī)生在接生前必須用漂白粉水將手洗凈。采用這種方法后，產(chǎn)婦死亡率由10%降到了1%。這是抗感染術(shù)的開端。 2-4-2. 術(shù)后感染 (postoperative infections)1827年1912年，英國的Lister是公認(rèn)的抗菌外科創(chuàng)始人。他的主要抗菌劑是石炭酸，用以浸泡器械、噴灑手術(shù)室。1867年1870年期間，由于應(yīng)用抗菌法，

13、截肢術(shù)病人的病死率從45降至15。 2-4-3. 術(shù)后感染 (postoperative infections)1878年，德國細(xì)菌學(xué)家 Koch發(fā)現(xiàn)傷口感染的病原菌1836年1907年，德國醫(yī)生 Bergmann創(chuàng)用蒸氣滅菌法，對(duì)敷料進(jìn)行滅菌。這樣使抗菌法演進(jìn)至無菌法。1887年，Mikulicz-Radecki倡議手術(shù)者戴口罩1889年，德國Furbringer提出了手臂消毒法；1890年，美國Halsted提倡戴滅菌橡皮手套。至此，無菌術(shù)得到完善。1929年，英國Fleming發(fā)現(xiàn)了青霉素1935年，德國Domagk提倡應(yīng)用百浪多息(磺胺類)，使預(yù)防和治療術(shù)后感染提高到了一個(gè)新的水平。

14、Joseph Lister (18271912) the originator of antiseptic surgery.Louis Pasteur (18221895), the originator of the germ theory of disease.2-5-1. 外科基本技術(shù) (basic techniques of surgery) 1860年1957年， Matas曾這樣說: 回憶起19世紀(jì)80年代，除非意外事故損傷，頭、胸和腹部仍是不能手術(shù)進(jìn)入的禁區(qū)。要解決的問題很多，其中有如下兩個(gè)問題：2-5-2. 外科基本技術(shù) (Basic Techniques of Surgery

15、)如何在術(shù)中控制出血和止血19世紀(jì)以前已有了絲線結(jié)扎血管的止血方法，而將止血鉗用于術(shù)中止血，是英國人Wells 于1872年正式提出的。1873年德國Esmarch在截肢時(shí)倡用止血帶控制出血。1908年P(guān)ringle創(chuàng)用以食指和拇指捏緊肝十二指腸韌帶控制肝手術(shù)中出血。術(shù)中控制出血和止血技術(shù)逐步完善。2-5-3. 外科基本技術(shù) (basic techniques of surgery)如何將空腔器官或結(jié)構(gòu)的兩個(gè)斷端重新連接起來是另一問題，特別是胃腸道和血管Wolfler(1881)和Billroth(1829-1894) ，完善了胃腸吻合技術(shù)；Lembert建立了漿膜對(duì)漿膜的腸管吻合術(shù)。Carr

16、el(1902)用三根保留縫線把一個(gè)血管斷端的圓口變?yōu)槿切?，以方便縫合; 1912年他為此獲得諾貝爾獎(jiǎng)。 Alexis Carrel (18731944), an experimental surgeon interested in wound healing, tissue culture, organ transplantation, and blood vessel anastomosis. He was awarded the Nobel Prize in 1912Joining blood vessels by suture anastomosis. This representa

17、tion is adapted from the line drawing by Alexis Carrel published in Lyon Medical in 1902. The walls of the two blood vessels (here drawn as about 5mm. In diameter) are held together by three holding sutures. Another is then used to sew over and over, with very fine needles (“aiguilles extremement fi

18、nes”). This method of suture anastomosis, demonstrated initially by Carrel, is still used throughout surgery, and particularly in the transplantation of organs.2-5-4. 外科基本技術(shù) (basic techniques of surgery)20世紀(jì)初，外科學(xué)整體的水平仍然很低 20世紀(jì)中期以后，外科學(xué)真正進(jìn)入高速發(fā)展階段20世紀(jì)50年代初，低溫麻醉和體外循環(huán) 心臟直視手術(shù)6070年代，顯微外科技術(shù) 創(chuàng)傷、整形和器官移植近20年，外

19、科疾病的診斷和治療水平均有很大進(jìn)步 新材料的應(yīng)用：如心臟瓣膜和人工關(guān)節(jié)的置換、人造血管和人工肌腱的替代等。 微創(chuàng)外科技術(shù)（如腹腔鏡外科技術(shù)、內(nèi)鏡外科技術(shù)以及放射介入和B超介入的外科治療技術(shù)等）的快速發(fā)展，改變了傳統(tǒng)外科痛苦大、損傷重的缺點(diǎn)。 機(jī)器人外科手術(shù)已在臨床試驗(yàn)成功。 總之，隨著信息時(shí)代的到來，克隆技術(shù)、納米技術(shù)以及基因工程和組織細(xì)胞工程進(jìn)一步發(fā)展和完善，毫無疑問，本世紀(jì)的外科學(xué)將會(huì)發(fā)生巨大的、多方面的改變。 二、外科分類Category of Surgery外科一詞，英文稱surgery，來自拉丁文Chirurgia，由希臘文cheir（手）和ergon（工作）組合而成。當(dāng)時(shí)的外科強(qiáng)調(diào)

20、通過動(dòng)手（換藥、手術(shù)和手法）來治療傷病，以區(qū)別通過藥物治療疾病的內(nèi)科。在古老的外科中，手術(shù)突出的是技巧。在現(xiàn)代外科中，手術(shù)是科學(xué)。也就是說，當(dāng)今外科醫(yī)生不但要作手術(shù)，還要研究與外科相關(guān)的基礎(chǔ)理論，包括病因、病理、發(fā)病機(jī)制、診斷、預(yù)防和治療等。（一）外科疾病 外科疾病的基本形式大致分為七類： 損傷(injury)： 內(nèi)臟破裂、骨折、燒傷等。 感染(infection)： 壞疽闌尾的切除、肝膿腫的切開引流等。 腫瘤(tumor)：良性腫瘤切除可獲得治愈；對(duì)惡性腫瘤，手術(shù)能達(dá)到根治、延長(zhǎng)生存時(shí)間或者緩解癥狀的效果。 畸形(deformity)：先天性畸形，例如先天性心臟病、 肛管直腸閉鎖等; 后天性

21、畸形，例如燒傷后瘢痕攣縮 。內(nèi)分泌功能失調(diào)(abnormal function of endocrine)：甲狀腺和甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥等。寄生蟲病(parasite)：如肝包蟲病和膽道蛔蟲癥等。 其他(others)：常見的有器官梗阻如腸梗阻、尿路梗阻等；血液循環(huán)障礙如下肢靜脈曲張、門靜脈高壓癥等；結(jié)石形成如膽石癥、尿路結(jié)石等。外科疾病和內(nèi)科疾病許多情況下是相對(duì)的。因?yàn)橥饪萍膊〔⒉灰欢ǘ家中g(shù)治療，而有些內(nèi)科疾病在一定的發(fā)展階段也可能需要手術(shù)（例如局部感染，藥物治療；形成膿腫，切開或穿刺引流。胃十二指腸潰瘍并發(fā)穿孔或大出血時(shí)，常需要手術(shù) ） 。由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)展，有的原來認(rèn)為應(yīng)當(dāng)手術(shù)的疾病，現(xiàn)

22、在可以改用非手術(shù)治療（例如大部分腎結(jié)石可以應(yīng)用體外震波，使結(jié)石粉碎排出）。 有的原來不能施行手術(shù)的外科病，如某些先天性心臟病，現(xiàn)在可以在低溫麻醉或體外循環(huán)下，用手術(shù)方法來糾正。 有些過去完全屬于內(nèi)科治療的疾病，如肝豆?fàn)詈俗冃?，現(xiàn)在可以施行肝移植治療。 特別是近幾年，由于微創(chuàng)外科技術(shù)的迅速進(jìn)展，使外科與內(nèi)科以及其他專科更趨于交叉。（二）外科所屬分科（專科） 疼痛、感染、出血和休克是外科發(fā)展中四個(gè)難題。每解決一個(gè)問題，外科的范圍就隨之?dāng)U大。隨著外科范圍的擴(kuò)大，外科醫(yī)生個(gè)人的工作范圍卻變得越來越小。特別是近年來外科學(xué)在廣度和深度方面的迅速發(fā)展，任何一位外科醫(yī)生現(xiàn)在已不可能掌握外科學(xué)的全部知識(shí)和技能。

23、外科學(xué)向?qū)I(yè)化發(fā)展已成為必然。 分科的方法根據(jù)工作對(duì)象和性質(zhì)：分為實(shí)驗(yàn)外科和臨床外科。在臨床外科，根據(jù)人體的系統(tǒng)又分為：骨科、泌尿外科、神經(jīng)外科、血管外科；按人體部位分：頭頸外科、胸心外科、腹部外科；按年齡特點(diǎn)：小兒外科、老年外科； （現(xiàn)在可為胎兒作手術(shù)，但尚未成為?？疲┌词中g(shù)方式：整復(fù)外科、顯微外科、移植外科；按疾病性質(zhì)：腫瘤外科、急癥外科；按器官功能分出內(nèi)分泌外科；按手術(shù)創(chuàng)傷大小，有些醫(yī)院成立了微創(chuàng)外科等。而有些已脫離外科，如口腔和耳鼻喉專業(yè)都成立了自己的專科。 三、 怎樣學(xué)習(xí)外科How to Learn Surgery 樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，全心全意為病人解除疾苦 貫徹理論必須與實(shí)踐相結(jié)合的正確學(xué)習(xí)方法 狠抓“三基”教育，打好堅(jiān)實(shí)的外科基礎(chǔ) 1. 樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，全心全意