婦科檢查步驟-5雙合診課件(PPT 31頁)

1、婦科病史及體格檢查第1頁，共31頁。病史采集及書寫體格檢查第2頁，共31頁。良好的交流對(duì)于評(píng)估患者的病情和治療是十分必要的交流的技巧:全身心投入豐富的知識(shí)和睦友善的態(tài)度 信任需要幽默嗎？病史的真實(shí)性、系統(tǒng)性和完整性，很大程度上取決于問診方法和技巧第3頁，共31頁。1.一般項(xiàng)目2.主訴3.現(xiàn)病史4.既往史5.月經(jīng)史6.婚育史7.個(gè)人史8.家族史第4頁，共31頁。一般項(xiàng)目姓名、性別、年齡、民族、婚姻、 職業(yè)、籍貫住址 、入院時(shí)間、采史時(shí)間、供史者第5頁，共31頁。第6頁，共31頁。主要癥狀或體征持續(xù)時(shí)間(概括性：20字以內(nèi),采用術(shù)語) 例:停經(jīng)12周，陰道流血2天，腹痛1小時(shí) 婦科普查發(fā)現(xiàn)“子宮肌

2、瘤”1月 G2P0孕37+6周，見紅3小時(shí)主訴第7頁，共31頁。第8頁，共31頁。圍繞主訴發(fā)生、演變、診療全過程起病情況與患病時(shí)間主要癥狀特點(diǎn)病因和誘因伴隨癥狀相關(guān)的陽性及陰性資料診療經(jīng)過飲食睡眠體重二便現(xiàn)病史第9頁，共31頁。既往史既往的身體狀況一般狀況，疾病史手術(shù)外傷史，傳染病史，預(yù)防接種史，過敏史，輸血史等系統(tǒng)回顧第10頁，共31頁。 月經(jīng)史初潮年齡、周期、經(jīng)期、經(jīng)量、伴隨癥狀、LMP/PMP、閉經(jīng)日期、絕經(jīng)年齡LMP：Last menstrual period末次月經(jīng)日期PMP：Previous menstrual period前次月經(jīng)日期 患者女，27歲，訴8月份沒來月經(jīng)，上次月經(jīng)是

3、7月16日。初二來月經(jīng)，一般提前2天來，每次前2天量較多，之后的3-4天較少，伴有輕度腰酸下腹痛。第11頁，共31頁。婚育史婚姻史(婚次、結(jié)婚年齡)男方健康狀況生育史足-早-流-存（2-0-1-2）孕2產(chǎn)1（G2P1）計(jì)劃生育措施第12頁，共31頁。個(gè)人史出生地，曾居住地區(qū)煙、酒等不良嗜好冶游史/不潔性生活史第13頁，共31頁。家族史父母兄弟、姐妹 健康狀況子女第14頁，共31頁。討 論 在詢問病史中對(duì)于離題太遠(yuǎn)和嘮叨的病人你如何處理？1、請(qǐng)根據(jù)以下資料寫出主訴： 患者女，42歲，訴近1年來經(jīng)量增多，勞累后有腰酸 患者女，35歲，下腹痛2天，近1月白帶多有異味第15頁，共31頁。討 論2、請(qǐng)根

4、據(jù)以下資料寫出現(xiàn)病史，需做哪些病史采集： 28歲，停經(jīng)兩月，不規(guī)則陰道流血 40歲，外陰瘙癢，白帶異常 26歲，孕7+月，陰道流血 第16頁，共31頁。病史采集及書寫體格檢查第17頁，共31頁。體格檢查生命體征全身檢查腹部檢查盆腔檢查-婦科檢查第18頁，共31頁。盆腔檢查基本要求檢查仔細(xì)，動(dòng)作輕柔檢查前排盡小便(先留尿檢)（檢查尿失禁患者除外）更換一次性墊單膀胱截石位避免經(jīng)期檢查。如有出血又必須檢查者，檢查前應(yīng)消毒外陰，戴無菌手套對(duì)無性生活史者禁作雙合診及陰道窺器檢查。必要時(shí)行肛查男醫(yī)師檢查最好有女醫(yī)師在場(chǎng)以避免不必要的誤會(huì)尊重病人隱私權(quán)，體諒患者心理第19頁，共31頁。婦科檢查步驟-1外陰部

5、檢查外陰發(fā)育及陰毛分布外陰新生物、皮膚病變陰道前庭處女膜陰道口有無陰道壁及子宮脫垂第20頁，共31頁。婦科檢查步驟-2陰道窺器檢查未婚者未經(jīng)本人同意，禁用窺器檢查放置和取出第21頁，共31頁。婦科檢查步驟-3陰道視診有無畸形：陰道隔、雙陰道有無新生物,潰瘍，囊腫陰道分泌物有無異常，必要時(shí)查白帶常規(guī)第22頁，共31頁。婦科檢查步驟-4宮頸視診大小，顏色，外口形狀有無出血，糜爛，腺囊腫，息肉宮頸管內(nèi)有無出血或分泌物TCT薄層液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)宮頸刮片第23頁，共31頁。婦科檢查步驟-5雙合診：檢查者一手的兩指或一指放入陰道，另一手在腹部配合檢查陰道、宮頸、宮體、附件、宮旁及盆腔內(nèi)壁第24頁，共31頁。

6、婦科檢查步驟-6三合診：經(jīng)直腸、陰道、腹部聯(lián)合檢查直腸-腹部診：一手示指伸入直腸，另手在腹部配合檢查無性生活史、陰道閉鎖或其他原因不能行雙合診者第25頁，共31頁。婦科檢查記錄外陰：發(fā)育、婚產(chǎn)式陰道：通暢、黏膜、分泌物宮頸：大小、硬度、糜爛、觸血、舉痛宮體：位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、壓痛雙側(cè)附件：包塊、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、壓痛、與子宮及盆壁關(guān)系第26頁，共31頁。婦科檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（滿分10分）外陰部檢查（1分）取窺陰器、將兩葉合攏、沾潤滑劑，沿陰道后壁將窺陰器插入陰道，逐漸展平、張開兩葉，暴露陰道壁、宮頸及穹隆部（3 分）雙合診（4分） ：戴手套，食指、中指沾潤滑劑陰道：松緊度、長度，有無腫塊、畸形宮頸：大小、硬度，有無接觸性出血，宮頸搖舉痛，后穹隆是否飽滿，有無觸痛子宮：大小、位置、形狀、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無壓痛附件：有無腫塊、壓痛三合診（2分）第27頁，共31頁。產(chǎn)科四步觸診第28頁，共31頁。四步觸診評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（滿分10分）第一步：檢查者面向患者頭部，雙手置于子宮底，了解子宮外形及宮底高度（2分）第二步：檢查者面向患者頭部，雙手置于腹部左右側(cè)，一手固定，一手輕按，兩手交替，分辨胎背及胎兒四肢的位置（2分）第三步：檢查者面向患者頭部，右手放在孕婦恥骨聯(lián)合上方，拇指與其余四指分開，握住先露部左右移動(dòng)，確認(rèn)先露（3分）第四步：檢查者面向