合理使用國家基本藥物培訓(xùn)-課件(PPT 183頁)

1、合理使用國家基本藥物第1頁，共183頁。前 言藥品對人類而言是一把雙刃劍，可以防治疾病，同時也可因?yàn)椴涣挤磻?yīng)危害人類。第2頁，共183頁。各國住院病人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為1020%，5%因用藥不當(dāng)死亡。在美國，因用藥不當(dāng)死亡人數(shù)居心臟病、癌癥、中風(fēng)之后，排名第四！在我國不合理用藥占用藥總數(shù)的1126%。我國每年有5000多萬人次住院，其中因藥物不良反應(yīng)住院的有250多萬，因此死亡者近20萬！前 言第3頁，共183頁。前 言近年來,隨著人們自我保健意識的增強(qiáng)和藥物品種的迅猛增加,濫用藥物造成的嚴(yán)重?fù)p害屢有報道。第4頁，共183頁。合理使用基藥的概念理論1關(guān)于開具處方的一些管理規(guī)定2不合理用藥案例

2、及分析3社區(qū)藥學(xué)服務(wù)與藥事管理4第5頁，共183頁。合理用藥基本概念藥物：是指用于治療、預(yù)防和診斷疾病的化學(xué)物質(zhì)，是人類與疾病作斗爭的重要武器。合理用藥：WHO定義為患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們個體需要的藥品以及正確的用藥方法；這些藥品必須質(zhì)量可靠、可獲得，而且可負(fù)擔(dān)得起。合理用藥的基本概念第6頁，共183頁。合理用藥基本概念 安全 有效 經(jīng)濟(jì) 合理用藥的基本要素第7頁，共183頁。合理用藥基本概念安全指藥物治療的效果-風(fēng)險比要求藥物治療獲得最大治療效果，而承受最小風(fēng)險第8頁，共183頁。有效指藥物產(chǎn)生預(yù)期的效果合理用藥基本概念第9頁，共183頁。經(jīng)濟(jì) 指盡可能用低的醫(yī)藥費(fèi)用支出，

3、取得盡可能好的治療效果，強(qiáng)調(diào)臨床治療的療效與費(fèi)用的相對關(guān)系合理用藥基本概念第10頁，共183頁。國家基本藥物制度為減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)，保障群眾基本用藥權(quán)益和人民群眾的安全用藥；維護(hù)人民健康，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；轉(zhuǎn)變“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，推動衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。 國家將基本藥物制度作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革列近期五項(xiàng)重點(diǎn)工作之一第11頁，共183頁。國家基本藥物 基本藥物概念及其內(nèi)涵是什么? 1975年 WHO提出基本藥物的概念1977年 定義為公眾醫(yī)療衛(wèi)生需要的最重要的、基本的和不可缺少的藥物2002年 WHO修改后的基本藥物概念包含定義,遴選標(biāo)準(zhǔn)及目的第12頁，共183頁。國家基本藥物的定義：基

4、本藥物是指滿足大部分群眾的衛(wèi)生保健需要，在任何時候均有足夠的數(shù)量和適宜的劑型，其價格是個人和社區(qū)能夠承受得起的藥品。 我國定義：基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求, 劑型適宜,價格合理,能夠保障供應(yīng), 公眾可公平獲得的藥品。第13頁，共183頁。國家基本藥物制度國家基本藥物制度是對基本藥物目錄制定、生產(chǎn)供應(yīng)、采購配送、合理使用、價格管理、支付報銷、質(zhì)量監(jiān)管、監(jiān)測評價等多個環(huán)節(jié)實(shí)施有效管理的制度。2009年8月18日發(fā)布了關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見，標(biāo)志著我國建立國家基本藥物制度工作正式實(shí)施。第14頁，共183頁。國家基本藥物制度 內(nèi)容（1）完善國家基本藥物目錄管理。（2）建立基本藥物生產(chǎn)供

5、應(yīng)保障機(jī)制。（3）建立基本藥物集中生產(chǎn)配送機(jī)制。（4）建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備和使用制度。（5）強(qiáng)化基本藥物質(zhì)量保障體系。（6）完善基本藥物支付報銷機(jī)制。（7）完善基本藥物的價格管理機(jī)制。 第15頁，共183頁。國家基本藥物制度 目標(biāo)2009年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備使用基本 藥物并實(shí)現(xiàn)零差率銷售；2011年初步建立國家基本藥物制度；2020年全面實(shí)施規(guī)范的、覆蓋城鄉(xiāng)的國家 基本藥物制度。 第16頁，共183頁。 相關(guān)文件和規(guī)定關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用 部分）國家基本藥物臨床應(yīng)用指南（基層部分） 國家基本藥物處

6、方集（基層部分）國家基本藥物制度第17頁，共183頁。關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見實(shí)行基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用的基本藥物實(shí)行零差率銷售（第十二條）政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要將基本藥物作為首選藥物并達(dá)到一定使用比例（第十三條）無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的判定為用藥不適宜處方（醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范第18條）第18頁，共183頁。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和基本藥物處方集，加強(qiáng)合理用藥管理，確保規(guī)范使用基本藥物。 基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物（第十六條）關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施

7、意見第19頁，共183頁。國家基本藥物目錄國家基本藥物目錄包括兩部分：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用部分和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用部分。目錄中的藥品：適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品?；鶎硬糠肿?009年9月21日起施行第20頁，共183頁。國家基本藥物目錄遴選原則：1.防治必需、安全有效、2.價格合理、使用方便、3.中西藥并重、基本保障、4.臨床首選和基層能夠配備第21頁，共183頁。國家基本藥物目錄 目錄有多少種藥物？目錄藥品包括化學(xué)藥品和生物制品、中成藥、中藥飲片3部分。化學(xué)藥品和生物制品主要依據(jù)臨床藥理學(xué)分為24類，共205個品種；中成藥主要依據(jù)功能分為4

8、類，共102個品種；中藥飲片不列具體品種，用文字表述。第22頁，共183頁。國家基本藥物目錄化學(xué)藥品和生物制品共24類1. 抗微生物藥; 2. 抗寄生蟲藥; 3. 麻醉藥; 4. 鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎、抗風(fēng)濕、抗痛風(fēng)藥; 5. 神經(jīng)系統(tǒng)用藥; 6. 治療精神障礙藥; 7. 心血管系統(tǒng)用藥; 8. 呼吸系統(tǒng)用藥; 9. 消化系統(tǒng)用藥; 10. 泌尿系統(tǒng)用藥; 11. 血液系統(tǒng)用藥;12. 激素及影響內(nèi)分泌藥; 13. 抗變態(tài)反應(yīng)藥; 14. 免疫系統(tǒng)用藥; 15. 維生素、礦物質(zhì)類藥; 16. 調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥; 17.解毒藥; 18. 生物制品; 19. 診斷用藥; 20. 皮膚科用藥;

9、 21. 眼科用藥; 22. 耳鼻喉科用藥; 23. 婦產(chǎn)科用藥; 24. 計劃生育用藥。第23頁，共183頁。國家基本藥物目錄內(nèi)科用藥; 2. 外科用藥; 3. 婦科用藥; 中成藥4. 眼科用藥; 5. 耳鼻喉科用藥; 6. 骨傷科用藥。第24頁，共183頁。 不納入目錄遴選范圍1. 含有國家瀕危野生動植物藥材的；2. 主要用于滋補(bǔ)保健作用、易濫用的；3. 非臨床治療首選的；4. 因嚴(yán)重不良反應(yīng),國家食品藥品監(jiān)督管理部門明確 規(guī)定暫停生產(chǎn)、銷售或使用的；5. 違背國家法律法規(guī),或不符合倫理要求的；6. 國家基本藥物工作委員會規(guī)定的其他藥。國家基本藥物目錄第25頁，共183頁。國家基本藥物目錄

10、調(diào)整的品種和數(shù)量應(yīng)當(dāng)根據(jù)以下因素確定:我國基本醫(yī)療衛(wèi)生需求和基本醫(yī)療保障水平變化;我國疾病譜變化;藥品不良反應(yīng)監(jiān)測評價;國家基本藥物應(yīng)用情況監(jiān)測和評估;已上市藥品循證醫(yī)學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價;國家基本藥物工作委員會規(guī)定的其他情況。第26頁，共183頁。國家基本藥物目錄從國家基本藥物目錄中調(diào)出：1.藥品標(biāo)準(zhǔn)被取消的;2.國家食品藥品監(jiān)督管理部門撤銷其藥品批準(zhǔn)證明文件的;3.發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的。第27頁，共183頁。國家基本藥物臨床應(yīng)用指南根據(jù)國家基本藥物目錄編寫合理用藥的指導(dǎo)性文件建立實(shí)施國家基本藥物制度的重要技術(shù)指南第28頁，共183頁。介紹在診斷明確的前提下，如何使用基本藥物，規(guī)范醫(yī)生的用藥行為

11、。列舉目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)日常診療工作中的常見病和多發(fā)病。醫(yī)生結(jié)合病人具體情況，按照相關(guān)規(guī)定和指南制訂個體化藥物治療方案國家基本藥物臨床應(yīng)用指南第29頁，共183頁。 內(nèi)容概述：簡單介紹流行病學(xué)、病因、重要發(fā)病機(jī)制等。診斷要點(diǎn)：主要介紹臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查。藥物治療：指南的主要部分，對基本藥物的使用方法、 療程作了詳細(xì)介紹。注意事項(xiàng)：介紹一些重要的實(shí)驗(yàn)室檢查、非基本藥物、 非藥物治療手段、藥物不良反應(yīng)、患者轉(zhuǎn)診指征等。國家基本藥物臨床應(yīng)用指南第30頁，共183頁。急診及危重癥感染性疾病呼吸系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌和代謝性疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病精神障礙風(fēng)濕免疫性疾

12、病急性中毒皮膚科疾病泌尿系統(tǒng)和腎臟疾病骨科疾病婦產(chǎn)科疾病與計劃生育耳鼻咽喉科疾病眼科疾病口腔疾病國家基本藥物臨床應(yīng)用指南第31頁，共183頁。國家基本藥物處方集根據(jù)國家基本藥物目錄收載的藥物排列順序編寫。內(nèi)容包括：前言、使用說明、總論、各論、附錄和索引。第32頁，共183頁。 各論1.各章節(jié)概述藥物在作用或應(yīng)用方面的共性和特性，及與該類藥有關(guān)的疾病關(guān)系密切的選藥、用藥、不良反應(yīng)等問題；2.對該類藥物品種分項(xiàng)進(jìn)行系統(tǒng)論述。通用名稱、藥理學(xué)、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、藥物相互作用、用法和用量、制劑和規(guī)格。國家基本藥物處方集第33頁，共183頁。 總論合理使用藥物的概述開具處方的一些管理規(guī)

13、定國家基本藥物處方集第34頁，共183頁。合理用藥基本理論1.根據(jù)藥效學(xué)知識選藥2.根據(jù)藥動學(xué)個體化給藥3.藥物治療的依從性4.特殊人群的用藥藥效學(xué)藥動學(xué)影響藥效的因素合理用藥的主要內(nèi)容 第35頁，共183頁。根據(jù)藥理學(xué)知識選藥藥效學(xué)藥效學(xué)（pharmacodynamics）主要研究藥物對機(jī)體的作用及其作用機(jī)制，以闡明藥物防治疾病的規(guī)律。藥物作用的方式：局部作用、全身作用藥物作用的性質(zhì)：興奮、抑制。合理用藥基本理論第36頁，共183頁。藥物作用的選擇性選擇性是藥物與組織的親和力大小和組織細(xì)胞對藥物的反應(yīng)性高低。選擇性高的藥物，大多藥理活性也較高，使用時針對性較強(qiáng)，不良作用較小。選擇性是相對的，

14、例如：治療量的洋地黃對心臟有較高的選擇性，中毒量能影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)。合理用藥基本理論第37頁，共183頁。治療作用對因治療對癥治療兩重性不良反應(yīng)定義類型藥物作用的兩重性合理用藥基本理論第38頁，共183頁。WHO對不良反應(yīng)的定義：藥品在預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理功能的正常用法、用量下，出現(xiàn)的有害的和意料以外的反應(yīng)（除外無意或故意超劑量用藥引起的反應(yīng)和用藥不當(dāng)引起的反應(yīng)）。主要不良反應(yīng)類型：副作用、毒性作用、變態(tài)反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)、后遺效應(yīng)、藥物依賴性、致突變、致畸作用等。合理用藥基本理論第39頁，共183頁。藥品不良反應(yīng)發(fā)生的頻率分類目前醫(yī)學(xué)科學(xué)組織委員會推薦的標(biāo)準(zhǔn)。合理用藥基本理論分類頻率十

15、分常見10% 常見1%10%偶見0.1%1%罕見0.01%0.1%十分罕見0.01%第40頁，共183頁。合理用藥基本理論1.根據(jù)藥效學(xué)知識選藥2.根據(jù)藥動學(xué)個體化給藥3.藥物治療的依從性4.特殊人群的用藥 合理用藥的主要內(nèi)容第41頁，共183頁。根據(jù)藥理學(xué)知識選藥藥動學(xué)藥動學(xué)（ pharmacokinetics）是應(yīng)用動力學(xué)原理和數(shù)學(xué)模型，定量、動態(tài)地描述藥物的吸收、分布、代謝、排泄過程隨時間變化規(guī)律，即藥物的體內(nèi)過程。合理用藥基本理論第42頁，共183頁。合理用藥基本理論第43頁，共183頁。藥物體內(nèi)過程及其影響因素一、吸 收（Absorption）二、分 布（Distribution）三

16、、代 謝（Metabolism）四、排 泄（Excretion）合理用藥基本理論第44頁，共183頁。一、吸 收（Absorption） 吸收是指藥物從給藥部位進(jìn)入血液循環(huán)的過程。 影響因素：藥物的理化性質(zhì)、劑型、吸收部位的血流量、給藥途徑、首關(guān)效應(yīng)等。合理用藥基本理論第45頁，共183頁。影響口服給藥吸收的因素：（一）藥物方面因素（二）機(jī)體方面因素 合理用藥基本理論理化性質(zhì)給藥途徑制劑因素第46頁，共183頁。(1) 藥物的理化性質(zhì)1、脂溶性2、解離度3、相對分子量脂質(zhì)雙分子層合理用藥基本理論第47頁，共183頁。（二）給藥途徑不同給藥途徑吸收速度依次為： 氣霧吸入 腹腔注射 吸入給藥 舌下

17、給藥 肌內(nèi)注射 皮下注射 口服 直腸給藥 皮膚給藥合理用藥基本理論第48頁，共183頁。消化道吸收部位：（1）口 服給藥（2）舌下給藥（3）直 腸胃小 腸大 腸合理用藥基本理論第49頁，共183頁。消化道外吸收（1）皮膚、粘膜吸收（2）注射部位吸收（3）呼吸道吸收合理用藥基本理論第50頁，共183頁。（三）制劑因素口服劑型生物利用度高低順序依次為： 溶液劑 混懸劑 顆粒劑 膠囊劑 片劑 包衣片合理用藥基本概念理論第51頁，共183頁。（二）機(jī)體方面因素胃腸內(nèi)pH胃排空速度及腸蠕動腸內(nèi)容物首關(guān)效應(yīng)藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)體合理用藥基本理論第52頁，共183頁。首關(guān)效應(yīng)（First pass eliminait

18、on）口服藥物在胃腸道吸收后，首先進(jìn)入肝門靜脈系統(tǒng)，某些藥物在通過腸黏膜及肝臟時，部分可被代謝滅活而使進(jìn)入體循環(huán)的藥量減少，藥效降低。合理用藥基本理論第53頁，共183頁。二、分 布 分布（ Distribution ）是指吸收入血的藥物隨血流轉(zhuǎn)運(yùn)至各組織、器官的過程。 藥物的分布速率主要取決于藥物的理化性質(zhì)、器官血流量及膜的通透性。合理用藥基本理論第54頁，共183頁。影響藥物分布的因素：（一）血漿蛋白結(jié)合率（二）細(xì)胞膜屏障 : BBB、胎盤屏障等（三）器官血流量與膜的通透性（四）體液pH與藥物的解離度合理用藥基本理論第55頁，共183頁。（一）血漿蛋白結(jié)合率白蛋白酸性糖蛋白脂蛋白血 漿:血

19、細(xì)胞：如紅細(xì)胞合理用藥基本理論第56頁，共183頁。（二）細(xì)胞膜屏障 Blood Brain Barrier ,BBB2. 胎盤屏障3. 血眼屏障4. 血關(guān)節(jié)囊屏障合理用藥基本理論第57頁，共183頁。血腦屏障合理用藥基本理論胎盤屏障第58頁，共183頁。（三）器官血流量與膜的通透性合理用藥基本理論第59頁，共183頁。（四）體液pH與藥物的解離度7.07.4合理用藥基本理論第60頁，共183頁。三、代謝代謝（biotransformation）又稱生物轉(zhuǎn)化是指藥物在體內(nèi)發(fā)生的化學(xué)結(jié)構(gòu)的改變。 肝臟是藥物代謝的主要部位，其它如胃腸道、肺、腎、皮膚、腦、腎上腺、睪丸、卵巢等也能不同程度的代謝某些

20、藥物。合理用藥基本理論第61頁，共183頁。（一）代謝的類型及其催化酶類 型： I 相反應(yīng)：氧化、還原、水解 II 相反應(yīng)：內(nèi)源性葡萄糖苷酸、硫酸、醋酸等與藥物或I期反應(yīng)的代謝物結(jié)合生成極性很高的代謝產(chǎn)物 合理用藥基本理論第62頁，共183頁。藥物氧化代謝 (Oxidation)催化酶：微粒體酶系 非微粒體酶系CYP1A1/2CYP1B1 CYP2A6 CYP2B6 CYP2E1 CYP3A4/5/7 CYP2C19 CYP2C9 CYP2C8 Non-CYP enzymes CYP 2D6 細(xì)胞色素P450單氧化酶系合理用藥基本理論第63頁，共183頁。誘導(dǎo)作用 一些外源性物質(zhì)可以促進(jìn)藥物代

21、謝酶或轉(zhuǎn)運(yùn)體的蛋白合成，實(shí)際上提高了生物轉(zhuǎn)化或轉(zhuǎn)運(yùn)的結(jié)合位點(diǎn)的數(shù)量，使得代謝酶或轉(zhuǎn)運(yùn)體的生物作用加強(qiáng)。最終導(dǎo)致誘導(dǎo)藥的藥物濃度減少，達(dá)不到有效濃度而使藥物達(dá)不到臨床療效。抑制作用 藥物或外源性物質(zhì)對藥物代謝酶或轉(zhuǎn)運(yùn)體的親和力被稱為抑制潛力。當(dāng)藥物或外源性物質(zhì)對代謝酶或轉(zhuǎn)運(yùn)體的親和力高時，就可能與其他藥物競爭同一結(jié)合位點(diǎn)，從而降低了合并使用的藥物的代謝，這種抑制作用可以延長合并藥物的藥理效應(yīng)，甚至可能產(chǎn)生藥物中毒。合理用藥基本理論第64頁，共183頁。誘導(dǎo)藥巴比妥類苯妥英酒精利福平合理用藥基本理論第65頁，共183頁。抑制藥氯霉素異煙肼別嘌呤醇奎尼丁合理用藥基本理論第66頁，共183頁。（二）代

22、謝的影響因素1、遺 傳2、環(huán) 境3、生理因素與營養(yǎng)狀態(tài)4、病理因素合理用藥基本理論第67頁，共183頁。1、遺 傳遺傳因素對代謝影響很大 如：異煙肼 異喹胍 美芬妥英合理用藥基本理論第68頁，共183頁。2、環(huán) 境I 、 酶的誘導(dǎo)II、 酶的抑制合理用藥基本理論第69頁，共183頁。3、生理因素與營養(yǎng)狀態(tài)如：年 齡 食物及營養(yǎng)合理用藥基本理論第70頁，共183頁。4、病理因素如：嚴(yán)重肝病 心力衰竭合理用藥基本理論第71頁，共183頁。四、排 泄 排泄（Excretion）是指體內(nèi)藥物及其代謝產(chǎn)物排出體外的過程。 腎臟是藥物排泄的主要器官，其它排泄器官如膽汁、肺、乳腺、唾液腺、汗腺等。合理用藥基

23、本理論第72頁，共183頁。73 某人過量服用苯巴比妥（酸性藥）中毒，有何辦法加速腦內(nèi)藥物排至外周,并從尿內(nèi)排出？ ?問 題 合理用藥基本理論第73頁，共183頁。腎小球?yàn)V過腎小管和集合管的重吸收腎小管和集合管的分泌腎排泄率濾過率+分泌率重吸收率合理用藥基本理論（一）腎排泄藥物的機(jī)制及其影響因素第74頁，共183頁。影響因素藥物代謝藥物蛋白結(jié)合率尿量尿pH合理用藥基本理論影響藥物腎臟排泄的因素第75頁，共183頁。（二）膽汁排泄及其影響因素膽汁排泄是腎臟外排泄中最主要的途徑。維生素A/D /E /B12/性激素/甲狀腺素及其這些物質(zhì)的代謝物從膽汁排泄非常顯著。腸肝循環(huán)藥物經(jīng)肝臟以原形或與葡萄糖

24、醛酸及谷胱甘肽結(jié)合后主動轉(zhuǎn)運(yùn)到膽汁，自膽汁排入十二指腸后再被腸粘膜吸收，重入體循環(huán)，稱為腸肝循環(huán)。合理用藥基本理論第76頁，共183頁。Liver GutFeces excretion Portal vein Bile duct膽汁排泄 和 肝腸循環(huán)合理用藥基本理論第77頁，共183頁。（三）乳汁排泄及其他排泄途徑 乳 汁 唾 液 肺 汗 腺合理用藥基本理論第78頁，共183頁。根據(jù)藥理學(xué)知識選藥影響藥效的因素機(jī)體方面的因素藥物方面的影響合理用藥基本理論年齡與性別 個體差異遺傳異常 病理情況種屬差異 第79頁，共183頁。根據(jù)藥理學(xué)知識選藥影響藥效的因素機(jī)體方面的因素藥物方面的影響合理用藥基本

25、理論劑量、劑型、制劑與給藥途徑給藥時間與次數(shù)聯(lián)合用藥及藥物的相互作用第80頁，共183頁。合理用藥基本理論1.根據(jù)藥效學(xué)知識選藥2根據(jù)藥動學(xué)個體化給藥3、藥物治療的依從性4特殊人群的用藥合理用藥的主要內(nèi)容第81頁，共183頁。藥物治療的依從性藥物治療的依從性是指患者對醫(yī)生開具的藥物應(yīng)用的服從程度。藥物發(fā)揮療效的重要保證。不好的藥物依從性會導(dǎo)致疾病的急劇惡化甚至死亡；增加醫(yī)療監(jiān)護(hù)費(fèi)用。依從性第82頁，共183頁。影響藥物依從性的因素患者因素：年齡、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況等藥物因素：藥物的口味、復(fù)雜的治療方案、藥物的療效和不良反應(yīng)等醫(yī)護(hù)因素：對患者的用藥教育、服務(wù)態(tài)度等改善方法：加強(qiáng)依從性教育；

26、改進(jìn)用藥計劃；改善醫(yī)患之間的溝通；調(diào)動患者對于依從的自覺性藥物治療的依從性第83頁，共183頁。合理用藥基本理論1.根據(jù)藥效學(xué)知識選藥2根據(jù)藥動學(xué)個體化給藥3、藥物治療的依從性4特殊人群的用藥合理用藥的主要內(nèi)容第84頁，共183頁。特殊人群的用藥兒童用藥老年人用藥婦女用藥肝腎功能不全者用藥第85頁，共183頁。兒 童 用 藥兒童用藥小兒處于生長發(fā)育階段，許多臟器、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完全。階段：新生兒期、嬰幼兒期、兒童期不是成人劑量的簡單縮減。第86頁，共183頁。兒 童 用 藥給藥途徑新生兒嬰幼兒兒童口服胃酸缺乏，酸不穩(wěn)定藥物生物利用度增加以糖漿劑為宜吸收接近成人，但首關(guān)效應(yīng)強(qiáng)皮膚、黏膜體表面積大

27、、角化層薄，局部用藥易吸收皮下注射皮下脂肪少，注射容量有限，不適合肌肉注射肌肉血流量不恒定，影響吸收肌肉血流量不恒定，影響吸收靜脈速度快、藥效可靠，注意輸注速度常用第87頁，共183頁。兒 童 用 藥新生兒特點(diǎn)：體液量大，水溶性藥物峰濃度降低，最大效應(yīng)減弱，作用時間延長；脂肪含量低，脂溶性藥物游離濃度高，血腦屏障發(fā)育不完全，容易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。血漿蛋白結(jié)合力低，膽紅素和游離脂肪酸的存在，使弱酸性藥物的結(jié)合力更低，導(dǎo)致不良反應(yīng)。第88頁，共183頁。兒 童 用 藥新生兒酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟，出生頭4周應(yīng)慎用或減少使用經(jīng)肝代謝的藥物。新生兒腎臟有效循環(huán)血量及腎小球?yàn)V過率較成人低30%-40% ，

28、影響排泄，使血藥濃度升高。 嬰幼兒用藥特點(diǎn)：神經(jīng)發(fā)育未成熟，患病后常有煩躁不安、高熱、驚厥，可適當(dāng)加用鎮(zhèn)靜藥，年齡小耐受好，劑量可偏大。第89頁，共183頁。兒 童 用 藥哌替啶易引起呼吸抑制，不宜應(yīng)用；氨茶堿有興奮神經(jīng)系統(tǒng)作用，慎用。兒童期用藥特點(diǎn)：生長發(fā)育階段，新陳代謝旺盛，藥物排泄快對水及電解質(zhì)代謝功能較差，易造成電解質(zhì)平衡紊亂避免使用性激素和腎上腺皮質(zhì)激素等影響骨骼發(fā)育藥物。第90頁，共183頁。老年人生理功能特點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)腦、脊髓細(xì)胞數(shù)減少；突觸數(shù)量減少神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、深部腱反射減弱觸覺、溫覺和振動覺閾值升高腦血流量減少、腦能量儲備降低老 年 人 用 藥第91頁，共183頁。心血管系

29、統(tǒng)心輸出量減少；心室收縮速度減慢室上性早搏增多；心臟順應(yīng)性減退血管彈性減弱；外周阻力增大血流速度減慢；臟器血流減少收縮壓升高；反射性調(diào)解節(jié)能降低壓力感受器敏感性下降老年人生理功能特點(diǎn)老 年 人 用 藥第92頁，共183頁。消化系統(tǒng)唾液分泌減少；胃粘膜萎縮胃酸、胃蛋白酶分泌減少胃排空速度減慢；胃腸血流量減少泌尿系統(tǒng)腎單位減少；濾過率降低腎血流減少；排泄功能降低膀胱容量減少；前列腺增生老年人生理功能特點(diǎn)老 年 人 用 藥第93頁，共183頁。老年人對藥物敏感性的改變1.腦內(nèi)膽堿受體減少，對中樞抑制藥敏感： 巴比妥類、抗膽堿藥、利血平、氯丙嗪等易引起精神癥狀。2.耳蝸毛細(xì)胞數(shù)量減少，對具耳毒性的藥物

30、敏感： 氨基苷類、高效利尿藥等易導(dǎo)致聽力損害。3.對胰島素和葡萄糖耐量均降低。4.對糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)性降低。老 年 人 用 藥第94頁，共183頁。5.心血管順應(yīng)性下降、受體數(shù)量減少，對缺氧、兒茶酚胺的刺激反應(yīng)性下降：血管擴(kuò)張藥、抗高血壓藥、三環(huán)類抗抑郁藥、利尿藥等易引起體位性低血壓；對受體激動藥和受體阻斷藥的反應(yīng)性均降低。6.大腦對低血糖的耐受性降低。老年人對藥物敏感性的改變老 年 人 用 藥第95頁，共183頁。老年狀態(tài)下藥效學(xué)的改變多種藥物合并使用，不良反應(yīng)發(fā)生率增多合并用藥的耐受性比單獨(dú)用藥時更低具鎮(zhèn)靜作用的藥物可引起中樞抑制抗膽堿藥物可引起記憶力損害抗精神病藥可引起精神失常對易引起缺

31、氧、肝、腎損害的藥物應(yīng)慎用老 年 人 用 藥常見藥物不良反應(yīng) 耳毒性；直立性低血壓；腎毒性 精神癥狀；尿潴留第96頁，共183頁。胃酸分泌減少，胃pH值升高弱酸性藥物吸收減少；血藥濃度降低 青霉素G的吸收增加，作用增強(qiáng)胃排空速度減慢，藥物進(jìn)入小腸時間推遲引起有效血藥濃度峰值出現(xiàn)時間推遲(撲熱息痛)藥物在胃內(nèi)分解加強(qiáng)，吸收減少(左旋多巴)；藥物緩慢進(jìn)入小腸，吸收增加(維生素B2)老年人藥動學(xué)的改變（吸收）老 年 人 用 藥第97頁，共183頁。體內(nèi)水分減少，脂肪比例增加 水溶性藥物的分布容積減少，血藥濃度增加。乙醇、嗎啡、哌替啶等。脂溶性藥物的分布容積增大，血藥濃度降低。地西泮、利多卡因等。血漿

32、白蛋白含量降低 游離型藥物增加，表觀分布容積增加，藥物作用增強(qiáng)。華法林、地西泮、苯妥英鈉等蛋白結(jié)合率高的藥物容易被置換，藥物作用和不良反應(yīng)均增加。老年人藥動學(xué)的改變（分布）老 年 人 用 藥第98頁，共183頁。肝細(xì)胞數(shù)減少、血流量減少、微粒體酶活性降低導(dǎo)致肝清除率降低。 因首關(guān)代謝降低，血藥濃度增高,生物利用度提高。普萘洛爾、維拉帕米等藥物開始應(yīng)用的劑量應(yīng)當(dāng)減少約30%。老 年 人 用 藥老年人藥動學(xué)的改變（代謝）第99頁，共183頁。腎小球數(shù)量減少，濾過率下降，腎小管分泌功能降低： 氨基苷類、地高辛、苯巴比妥、磺酰脲類、普魯卡因胺、乙胺丁醇等主要經(jīng)腎排泄的藥物t1/2延長，血藥濃度增加，應(yīng)

33、減量給藥。老 年 人 用 藥老年人藥動學(xué)的改變（排泄）第100頁，共183頁。老年人用藥的一般原則用藥種類不能過多，治療方案盡量簡化,個體化；由低劑量開始治療，避免長期用藥；不易服用緩釋制劑；定期檢查肝腎功能。第101頁，共183頁。 妊娠期原則上應(yīng)避免使用藥物 妊娠早期用藥 中期和晚期妊娠用藥問題 妊娠期用藥原則 婦女用藥第102頁，共183頁。妊娠早期用藥 著床前期對藥物高度敏感，如受到藥物損害嚴(yán)重，可造成極早期的流產(chǎn)。在受孕后的312周左右，是胚胎、胎兒各器官處于高度分化、迅速發(fā)育階段，此期用藥可能導(dǎo)致某些系統(tǒng)和器官畸形。妊娠12周內(nèi)是藥物致畸最敏感的時期。故此期用藥應(yīng)特別慎重。婦女用藥

34、第103頁，共183頁。藥物對胎兒危害的分類標(biāo)準(zhǔn) 美國FDA于1979年，根據(jù)動物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及對胎兒的不良影響，將藥物分為A、B、C、D、X五類。婦女用藥第104頁，共183頁。A類：動物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察未見對胎兒有損害，是最安全的一類，如青霉素鈉。B類：動物實(shí)驗(yàn)顯示對胎仔有危害，但臨床研究未能證實(shí)或無臨床驗(yàn)證資料。多種臨床常用藥屬此類，如紅霉素、磺胺類、地高辛、氯苯那敏等。藥物對胎兒危害的分類標(biāo)準(zhǔn)婦女用藥第105頁，共183頁。C類：僅在動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)對胎仔有致畸或殺胚胎的作用，但在人類缺乏研究資料證實(shí)。如硫酸慶大霉素、氯霉素、鹽酸異丙嗪等。 D類：臨床有資料表明對胎兒有危害，但治療孕婦

35、疾病的療效肯定，又無代替藥物，權(quán)衡利弊后再應(yīng)用，如抗驚厥藥苯妥英鈉，鏈霉素等。X類：證實(shí)對胎兒有危害，妊娠期禁用的藥物。藥物對胎兒危害的分類標(biāo)準(zhǔn)婦女用藥第106頁，共183頁?？咕幬镌谠袐D中的危險性分類(根據(jù)美國FDA分類)藥物分類藥物分類藥物分類氨基糖苷類D利奈唑胺C磺胺藥/TMPC內(nèi)酰胺類B大環(huán)內(nèi)酯類B四環(huán)素類D氯霉素C克拉霉素C萬古霉素C喹諾酮類C甲硝唑B兩性霉素BB克林霉素B呋喃妥因B氟胞嘧啶C磷霉素B吡咯類C第107頁，共183頁。妊娠期用藥原則單藥有效的避免聯(lián)合用藥。有療效肯定的老藥避免用尚難確定對胎兒有無不良影響的新藥。小劑量有效的避免用大劑量。早孕期間避免使用C類、D類藥物。

36、若病情急需，要使用肯定對胎兒有危害的藥物，則應(yīng)終止妊娠。婦女用藥第108頁，共183頁。藥物分布到乳汁中的數(shù)量。新生兒能從母乳中攝人藥物的量。藥物從母乳進(jìn)入新生兒體內(nèi)的數(shù)量，與兩方面因素有關(guān)婦女用藥第109頁，共183頁。哺乳期婦女用藥藥物進(jìn)入人體后，通過乳汁轉(zhuǎn)運(yùn)到嬰兒體內(nèi)的含量一般不超過母親攝入量的1%-2%，但也有不少藥物能從乳汁中排出，個別的藥物濃度還會高于血中的藥物濃度。如紅霉素在乳汁中的濃度就為血中濃度的45倍。有些藥物雖然在乳汁中含量很少，但其危害卻很嚴(yán)重，尤其是乳母服藥量較大時。例如氯霉素能抑制嬰兒造血功能；四環(huán)素可致嬰兒牙質(zhì)改變；鏈霉素可影響嬰兒聽力；磺胺藥物可引起嬰兒粒細(xì)胞減

37、少、溶血性貧血。第110頁，共183頁。新生兒血漿白蛋白含量少，與藥物結(jié)合的能力差，新生兒肝功能尚未健全，葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低，使新生兒對多種藥物的代謝、消除能力低，易致藥物中毒。哺乳期忌用藥有抗腫瘤藥、鋰制劑、抗甲狀腺藥及喹諾酮類；應(yīng)用甲硝唑及放射性藥物時，應(yīng)暫停哺乳。哺乳期允許應(yīng)用的藥物，也應(yīng)掌握適應(yīng)證，適時適量應(yīng)用。哺乳期婦女用藥第111頁，共183頁。肝功能不全者用藥肝臟是人體最大的腺體，其功能十分復(fù)雜。許多藥物經(jīng)由肝臟生物轉(zhuǎn)化、解毒和清除。肝功能損害時藥物的體內(nèi)過程會受到不同程度的影響。第112頁，共183頁。肝功能減退時藥動學(xué)肝臟具有相當(dāng)大的代償能力，因此只有肝功能嚴(yán)重受損時才會

38、發(fā)生藥動學(xué)的明顯改變。肝硬化門脈高壓時胃腸道粘膜瘀血、水腫、并常伴慢性炎癥而增厚，可因食管、胃底靜脈曲張、破裂等情況而明顯影響口服藥物的吸收過程。肝功能不全者用藥第113頁，共183頁。肝臟自身代謝和清除能力的降低，常見于嚴(yán)重的急性病毒性肝炎伴肝實(shí)質(zhì)明顯損害時。肝硬化門脈高壓側(cè)枝循環(huán)的建立，減少了藥物經(jīng)肝臟的代謝和解毒作用。肝功能減退時藥動學(xué)肝功能不全者用藥第114頁，共183頁。藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時清除明顯減少，但無明顯毒性反應(yīng)，肝病患者仍可應(yīng)用，必要時減量并嚴(yán)密監(jiān)測肝功能。避免使用或慎用肝毒性藥物肝昏迷前期或肝昏迷患者禁用增高血氨的治療方法和誘發(fā)肝昏迷的藥物。肝硬化及肝昏迷患者

39、謹(jǐn)慎使用皮質(zhì)激素類藥物肝硬化腹水應(yīng)用利尿劑時，應(yīng)根據(jù)腹水情況酌情使用。肝功能不全者用藥第115頁，共183頁。藥物易發(fā)生腎毒性的原因腎臟血供豐富，腎組織中藥物濃度高。藥物由腎小管分泌或再吸收，使腎小管細(xì)胞接觸的藥物濃度遠(yuǎn)較其他組織、器官高。腎臟內(nèi)皮細(xì)胞表面積大，易于成為抗原抗體復(fù)合物的沉積場所。腎功能損害時主要經(jīng)腎排泄藥物或其代謝產(chǎn)物在體內(nèi)積聚明顯，成為加重腎毒性或其他系統(tǒng)毒性的重要原因。腎功能不全者的用藥第116頁，共183頁。腎功能不全者的用藥腎臟功能分為正常、輕度、中度、較重和嚴(yán)重?fù)p害五類。不同程度腎臟損害引起藥物排泄改變不同，應(yīng)根據(jù)個體情況調(diào)整治療方案。第117頁，共183頁。腎功減退

40、時藥物選擇和劑量調(diào)整按藥物成分由腎臟排泄的百分率選擇藥物和劑量。 腎排泄15%無害；50%時，青霉素等無害，氨基糖苷類和萬古霉素等有害。按腎功能損害程度調(diào)整劑量因個體差異，腎功嚴(yán)重受損者最好進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，設(shè)計個體化給藥方案。腎功能不全者的用藥第118頁，共183頁。腎功能減退時給藥方案的調(diào)整根據(jù)腎功試驗(yàn)調(diào)整劑量根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整劑量和給藥間隔 根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結(jié)果制定個體化給藥方案腎功能不全者的用藥第119頁，共183頁。根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整劑量和給藥間隔腎損傷時藥物劑量可以減量或延長給藥間隔，延長給藥間隔常使血藥濃度波動幅度增大，可影響嚴(yán)重感染的療效；腎損傷時減量更適宜，也可兩種方

41、法結(jié)合應(yīng)用；首次劑量仍按正常劑量給予。除阿奇霉素、克林霉素、氯霉素、多西環(huán)素和乙胺嘧啶劑量可維持原劑量外，大多數(shù)抗菌藥物均需減少劑量或延長給藥間隔。腎功能不全者的用藥第120頁，共183頁。根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結(jié)果制定個體化給藥方案對于毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素等藥物調(diào)整給藥劑量和給藥間隔最理想的方法就是通過測定血藥濃度設(shè)計個體化的給藥方案。腎功能不全者的用藥第121頁，共183頁。合理使用基藥的概念理論1關(guān)于開具處方的一些管理規(guī)定2不合理用藥案例及分析3社區(qū)藥學(xué)服務(wù)與藥事管理4第122頁，共183頁。關(guān)于開具處方的一些管理規(guī)定處方管理法麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例醫(yī)院處方點(diǎn)

42、評管理規(guī)范(試行) 第123頁，共183頁。處方管理辦法2007年5月1日起施行； 目的：規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全 。第124頁，共183頁。處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。（2） 何為處方？處方管理辦法第125頁，共183頁。處方書寫處方開具處方限量123處方管理辦法第126頁，共183頁。（一）患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。（二）每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯＃ㄈ┳舟E清楚，不

43、得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。（四）藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。處方管理辦法處方書寫規(guī)則：（6）第127頁，共183頁。（五）患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。（六）西藥和中成藥可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。（七）開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。（八）中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列。處方管理辦法第128頁，共1

44、83頁。（九）藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，超劑量使用應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。（十）除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。 （十一）開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。（十二）處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。處方管理辦法第129頁，共183頁。藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克、毫克、微克、納克為單位；容量以升、毫升為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、

45、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。（7） 處方管理辦法第130頁，共183頁。第八條經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。 第十條醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在注冊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方。 處方開具處方管理辦法第131頁，共183頁。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。麻醉藥品和精神藥品處方 處方限量第132頁，共183頁。處方管理法麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則麻醉藥品和精神藥品的管理第133頁，共183頁。麻

46、醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例麻醉藥品和精神藥品的管理第134頁，共183頁。第三十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，對本單位執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行有關(guān)麻醉藥品和精神藥品使用知識的培訓(xùn)、考核，經(jīng)考核合格的，授予麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格。執(zhí)業(yè)醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方資格后，方可在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該種處方。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生主管部門制定的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，使用麻醉藥品和精神藥品。麻醉藥品和精神藥品的管理麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例第135頁，共183頁。麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 指導(dǎo)原則：從適應(yīng)癥、應(yīng)用原則

47、、使用方法、慎用及禁忌、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等幾方面作出規(guī)定，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在臨床診療工作中合理使用麻醉、精神藥品。麻醉藥品和精神藥品的管理第136頁，共183頁。第二十四條為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。第二十五條為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。麻醉藥品和精神藥品的管理處方管理法第137頁，共183頁。藥品類型門（急）診普通病人門（急）診癌癥疼痛和中，重度慢性疼痛病人麻，精一注射劑一次常量3

48、日常量麻，精一緩、控釋制劑7日常量15天量麻、精一其他劑型3日常量7日二類精神藥品7天量普通制劑原則上7（3）天用量麻醉藥品和精神藥品的管理處方管理法第138頁，共183頁。2010年2月印發(fā)通知處方點(diǎn)評的目的發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題； 制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施； 促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用。醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行) 第139頁，共183頁。 處方點(diǎn)評的內(nèi)容處方書寫的規(guī)范性藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行) 第140頁，共183頁。執(zhí)行方法：醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)會同醫(yī)療管理部門，根據(jù)醫(yī)院診療科目、科室

49、設(shè)置、技術(shù)水平、診療量等實(shí)際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1，且每月點(diǎn)評處方絕對數(shù)不應(yīng)少于100張；病房(區(qū))醫(yī)囑單的抽樣率(按出院病歷數(shù)計)不應(yīng)少于1%，且每月點(diǎn)評出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于30份。（9）醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行) 第141頁，共183頁。 處方點(diǎn)評的結(jié)果合理處方不合理處方醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行) 第142頁，共183頁。 處方點(diǎn)評的類型不規(guī)范處方15條不適宜處方9條超常處方4條醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行) 第143頁，共183頁。 不規(guī)范處方（一）1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的。2.醫(yī)師簽名、簽章

50、不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的。3.藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核。4.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡。5. 西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方。6.未使用藥品規(guī)范名稱開具處方7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行) 第144頁，共183頁。 不規(guī)范處方（二）8.用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名。10.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全。11.單張門急診處方超過五種藥品。12.無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況

51、下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由。醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行) 第145頁，共183頁。13. 開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定。14. 醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方。15.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求。 不規(guī)范處方（三）醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行) 第146頁，共183頁。 用藥不適宜處方（一）1.適應(yīng)證不適宜。2.遴選的藥品不適宜。3.藥品劑型或給藥途徑不適宜。4.無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物。醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行) 第147頁，共183頁。 用藥

52、不適宜處方（二）5.用法、用量不適宜。6.聯(lián)合用藥不適宜的。7.重復(fù)給藥。8.有配伍禁忌或者不良相互作用。9.其它用藥不適宜情況。醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行) 第148頁，共183頁。 超常處方1.無適應(yīng)證用藥。2.無正當(dāng)理由開具高價藥。3.無正當(dāng)理由超說明書用藥。4.無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物。醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行) 第149頁，共183頁。點(diǎn)評結(jié)果的應(yīng)用與改進(jìn)措施第二十條藥學(xué)部門和醫(yī)療管理部門對點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行審核、通報不合理處方；向醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會(組)提出質(zhì)量改進(jìn)建議。第二十二條 各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)師定期考核機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將處方點(diǎn)評結(jié)果作為重要指標(biāo)納入醫(yī)

53、院評審評價和醫(yī)師定期考核指標(biāo)體系。第二十三條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將處方點(diǎn)評結(jié)果納入相關(guān)科室及其工作人員績效考核和年度考核指標(biāo)，建立健全相關(guān)的獎懲制度。醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行) 第150頁，共183頁。超常處方的監(jiān)督管理第二十五條 衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對開具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓(xùn)、批評等措施；對于開具超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)；一個考核周期內(nèi)5次以上開具不合理處方的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參加培訓(xùn)；對患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應(yīng)處罰。 醫(yī)

54、院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行) 第151頁，共183頁。案例解析第152頁，共183頁。 案例1診斷：急性咽炎 上呼吸道感染急性化膿性扁桃體處方用藥：氨曲南 解析 氨曲南對大多數(shù)需氧革蘭氏陰性菌有高度抗菌活性，對葡萄球菌屬、鏈球菌屬等革蘭氏陽性菌及厭氧菌無效適應(yīng)癥不適宜第153頁，共183頁。 案例2診斷 左下肢靜脈炎 血栓性靜脈炎處方用藥 五水頭孢唑啉 頭孢替安解析血栓性靜脈炎簡稱靜脈炎，促發(fā)靜脈血栓形成的因素包括靜脈血流瘀滯、血管損傷及高凝狀態(tài)。非感染性炎癥，無抗菌藥物使用指征適應(yīng)癥不適宜第154頁，共183頁。 案例3診斷 慢性支氣管炎處方用藥 頭孢他啶+左氧氟沙星 解析 慢性支氣管炎是支氣

55、管壁的慢性非特異性炎癥，只有急性加重期確有細(xì)菌感染指征時方可使用抗菌藥物適應(yīng)癥不適宜第155頁，共183頁。 案例4診斷：急性胃腸炎處方用藥：青霉素青霉素對不產(chǎn)酶的葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等革蘭氏陽性球菌有良好抗菌作用；對奈瑟均屬、炭疽芽孢桿菌、李斯特菌、鉤端螺旋體等敏感。對急性胃腸炎的可能致病原志賀氏菌屬、沙門菌屬、空腸彎曲菌、大腸埃希菌、病毒、寄生蟲。遴選藥品不適宜第156頁，共183頁。胃腸炎的藥物治療首選非感染性腹瀉：無需使用抗菌藥物，多為自限性，單純補(bǔ)液治療即可。感染性腹瀉： 氟喹諾酮類口服，嚴(yán)重者靜滴次選。 案例4第157頁，共183頁。 案例5診斷 內(nèi)開放性顱腦損傷、顱

56、骨骨折頭皮血腫、口唇挫裂傷處方用藥 頭孢他啶 預(yù)防使用顱骨骨折繼發(fā)感染的致病菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和A組溶血性鏈球菌為主。頭孢他啶對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌等G+球菌耐藥，故不宜選用，宜選用頭孢曲松或頭孢噻肟 。 遴選藥品不適宜第158頁，共183頁。 案例6診斷 支氣管肺炎、泌尿系結(jié)石處方用藥 脂溶性維生素脂溶性維生素適用于長期全腸道外營養(yǎng)患者補(bǔ)充所需的脂溶性維生素患者胃腸道功能正常或能腸內(nèi)營養(yǎng)者不宜使用遴選藥品不適宜第159頁，共183頁。 案例7處方利巴韋林0.4g+5%葡萄糖注射液250ml說明書中明確“用5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液稀釋成每1ml含1mg的溶液利巴韋林大劑量可致心臟損害，對慢性阻塞性肺病或哮喘患者可致呼吸困難或胸痛用法用量不適宜第160頁，共183頁。 案例8處方5%葡萄糖注射液250ml+脂溶性維生素1支脂溶性維生素使用注意事項(xiàng)1.溶媒：脂肪乳、0.9%氯化鈉、葡萄糖注射液500ml2.時間：輸注速度不宜過快，每分鐘不超過1ml3.微量元素代謝障礙和膽道功能明顯減退及腎功能障礙者慎用4.不可添加其他藥物，以免發(fā)生沉淀用法用量不適宜第161頁，共183頁。 案例9診斷尿路感染處方左氧氟沙星+頭孢曲松疾病本身無聯(lián)合用藥指征且門急診患者尿路感染多為非復(fù)雜性尿路感染，病原菌80%以上為大腸埃希菌，二者均對大腸埃希菌有良好抗菌活性，亦無聯(lián)合使用的