NICU院內(nèi)感染與防治ppt課件(PPT 37頁)

1、NICU院內(nèi)感染與防治兒科1第1頁，共37頁。NICU院內(nèi)感染概述NICU中的患兒尤其是早產(chǎn)兒是發(fā)生院內(nèi)感染（NI）的高危人群。由于NICU診療技術(shù)明顯提高，危害新生兒尤其是VLBW早產(chǎn)兒死亡率降低，但因其免疫功能極不成熟，且經(jīng)常需要使用經(jīng)皮膚穿刺的有創(chuàng)性診療技術(shù)，這使早產(chǎn)兒發(fā)生NI的危險增加。院內(nèi)感染是NICU新生兒發(fā)病和死亡的重要原因之一，并可增加醫(yī)療費用。因此醫(yī)院內(nèi)感染的預防和控制極為重要，是NICU面臨的巨大挑戰(zhàn)。2第2頁，共37頁。NICU院內(nèi)感染途徑-接觸傳播一、接觸傳播 1、經(jīng)醫(yī)務(wù)人員的手傳播細菌、病毒、真菌是最重要且科預防的醫(yī)院內(nèi)感染途徑，這一途徑可傳播醫(yī)務(wù)人員自身定植或感染的

2、病原，也可造成患兒之間病原的傳播，并可導致多種病原引起的醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)。 2、經(jīng)污染物也可引起傳播，并且是引起NICU院內(nèi)感染暴發(fā)時病原傳播的潛在機制，污染物包括毛巾、醫(yī)療設(shè)備、肥皂盒、母乳泵等。3第3頁，共37頁。NICU院內(nèi)感染途徑二：飛沫傳播經(jīng)飛沫傳播是百日咳、A族鏈球菌和某些呼吸道病毒感染的重要途徑，經(jīng)飛沫傳播主要見于麻疹、水痘和肺結(jié)核。來源于患病成人（醫(yī)務(wù)人員和家長）的較大飛沫或飛沫核傳播是NICU感染的來源，這些病原很少引起暴發(fā)。4第4頁，共37頁。NICU院內(nèi)感染途徑三：空氣傳播 輸液、藥物、食物均有可能發(fā)生內(nèi)源性或外源性污染，導致不同病原引起的感染暴發(fā)。因此靜脈配置藥物盡可能在

3、條件控制的環(huán)境中進行。5第5頁，共37頁。NICU院內(nèi)感染菌群 新生兒醫(yī)院內(nèi)感染病原可為內(nèi)源性，但NICU內(nèi)患兒的“異常菌群”部分決定于NICU環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生狀況。使用分子技術(shù)發(fā)現(xiàn)，即使某些通常被認為正常的定植菌如凝固酶陰性葡萄球菌（CONS）可在NICU克隆傳播，主要經(jīng)醫(yī)務(wù)人員的手傳播。6第6頁，共37頁。醫(yī)院內(nèi)感染的危險因素低出生體重中心靜脈導管靜脈營養(yǎng)機械通氣藥物疾病嚴重程度其他（手衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、工作人員少、空間擁擠等）7第7頁，共37頁。醫(yī)院內(nèi)感染的危險因素-低出生體重低出生體重是發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染最重要的危險因素。NNIS的資料顯示，與出生體重較大的新生兒相比，即使經(jīng)過血管內(nèi)置管

4、和機械通氣矯正后，低出生體重兒發(fā)生血流感染和呼吸機相關(guān)肺炎的危險性仍然較高。NNIS（nosocomial infection surveillance system 醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)視系統(tǒng)） 8第8頁，共37頁。醫(yī)院內(nèi)感染的危險因素-中心靜脈導管 中心靜脈導管（CVC）可增加發(fā)生血流感染的危險，CVC相關(guān)血流感染與導管接口細菌定植、穿刺部位皮膚細菌定植、遠處感染或定植細菌血行播散感染有關(guān)。血流感染也可被內(nèi)源性或外源性病原污染后引起。9第9頁，共37頁。醫(yī)院內(nèi)感染的危險因素-靜脈營養(yǎng)經(jīng)過出生體重和CVC矯正后，靜脈營養(yǎng)和脂肪乳劑與早產(chǎn)兒的血流感染有關(guān)，病原菌主要為CONS、念珠菌屬和馬拉色菌屬?？?/p>

5、能的機制：1.脂肪乳劑對免疫系統(tǒng)的直接作用；2.靜脈營養(yǎng)液，尤其脂肪乳劑是某些細菌和真菌的生長介質(zhì)，可引起內(nèi)源性或外源性細菌污染；3.全靜脈營養(yǎng)時因延遲腸道喂養(yǎng)，造成病原微生物經(jīng)胃腸粘膜發(fā)生“移位”引起感染。肺念珠菌病 馬拉色菌毛囊炎 10第10頁，共37頁。醫(yī)院內(nèi)感染的危險因素-機械通氣 已經(jīng)明確機械通氣與NICU下呼吸道感染有關(guān)，即使經(jīng)其他變量如出生體重、靜脈營養(yǎng)臍動靜脈插管等矯正后，機械通氣仍然是血流感染的危險因素。 機械通氣的患兒，部分血流感染發(fā)生前患兒有明顯的呼吸道感染臨床表現(xiàn)。 機械通氣時感染增加與濕化氣體中細菌定植、氣管插管及吸痰時呼吸道粘膜損傷有關(guān)。11第11頁，共37頁。醫(yī)院

6、內(nèi)感染的危險因素-藥物 長時間使用廣譜抗生素對病原微生物定植有重要作用，并與耐藥菌和真菌感染有關(guān)。其他藥物有糖皮質(zhì)激素、H2受體阻滯劑。 廣譜抗生素：多肽類：屬于此類抗生素的主要有桿菌肽鋅、黏桿菌素、維吉尼亞霉素、硫肽霉素、持久霉素、恩拉霉素和阿伏霉素等。含磷多糖類：常用的有黃霉素和大碳霉素。聚醚類：常用的有莫能菌素、鹽霉素、拉沙里霉素和馬杜霉素。氨基苷類：一種是抗菌性抗生素如新霉素，狀觀霉素和安普霉素；一種是驅(qū)線蟲性抗生素，如越霉素A和潮霉素B?；瘜W合成類：此類抗生素有磺胺類、喹乙醇、呋喃唑酮、硝呋烯腙等。 糖皮質(zhì)激素：1.替代療法：用于急慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全，垂體前葉功能減退和腎上腺次全

7、切除術(shù)后的補充替代療法。2.嚴重急性感染或炎癥：1)嚴重急性感染，對細菌性嚴重急性感染在應(yīng)用足量有效抗菌藥物的同時。配伍GCS，利用其抗炎、抗毒作用，可緩解癥狀，幫助病人度過危險期。對病毒性感染，一般不用GCS，水痘和帶狀皰疹患者用后可加劇。但對重度肝炎、腮腺炎、麻疹和乙腦患者用后可緩解癥狀。2) 防止炎癥后遺癥、對腦膜炎、心包炎、關(guān)節(jié)炎及燒傷等。用GCS后可減輕疤痕與粘連、減輕炎癥后遺癥。對虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎、除上述作用外，尚可產(chǎn)生消炎止痛作用。12第12頁，共37頁。醫(yī)院內(nèi)感染的危險因素-糖皮質(zhì)激素作用3.呼吸疾?。褐夤芟怯蓡渭儦獾榔交」δ苄赃^度痙攣深化為種氣道慢性炎癥性疾病

8、的理論。此種炎癥是由多種炎性細胞如肥細胞、嗜酸粒細胞、T淋巴細胞參與的。其主要的作用有:抑制花生四烯酸的代謝，減少白三烯和列腺素的合成;促使小血管收縮，增高其內(nèi)皮的緊密度，減少血管滲漏;抑制炎癥細胞的定向移動;活化并提高呼吸道平滑肌受體的反應(yīng)性;阻止細胞因子生成;抑制組胺酸脫羧酶，減少組胺的形成等。但不同激素使用療效差異有顯著性。通過以上對照結(jié)論表明甲強龍的顯效率高于對照組，臨床觀察引起水鈉潴留及下丘腦-垂體-腎上腺素軸(HPA)抑制等不良反應(yīng)輕。地塞米松雖在臨床廣泛應(yīng)用但起效慢，因在體內(nèi)由肝臟轉(zhuǎn)化為潑尼松后起效，且半衰期長對HPA抑制作用強而持久，對糖代謝的影響大。故兩者比較甲強龍因起效快、

9、半衰期適中、抗炎作用強、療效顯著值得推廣使用。4.自身免疫性和過敏性疾病：1)自身免疫性疾病:GCS對風濕熱，類風濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等多種自身免疫病均可緩解癥狀。對器官移植術(shù)后應(yīng)用，可抑制排斥反應(yīng)。2) 過敏性疾病:GCS對蕁麻疹、枯草熱、過敏性鼻炎等過敏性疾病均可緩解癥狀。但不能根治。5.治療休克：對感染中毒性休克效果最好。其次為過敏性休克，對心原性休克和低血容量性休克也有效。6.血液系統(tǒng)疾病：對急性淋巴細胞性白血病療效較好。對再障、粒細胞減少、血小板減少癥、過敏性紫癜等也能明顯緩解，但需長期大劑量用藥。7.皮膚?。簩εＦぐ_、濕疹、接觸性皮炎，可局部外用，但對天皰瘡和剝脫性皮炎等嚴重

10、皮膚病則需全身給藥。7.惡性腫瘤：惡性淋巴瘤、晚期乳腺癌、前列癌等均有效8.急性淋巴細胞白血病：由糖皮質(zhì)激素組成的方案是臨床上常用的化療方案，但是應(yīng)用哪一種糖皮質(zhì)激素最好尚存爭議。有研究認為應(yīng)用地塞米松的療效好于強的松，因能透過血腦屏障可以防治中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病防止白血病復發(fā)，其所治療的患者持續(xù)緩解時間延長。13第13頁，共37頁。醫(yī)院內(nèi)感染的危險因素-疾病嚴重程度 疾病嚴重程度與醫(yī)院內(nèi)感染呈正相關(guān) 手衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、工作人員缺少、空間擁擠等14第14頁，共37頁。常見的新生兒醫(yī)院內(nèi)感染 我國NICU最常見的醫(yī)院內(nèi)感染為呼吸系統(tǒng)感染。 NICU醫(yī)院內(nèi)感染肺炎與住院時間延長和死亡率增加有關(guān)，機械

11、通氣和和低出生體重是發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的重要危險因素，診斷需要根據(jù)臨床表現(xiàn)和病原檢測結(jié)果，在低出生體重兒臨床表現(xiàn)和放射檢查結(jié)果無特異性，診斷存在困難。 假單孢菌感染56%為暴發(fā)性敗血癥（感染后48小時內(nèi)死亡）由CONS引起的爆發(fā)性敗血癥僅為1%，由于CONS容易引起污染，診斷時需要鑒別。 醫(yī)院內(nèi)感染中中眼耳鼻喉感染占8%-21%，結(jié)膜炎最常見占54%-76%。結(jié)膜炎的危險因有：經(jīng)陰道分娩、窒息、胎膜早破時間長。胃腸道感染占院內(nèi)感染的5%-11%，NEC為最常見表現(xiàn)。 15第15頁，共37頁。病原微生物革蘭陽性菌革蘭陰性菌其他細菌真菌病毒16第16頁，共37頁。病原微生物-革蘭陽性菌 1.金黃色葡萄

12、球菌：是新生兒定植菌，主要引起結(jié)膜炎、血流感染和肺炎、皮膚感染、骨關(guān)節(jié)感染、腮腺炎、葡萄球菌皮膚燙傷樣綜合征、中毒性休克綜合征、播散性膿毒癥。 感染途徑：直接接觸傳播，有報道可通過空氣傳播。醫(yī)務(wù)人員定植可引起感染暴發(fā)和細菌傳播，有時病原來源于患兒。 2.凝固酶葡萄球菌：國外發(fā)達國家NICU凝固酶最常見。早產(chǎn)兒發(fā)生感染的危險性較大常發(fā)生于生后7-14天，死亡率0.3%，手衛(wèi)生依從性提高與CONS培養(yǎng)陽性率降低相關(guān)。 3.腸球菌：NICU感染暴發(fā)時，常見敗血癥和腦膜炎，然而在腸球菌引起的新生兒敗血癥，常伴多種細菌感染和NEC。 危險因素：使用非臍靜脈的中心靜脈、長時間使用中心靜脈、腸切除等。由于腸

13、球菌可定植在胃腸道，并可長時間在非物體表面存活，與感染的患兒一起成為細菌的來源并引起傳播。 耐萬古霉素的腸球菌（VRE）已引起關(guān)注，控制感染是重點。17第17頁，共37頁。病原微生物-革蘭陽性菌 4.A族鏈球菌：引起的院感少見，主要為敗血癥和軟組織感染，另有“無痛性臍炎的報道”臍根部是細菌定植的重要部位，細菌可在母嬰之間，醫(yī)務(wù)人員和患兒之間、患兒和患兒之間傳播。 5.B族鏈球菌（GBS）：在非垂直傳播的醫(yī)院內(nèi)血流感染和肺部感染僅占2%， 早產(chǎn)是晚發(fā)型GBS感染的危險因素，50%為早產(chǎn)兒，其中38%的母親有GBS定植，提示可發(fā)生GBS醫(yī)院內(nèi)傳播，醫(yī)務(wù)人員的手傳播是引起醫(yī)院內(nèi)GBS感染的重要原因，

14、母乳也可能是潛在的感染來源。18第18頁，共37頁。病原微生物-革蘭陰性菌 1.腸桿菌：腸桿菌屬、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和粘質(zhì)沙雷菌是腸桿菌科引起NICU發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的常見細菌。 大腸埃希菌引起4%的血流感染、14%的胃腸道感染、12%的外科手術(shù)部位感染，還可引起腎盂腎炎、NEC。 黏質(zhì)沙雷菌是條件致病菌，感染表現(xiàn)有腦膜炎、菌血癥和肺炎，感染后死亡率和發(fā)病率高，感染暴發(fā)與污染的肥皂、多次使用的氨茶堿藥瓶、配方奶、腸內(nèi)營養(yǎng)添加劑、母乳泵、監(jiān)護儀傳感器等有關(guān)，經(jīng)工作人員的手引起的患者之間的細菌傳播是引起感染的重要因素。 腸桿菌科可產(chǎn)生超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBL），滅活第三代頭孢菌素和氨曲南，常

15、見的有大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，但其他革蘭陰性菌也有增長趨勢，19第19頁，共37頁。病原微生物-革蘭陰性菌二 ESBL陽性細菌定植與使用某些抗生素和住院時間長有關(guān)，感染與發(fā)生定植個使用CVC有關(guān)。ESBL陽性細菌攜帶的質(zhì)?？蓚鞑ソo其他腸桿菌科細菌導致NICU感染暴發(fā)。新生兒腸道和醫(yī)務(wù)人員的手是細菌的來源。20第20頁，共37頁。病原微生物-革蘭陰性菌 銅綠假單孢菌：表現(xiàn)多樣，最常見的是呼吸道、耳鼻喉和血流感染。 喂養(yǎng)不耐受、長期靜脈營養(yǎng)、長期使用抗生素是引起銅綠假單孢菌感染的危險因素，銅綠假單孢菌引起的感染暴發(fā)與污染的洗手液、呼吸治療藥物、用于凍融新鮮凍血漿的水槽、血氣分析儀、沐浴用品有關(guān)、

16、此外可來源于母親分娩時所用的儀器設(shè)備，尤其重要的是醫(yī)務(wù)人員污染的手與NICU銅綠假單孢菌感染有關(guān)。 造成醫(yī)務(wù)人員與患兒間銅綠假單孢菌的危險因素：甲癬、留長指甲。 21第21頁，共37頁。病原微生物-其他細菌 結(jié)核分枝桿菌：新生兒暴露于結(jié)核分枝桿菌后很容易感染和發(fā)病。對醫(yī)務(wù)人員篩查、紫外線消毒、增加空氣交換是有效預防醫(yī)院內(nèi)結(jié)核分枝桿菌感染的措施。22第22頁，共37頁。病原微生物-真菌 念珠菌屬：在低出生體重兒中定植率為12%-54%，定植與隨后發(fā)生的侵襲性疾病有關(guān)。 危險因素：低出生體重和孕周小，此外使用第三代頭孢菌素、CVC、靜脈脂肪乳劑、H2受體阻滯劑等都與念珠菌定植有關(guān)。 NICU醫(yī)院內(nèi)

17、感染最常見的真菌為平滑念珠菌。交叉感染或母親引起的感染是NICU發(fā)生白色念珠菌感染的重要原因。 馬拉色菌屬為脂溶性酵母菌，常為NICU患兒定植菌。23第23頁，共37頁。病原微生物-真菌二 侵襲性真菌感染：少見，一旦發(fā)生死亡率高。 曲霉菌感染可表現(xiàn)為肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道及全身疾病，在住院早產(chǎn)兒皮膚感染最多見。 早產(chǎn)、使用廣譜抗生素、激素及高血糖是發(fā)生真菌感染的危險因素。24第24頁，共37頁。病原微生物-病毒 輪狀病毒、呼吸道病毒、腸道病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒可引起新生兒醫(yī)院內(nèi)感染。25第25頁，共37頁。預防與控制手衛(wèi)生中心靜脈導管相關(guān)感染預防合理使用抗菌藥物免

18、疫球蛋白皮膚護理早期開始腸道內(nèi)喂養(yǎng)益生菌26第26頁，共37頁。預防與控制-手衛(wèi)生 手衛(wèi)生：是預防醫(yī)院內(nèi)感染最有效的方法，但依從性較差。針對手衛(wèi)生對醫(yī)務(wù)人員進行培訓可明顯提高手衛(wèi)生的依從性。 以酒精為基質(zhì)手消毒液可有效殺菌，可放置在床旁，使用方便，可提高依從性；當手部有可見的污物或被含蛋白的物質(zhì)污染后應(yīng)洗手，如無可見的污物或在接觸患者前可用手消毒液擦手；直接接觸患兒時不能戴戒指、手鏈、手表等，不使人工指甲。 可通過教育、監(jiān)測、執(zhí)行反饋、提醒、激勵等措施保證執(zhí)行手衛(wèi)生制度。 27第27頁，共37頁。預防與控制-中心靜脈導管相關(guān)感染預防 1、在進行置管操作時應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，在穿刺部位使用抗

19、菌藥膏可引起耐藥菌產(chǎn)生和真菌感染，應(yīng)避免。 2.建立由專人組成的PICC置管小組并對導管進行嚴格管理可減少感染發(fā)生。 3.對CVC的管理措施包括：更換輸液管時應(yīng)建立無菌區(qū)域，嚴格消毒，避免使用多腔導管，避免從導管采血，每日對置管部位和敷料進行檢查，輸液管應(yīng)每48-72小時更換，如使用脂肪乳劑應(yīng)24小時更換；減少CVC留置時間：導管放置時間超過21天明顯增加感染的危險，應(yīng)盡早拔出導管；血培養(yǎng)陽性應(yīng)拔出導管；當發(fā)現(xiàn)菌血癥或真菌血癥時也應(yīng)即刻拔出CVC，但如血培養(yǎng)為CONS陽性時，可先對導管進行消毒，但如隨后的培養(yǎng)仍為陽性時，應(yīng)拔出導管。28第28頁，共37頁。預防與控制-合理使用抗菌藥物 合理使用

20、抗生素，并制定適當?shù)南拗剖褂每股氐拇胧┦穷A防醫(yī)院內(nèi)發(fā)生多重耐藥菌和真菌感染的有效措施。 長期和廣泛使用碳青霉烯類和頭孢菌素可引起NICU產(chǎn)生革蘭陰性ESBL產(chǎn)酶菌株。同樣過度使用萬古霉素可產(chǎn)生耐萬古霉素腸球菌和耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌。NICU內(nèi)ELBW早產(chǎn)兒廣譜抗生素使用的時間與真菌感染相關(guān)。 臨床上對懷疑發(fā)生嚴重新生兒感染的患兒應(yīng)開始經(jīng)驗性使用抗生素，并持續(xù)48-72小時，直至血培養(yǎng)和臨床表現(xiàn)除外感染。經(jīng)驗性選擇抗生素根據(jù)患兒年齡、臨床表現(xiàn)和藥代動力學決定，主張選用窄譜抗生素，應(yīng)避免使用第三代頭孢菌素和碳青酶烯類等廣譜抗生素嗎，這類抗生素應(yīng)用于治療嚴重感染，輪換使用抗生素可減少NICU

21、致病菌定植和耐藥菌產(chǎn)生。 29第29頁，共37頁。預防和控制-合理使用抗菌藥物 有研究顯示，使用萬古霉素預防CVC感染可減少VLBW兒發(fā)生敗血癥，但目前研究仍少，不推薦使用。另一預防CVC感染的方法是使用抗生素沖洗導管或封管，研究顯示可明顯降低感染的發(fā)生，且未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的腸球菌或凝固酶陰性葡萄球菌，但尚需進行大樣本臨床研究以證實其有效性。 關(guān)于VLBW和ELBW早產(chǎn)兒預防性使用抗真菌藥目前仍有爭議。前瞻性隨機對照研究對有發(fā)生真菌感染危險的ELBW早產(chǎn)兒（CVC或機械通氣時）使用氟康唑預防侵襲性念珠菌感染，結(jié)果顯示：治療組侵襲性真菌感染和定植的發(fā)生率低于對照組，且研究到的真菌對氟康唑的敏感性

22、未發(fā)生變化。隨后進行的大樣本的多中心隨機臨床研究證實了上述結(jié)果。30第30頁，共37頁。氟康唑1. 念珠菌病 用于治療口咽部和食管念珠菌感染；播散性念珠菌病，包括腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌外陰陰道炎。尚可用于骨髓移植患者接受細胞毒類藥物或放射治療時，預防念珠菌感染的發(fā)生。2. 隱球菌病 用于治療腦膜炎以外的新型隱球菌病或治療隱球菌腦膜炎時，本品可作為兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶初治后的維持治療藥物。3. 球孢子菌病。4. 用于接受化療、放療和免疫抑制治療患者的預防治療。5. 本品亦可替代伊曲康唑用于芽生菌病和組織胞漿菌病的治療。 小兒治療方案尚未建立。有資料報道起始劑量按體重一日36mg/kg

23、，一日1次，治療少數(shù)出生2周至14歲的小兒患者，結(jié)果是安全的31第31頁，共37頁。預防和控制-免疫球蛋白5、由于丙種球蛋白是血液制品，萬一在來源上把關(guān)不嚴，反而造成血源污染，使健康人體傳染上疾病，況且對人體來說，外來的丙種球蛋白畢竟是“異物”，個別人注射后可能會引起過敏反應(yīng)。因此，把丙種球蛋白作為強化劑、補藥來使用是沒有科學根據(jù)的，想通過反復注射該藥來長期預防疾病、增強體質(zhì)也是不可能的。.32第32頁，共37頁。預防和控制-免疫球蛋白 meta分析結(jié)果顯示其作用有限，不推薦在早產(chǎn)兒常規(guī)使用預防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生。病原特異性免疫球蛋白可能有潛在的作用。1、丙種球蛋白注入人體后產(chǎn)生的免疫力是被動給予的，不是自身主動產(chǎn)生的，一般2周就被排泄，之后體內(nèi)丙種球蛋白的含量又恢復到原來水平，要長期保持體內(nèi)所含丙種球蛋白的高水平，就必須每隔2周注射1次。2、應(yīng)用丙種球蛋白有一定的適應(yīng)癥，因為該藥隨所含抗體量的不同而預防效果各異。普通的丙種球蛋白主要用于預防麻