精神衛(wèi)生工作日常工作常用表格

1、附件1重性精神疾病管理治療工作用表表1-1行為異常人員線索調(diào)查問題清單指導(dǎo)語：為了促進(jìn)公眾的健康，我們需要了解您身邊的人（居委會的居民，村里的人, 家中的人）是否曾經(jīng)出現(xiàn)下述情況，不論何時有過，現(xiàn)在好或沒好，都請您回答我的提問。 我們保證對您提供的信息保密，謝謝您的幫助?，F(xiàn)在請問您，有沒有人發(fā)生過以下情況：曾經(jīng)住精神病院，目前在家。有 沒有因精神異常而被關(guān)鎖在家。有沒有經(jīng)常胡言亂語，或者說一些別人聽不懂、或者不符合實(shí)際的話。有沒有（比如說自己能夠和神仙或者看不見的人說話、自己本事特別大，等等）經(jīng)常無故吵鬧、砸東西、打人（不是因?yàn)楹茸砹司疲?。?沒有經(jīng)常自言自語自笑. 或者表情呆滯. 或者古悴。

2、有 沒有在公共場合行為舉卜古悴. 衣衫不整.甚至赤身露體。有 沒有疑心特別大.懷疑周圍的人都在議論他或者害他（比如給他下毒.等等） 。 有 沒有過分話多（說個不停）.活動多.到處亂跑.亂管閑事等。有 沒有對人過分冷淡，寡言少語、動作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。有 沒有自殺，或者自殘。有沒有無故不上學(xué)、不上班、不出家門、不和任何人接觸。有 沒有注釋：.本問題清單用于精神疾病線索調(diào)查，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精防醫(yī)生或經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員 （如護(hù)士）在對知情人調(diào)查提問時填寫。.調(diào)查提問時逐條向知情人解釋清楚，使知情人真正了解問題的含義。.每個問題答為“有”或“沒有”。.當(dāng)知情人回答有人符合任何一條中

3、任何一點(diǎn)癥狀時，應(yīng)進(jìn)一步了解該人的姓名、性別、住址等情況，填寫重性精神疾病線索調(diào)查登記表。表1-2重性精神疾病線索調(diào)查登記表?。▍^(qū)、市）市（地、州）區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）社區(qū)（村、居委會）村編 號姓名性 別年 齡單位及職業(yè)家庭詳細(xì)地址和電話戶主 姓名與戶 主關(guān) 系符合“線索調(diào)查問卷”第幾條診斷診斷復(fù)核精神科執(zhí) 業(yè)醫(yī)師簽 名及日期注：1.本表由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫后，報縣級精防機(jī)構(gòu)。2.精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師對確立重性精神疾病診斷的，在“診斷” 一欄中填寫疾病名稱；對不能確定診斷的，在“診斷” 一欄中填寫“待核查”；對排除診斷的，在“診斷” 一欄中填寫“排除”；簽名。.不能確定診斷的，請上級

4、精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行診斷復(fù)核，在“診斷復(fù)核” 一欄中填寫疾病名稱并簽名。.本表原件保存在縣級精防機(jī)構(gòu)，復(fù)印件反饋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。填表機(jī)構(gòu)名稱：填表人：電話： 日期：_年_月_日診斷機(jī)構(gòu)名稱：主管人員：電話： 日期：_年_月_日診斷復(fù)核機(jī)構(gòu)名稱：主管人員：電話：日期：年月日表1-3 參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書患者姓名： 性別： 出生年月（公歷）：年 月 日現(xiàn)住址：省（區(qū)、市）市（地、州）區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）村 號住院診斷：住院病案號：醫(yī)院名稱：省（區(qū)、市）知情同意書簽字人姓名： 與患者關(guān)系：患者本人 監(jiān)護(hù)人 親屬知情同意書簽字人現(xiàn)住址： 省（區(qū)、市）市

5、（地、州）區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）村_號聯(lián)系電話：本人同意下列事項(xiàng)： 為了有利于患者出院后得到連續(xù)性的治療和康復(fù)，同意出院后患者在居住地的精防機(jī)構(gòu)登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，并接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。 授權(quán)醫(yī)院將患者的基本情況、病情、診斷、治療方案及在社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)康復(fù)措施等事項(xiàng)，以重性精神疾病患者出院信息單的書面形式，通知患者居住地的精防機(jī)構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）。患者登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，有權(quán)接受居住地精防機(jī)構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪

6、和康復(fù)指導(dǎo)?；颊叩怯浖尤胫匦跃窦膊」芾碇委熅W(wǎng)絡(luò)，其個人信息以及有關(guān)重性精神疾病的治療、康復(fù)、隨訪等信息將受到隱私保護(hù)，所有信息只用于提供服務(wù)。以上參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書內(nèi)容，本人已仔細(xì)閱讀并理解，獲得了充分的知情同意權(quán)。為此，本人自愿同意并簽字。簽字人（簽名）：簽字時間：年 月 日表1-5重性精神疾病失訪（死亡）患者登記表報告期間：自 年 月 日至 年 月 日填報單位： 報告人： 填報時間： 年月日患者姓名性別年齡患后編P失訪原因死亡原因備注：1.該表由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫，每月報縣級精防機(jī)構(gòu)。.失訪原因（標(biāo)出以下編號或?qū)懗鼍唧w原因）：死亡 外出打工遷居他處 走失

7、 連續(xù)3次失訪 其他（請說明）： 。.死亡原因（標(biāo)出以下編號或?qū)懗鼍唧w原因）：軀體疾?。ㄟx適合項(xiàng)目，其他請具體說明）：腦出血、腦結(jié)核瘤、腦囊蟲病、肝膿腫、 肺動脈栓塞、急性肝壞死、中毒性菌痢、癲癇、尿毒癥、腦血管瘤、胰島細(xì)胞瘤、大葉性 肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性腦病、腎性腦病、冠心病及心梗、腫瘤、其他。自殺（選適合項(xiàng)目，其他請具體說明）：自縊、服毒（精神藥物、農(nóng)藥、滅鼠藥、其他）、投河、撞車、跳樓、觸電、自焚、自刎、割腕、臥軌、其他。他殺（選適合項(xiàng)目，其他請具體說明）：中毒（精神藥物.、農(nóng)藥滅鼠藥、其他）、墜河、撞車、墜樓、觸電、縱火、刀刺、其他。意外（選適合項(xiàng)目，其他請具體說明）：中毒

8、（精神藥物 、農(nóng)藥滅鼠藥、其他）墜河、撞車、墜樓、觸電、縱火、刀刺、 跌倒、其他。并發(fā)癥：粒細(xì)胞缺乏癥、中毒性肝炎、剝脫性皮炎、中毒性休克、水電解質(zhì)紊亂、 其他。其他（請說明）：。表1-6重性精神疾病社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)基礎(chǔ)管理情況季度報表報告期間：自 年月日 至 年月日單位人數(shù)人次數(shù)處置內(nèi)容危險行為人人次自傷自殺行為人人次急性或嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)人人次其他：人人次處置措施現(xiàn)場臨時性處置人人次精神科門診/急診留觀人人次精神科緊急住院人人次精神科會診人人次其他科會診人人次其他措施：人人次處置診斷精神分裂癥人人次偏執(zhí)性精神病人人次分裂情感，性精神病人人次雙相障礙人人次其他：人人次處置性質(zhì)自愿治療人人次保護(hù)性治

9、療人人次強(qiáng)制性治療人人次處置對象來源當(dāng)?shù)鼐幼?，已?jīng)納入重性精神疾病管理治療人人次當(dāng)?shù)鼐幼。瑳]有納入重性精神疾病管理治療人人次非本地常住居民人人次處置費(fèi)用 支付方式自費(fèi)人人次免費(fèi)人人次期間應(yīng)急醫(yī)療處置總?cè)藬?shù)、總?cè)舜螖?shù)人人次重大人身傷害、財物損失的個案報告注：本報表由精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)按季度填寫，于每年 4月、7月、10月和次年1月的15日 以前報當(dāng)?shù)乜h級精防機(jī)構(gòu)。填報單位： 報告人： 填報時間： 年月日報告期間：自 年 月 日 至 年 月 日單位人數(shù)人次數(shù)處置內(nèi)容危險行為人人次自傷自殺行為人人次急性或嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)人人次其他：人人次處置措施現(xiàn)場臨時性處置人人次精神科門診/急診留觀人人次精神科緊急

10、住院人人次精神科會診人人次其他科會診人人次其他措施：人人次處置診斷精神分裂癥人人次偏執(zhí)性精神病人人次分裂情感，性精神病人人次雙相障礙人人次其他：人人次處置性質(zhì)自愿治療人人次保護(hù)性治療人人次強(qiáng)制性治療人人次處置對象來源當(dāng)?shù)鼐幼?，已?jīng)納入重性精神疾病管理治療人人次當(dāng)?shù)鼐幼。瑳]有納入重性精神疾病管理治療人人次非本地常住居民人人次處置費(fèi)用 支付方式自費(fèi)人人次免費(fèi)人人次期間應(yīng)急醫(yī)療處置總?cè)藬?shù)、總?cè)舜螖?shù)人人次重大人身傷害、財物損失的個案報告表1-7重性精神疾病社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)個案管理情況季度報表注：本報表由精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)按季度填寫，于每年 4月、7月、10月和次年1月的15日 以前報當(dāng)?shù)乜h級精防機(jī)構(gòu)。填報單位

11、： 報告人： 填報時間： 年月日表1-8重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置非自愿治療醫(yī)療意見書接受應(yīng)急醫(yī)療處置人員姓名： 性別： 年齡： 現(xiàn)住址： ?。▍^(qū)、市）市（地、州）區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）村 號應(yīng)急醫(yī)療處置單位（全稱）：根據(jù)目前所掌握的資料，現(xiàn)對患者提出如下醫(yī)學(xué)意見（在相應(yīng)處填寫或劃）：該人員為（疾病名稱） 疾病的 （患者 疑似患者）。該人員在精神病態(tài)的影響下（已經(jīng) 可能）出現(xiàn)（危險行為自傷自殺行為）。該人員的行為（已經(jīng) 將給）本人或他人的身體、財物造成損失，需要通 過醫(yī)療措施予以制止或避免。由于精神病態(tài)，該人員不認(rèn)為自己的行為為精神疾病所致，拒絕接受治療。因此,必需立即對該人員采取（現(xiàn)場臨時性應(yīng)

12、急醫(yī)療處置精神科門診留觀精神科緊急住院治療）措施。一旦精神病態(tài)得到控制，該人員行為不再對本人或他人構(gòu)成威脅，這種措施將予以解除。以上醫(yī)學(xué)意見已送達(dá)該人員的（ 監(jiān)護(hù)人 家屬）；因客觀原因（ 注明原 因：），本醫(yī)學(xué)意見不能立即送達(dá) 該人員監(jiān)護(hù)人（家屬）而由公安機(jī)關(guān)現(xiàn)場執(zhí)行公務(wù)的以下人員證實(shí)。精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師（1）:時間：年月日時精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師 （2）: 監(jiān)護(hù)人（家屬）意見：時間：年一_月_日_時監(jiān)護(hù)人（家屬）簽名：聯(lián)系電話：時間：年月日時參與現(xiàn)場處理的公安機(jī)關(guān)名稱（全稱）:公安機(jī)關(guān)公務(wù)人員（1）:跳耳.時間：年月日時公安機(jī)關(guān)公務(wù)人員 （2）:跳耳. W R . 時間：年月日時聯(lián)系電話:表1-9重性精

13、神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置記錄單應(yīng)急醫(yī)療處置單位：患者姓名性別年齡患者編號（非本地患者填身份證號）A處置地點(diǎn)報告人報告時間報告途徑處置開始時間處置結(jié)束時間人員損傷（若為自傷自殺需標(biāo)注）受傷人數(shù)：人死亡人數(shù)：人財物損失情計 元執(zhí)行人員精神科醫(yī)師 1: 精神科護(hù)士 1: 精神科醫(yī)師 2: 精神科護(hù)士 2: 處置緣由（劃“，”）出現(xiàn)危險行/出現(xiàn)自傷自身出現(xiàn)急性或嚴(yán)其他情況：3行為乙重藥物不良反應(yīng)主要處置措施 （劃“，”）現(xiàn)場臨時性處置精神科門診/急診留觀精神科緊急住院精神科會診其他科會診其他措施：診斷確定診斷：疑似診斷：治療性質(zhì)（劃“，”）自愿治療保護(hù)性治療強(qiáng)制性治療資料移交精神科門診精神科住院部基層醫(yī)療衛(wèi)

14、生機(jī)構(gòu)處置效果完全達(dá)到目的部分達(dá)到目的未達(dá)到目的填報人：填報時間：年 月 日表 1-10重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置季度報表報告期間：自 年月日 至 年月日單位人數(shù)人次數(shù)處置內(nèi)容危險行為人人次自傷自殺行為人人次急性或嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)人人次其他：人人次處置措施現(xiàn)場臨時性處置人人次精神科門診/急診留觀人人次精神科緊急住院人人次精神科會診人人次其他科會診人人次其他措施：人人次處置診斷精神分裂癥人人次偏執(zhí)性精神病人人次分裂情感，性精神病人人次雙相障礙人人次其他：人人次處置性質(zhì)自愿治療人人次保護(hù)性治療人人次強(qiáng)制性治療人人次處置對象來源當(dāng)?shù)鼐幼?，已?jīng)納入重性精神疾病管理治療人人次當(dāng)?shù)鼐幼。瑳]有納入重性精神疾病

15、管理治療人人次非本地常住居民人人次處置費(fèi)用 支付方式自費(fèi)人人次免費(fèi)人人次期間應(yīng)急醫(yī)療處置總?cè)藬?shù)、總?cè)舜螖?shù)人人次重大人身傷害、財物損失的個案報告注：本報表由精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)按季度填寫，于每年 4月、7月、10月和次年1月的15日 以前報當(dāng)?shù)乜h級精防機(jī)構(gòu)。填報單位： 報告人： 填報時間： 年月日表1-11 重性精神疾病管理治療工作督導(dǎo)檢查表（B）（業(yè)務(wù)部門用）督導(dǎo)地區(qū)：（區(qū)、市）督導(dǎo)時間： 年 月 日督導(dǎo)組織單位：督導(dǎo)人員：被督導(dǎo)單位： 一、鄉(xiāng)且織管理1是否成立了重性精神疾病管理治療工作領(lǐng)導(dǎo)組？（要求提供原始文件， 了解人員構(gòu)成）（1）已成立，日期 （2）未成立原始文件：（1）有（2）無2是否成立

16、了重性精神疾病管理治療工作辦公室？（要求提供原始文件）（1）已成立，日期 （2）未成立形式：（1）單獨(dú)設(shè)置人數(shù)：（2）與科（室）聯(lián)合辦公3是否成立了重性精神疾病社區(qū)管理治療組？（要求提供人員名單）現(xiàn)有人員共：人其中：專職人兼職人人員名單：（1）有 （2）無（1）已成立，日期 （2）未成立人員包括：精神科醫(yī)生 名，其中：主任醫(yī) 名，副主任醫(yī) 名，主治醫(yī) 名，住院醫(yī) 名精神科護(hù)士 名，其中：主任護(hù)師 名，副主任護(hù)師一名，護(hù)師 名，護(hù)士 名其他人員名，其中：4是否成立了重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置組？（要求提供人員名單）人員名單：（1）有 （2）無（1）已成立，日期 （2）未成立現(xiàn)有人員人，其中：精神科

17、醫(yī)生 名，精神科護(hù)士 名，其他人員名，為專用電話：（1）有，號碼： （2）無5是否有專人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)/資料的質(zhì)量管理（質(zhì)管員）？（1）是，姓名：否6是否建立了重性精神疾病管理治療工作隊(duì)伍？（要求提供人員名單）人員名單：（1）有 （2）無（1）已建立（2）未建立如已建立，參與工作的人員有：精神科醫(yī)生名精神科護(hù)士名社區(qū)全科醫(yī)師/護(hù)士名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師/護(hù)士名鄉(xiāng)村醫(yī)生名警察名街道辦事處/鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府 名居委會/村委會人員名其他人員名二、經(jīng)費(fèi)情況7行政撥款：本年度計劃撥款：萬元其中：人員經(jīng)費(fèi)萬元工作經(jīng)費(fèi)萬元患者補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)萬元上一年度共收到行政撥款：萬元。其中：（1）中央：力兀 （2）省級力兀（3）地市級： 力兀

18、（4）區(qū)縣級力兀（5）街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)：萬元8機(jī)構(gòu)自籌經(jīng)費(fèi)：時間：年，金額：萬元來源：9科研合作經(jīng)費(fèi)：時間：年，金額：萬元來源：10其他來源經(jīng)費(fèi)：時間：年，金額：萬元來源：時間：年，金額：萬元來源：三、工作情況累積至：年M日11登記重，性精神疾病患者并建檔立卡例12錄入重性精神疾病管理治療信息系統(tǒng)例13社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已隨訪患者例14應(yīng)急醫(yī)療處置的患者數(shù)其中：醫(yī)保報銷患者數(shù)政府經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助患者數(shù)例例例其他渠道經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助患者方1例自費(fèi)患者數(shù)例15藥物治療的患者數(shù)其中：醫(yī)保報銷患者數(shù)政府經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助患者數(shù)其他渠道經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助患者數(shù)自費(fèi)患者數(shù)例例例例例16住院治療的患者數(shù)其中：醫(yī)保報銷患者數(shù)政府經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助患者數(shù)其他

19、渠道經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助患者數(shù)自費(fèi)患者數(shù)例例例例例17解關(guān)鎖患者數(shù)其中：醫(yī)保報銷患者數(shù)政府經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助患者數(shù)其他渠道經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助患者數(shù)例例例例四、培訓(xùn)情況18截至：年月主要內(nèi)容：共辦培訓(xùn)班期，培訓(xùn)人次19上一年，培訓(xùn)內(nèi)容(查文件、培訓(xùn)原始材料)舉辦時間：舉辦地點(diǎn)：培訓(xùn)天數(shù)：參加人數(shù)：對象：(1)執(zhí)行培訓(xùn)情況總結(jié)(2)培訓(xùn)日程表(3)教材(4)考試試題(5)學(xué)員情況及學(xué)員意見匯總表(6)學(xué)員名單(7)聲像記錄20上一年，培訓(xùn)內(nèi)容(查文件、培訓(xùn)原始材料)舉辦時間：舉辦地點(diǎn)：培訓(xùn)天數(shù)：參加人數(shù)：對象：(1)執(zhí)行培訓(xùn)情況總結(jié)(2)培訓(xùn)日程表(3)教材(4)考試試題(5)學(xué)員情況及學(xué)員意見匯總表(6)學(xué)員名單(7)聲像記錄

20、21上一年，培訓(xùn)內(nèi)容(查文件、培訓(xùn)原始材料)舉辦時間：舉辦地點(diǎn)：培訓(xùn)天數(shù)：參加人數(shù)：對象：(1)執(zhí)行培訓(xùn)情況總結(jié)(2)培訓(xùn)日程表(3)教材(4)考試試題(5)學(xué)員情況及學(xué)員意見匯總表(6)學(xué)員名單(7)聲像記錄五、技術(shù)質(zhì)量(抽查重點(diǎn)為得到政府經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助的患者)22抽查10例藥物治療患者記錄表注：如發(fā)現(xiàn)所使用的藥物品種、初始劑 量、藥物劑量調(diào)整原則或?qū)ψ钪饕弊饔玫?處理原則不合理，則免費(fèi)用藥方案不合理。實(shí)際查： 例，有政府經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助患者 例其中：方菜不合理例主要問題：23檢查上述10例藥物治療患者的“實(shí)驗(yàn)室檢查記錄表”注：如發(fā)現(xiàn)所查項(xiàng)目及對陽性結(jié)果的處 理不合理，則對異常項(xiàng)目的臨床處理不合理。實(shí)際

21、查：例對異常項(xiàng)目的臨床處理不合理：例主要問題：24抽查“應(yīng)急醫(yī)療處置記錄表”5例注：如發(fā)現(xiàn)所處置的問題不屬于應(yīng)急醫(yī) 療處置范圍，則評為不符合應(yīng)急醫(yī)療處置范 圍。如發(fā)現(xiàn)采取的應(yīng)急醫(yī)療處置方式不合理， 則評為不合理。實(shí)際查：例不符合應(yīng)急醫(yī)療處置的范圍：例原因：處置措施不合理：例原因：25抽查3例住院治療患者記錄表注：如發(fā)現(xiàn)不符合住院標(biāo)準(zhǔn)，則為不符 合住院條件。如發(fā)現(xiàn)采取的治療方法不合理， 則評為不合理。實(shí)際查：例不符合住院條件：例原因：治療方法不合理： 例原因：六、綜合評價26（1）優(yōu)（2）良（3）中（4）差請寫出300字左右的簡要報告；如有必要，提出今后改進(jìn)意見督導(dǎo)員簽字：督導(dǎo)日期：年月 日附件

22、2患者個案管理記錄手冊建立日期：個案管理服務(wù)記錄手冊患者姓名：性 別：出生年月：居住地址：聯(lián)系電話：街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)名稱（行政區(qū)劃編碼）：（ 居/村委會名稱（編碼）:（居/村委會聯(lián)系人：電 話：注：1.每一位參加患者個案管理的患者專用一冊。手冊是個案管理組對患者進(jìn)行隨訪記錄的原始資料，記錄患者治療康復(fù)過程中治療、康復(fù)、病情變化、社會參與等情況，反 映患者動態(tài)情況，是評估康復(fù)效果和匯總上報數(shù)據(jù)的重要依據(jù)。2.手冊原則上由社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)個案管理員負(fù)責(zé)填寫登記，也可作為精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)生在社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨訪患者時記錄用，實(shí)行“誰隨訪，誰記錄”的原則。城市患者的手冊由社 區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站保管； 農(nóng)村患者的

23、手冊由村衛(wèi)生室保管（如無衛(wèi)生室, 由村委會保管）。重性精神疾病患者個案管理服務(wù)登記表患者編號：登記人登記日期 年 月 日一、患者個人信息 （請?jiān)诜系捻?xiàng)目上打，或者填寫相應(yīng)內(nèi)容）姓 名性別1男2女出生日期年月日身份證號工作單位家庭電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話婚姻狀況1已婚2未婚3離婚4喪偶5分居共同居住者1父母2配偶3子女 4 父母配偶 5配偶子女6三代同堂7親戚8朋友9同學(xué)10同事 11 無經(jīng)濟(jì)狀況1好2 一般3較差4貧困（按當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)）監(jiān)護(hù)人姓名與患若關(guān)系電話監(jiān)護(hù)人住址監(jiān)護(hù)人郵編、既往治療情況 （請?jiān)诜系捻?xiàng)目上打，或者填寫相應(yīng)內(nèi)容）初次發(fā)病時間門診治療1未治 2間斷門診治療3連續(xù)門診治療

24、住院治療曾住精神?？漆t(yī)院次末次出院日期年月日確診診斷末次住院醫(yī)院治療效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無變化4加重發(fā)病以來對家 庭社會的影響1輕度滋事一次2肇事一次4自傷一次5自殺未遂3_次6肇禍一次 無殘疾鑒定無有（結(jié)論：)關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除三、登記時病情和治療情況（請?jiān)诜系捻?xiàng)目上打，或者填寫相應(yīng)內(nèi)容）主要癥狀1幻覺（耳聞人語）2交流困難（思維混亂、言語文字難以理解）3猜疑4喜怒無常（情緒不穩(wěn)定、煩躁、）5行為怪異（言談舉止、衣著飲食紊亂奇特）6興奮話多7傷人毀物（沖動、打人、自傷、自殺）8悲觀厭世（憂愁、悲傷、緊張、恐懼）9無故外走10自語自笑11孤僻懶散（閉門不出、不修邊幅、行為退縮、

25、孤獨(dú)不群、不能有效工作學(xué)習(xí)、生活不能自理）12其他（欣快、平淡、呆滯、健忘、睡眠障礙、人際關(guān)系緊張、否認(rèn)自己有 病、拒絕看病和治療，_）_危險性評估0級 次1級 次2級 次3級 次4級 次5級次病 情1急性發(fā)作期2 穩(wěn)定期3波動期4慢性殘留期接受治療方式1門診2住院3社區(qū)康復(fù)治療4自購藥物5 未治未治原因1經(jīng)濟(jì)條件不允許2覺得病已好3對治療無信心4藥物不良反應(yīng)5其他門診就診醫(yī)院1精神專科醫(yī)院2 綜合醫(yī)院3社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)4鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 5 其他住院就診醫(yī)院1精神?？漆t(yī)院2 綜合醫(yī)院3社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)4鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 5 其他服藥依從性1規(guī)律2間斷3未服服藥方式1自行服藥2他人給藥自己服3強(qiáng)制給藥4暗

26、服5注射給藥6多途徑7醫(yī)囑停藥治療藥物 及劑量實(shí)驗(yàn)室檢查 異常藥物不良反應(yīng)1震顫 2靜坐不能3 肌肉僵硬 4 眩暈5之力6嗜睡 7 惡心8便秘9呼吸困難10月經(jīng)紊亂11體重增加12 QTc延長13其他治療效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無變化4加重5其他四、登記時康復(fù)情況 （請?jiān)诜系捻?xiàng)目上打“，”，或者填寫相應(yīng)內(nèi)容）1疾病知識教育2規(guī)范用藥和治療依從性教育3患者心理支持4家庭心理教育5抗復(fù)發(fā)計劃6個人生活能力訓(xùn)練康復(fù)措施7家庭職能訓(xùn)練 8社會交往訓(xùn)練9學(xué)習(xí)勞動訓(xùn)練10職業(yè)功能訓(xùn)練康復(fù)地點(diǎn)1在家2社區(qū)3工療站4看護(hù)網(wǎng) 5未落實(shí)1個人生活料理（好中差）2家務(wù)勞動（好中差）患者社會功能3生產(chǎn)勞動及工作（好中差）

27、認(rèn)仇4學(xué)習(xí)能力（好中差）5社會人際交往（好中差）患者個案管理服務(wù)隨訪表患者姓名： 患者編號：一年度：、隨訪記錄（目前癥狀）序 號日期 月/日主要癥狀期間危險行為發(fā)生次數(shù)自知力危險 性評 估 級別訪視人簽名幻 覺交 流 困 難猜疑喜 怒 無 常行 為 怪 異失 眠飲 食 較 差興 奮 話 多悲 觀 厭 世無 故 外 走自 語 自 笑孤 僻 懶 散輕 度 滋 事肇 事肇 禍自 傷自 殺完 全不 全缺 失123456789101112注：1.此表為個案管理員和精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師初訪和隨訪患者的記錄。2.隨訪時間次數(shù)：依據(jù)患者管理等級確定。3.主要癥狀、自知力：在相應(yīng)欄目中劃o 4,期間危險行為發(fā)生次數(shù)：

28、填寫上次隨訪至本次隨訪中危險行為發(fā)生的次數(shù)。5,危險性評估級別：填寫 0-5級。6.如遇特殊情況發(fā)生，如肇事、死亡、遷出、走失、住他處等可在“記錄紙”中說明。、隨訪記錄（治療情況與措施）年度： 序 號日期 月/日治療方式用藥依從性用藥方式治療效果藥 物 不 良 反 應(yīng)病情分類管 理 級 別 更 改轉(zhuǎn)介 措施 （地 點(diǎn)）藥物名稱、劑量、用法精神 ?？?醫(yī)院 門診綜 合 醫(yī) 院 門 診社區(qū) 衛(wèi)生 服務(wù) 中心 門診鄉(xiāng)鎮(zhèn) 衛(wèi)生 院門 診自 購 藥 物未 治 療遵 醫(yī) 囑 服 藥未 遵 醫(yī) 囑 服 藥醫(yī) 囑 停 藥自 行 停 藥未 用 藥自 行 服 藥他 人給 服強(qiáng)制暗服注 射多 途 徑緩解好轉(zhuǎn)無 變

29、化加重穩(wěn)定基 本 穩(wěn) 定不 穩(wěn) 定123456789101112注：在相應(yīng)欄目中劃，如有特殊情況，請?jiān)凇坝涗浖垺敝姓f明三、隨訪記錄（社會功能與康復(fù)措施）年度：序號日期月/日未治療原因目前社會功能康復(fù)措施其它經(jīng)濟(jì) 條件 不允 許覺得 病已 好對治 療無 信心藥物 不良 反應(yīng)苴 /、他個人生活 料理家庭功能學(xué)習(xí)能力生產(chǎn)勞動 及工作人際交往個人 生活 能力 訓(xùn)練家庭 職能 訓(xùn)練社會 交往 訓(xùn)練學(xué)習(xí) 勞動 訓(xùn)練職業(yè) 功能 訓(xùn)練好中差好中差好中差好中差好中差123456789101112注：在相應(yīng)欄目中劃，如有特殊情況，請?jiān)凇坝涗浖垺敝姓f明記錄時間年 月曰內(nèi) 容記錄人注：用于記錄患者病情變化過程、治療方

30、案變化情況、服藥劑量變化情況、病人變動情況（死亡、遷出、走失、住他處等）及變動的時間、肇事的內(nèi)容等。記錄者需簽名。年度個案管理效果評估年度：1治療和康復(fù)措施是否落實(shí)（落實(shí)部分落實(shí)未落實(shí)） 2全年病情總體變化（好轉(zhuǎn)無變化加重） 3勞動能力（全半簡無）4社會功能狀況:6今后治療和康復(fù)意見（治療及康復(fù)形式、措施、內(nèi)容、用藥劑量等）個人生活料理好中差家務(wù)勞動好中差生產(chǎn)勞動及工作好中差.學(xué)習(xí)能力好中差.社會人際交往好中差5總體評估（好中差）評估單位：評估人： 評估時間：年 月 日重性精神疾病患者個案管理服務(wù)登記表填表說明參加個案管理的患者應(yīng)填寫本表。在隨訪中發(fā)現(xiàn)個人信息有所變更時，要及時修訂。 一、患者

31、個人信息.姓名：填寫患者姓名。.編號：填寫患者個人健康檔案編號后七位。.患者監(jiān)護(hù)人姓名：法律規(guī)定的、目前行使監(jiān)護(hù)職責(zé)的人。.監(jiān)護(hù)人住址及監(jiān)護(hù)人電話：填寫患者監(jiān)護(hù)人目前的居住地址及可以隨時聯(lián)系的電話。 二、既往治療情況.初次發(fā)病時間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時間。.住院治療：填寫住院次數(shù)，未住過院，填寫“0”。.確診診斷：填寫患者末次住院的診斷名稱。.治療效果：填寫患者末次住院的治療效果。.發(fā)病以來對家庭社會的影響：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時各種情況發(fā)生情況，若未發(fā)生過，填寫“ 0”，若發(fā)生，填寫相應(yīng)的次數(shù)。輕度滋事：是指公安機(jī)關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、 罵他人或者擾亂

32、秩序，但沒有造成生命財產(chǎn)損害的，應(yīng)當(dāng)屬于此類。肇事行為：是指患者行為觸犯了我國治安管理處罰法但未觸犯我國刑法，例如患者有行兇傷人毀物等但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。肇禍行為：是指患者行為觸犯了我國刑法，屬于犯罪行為的。.殘疾鑒定：指評定精神殘疾的情況。.關(guān)鎖情況：指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行 動自由。三、登記時病情和治療情況.主要癥狀：根據(jù)登記時患者的癥狀填寫。在適合的情況選項(xiàng)上劃，可多選。.危險性評估：根據(jù)患病以來到登記時的情況填寫，在相應(yīng)的級別上填寫次數(shù)。具體評級 標(biāo)準(zhǔn)為：0級：無符合以下1-5級中的任何行為。1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。2級：打

33、砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止。3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物。不能接受勸說而停止。4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火，爆炸等行為。無論在 家里還是公共場合.目前病情：指登記時患者病情，只可選一項(xiàng)，不可多選。急性發(fā)作期：指患者處于發(fā)病狀態(tài)，精神癥狀明顯。穩(wěn)定期：指患者精神癥狀基本消失，基本恢復(fù)自知力。波動期：指患者病情時好時壞，有時精神癥狀明顯；或者緩解期？3月，尚有個別癥狀存在，緩解時能參加部分生產(chǎn)勞動。慢性殘留期：為至少2年一直未完全緩解；至少殘留個別陽性癥狀或者個別陰性癥狀， 如思維

34、貧乏、情感淡漠、意志減退，或社會性退縮；人格改變；社會功能和自知力缺陷不嚴(yán)重； 最近1月癥狀相對穩(wěn)定，無明顯好轉(zhuǎn)或惡化。.未治原因：可多選。.服藥依從性：規(guī)律：為按醫(yī)囑服藥。57間斷：為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足。未服：即為未用藥物。.服藥方式：可多選。.治療藥物及劑量：注明藥物名稱、劑量和用法。.藥物不良反應(yīng)：可多選。四、登記時康復(fù)情況.康復(fù)措施：選擇目前正在進(jìn)行的康復(fù)措施，可多選。.患者社會功能狀況：評定的依據(jù)重點(diǎn)基于對知情人的詢問和隨訪者觀察，在適合患者情 況的選項(xiàng)上劃“ Vo具體標(biāo)準(zhǔn)見后面部分?；颊邆€案管理服務(wù)隨訪表填表說明此表由個案管理員和精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師初訪和隨訪患者時逐項(xiàng)填寫。填

35、寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況，在適合患者情況的選項(xiàng)上劃“a/,不存在該癥狀寫“ 0”。日期為隨訪當(dāng)天日期。一、隨訪記錄（目前癥狀）.自知力：指患者對其自身精神狀態(tài)的認(rèn)識能力。自知力完全：患者精神癥狀消失，真正認(rèn)識到自己有病，能透徹認(rèn)識到哪些是病態(tài)表 現(xiàn)，并認(rèn)為需要治療。自知力不全：患者承認(rèn)有病，但缺乏正確認(rèn)識和分析自己病態(tài)表現(xiàn)的能力。自知力缺失：患者否認(rèn)自己有病。.危險性評估級別：根據(jù)上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況評估。.訪視人簽名：為親自訪視患者的個案管理員或者精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。二、隨訪記錄（治療情況與措施）.用藥依從性情況：需要詢問與患者一起生活的知情者，檢查藥品數(shù)量和日期與目前存留 數(shù)量。遵醫(yī)囑服藥：為按照醫(yī)囑，規(guī)律按時按量用藥。未遵醫(yī)囑服藥：為間斷服藥，或者用藥的頻次或數(shù)量不足醫(yī)囑用量。醫(yī)囑停藥：指按照醫(yī)生醫(yī)囑停止服藥。自行停藥：為用藥后未經(jīng)醫(yī)囑停藥。未用藥：從來未經(jīng)藥物治療。.用藥方式：分別詢問患者和與患者一起生活的知情者后填寫。.治療效果：緩解：為臨床癥狀消失，自知力和社會功能恢復(fù)至少已2個月。好轉(zhuǎn)：為臨床癥狀、自知力和社會功能較前