第四章第二節(jié)膝及小腿部筋傷

1、第四章 下肢(xizh)筋傷第二節(jié) 膝及小腿部的筋傷共九十一頁一 膝關節(jié)側副韌帶(rndi)損傷二 膝關節(jié)交叉韌帶損傷三 膝關節(jié)半月板損傷共九十一頁膝關節(jié)應用(yngyng)解剖 膝關節(jié)為全身最大、最復雜的關節(jié)。骨性結構： 股骨內(nèi)、外側(wi c)髁 脛骨內(nèi)、外側髁 髕骨共九十一頁膝關節(jié)側副韌帶(rndi)脛側副韌帶 由深、淺、斜三部分組成。 淺（前）部 起：股骨內(nèi)髁結節(jié)，止：關節(jié)(gunji)線下約34CM的脛骨上部。膝過伸該部易撕裂。 深部： 來自關節(jié)囊，起止于靠近關節(jié)軟骨邊緣股骨及脛骨內(nèi)髁，該部纖維較短而厚實，與內(nèi)側半月板相連。 斜（后）部 起自股骨內(nèi)髁淺部纖維的后方，向下呈扇形止于脛骨

2、內(nèi)髁的后部。該部與內(nèi)側半月板相連。 共九十一頁共九十一頁腓側副韌帶 起：股骨外髁結節(jié)， 止：腓骨小頭 與內(nèi)側半月板不相連，有肌腱相隔。 側副韌帶是膝關節(jié)穩(wěn)定(wndng)的主要組織共九十一頁交叉(jioch)韌帶前后各1條，又名十字韌帶。 前交叉韌帶 起：股骨髁間窩外后部，向前內(nèi) 止：脛骨髁間隆突前部， 功能：限制脛骨向前移位。 后交叉韌帶 起：股骨髁間窩的內(nèi)前部，向后外止：脛骨髁間隆突的后部， 功能：限制脛骨向后移位。 前、后交叉韌帶還具有限制膝內(nèi)翻、外翻和旋轉(xunzhun)的作用。共九十一頁半月板半月板是位于股骨髁與脛骨平臺之間的纖維軟骨，附著于脛骨內(nèi)、外髁的邊緣，因周邊較厚而中央(z

3、hngyng)部較薄，故能加深脛骨髁的深度，以適應股骨髁的凸度，使膝關節(jié)穩(wěn)定。共九十一頁髕下脂肪(zhfng)墊 三角形，位于(wiy)髕韌帶及脛骨前上端所形成的三角區(qū)之間， 功能:充填空隙、滑潤關節(jié)。 脂肪墊肥厚或與周圍組織發(fā)生粘連時，可引起膝關節(jié)的功能紊亂。共九十一頁膝部(x b)肌肉 膝部肌肉以股四頭肌最為重要，股四頭肌腱與髕骨髕韌帶組成膝關節(jié)伸直裝置。其拮抗肌為腘繩肌，主要功能是屈膝。 臨床(ln chun)上若固定膝關節(jié)時間過長，常并發(fā)股四頭肌粘連和廢用性肌萎縮。共九十一頁一 膝關節(jié)側副韌帶(rndi)損傷 有部分(b fen)和完全性損傷之分。 內(nèi)側副韌帶損傷常見。 內(nèi)側副韌帶損與

4、交叉韌帶損傷、半月板損傷同時發(fā)生時，稱為“膝關節(jié)損傷三聯(lián)癥”。共九十一頁【應用(yngyng)解剖】 脛（內(nèi)）側副韌帶 由深、淺、斜三部分組成 淺（前）部：起于股骨內(nèi)髁結節(jié)，止于關節(jié)線下約34CM的脛骨上部，膝過伸該部易撕裂。 深部：來自關節(jié)囊，起止于靠近關節(jié)軟骨邊緣股骨及脛骨內(nèi)髁，該部纖維較短而厚實，其中段與內(nèi)側半月板相連。 斜（后）部：起自股骨內(nèi)髁淺部纖維的后方，向下(xin xi)呈扇形止于脛骨內(nèi)髁的后部。該部與內(nèi)側半月板相連。 共九十一頁腓(外)側副韌帶 起于股骨外髁結節(jié)，止于腓骨小頭，呈園索狀，與內(nèi)側半月板不相連，有肌腱相隔(xingg)。 側副韌帶是膝關節(jié)穩(wěn)定的主要組織共九十一頁

5、側副韌帶伸直(shn zh)時緊張，屈曲時松馳。 有防止膝內(nèi)、外翻作用。共九十一頁生理功能 機械地限制關節(jié)超生理范圍的活動。 感受應力，反射引起肌肉收縮(shu su)，以防止關節(jié)超生理范圍的活動。共九十一頁【病因(bngyn)病機】（一）內(nèi)側副韌帶(rndi)損傷 膝輕度屈曲時，外側受暴力打擊，迫使膝關節(jié)作過度外翻動作，使膝內(nèi)側間隙拉寬，內(nèi)側副韌帶扭傷或斷裂。共九十一頁 強大旋轉(xunzhun)暴力，合并內(nèi)側半月板和前交叉韌帶的損傷。 病理變化分為韌帶扭傷，部分斷裂或完全裂斷。共九十一頁病因(bngyn)病理(二)外側副韌帶損傷 膝關節(jié)過度內(nèi)翻，外側副韌帶的損傷或斷裂。 暴力強大，損傷嚴重

6、(ynzhng)，關節(jié)囊撕裂，腘繩肌及腓總神經(jīng)的損傷。共九十一頁【診斷(zhndun)】（一）臨床表現(xiàn)小腿(xiotu)急驟外展或內(nèi)收外傷史。膝內(nèi)或外側疼痛，行走不穩(wěn)，呈半屈曲位，主動、被動活動受限局部腫脹，皮下瘀血。合并半月板損傷，膝交鎖痛。共九十一頁（二）檢查 1壓痛 脛側副韌帶損傷時，壓痛點在股骨內(nèi)上髁；腓側副韌帶損傷時，壓痛點在腓骨小頭或股骨外上髁。 2膝關節(jié)分離試驗(shyn)陽性。 膝關節(jié)旋轉提拉試驗陽性。共九十一頁 外側副韌帶損傷，并腓總神經(jīng)損傷時，見足下垂、小腿外下13、足背皮膚外側感覺障礙(zhng i)。 內(nèi)側副韌帶損傷合并半月板、前交叉韌帶或脛骨棘之撕脫骨折，則膝部嚴重損

7、傷，稱“膝關節(jié)損傷三聯(lián)征”。（三）X線攝片檢查： 內(nèi)翻或外翻應力正位片：患側關節(jié)間隙增寬。一般認為，間隙增寬510mm為部分損傷，間隙增寬嚴重為完全性損傷。共九十一頁側向試驗(shyn)陽性共九十一頁側向(c xin)試驗陽性共九十一頁膝關節(jié)旋轉(xunzhun)提拉試驗 病人俯臥位，術者膝關節(jié)前部壓于病人大腿的后部(hu b)，兩手持足部向上提膝關節(jié)，并作外內(nèi)側旋轉，出現(xiàn)疼痛為韌帶扭傷共九十一頁（四）鑒別診斷(zhndun)半月板損傷 麥氏征陽性。共九十一頁交叉韌帶損傷(snshng) 抽屜試驗陽性。共九十一頁辨證論治(binzhnglnzh)（一）手法治療： 初診伸屈一次膝關節(jié)，恢復輕微之

8、錯位，不可多做 晚期手法，解除粘連，具體操作是：以內(nèi)側副韌帶損傷為例，患者仰臥，傷肢伸直并外旋，醫(yī)者先按血海、陰陵泉、三陰交等穴。然后在損傷局部及其上下施以揉、摩、擦等法。（二）固定方法： 先將膝關節(jié)內(nèi)血腫抽吸干凈，彈力繃帶包扎，再以石膏(shgo)托固定于功能位45周，解除后進行功能鍛煉。共九十一頁（三）藥物治療：1、內(nèi)服藥： （1） 瘀血阻絡證-活血化瘀，消腫止痛，-桃紅 四物湯加牛膝、桑枝。 （2）筋脈失養(yǎng)證：-養(yǎng)血壯筋-壯筋養(yǎng)血湯加減。 （3） 濕阻筋絡證：-除濕通絡-羌活勝濕湯、薏 苡仁湯。2、外用藥：消瘀止痛藥-三色敷藥、桐皮湯熏洗。 （四）練功療法：輕者第二(d r)、三天后鼓勵

9、患者作股四頭肌的功能鍛煉，后期或術后可作伸屈肌力鍛煉。如蹬車共九十一頁（五）手術(shush)療法 出現(xiàn)內(nèi)或外側副韌帶斷裂，交叉韌帶損傷，半月板損傷-手術修補韌帶、關節(jié)(gunji)囊，切除損傷半月板。腓總神經(jīng)損傷，手術探查-神經(jīng)端端吻合術。 合并骨折，作固定術。關節(jié)內(nèi)骨折，解剖對位，避免韌帶發(fā)生松弛現(xiàn)象。 陳舊性內(nèi)側副韌帶斷裂的治療：超過23周-重建手術，用股薄肌腱、半腱肌健修補法。外側副韌帶因有股二頭肌和髂脛束的保護，不影響膝關節(jié)的穩(wěn)定，故修補術少用。共九十一頁內(nèi)側副韌帶(rndi)股骨撕脫修復共九十一頁內(nèi)側副韌帶(rndi)止點撕脫修復共九十一頁共九十一頁共九十一頁二 膝交叉(jioch

10、)韌帶損傷膝交叉韌帶位于(wiy)膝關節(jié)之中，有前后兩條，交叉如十字，常稱十字韌帶。交叉韌帶對穩(wěn)定膝關節(jié)有重要的作用共九十一頁前交叉(jioch)韌帶(ACL) 起于：股骨髁間窩 的外后部(hu b)止于：（向前內(nèi)）脛 骨髁間隆突的前部功能：限制脛骨前 移位共九十一頁 后交叉(jioch)韌帶(PCL） 起于:股骨髁間窩 的內(nèi)前部止于:(向后外)脛骨 髁間隆突的后部(hu b)功能：限制脛骨向 后移位共九十一頁病因(bngyn)病機1 強大暴力致傷(zh shn)；交叉韌帶位置深在，非強大暴力不易損傷2 前叉韌帶損傷多見；后交叉韌帶是膝最強大， 強度是前叉韌帶的一倍3 多伴有側副韌帶及半月板損

11、傷；共九十一頁小腿上端后方受撞擊 脛骨向前方移位前交叉韌帶損傷(snshng)，有時伴脛骨隆突撕脫骨折；撞擊前方受撞擊 脛骨向后移位，后交叉韌帶損傷，可伴有后關節(jié)囊破裂、脛骨隆突撕脫骨折外側半月板。共九十一頁【診斷(zhndun)】（）臨床表現(xiàn)自覺受傷時關節(jié)內(nèi)撕裂感，關節(jié)松弛并失去(shq)穩(wěn)定。膝關節(jié)腫脹疼痛，功能障礙關節(jié)呈半屈曲狀態(tài)。共九十一頁（二）檢查(jinch)1 抽屜試驗(shyn)陽性： 宜抽出關節(jié)腔內(nèi)積血或積液，在局麻下進行檢查Lachman試驗陽性浮髕試驗可陽性： 膝關節(jié)腔內(nèi)積血或積液，浮髕試驗可陽性。共九十一頁2 X線：可見脛骨棘撕脫骨片，脛骨前或后移位(y wi)。3 M

12、RI可見前或后交叉韌帶完全或部分斷裂，損傷部位充血水腫。4 膝關節(jié)鏡：可見韌帶斷裂端出血小血塊凝集?；は马g帶損傷，其長度及張力異常。共九十一頁抽屜(chu ti)試驗（推拉試驗）局麻下，患者仰臥，屈膝90。，足平放床上，以一肘壓住患者足背作固定，兩手環(huán)握小腿上段作向前拉及向后推的動作。當前交叉韌帶斷裂或松弛(sn ch)時，脛骨向前移動度明顯增大；當后交叉韌帶斷裂或松弛時，脛骨向后移動度明顯增大。共九十一頁【辨證論治(binzhnglnzh)】治療思路： 急性交叉韌帶(rndi)損傷，前后交叉韌帶(rndi)同時損傷者，合并骨附著點撕脫、側副韌帶損傷、半月板損傷者，應早期手術；單純性或不全性

13、損傷可先保守治療，待觀察再根據(jù)效果考慮是否后期手術治療。共九十一頁（）手法治療(zhlio)（用于后期）1、拔伸歸擠法；共九十一頁2、拔伸屈膝(qx)法；3、按摩膝部法；共九十一頁（二）固定與練功(lin gng)療法： 沒有完全斷裂的膝交叉韌帶(rndi)損傷，非手術治療，石膏托或夾板固定膝關節(jié)于屈曲30。位6周，韌帶松弛，以便修復。 早期股四頭肌的功能鍛煉。防止肌肉萎縮。 去除外固定，練習膝關節(jié)屈曲及扶拐行走。共九十一頁（三）藥物(yow)治療1、內(nèi)服： 瘀血留滯證：活血化瘀，消腫止痛- 復元活血湯、桃紅四物湯加味。 筋脈養(yǎng)證：養(yǎng)血壯筋通利筋絡- 壯筋養(yǎng)血湯或補筋丸。 濕阻筋絡證：除濕祛風

14、，舒筋通絡 羌活勝濕湯、薏苡仁湯之類。2、外用藥：早期外敷跌打膏，后期(huq)海桐皮湯熏洗燙療藥燙敷，或患膝。共九十一頁（四）其他(qt)療法手術治療：膝交叉韌帶急性完全斷裂(dun li)者， 應盡早修復。陳舊性交叉韌帶損傷 膝關節(jié)有明顯前后移動，并有響聲、關節(jié)積液、關節(jié)不穩(wěn)定者，應作交叉韌帶重建術。 可利用髂脛束、半腱肌或股薄肌修復前交叉韌帶 利用股薄肌、半腱肌或腘肌腱修復后交叉韌帶。共九十一頁前叉韌帶(rndi)股骨附著點撕脫的復修共九十一頁前叉韌帶(rndi) A脛骨附著點撕脫的修復 B韌帶中段斷裂的縫合法共九十一頁前叉韌帶損傷(snshng)髂脛束外側重建共九十一頁髕帶修復(xif

15、)前叉韌帶共九十一頁半月板損傷(snshng) 概論1、半月板損傷是膝部常見的損傷， 好發(fā)于青壯年，男性多于女性；2、內(nèi)外側半月板損傷的比例，國內(nèi) 報道 1:2.5，歐美(u mi)報道結果相反 為45:1；共九十一頁 半月板是位于股骨髁與脛骨平臺之間的纖維軟骨。外緣附著于脛骨內(nèi)外側髁的邊緣，其周邊較厚而中央部軟薄，故能加深脛骨髁的凹度，以適應(shyng)股骨髁的凸度使膝關節(jié)穩(wěn)定。半月板作用: 緩沖和穩(wěn)定膝關節(jié)一、解剖(jipu)1：共九十一頁解剖(jipu)2： 內(nèi)側半月板較大，彎如新月形前后長，左右窄，后半部與脛側副韌帶(rndi)相連，故后半部固定。共九十一頁解剖(jipu)3： 外側

16、半月板稍小，似“O”形，前后角距離較近，不與腓側副韌帶相連(xin lin)，故活動度較內(nèi)側大。 外側半月板常有先天性盤狀畸形，稱先天性盤狀半月板。共九十一頁解剖(jipu)4： 半月板只有膝關節(jié)屈曲1350關節(jié)作旋內(nèi)或旋外運動才有輕微(qngwi)的移動，故此體位易致半月板損傷。共九十一頁病因(bngyn)病理：病因(bngyn)： 半月板本身病變 膝關節(jié)屈曲位股骨旋轉共九十一頁病理(bngl) 1： 1、膝關節(jié)屈曲，半屈曲位，脛骨固定，股骨旋轉，半月板最易受傷： 此時肌肉及韌帶松馳，關節(jié)不穩(wěn)定可發(fā)生內(nèi)收外展和旋轉活動，半月板既要完成屈伸位移，又要完成旋轉的位移，這種突然(trn)矛盾易造成

17、半月板損傷。共九十一頁病理(bngl) 2 2、膝關節(jié)半屈曲外展位，內(nèi)側半月板向膝中央后側移位，如股骨下端突然內(nèi)旋，半月板即被拉入股骨內(nèi)髁和脛骨平臺間，擠壓(j y)和旋轉力使內(nèi)側半月板破裂。共九十一頁病理(bngl) 33、膝關節(jié)半屈曲內(nèi)收時，股骨下端驟然外旋，外側(wi c)半月板同樣會破裂。4、半月板自身改變?nèi)绨朐掳迥夷[，先天性盤狀半月板等也是半月板損傷的重要原因。共九十一頁病理(bngl) 45、半月板損傷(snshng)可分為：（1）半月板邊緣破裂；（2）半月板“桶柄狀”破裂；（3）橫形破裂；（4）前角破裂；（5）瓣狀破裂；（6）半月板血運較差，除邊緣損傷可愈合外，一般不易愈合。共九

18、十一頁臨床表現(xiàn)1、多見青年人；2、有膝關節(jié)突然旋轉，跳起落地(lu d)等扭傷史，或有關節(jié)多次扭傷腫痛史；共九十一頁臨床表現(xiàn)3、患膝疼痛，腫脹，活動受限 疼痛為首(wishu)見癥狀，局限于患側，位置較固定4 腫脹多見早期較嚴重，中后期漸消 活動受限，膝關節(jié)不能完全伸直共九十一頁臨床表現(xiàn)5、被動過屈過伸試驗出現(xiàn)疼痛(tngtng)：提示半月板前角或后角損傷，共九十一頁回旋擠壓(j y)試驗(McMunay征)陽性，常用檢查方法(fngf)，回旋過程中有彈響并疼痛為陽性，發(fā)生膝近可屈位為后角損傷，發(fā)生于膝近伸直位為前角損傷。共九十一頁半月板研磨(ynm)試驗共九十一頁四、檢查(jinch)方法1

19、、X線法對診斷價值不大，但也是常規(guī)檢查，但可排除骨軟骨損傷，剝脫性骨軟骨炎，關節(jié)游離體，骨腫瘤。2、關節(jié)造形是有價值的檢查方法： 可用空氣或碘水雙重對比造形陽性率90%以上。其通過關節(jié)內(nèi)結構(jigu)覆蓋一層碘溶液，并與空氣對比，清晰地顯示半月板及其他結構(jigu)的形狀。共九十一頁檢查(jinch)方法3、膝關節(jié)MRI檢查(jinch)4 膝關節(jié)鏡檢查對半月板損傷的診斷有較高的診斷率，缺陷是后角不易檢查。共九十一頁五、診斷(zhndun)1、有膝關節(jié)突然旋轉，跳起落地扭傷史；2、疼痛、壓痛局限于患側關節(jié)(gunji)縫及膝眼，膝關節(jié)(gunji)不能完全伸直，膝關節(jié)(gunji)“交鎖”

20、征，行走時關節(jié)(gunji)不穩(wěn)或滑落感，股四頭肌萎縮，回旋擠壓試驗陽性，研磨試驗陽性。3、膝關節(jié)MRI檢查，膝關節(jié)鏡檢查，關節(jié)造影有助半月板損傷的定性定位診斷。共九十一頁五、鑒別(jinbi)診斷1、關節(jié)內(nèi)游離體：也可引起關節(jié)活動時突然交鎖和響聲，但由于(yuy)游離體在關節(jié)內(nèi)隨意活動，關節(jié)受阻的位置也會隨之變動，而不象半月板損傷有固定的角度和體位發(fā)生交鎖，X線見可見骨性游離體。共九十一頁2、側副韌帶損傷：疼痛及壓痛(ytng)在韌帶兩端的附 處，而不是局限于關節(jié)間隙，側向試驗陽性。共九十一頁鑒別(jinbi)診斷3、膝部滑囊炎：可引起膝關節(jié)疼痛及腫脹，向關節(jié)內(nèi)注射氫化可的松，滑囊炎癥狀可緩

21、解或消失。4 髕骨疾病(jbng)：髕骨軟化癥、髕骨對線不良、退行性關節(jié)炎，常有髕后部疼痛，髕下區(qū)有較局限性壓痛。共九十一頁六、治療(zhlio)治療思路：急性(jxng)半月板損傷，石膏固定46周不需手術；超過6周仍有癥狀者，進一步檢查明確診斷，考慮手術治療。共九十一頁（一）理筋手法：1、解除交鎖：輕度外翻、旋轉(xunzhun)活動膝關節(jié)?？山獬绘i；仰臥、屈髖曲膝900，助手持股骨下端，術者持踝部，對抗牽引，同時術者內(nèi)外旋轉小腿數(shù)次，然后使小腿最大限度屈曲再伸直下肢，即可解除交鎖。共九十一頁手法無效者，可皮套牽引，當肌肉痙攣緩解(hun ji)，疼痛減退后稍活動關節(jié)，多能自行解鎖。共九十

22、一頁2、促血腫(xuzhng)消退： 損傷早期，在膝關節(jié)周圍和大腿前部施以推揉手法，促進血循環(huán)，加速血腫消散。 血腫嚴重(ynzhng)，可穿刺抽瘀血，加壓包扎。共九十一頁（二）固定(gdng)制動： 急性期，長腿石膏固定患膝于伸直位46周，對邊緣撕裂者多能治愈，其他類型可改善臨床(ln chun)癥狀，利于組織修復。共九十一頁（三）功能(gngnng)鍛煉： 早期始進行股四頭肌收縮練習(linx)，防止肌肉萎縮，促進關節(jié)積液的吸收。共九十一頁（四）手術(shush)治療 1、手術適應癥： 非手術治療無效，反復(fnf)交鎖，反復(fnf)積液，疼痛嚴重且診斷明確者。共九十一頁 2、手術禁忌癥： 皮膚擦傷或體內(nèi)感染者；半月板已變性，對關節(jié)軟骨(rung)造成嚴重的磨損破壞者；膝關節(jié)有明顯退行性變者。共九十一頁3、手術(shush)方式：（1）半月板全切除：半月板實質(zhì)部嚴重