建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防備案申報(bào)表（土建）

1、建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防備案申報(bào)表（土建）建設(shè)單位（印章）： 填表日期 X年X月X日建設(shè)單位XXX房地產(chǎn)開發(fā)有限公司 法定代表人/主要負(fù)責(zé)人李XX聯(lián)系電話136XX工程名稱XX住宅小區(qū)聯(lián)系人陳XX聯(lián)系電話139XX工程地址XX市XX鎮(zhèn)XX路XX號竣工驗(yàn)收完成日期X年X月X日類 別新建 擴(kuò)建 改建（裝修 建筑保溫 改變用途）使用性質(zhì)住宅建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)XXXX監(jiān)督管理所消防設(shè)計(jì)備案憑證文號440000WSJ1200XXXXX單位類別單位名稱資質(zhì)等級 法定代表人/主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話設(shè)計(jì)單位XXXX設(shè)計(jì)有限公司甲級丁XX許XX138XXXXXX消防設(shè)計(jì)有限公司甲級肖XX林XX135XX施工單位

2、XXXXXX工程有限公司二級陳XX劉XX137XXXXXXXX消防工程有限公司二級程XX關(guān)XX133 XX監(jiān)理單位單體建筑名稱結(jié)構(gòu)類型耐火等級層 數(shù)建筑高度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下1棟鋼筋混凝土二級16/496009700/2棟鋼筋混凝土二級16/496009700/3棟鋼筋混凝土二級16/496009700/單體較多此表無法填完時(shí)可附表儲罐設(shè)置位置總?cè)萘浚╩3）設(shè)置型式浮頂罐（外 內(nèi)） 固定頂罐 臥式罐球形罐（液體 氣體） 可燃?xì)怏w儲罐（干式 濕式） 其他儲存形式地上 半地下 地下儲存物質(zhì)名稱堆場儲 量儲存物質(zhì)名稱建筑保溫材料類別A B1 B2保溫層數(shù)使用性質(zhì)原

3、有用途裝修工程裝修部位頂棚 墻面 地面 隔斷 固定家具 裝飾織物 其他裝修面積（m2）裝修層數(shù)使用性質(zhì)原有用途驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收情況驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收情況驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收情況建筑類別合格防火分區(qū)合格安全疏散合格總平面布局合格室外消火栓系統(tǒng)合格防煙分區(qū)平面布置合格火災(zāi)自動報(bào)警系統(tǒng)消防電梯合格消防水源合格室內(nèi)消火栓系統(tǒng)合格防爆消防電源合格自動噴水滅火系統(tǒng)滅火器合格裝修防火其他滅火設(shè)施其他：（根據(jù)實(shí)際情況填寫）建筑保溫防煙排煙系統(tǒng)其他需要說明的情況：本工程位于XX市XX鎮(zhèn)XX路XX號，共有X棟建筑，1-X棟均為16層，高49米，1-16層為純住宅，為二類高層居住建筑。（此處根據(jù)實(shí)際情況填寫）說 明1.此表由建設(shè)單位

4、填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，由其負(fù)責(zé)人簽名。填表前請仔細(xì)閱讀中華人民共和國消防法和建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定，確知享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)。2.建設(shè)單位應(yīng)如實(shí)填寫各項(xiàng)內(nèi)容，對提交材料的真實(shí)性、完整性負(fù)責(zé)，不得虛構(gòu)、偽造或編造事實(shí)，否則將承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。3.填寫應(yīng)使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文面整潔，不得涂改。4.表格設(shè)定的欄目，應(yīng)逐項(xiàng)填寫；不需填寫的，應(yīng)劃去。建設(shè)單位的法定代表人/主要負(fù)責(zé)人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話必須填寫。未確定監(jiān)理單位的，不填寫相應(yīng)欄目。表格中的“”，表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的“”內(nèi)畫。申報(bào)局部驗(yàn)收的，在“其他需要說明的情況”中注明。5.申報(bào)建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防備案的，應(yīng)同時(shí)提交下列材料：（1）工程竣工驗(yàn)收報(bào)告和有關(guān)消防設(shè)施的工程竣工圖紙；（2）消防產(chǎn)品質(zhì)量合格證明文件；（3）具有防火性能要求的建筑構(gòu)件、建筑材料（含建筑保溫材料）、裝修材料符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的證明文件、出廠合格證；（4）消防設(shè)施檢測合格證明文件；（5）施工、工程監(jiān)理、檢測單位的合法身份證明和資質(zhì)等級證明文件；（6）建設(shè)單位的工商營業(yè)執(zhí)照等合法身份證明文件；（7）法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料。提交的材料請使用國際標(biāo)準(zhǔn)A4型紙打印、復(fù)印或