第十四章-全身麻醉期間嚴重并發(fā)癥的防治

1、第十四章-全身麻醉期間嚴重并發(fā)癥的防治教學要求1、熟悉心肌缺血、體溫升高或降低、惡性高熱、術(shù)中知曉和蘇醒延遲及咳嗽、呃逆、術(shù)后嘔吐、術(shù)后肺部感染的常見原因、臨床表現(xiàn)、預防和處理。（自學）2、掌握呼吸道梗阻、呼吸抑制、低血壓和高血壓的常見原因、臨床表現(xiàn)、預防和處理。重點難點 呼吸道梗阻、呼吸抑制、低血壓和高血壓的 常見原因、臨床表現(xiàn)、預防和處理。導致麻醉并發(fā)癥的三個方面病人的疾病情況麻醉醫(yī)師素質(zhì)，起主導作用 麻醉藥、麻醉器械及相關設備的影響和故障全身麻醉期間常見的并發(fā)癥呼吸道梗阻呼吸抑制低血壓和高血壓心肌缺血體溫升高或降低術(shù)中知曉和蘇醒延遲咳嗽、呃逆、術(shù)后嘔吐、術(shù)后肺感染惡性高熱呼吸道梗阻的原因

2、舌后墜分泌物、膿痰、血液異物阻塞氣道反流與誤吸插管位置異常、管腔堵塞、麻醉機故障氣管受壓口咽腔炎性病變、喉腫物、及過敏性水腫喉痙攣與支氣管痙攣（見下圖）呼吸抑制中樞性呼吸抑制：常用的麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥均可抑制呼吸中樞，過度通氣或過度膨肺也可使呼吸中樞抑制。外周性呼吸抑制：使用肌松藥、低血鉀、高位硬膜外阻滯。呼吸抑制時的呼吸管理：立即行有效人工通氣，將SpO2、PETCO2維持于正常范圍。反流、誤吸和吸入性肺炎 危險因素 胃內(nèi)容物增多 存在增加反流的傾向 喉功能不全反流、誤吸的原因胃內(nèi)存在大量胃液、胃內(nèi)容物或空氣麻醉誘導中氣道梗阻，病人用力吸氣用肌松劑后氣道不通，面罩加壓致胃內(nèi)過度充氣病人咳嗽

3、或用力掙扎胃食管交接處解剖缺陷藥物影響食道括約肌的功能誤吸后的臨床表現(xiàn)氣道機械性梗阻：固體或液體的內(nèi)容物導致急性呼吸道梗阻和肺不張。吸入性肺炎：主要由酸性胃內(nèi)容物的化學反應，早期出現(xiàn)Mendelson綜合征，晚期合并感染。 反流、誤吸的預防減少胃內(nèi)容物和提高胃液pH值 禁飲食、特殊病人下胃管等。保護氣道，包括選擇合適的麻醉和誘導方法。盡量降低胃內(nèi)壓，至少不增加胃內(nèi)壓。反流、誤吸的治療 迅速建立通氣道 一旦發(fā)生反流，迅速建立可靠通氣道，防治進一步的誤吸。支氣管沖洗。糾正低氧血癥 提高吸入氧濃度，使用PEEP。防治肺部繼發(fā)性感染。支氣管痙攣病因 氣道高反應性：呼吸道炎癥和全身炎癥反應的病人。氣管插

4、管等局部強烈刺激是誘導中發(fā)生支氣管痙攣的常見原因。麻醉藥、肌松藥等能引起組胺釋放的藥物，具有興奮迷走神經(jīng)、增加氣道分泌物的藥物。與麻醉手術(shù)有關的神經(jīng)反射，如牽拉反射和疼痛反射等。支氣管痙攣的預防 急性氣道高反應性擇期病人，推遲手術(shù)。慢性呼吸道疾病病人，積極治療，手術(shù)前預防用藥。麻醉中避免應用可誘發(fā)支氣管痙攣的藥物。抑制和阻斷氣道的反射，一定深度的麻醉，選用局麻藥對咽喉部和氣管表面進行完善的麻醉。支氣管痙攣的治療100氧氣吸入。尋找病因，消除刺激因素。-受體激動藥。如因麻醉過淺，加深麻醉。激素和氨茶堿等。急性肺栓塞病因靜脈血栓的脫落。脂肪栓塞?？諝馑ㄈ?。羊水栓塞。急性肺栓塞的診斷 高危病人突然出

5、現(xiàn)胸痛、不明原因的氣急、窒息感；全麻病人呈進展性發(fā)紺、SPO2和PETCO2 降低、伴低血壓，應考慮肺栓塞的可能性。心動過速和心電圖S-T段下移最為常見血漿D-二聚體測定和放射性核素肺顯像有助于診斷。肺動脈造影可確診。急性肺栓塞的預防和治療消除引起肺栓塞的因素 如避免長期臥床、腔鏡手術(shù)時CO2氣腹時壓力不要過高等。糾正呼吸和循環(huán)衰竭。如有可能，可考慮行溶栓治療。低血壓與高血壓低血壓：指血壓降低幅度超過麻醉前20%或血壓下降達80mmHg高血壓：指血壓升高幅度超過麻醉前20%或血壓升高達160/95mmHg以上低血壓的病因麻醉因素:各種麻醉藥、血管擴張藥、過度通氣、利尿劑、麻醉過深。手術(shù)因素:術(shù)

6、中失血、壓迫心臟或大血管、副交感神經(jīng)反射。病人因素:術(shù)前低血容量為糾正、腎上腺皮紙功能衰竭、低血糖、心律紊亂或急性心梗。低血壓的防治應根據(jù)病人情況、手術(shù)情況、小劑量、分次給予麻醉藥、切忌一次性大劑量給藥術(shù)前應糾正低血容量，糾正電解質(zhì)及酸堿紊亂，糾正貧血和血糖。對心肌缺血的病人，除急癥手術(shù)外，要待6個月后再行擇期手術(shù)；心衰病人應心衰控制后再手術(shù)。對皮質(zhì)激素治療的病人，術(shù)前術(shù)中應用加大皮質(zhì)激素術(shù)中失血過量，應及時輸液輸血，應手術(shù)操作致血壓下降者，可先停止手術(shù)，調(diào)整操作高血壓的原因麻醉因素：氣管插管操作、缺O(jiān)2及CO2蓄積早期、麻醉過淺。手術(shù)因素：顱內(nèi)手術(shù)，嗜鉻細胞瘤手術(shù)。病人因素：甲狀腺功能亢進，

7、嗜鉻細胞瘤；或術(shù)前高度緊張；術(shù)前有高血壓病。高血壓的防治術(shù)前控制血壓、使用利血平反應停藥2周手術(shù)，使用其它口服降壓藥可一直到手術(shù)當天。術(shù)中控制血壓。注意麻醉深度。心肌缺血 定義 當冠狀動脈狹窄或阻塞時，冠狀動脈血流不能滿足心肌代謝需要，此種情況稱為心肌缺血。心肌缺血ECG表現(xiàn)：心傳導異常；心律失常；出現(xiàn)Q波，R波進行性降低；S-T段壓低大于1mm或抬高超過2mm；T波低平、雙向或倒置。麻醉期間引起心肌缺血的原因 病人精神緊張、恐懼和疼痛。血壓過低或過高可影響心肌缺血供氧。麻醉藥對心肌收縮力的抑制。麻醉期間供氧不足或缺氧。各種原因引起的心率加快或心律失常。心肌缺血的防治減輕心臟作功（治療高血壓）

8、。消除不良的血流動力學效應（糾正心律失常，避免低血壓）。提高供氧量（糾正貧血、增加吸入氧濃度）。保持一定的心舒間期（適當減慢心率）。對心肌梗死病人，除急癥手術(shù)外，應6個月后擇期手術(shù)。麻醉期間加強血流動力學監(jiān)測。體溫升高或降低 定義 當中心溫度低于36時為低體溫，當 中心溫度高于37.5為體溫升高。低體溫的影響使麻醉藥及輔助麻醉藥作用時間延長。出血時間延長。使血液粘稠性增高，影響組織灌流，并使氧解離曲線左移。如有寒戰(zhàn)反應，可使組織耗氧增加。體溫升高的影響 體溫每升高1，基礎代謝率增加10%，氧耗增加。高熱時常伴有代謝性酸中毒，高血鉀及高血糖。體溫升高到40以上時，常導致驚厥。術(shù)中知曉 術(shù)中知曉是

9、指病人術(shù)后回憶起術(shù)中所發(fā)生的一切事，并能告知有無疼痛情況。術(shù)中知曉多數(shù)是由于麻醉過淺，尤其是鎮(zhèn)靜藥使用不足所致，目前監(jiān)測腦干聽覺誘發(fā)電位變化有助于預防術(shù)中知曉發(fā)生。蘇醒延遲原因 麻醉藥影響術(shù)前用藥量大。吸入全麻藥時間長，濃度高。麻醉性鎮(zhèn)痛藥抑制呼吸中樞。肌松藥用量過大。呼吸抑制低CO2血癥：過度通氣。高CO2血癥：缺氧和CO2蓄積。低鉀血癥：肌無力。輸液過量：可致肺間質(zhì)水腫，影響吸入麻醉藥排出。手術(shù)并發(fā)癥：胸膜破裂、氣胸及肺萎陷，致缺氧及CO2蓄積。術(shù)中發(fā)生嚴重并發(fā)癥 嚴重代謝性酸中毒 術(shù)中長時間低血壓、低體溫 術(shù)前有腦血管疾患病人蘇醒延遲的治療 首先考慮麻醉藥的作用。根據(jù)血氣 、血電解質(zhì)、監(jiān)

10、測情況分析呼吸抑制的原因。對因腦水腫、顱壓高致呼吸功能不全病人，應給甘露醇或速尿脫水治療。對低體溫病人應適當升高體溫。對術(shù)中長期低血壓病人，除維持良好的血壓水平，還應給大劑量皮質(zhì)激素，行頭部降溫和脫水治療。對原來并存腦疾患的病人應采用腦保護措施。咳嗽誘發(fā)原因及防治 巴比妥類藥麻醉，由于交感神經(jīng)抑制較強，使副交感神經(jīng)緊張度增高，易誘發(fā)咳嗽。冷的揮發(fā)性麻醉藥或氣管內(nèi)分泌物刺激，也易引起咳嗽。淺麻醉下插管、手術(shù)直接刺激氣管及肺門、吸痰時吸痰管 刺激氣管粘膜，都可引起咳嗽。胃內(nèi)反流物誤吸是誘發(fā)劇烈咳嗽的常見的原因。 呃逆定義 呃逆為膈肌不自主地陣發(fā)性收縮誘因手術(shù)強烈牽拉內(nèi)臟或直接刺激膈肌及膈神經(jīng)。全麻

11、誘導時將大量氣體壓入胃內(nèi)。術(shù)后嘔吐 原因：麻醉藥作用。手術(shù)種類影響。病人情況。術(shù)后嘔吐的不良影響：加劇傷口痛及使縫合傷口裂開。嘔吐誤吸或窒息。水、電解質(zhì)及酸堿失衡。術(shù)后嘔吐的防治 對術(shù)前飽胃及幽門梗阻的病人，應于麻醉前使胃排空，于麻醉前給催吐藥或放置胃管使胃排空，則可使病人安全度過圍麻醉期。為防治麻醉藥及胃腸手術(shù)術(shù)后嘔吐，可給適當舒必利及滅吐靈。 惡性高熱 定義 惡性高熱又稱異常高熱，是指由某些麻醉藥激發(fā)的全身肌肉強烈收縮，并發(fā)體溫積聚上升及進行性循環(huán)衰竭的代謝亢進危象。此病多為肌肉細胞鈣代謝缺陷，有惡性高熱家族史。病死率達73%。惡性高熱誘發(fā)原因 激發(fā)惡性高熱的麻醉用藥有：氟烷、甲氧氟烷、安

12、氟醚、琥珀膽堿、氯丙嗪、利多卡因及布比卡因。臨床表現(xiàn)1、術(shù)前體溫正常，麻醉后，體溫急劇上升， 數(shù)分鐘升高1，可達43。2、全身肌肉強烈收縮，上肢屈曲攣縮，下肢 僵硬挺直，直至角弓反張，肌松藥不能緩 解，反而加重。3、急性循環(huán)衰竭多表現(xiàn)為嚴重低血壓、室性 心律失常及肺水腫。4、血清激酸磷酸激酶（CPK）極度升高，并 有肌紅蛋白尿。5、將離體肌肉碎片放入氟烷、琥珀膽堿、氯 化鉀液中，呈收縮反應。6、PaCO2明顯增多，PH及HCO3-降低。惡性高熱的治療立即停止麻醉和手術(shù)，并以純氧行過度通氣。迅速用物理降溫法降溫，直到體溫38為止。糾正酸中毒。立即靜注丹曲林2mg/kg，5-10min重復一次，直

13、到肌肉強烈收縮消失，高熱下降為止。將10u常規(guī)胰島素置于50%葡萄糖液50ml中靜推。脫水治療。皮質(zhì)激素治療。送ICU、監(jiān)護48h。課堂小結(jié)第十四章 全身麻醉期間嚴重并發(fā)癥的防治 第一節(jié) 呼吸道梗阻 一、 舌后墜 二、 分泌物、膿痰、血液、異物阻塞氣道 三、 反流與誤吸 四、 插管位置異常、管腔堵塞、麻醉機故障 五、 氣管受壓 六、 口咽腔炎性病變、喉腫物、及過敏性喉水腫 七、 喉痙攣與支氣管痙攣 第二節(jié) 呼吸抑制 一、 中樞性呼吸抑制 二、 外周性呼吸抑制 三、 呼吸抑制時的呼吸管理第三節(jié) 低血壓與高血壓 一、 低血壓及其防治 二、 高血壓及其防治第四節(jié) 心肌缺血 一、 有關的生理知識 二、 肌缺血的診斷方法 三、 麻醉期間引起心肌缺血的原因 四、 心肌缺血的防治第五節(jié) 體溫升高或降低 一、 機體產(chǎn)熱和散熱 二、 體溫調(diào)節(jié) 三、 低體溫 四、 體溫升高第六節(jié) 術(shù)中知曉和蘇醒延遲 一、 術(shù)中知曉 二、 蘇醒延遲第七節(jié) 咳嗽、呃逆、術(shù)后嘔吐、術(shù)后肺感染 一、 咳 嗽 二、 呃 逆 三、 術(shù)后嘔吐 四、 術(shù)后肺感染第八節(jié) 惡性高熱重點難點 呼吸道梗阻、呼吸抑制、低血壓和高血