2018北京市生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷申報(bào)表

1、2018 北京市生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷申報(bào)表( 總 2 頁(yè))-CAL-FENGHAL-(YICAI)-Company One 1 CAS本頁(yè)僅作為文檔封面，使用請(qǐng)宜接刪除北京市生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷申報(bào)表單位名稱（公章）：社保登記號(hào)：姓名性別年齡參保 間:時(shí)年 月日身份證號(hào)碼手冊(cè)號(hào)S就診醫(yī)院妊娠起止日期年 月曰至年 月曰孕周胎數(shù)難產(chǎn)醫(yī)療類別（門診、住院應(yīng)分別填寫審批表）口門診年 月 日至年 月 日?qǐng)?bào)銷單據(jù)數(shù)口住院年 月 日至年 月 日?qǐng)?bào)銷單據(jù)數(shù)住院天數(shù)總金額（元）項(xiàng)目類別金額（元）拒付金額* （元）拒付原因*西藥費(fèi)中藥費(fèi)檢查費(fèi)治療費(fèi)化驗(yàn)費(fèi)材料費(fèi)其他費(fèi)用合計(jì)備注*付? ?產(chǎn)前檢 查口 倜至1

2、2周末1 口至27周末13周短7周末口13周至分娩2匚周至分娩妊娠至分娩口口自然分娩人口 F預(yù)分娩剖宮產(chǎn)口伴其他手術(shù)口剖宮產(chǎn)伴其他手術(shù) 口其他：目*計(jì)戈U生育口人工流產(chǎn)口苛危人工流產(chǎn)口 |期引產(chǎn)放環(huán)口口藥物流產(chǎn)LR危藥物流產(chǎn)口精管結(jié)扎忙托管藥物粘堵口輸卵管藥物粘堵口輸卵管結(jié)扎他：?jiǎn)挝唤?jīng)辦人員：電話：申報(bào)日期：年 月 日表格中*項(xiàng)由醫(yī)保經(jīng)辦審核人員填寫，其他欄目由用人單位填寫。初審人：復(fù)審人：審批日期：年 月曰填表注意事項(xiàng)：.此表一式兩份，醫(yī)保中心和用人單位各留一份；.申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，企業(yè)應(yīng)當(dāng)提交職工的北京市生育服務(wù)證以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的嬰兒出生、死亡或者流產(chǎn)證明、計(jì)劃生育手術(shù)證明和收費(fèi)憑證TT /3?門診費(fèi)用發(fā)生時(shí)間為一期間（無(wú)論連續(xù)否），需記錄最早就診曰期和最后就診日期；4?門診、住院分別填寫審批表；5?計(jì)劃生育付費(fèi)項(xiàng)目可多選；.中藥費(fèi)（中成藥、中草藥）；.檢查費(fèi)（常規(guī)檢查、CT、核磁、B超、放射）；8?治療費(fèi)（治療費(fèi)、輸血費(fèi)、輸氧費(fèi)、接生費(fèi)、麻醉費(fèi)等）；.其他費(fèi)用