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1、2018 北京市生育保險醫(yī)療費用手工報銷申報表( 總 2 頁)-CAL-FENGHAL-(YICAI)-Company One 1 CAS本頁僅作為文檔封面，使用請宜接刪除北京市生育保險醫(yī)療費用手工報銷申報表單位名稱（公章）：社保登記號：姓名性別年齡參保 間:時年 月日身份證號碼手冊號S就診醫(yī)院妊娠起止日期年 月曰至年 月曰孕周胎數(shù)難產醫(yī)療類別（門診、住院應分別填寫審批表）口門診年 月 日至年 月 日報銷單據數(shù)口住院年 月 日至年 月 日報銷單據數(shù)住院天數(shù)總金額（元）項目類別金額（元）拒付金額* （元）拒付原因*西藥費中藥費檢查費治療費化驗費材料費其他費用合計備注*付? ?產前檢 查口 倜至1

2、2周末1 口至27周末13周短7周末口13周至分娩2匚周至分娩妊娠至分娩口口自然分娩人口 F預分娩剖宮產口伴其他手術口剖宮產伴其他手術 口其他：目*計戈U生育口人工流產口苛危人工流產口 |期引產放環(huán)口口藥物流產LR危藥物流產口精管結扎忙托管藥物粘堵口輸卵管藥物粘堵口輸卵管結扎他：單位經辦人員：電話：申報日期：年 月 日表格中*項由醫(yī)保經辦審核人員填寫，其他欄目由用人單位填寫。初審人：復審人：審批日期：年 月曰填表注意事項：.此表一式兩份，醫(yī)保中心和用人單位各留一份；.申報醫(yī)療費用時，企業(yè)應當提交職工的北京市生育服務證以及定點醫(yī)療機構出具的嬰兒出生、死亡或者流產證明、計劃生育手術證明和收費憑證TT /3?門診費用發(fā)生時間為一期間（無論連續(xù)否），需記錄最早就診曰期和最后就診日期；4?門診、住院分別填寫審批表；5?計劃生育付費項目可多選；.中藥費（中成藥、中草藥）；.檢查費（常規(guī)檢查、CT、核磁、B超、放射）；8?治療費（治療費、輸血費、輸氧費、接生費、麻醉費等）；.其他費用

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