食管癌綜合治療課件

1、食管癌綜合治療及合理用藥提 綱一、概況二、綜合治療的原則三、合理用藥四、常用的化療方案五、結(jié)語發(fā)病率死亡率高男性高于女性東西方組織學(xué)類型差異顯著地區(qū)變異性大流行病學(xué)特征男性發(fā)病率高于女性，東歐國家男女發(fā)病率比為7:12。中國高發(fā)區(qū)的發(fā)病率比非洲西部低發(fā)區(qū)高出20倍2。早期診斷困難，5年生存率在10%-25%1 。世界范圍內(nèi)食管癌發(fā)病率和死亡率分居第九、第八位；中國分居第五、第四位。組織學(xué)類型也存在顯著差異。美國和西歐人群以腺癌為主，占70%3；中國以鱗癌居多，占90%以上4 。食管癌概況1.Verschuur EM, Siersema PD. Diagnostics and treatment

2、 of esophageal cancers. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2010 Sep;117(9):427-4312. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin. 2005 Mar-Apr;55(2):74-1083. 2013年NCCN食管癌診療指南4. 中國食管癌規(guī)范化診療指南我國食管癌高發(fā)區(qū)發(fā)病率及死亡率References 5. 中國部分市縣19982002年食管癌發(fā)病與死亡。中國腫瘤 2007;16(3):142-146我

3、國食管癌高發(fā)地區(qū)的發(fā)病率和死亡率均是世界平均水平的10倍以上，男性高于女性5。 WHO統(tǒng)計(jì)資料顯示， 2008年全世界67.5億人口中新發(fā)食管癌病例48.2萬例，發(fā)病率為7.0/10萬；死亡40.7萬例，死亡率5.8/10萬。 我國食管癌發(fā)病地區(qū)差異很大，高發(fā)區(qū)主要分布在太行山地區(qū)的河南林州、河北磁縣和涉縣、山西陽城等，此外四川鹽亭、山東肥城、江蘇淮安等地區(qū)發(fā)病率也較高。食管癌中西方診治差異西方食管癌治療因腺癌居多，借鑒胃癌經(jīng)驗(yàn)較多，以氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)化療，傾向手術(shù)，檢測(cè)Her-2等中國食管鱗癌居多，傾向放化療聯(lián)合的保留食管的治療，以鉑類為基礎(chǔ)化療，局部晚期食管癌建議放化療聯(lián)合 國外的研究結(jié)果

4、不能完全適用于中國的食管鱗癌治療，不能盲目照搬國外的研究結(jié)果，應(yīng)該有條件和有選擇地借鑒國外經(jīng)驗(yàn)。食管腺癌和鱗癌的差異腺癌鱗癌流行情況多見于食管癌非高發(fā)區(qū)，如西歐國家多見于食管癌高發(fā)區(qū)，如亞洲、南非、東非、法國北部等發(fā)生部位多見于食管遠(yuǎn)端及胃食管連接處多見于食管中上三分之一段危險(xiǎn)因素肥胖、高BMI、胃食管返流、Barrett食管、賁門失弛緩癥、酗酒，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下，營養(yǎng)狀況差，食物被亞硝胺等污染，缺乏維生素、微量元素等，吸煙，喜食刺激性食物術(shù)后預(yù)后R0切除后長期預(yù)后較好相對(duì)術(shù)后長期預(yù)后差放化療敏感性敏感性稍欠相對(duì)敏感Her-2/neu表達(dá)過表達(dá)比例較高，約15%左右過表達(dá)比例低，約1%-5%食

5、管鱗癌和腺癌是完全不同的兩種疾病。食管癌中西方診治差異 治療劑量的差異營養(yǎng)狀況差確診時(shí)多為中晚期毒性反應(yīng)耐受性差 治療劑量1. 化療用藥量偏低 ，實(shí)際應(yīng)用國外低限水平2.分割藥物降低副反應(yīng)3.同步放化因毒性反應(yīng)重，文獻(xiàn)報(bào)道較少，相對(duì)序貫放化療或交替放化療應(yīng)用較多國內(nèi)食管癌患者 亟需國內(nèi)多中心隨機(jī)對(duì)照臨床劑量確定試驗(yàn)面世提 綱一、概況二、綜合治療的原則三、合理用藥四、常用的化療方案五、結(jié)語食管癌治療發(fā)展史20世紀(jì)90年代20世紀(jì)80年代20世紀(jì)70年代19世紀(jì)70年代新輔助治療、輔助治療、靶向治療等綜合治療的研究，療效進(jìn)一步提高。順鉑與氟尿嘧啶等聯(lián)合應(yīng)用，臨床療效明顯提高。化療只用于晚期食管癌，

6、多數(shù)采用單藥治療，療效不理想。1877年Czerny首次報(bào)道食管癌手術(shù)獲得成功，1940年，吳英愷教授在我國開創(chuàng)外科治療食管癌先河。外科手術(shù)單藥化療順鉑綜合治療模式規(guī)范化診治流程治療策略根據(jù)病人情況，科學(xué)合理安排術(shù)前患者（聯(lián)合化療/化放療）術(shù)后患者（聯(lián)合化療，化放療）復(fù)發(fā)患者（單藥序貫化療、靶向治療）不同類型 不同階段 不同策略積極準(zhǔn)確 快速緩解 治療更高更快把握機(jī)會(huì) 爭(zhēng)取治愈 治療標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范細(xì)水長流 延年益壽 治療溫和溫柔TNM分期分期治療策略第7版 食管癌TNM分期示意圖期：首選手術(shù)治療心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。完全性切除，術(shù)后不行輔助放療或化療。內(nèi)鏡下粘膜切除僅限于粘膜內(nèi)癌，

7、而粘膜下癌應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)食管癌切除術(shù)。II期：首選手術(shù)治療如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。完全性切除T2-3N0M0，術(shù)后不行輔助放療或化療。對(duì)于完全性切除的T1-2N1M0患者，術(shù)后行輔助放療可能提高5年生存率。對(duì)于食管鱗癌，目前尚無證據(jù)支持術(shù)后化療。對(duì)于食管腺癌，可以選擇術(shù)后輔助化療。對(duì)于T1-2N2M0，T3N1-2M0和部分T4aN0-2M0：手術(shù)為主的綜合治療；對(duì)于b和c：術(shù)前輔助治療后再手術(shù)；建議有條件的醫(yī)院可以開展新輔助放化療（含鉑方案的化療聯(lián)合放射治療）的研究，與單一手術(shù)相比，術(shù)前同步放化療可能提高患者的總生存率。期：綜合治療期： 以姑息治療為主要手段止痛放療姑息治療營養(yǎng)支

8、持內(nèi)鏡治療提綱一、概況二、綜合治療的原則三、合理用藥四、常用的化療方案五、結(jié)語 食管癌化療常用鉑類藥物常用非鉑類藥物常用方案局部晚期食管癌新輔助化療順鉑、奈達(dá)鉑5-Fu、紫杉醇、CF、替加氟、伊立替康順鉑+5-Fu/CF、紫杉醇/伊立替康+順鉑奈達(dá)鉑+替加氟/5-Fu+CF、新輔助放化療5-Fu、卡培他濱、長春瑞濱、伊立替康、紫杉醇等順鉑+5-Fu/卡培他濱/紫杉醇/長春瑞濱/伊立替康奈達(dá)鉑+5-Fu輔助化療5-Fu、紫杉醇、多西他賽、四氫葉酸鈣（CF）順鉑+5-Fu/CF、順鉑+紫杉醇/多西他賽輔助化放療順鉑5-Fu順鉑+5-Fu晚期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移食管癌一線化療順鉑、奈達(dá)鉑5-Fu、紫杉醇、伊立替

9、康、CF、卡培他濱順鉑+5-Fu/CF、順鉑+紫杉醇/伊立替康奈達(dá)鉑+5-Fu/替加氟、奈達(dá)鉑+卡培他濱/伊立替康化放療奈達(dá)鉑、奧沙利鉑、順鉑長春瑞濱、吉西他濱、卡培他濱、平陽霉素等多西他賽+長春瑞濱、洛鉑+5-Fu長春瑞濱/吉西他濱+順鉑/奈達(dá)鉑/奧沙利鉑卡培他濱+奧沙利鉑/奈達(dá)鉑/順鉑順鉑+5-Fu生化修飾方案、長春新堿+平陽霉素三線化療奈達(dá)鉑、奧沙利鉑、順鉑5-Fu、CF、紫杉醇、伊立替康等順鉑、順鉑+5-Fu/CF/S-1（替吉奧）+放療奈達(dá)鉑/奧沙利鉑+5-Fu+放療、紫杉醇+順鉑+5-Fu+放療 紫杉醇+放療、伊立替康+順鉑+放療注：二線方案組成原則：1、一線用順鉑者二線改為奈達(dá)鉑

10、或洛鉑或奧沙利鉑；2、一線用5-Fu者二線改為卡培他濱或S-1或替加氟或加CF；3、一線用PTX者二線改為GEM或NVB或CPT-11或TXT;4、不宜用Platinum或Taxanes患者二線可用GEM、NVB、CPT-11、BLM等二藥聯(lián)用；5、體弱或骨髓功能低下者可用VCR-PYM(或BLM)同步化序貫療法或低劑量DDP+5-Fu的生調(diào)節(jié)療法或單藥節(jié)拍化療.中國食管癌規(guī)范化診療指南推薦的化療方案 中外食管癌指南對(duì)比NCCN食管癌指南中國食管癌規(guī)范化診療指南治療類別方案證據(jù)類型治療類別方案推薦級(jí)別輔 助 性 化 放 療術(shù)前化療*順鉑+5-Fu+表柔比星1類推薦新輔助化療順鉑+5-Fu/四氫

11、葉酸鈣（CF)順鉑+紫杉醇/伊立替康奈達(dá)鉑+替加氟/5-Fu/CF術(shù)前化放療順鉑+5-Fu/卡培他濱2A類推薦新輔助化放療順鉑+5-Fu/卡培他濱順鉑+伊立替康/多西他賽順鉑/卡鉑+紫杉醇多西他賽/紫杉醇+5-Fu/卡培他濱奧沙利鉑+5-Fu/卡培他濱2B類推薦術(shù)后化療順鉑+5-Fu+表柔比星1類推薦輔助化療順鉑+5-Fu、順鉑+5-Fu+CF順鉑+紫杉醇/多西他賽術(shù)后化放療*5-Fu/卡培他濱1類推薦輔助化放療順鉑+5-Fu姑 息 性 化 放 療轉(zhuǎn)移或局部進(jìn)展腫瘤的化療順鉑+5-Fu+多西他賽順鉑+5-Fu+表柔比星1類推薦晚期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移食管癌順鉑+5-Fu、順鉑+5-Fu+CF順鉑+紫杉醇/

12、伊立替康奈達(dá)鉑+5-Fu/替加氟/卡培他濱/伊立替康一線方案曲妥珠單抗2A類推薦順鉑+伊立替康奧沙利鉑+5-Fu/卡培他濱伊立替康+5-Fu/卡培他濱紫杉醇為主的方案2B類推薦長春瑞濱+順鉑/奈達(dá)鉑/奧沙利鉑吉西他濱+順鉑/奈達(dá)鉑/奧沙利鉑卡培他濱+奧沙利鉑/奈達(dá)鉑/順鉑順鉑+5-Fu生化修飾方案 洛鉑+5-Fu/CF二線方案注：* 只僅針對(duì)食管下段腺癌或賁門腺癌患者。 NCCN指南中還列出根治性化放療，推薦方案有：順鉑+5-Fu（1類推薦）、順鉑+伊立替康、順鉑+紫杉醇/多西他賽、多西他賽/紫杉醇+5-Fu/卡培他濱、奧沙利鉑+5-Fu/卡培他濱。中國食管癌指南NCCN食管癌指南順鉑類證據(jù)奧

13、沙利鉑、卡鉑B類證據(jù)順鉑、奈達(dá)鉑一線藥物奧沙利鉑、洛鉑二線藥物 中外食管癌指南差異輔助性放化療 (術(shù)前化療，術(shù)前放化療，術(shù)后化療，術(shù)后放化療)晚期轉(zhuǎn)移食管癌的放化療及姑息治療 (局部復(fù)發(fā)，晚期轉(zhuǎn)移性食管癌，靶向治療)1.1、術(shù)前新輔助化療降低腫瘤級(jí)別縮小原發(fā)腫瘤體積控制和消除微小轉(zhuǎn)移灶對(duì)化療藥物體內(nèi)敏感性的評(píng)價(jià) 提高手術(shù)切除率提高術(shù)后長期生存率超過T2及任何淋巴結(jié)陽性的局部晚期食管癌患者可考慮行術(shù)前新輔助化療目 的作 用新輔助化 療新輔助化療原則主要III期臨床試驗(yàn)?zāi)壳皹?biāo)準(zhǔn)方案順鉑、5-氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的術(shù)前聯(lián)合化療方案：有效率40%-58%，病理完全緩解(pCR)率為2.5%-5.0%紫杉醇多

14、西紫杉醇伊立替康奈達(dá)鉑等新一代化療藥物新輔助化療建議化療2周期后，進(jìn)行療效評(píng)估，對(duì)于適合手術(shù)的患者間歇2-4周，即可行手術(shù)治療。目前常用化療方案DDP+5-Fu/（CF）PTX/ CPT-11+ DDPNDP+FT207/5-Fu+CF有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和局部分期較晚的B和期患者可提高1年生存率，有利于降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，不增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率DDP+5-FU/卡培他濱PTX+CBPOXA+5-FU/卡培他濱CBP+5-FUPT-11+DDPDOC/PTX+5-FU/卡培他濱放射劑量：臨床靶區(qū)(CTV)劑量40Gy(36-46Gy)。放化療后45周左右手術(shù)。3周重復(fù)1次，共2個(gè)療程；1.2、同期化放

15、療人群方案優(yōu)勢(shì)改善局部晚期食管癌預(yù)后，關(guān)鍵在于提高R0切除率，尤其是pCR率與控制圍手術(shù)期死亡率，新輔助放化療的人群應(yīng)該選擇有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和局部分期較晚的B和期患者 新輔助治療有可能錯(cuò)過切除局部病灶的最佳時(shí)機(jī)，尤其是治療失敗后造成轉(zhuǎn)移范圍擴(kuò)大。治療前多學(xué)科會(huì)診，制定治療方案；治療中及時(shí)評(píng)估，及時(shí)采取干預(yù)措施，進(jìn)行多學(xué)科會(huì)商調(diào)整治療方案，努力使患者最大受益。新輔助治療需慎重1.3. 術(shù)后輔助化療食管癌術(shù)后R0切除 R1切除 R2切除以5-FU為基礎(chǔ)的放療+化療以5-FU為基礎(chǔ)的放療+化療或挽救治療淋巴結(jié)陰性淋巴結(jié)陽性腺癌鱗癌T1,N0 T2,N0 T3-4,N0 T1-2,N0 T3-4,N0 觀

16、察觀察或以5-FU為基礎(chǔ)的放療/化療以5-FU為基礎(chǔ)的放療/化療觀察或以5-FU為基礎(chǔ)的放療/化療觀察或以5-FU為基礎(chǔ)的放療+化療觀察觀察或以鉑類/5-FU類為基礎(chǔ)的放療/化療鱗癌近端或中段食管腺癌遠(yuǎn)端食管腺癌，GEJ1.3.術(shù)后輔助化療輔助治療目的：防止腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 延長術(shù)后患者的OS和PFS手術(shù)治療失敗的主要原因術(shù)前已有潛在的微小轉(zhuǎn)移灶術(shù)中切除不徹底、淋巴結(jié)清掃不完全術(shù)后患者免疫功能降低術(shù)后可能因負(fù)反饋大量腫瘤細(xì)胞進(jìn)入增殖周期年輕、低分化、淋巴/神經(jīng)血管侵犯、殘端陽性、淋巴結(jié)陽性等DDP/5-FU、DDP/CF/5-FU、DDP/PTX(或TXT)一般用4-6周期 術(shù)前曾接受化療或

17、化放療者，術(shù)后需根據(jù)癌殘留程度判斷術(shù)前治療的有效性，決定輔助治療是否更換方案。術(shù)后輔助治療人群周期方案根治性切術(shù)術(shù)后 輔助治療取決于手術(shù)切緣是否為陽性、淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移和組織學(xué)特點(diǎn)等。具體建議：T1N0 ，切除長度不足、伴低分化或未分化、年齡40歲者；T2N0 ，伴淋巴管、及神經(jīng)浸潤或切緣陽性者；T3-4N0 或T1-4N1-3 ，外侵或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移嚴(yán)重者；發(fā)現(xiàn)或可疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的任何T任何N的M1 患者。 食管癌術(shù)后輔助治療小結(jié)-1食管癌術(shù)后輔助治療小結(jié)-2食管姑息術(shù)后 R1、R2切除術(shù)后接受輔助治療已成為共識(shí)，可以耐受放化療者，推薦5-FU為基礎(chǔ)的化療聯(lián)合放療，可以延長生存期?？汕谐氖彻馨┬g(shù)前

18、行放化療者，術(shù)后適時(shí)行輔助化療對(duì)進(jìn)一步改善生存期有意義 。 放療應(yīng)術(shù)后早期應(yīng)用，一但出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移再放療的療效極差。食管腺癌和食管胃結(jié)合部癌術(shù)后 輔助治療獲益得到越來越多的試驗(yàn)支持，尤其是伴淋巴結(jié)陽性等高危因素者，生存獲益可能更有優(yōu)勢(shì)。 食管鱗癌術(shù)后 輔助治療的價(jià)值還有爭(zhēng)議，國外多建議觀察，亞洲及國內(nèi)專家推薦積極治療，尤其是淋巴結(jié)陽性、T3-4等高危因素者，推薦鉑類/5-FU為基礎(chǔ)的化療聯(lián)合放療。 食管癌術(shù)后輔助治療小結(jié)-3我國食管癌術(shù)后輔助治療的指南 對(duì)于期、期推行以手術(shù)為主的綜合治療，推薦術(shù)前先行同時(shí)放化療或化療（包括介入治療）或放療，再手術(shù)，術(shù)后4周左右再化療，有癌灶殘留者，按術(shù)中放置的金

19、屬標(biāo)記定位設(shè)野放療或同時(shí)放化療 食管癌術(shù)后輔助治療小結(jié)-4中國食管癌規(guī)范化診治指南術(shù)后輔助治療的共識(shí)與差異治療選擇鱗 癌國內(nèi)指南 NCCN術(shù)后輔助化療高危因素者推薦 不支持術(shù)后放療推薦 不建議序貫放化療建議 不建議同步放化療支持 支持國內(nèi)以鱗癌為主，多為中晚期，目前沒有標(biāo)準(zhǔn)的方案，但術(shù)后治療較積極期待更多的隨機(jī)臨床試驗(yàn)出爐.中西方食管癌治療分歧主要集中在鱗癌上：1.國外以腺癌為主 國內(nèi)90%為鱗癌2.國外臨床試驗(yàn)基于腺 癌或胃食管癌結(jié)合部癌3.NCCN指南不完全適用 于中國食管癌的臨床實(shí)踐輔助性放化療 (術(shù)前化療，術(shù)前放化療，術(shù)后化療，術(shù)后放化療)晚期轉(zhuǎn)移性食管癌的放化療及姑息治療 (局部復(fù)發(fā)

20、，晚期轉(zhuǎn)移性食管癌，靶向治療)吻合口復(fù)發(fā)：可考慮再切除。之前未應(yīng)用放療或化療：首選放療同步5-FU+DDP化療及其他選擇，包括內(nèi)鏡治療。放化療后出現(xiàn)的局部復(fù)發(fā)：應(yīng)該判斷患者是否能夠耐受手術(shù)以及復(fù)發(fā)灶是否可切除。若術(shù)后復(fù)發(fā)，則應(yīng)考慮行姑息治療。2.1、局部復(fù)發(fā)食管癌綜合治療、姑息治療和支持治療2.2、不可切除的食管癌免疫系統(tǒng)疾病T4b、N3和期惡病質(zhì)不能耐受手術(shù)造血系統(tǒng)疾病嚴(yán)重心肺疾病不可切除的食管癌對(duì)T4b、N3的患者，同期放化療能增強(qiáng)食管癌局部腫瘤的控制和減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提高患者的生存率；對(duì)期不能切除腫瘤的患者，首選5050.4 Gy放療并同時(shí)5-FU+DDP聯(lián)合化療；S-1/順鉑同步放療對(duì)晚

21、期頸段食管癌有較好的臨床療效，延長生存期，不良反應(yīng)可以耐受，有可能替代傳統(tǒng)的手術(shù)治療。不可切除的食管癌KPS評(píng)分60分或ECOG評(píng)分3分的患者給予最佳支持治療。PS評(píng)分尚可的患者可單獨(dú)給予最佳支持治療或加用化療。單純放療只用于不能接受化療的患者或作為姑息治療。原則12 3原 則DDP+5-FUDDP+CF-5-FUNDP+5-FUPTX/DOC+DDPCPT-11+DDP晚期食管癌的化學(xué)治療一線方案依據(jù)：樣本較大療效較肯定生存期較長耐受性較好用藥方法較簡(jiǎn)便對(duì)鱗癌療效較好對(duì)鱗癌、腺癌都有效一線化療1.以4-6個(gè)周期為妥；2.一旦發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展，若緩解期超過6個(gè)月者，再進(jìn)行一線有效方案的復(fù)治或二線治

22、療；3.若化療4個(gè)周期后，病灶SD者，可繼續(xù)用一線方案或調(diào)整改換進(jìn)行二線治療；4.化療2個(gè)周期復(fù)查，疾病進(jìn)展或毒性不能耐受者，應(yīng)立即改換調(diào)整一線治療方案或開始二線治療。 1.一線治療有效緩解時(shí)間超過6個(gè)月者，二線仍可用原方案或調(diào)整改用其他一線方案；2.除因劑量過大而減量仍然可使用外，基本不再用一線治療不能耐受的藥物；3.身弱、年邁或骨髓功能低下者，可用VCR/BLM或PYM同步化療法或低劑量DDP/5-FU生化修飾療法或節(jié)拍療法等；4.不宜用聯(lián)合化療者可用單藥治療。晚期食管癌的二線化學(xué)治療目 的預(yù)防和減輕患者痛苦，不管疾病分期或是否需要其他治療，盡可能保證患者生活質(zhì)量。如能減輕主要的癥狀。二線

23、治療2個(gè)周期沒有改善，KPS評(píng)分60分，疾病進(jìn)展或不宜耐受二線化療或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或伴隨病患者。適應(yīng)證2.3、最佳支持治療 食管梗阻營養(yǎng)支持；消炎、解痙：選用消炎解痙液或碘醋合劑或開管散或開道散等含咽；食管擴(kuò)張術(shù)或食管內(nèi)支架置放；激光切開松解；光動(dòng)力治療（PDT）或放療（腔內(nèi)照射）；放置胃管造瘺或腸造瘺。最佳支持治療 食管破裂與穿孔立即禁食、禁飲、禁咽唾液；廣譜抗生素應(yīng)用；止血、輸血、補(bǔ)液、腸外營養(yǎng)；食管支架置放，阻塞瘺口；對(duì)胸腔、肺、縱隔等部位的積液、積膿，盡快在CT或B超引導(dǎo)下抽出或封閉引流；積極外科處理。最佳支持治療 疼 痛按三階梯止痛療法進(jìn)行止痛治療。癌性惡病質(zhì)維持基本營養(yǎng)；應(yīng)用食欲促

24、進(jìn)劑：如孕酮（甲地孕酮、甲羥孕酮）、激素（糖皮質(zhì)激素、同化類激素）；應(yīng)用代謝調(diào)節(jié)劑：如沙利度胺、非甾體類抗炎藥物、硫酸肼、胰島素等；生物治療及扶正中藥治療。最佳支持治療 出 血如果是食管-主動(dòng)脈瘺引起的急性出血，這種食管癌出血?jiǎng)t可能臨終事件，要特別謹(jǐn)慎；止血藥物治療；如果出血主要發(fā)生在腫瘤表面，用雙極電凝或氬等離子體凝固治療有可能會(huì)有效控制這種出血；外照射放療；介入治療止血最佳支持治療 癌性乏力治療貧血相關(guān)性乏力；治療白細(xì)胞、血小板減少性乏力；治療癌因性疲乏癥；治療甲狀腺功能減退性乏力；治療低蛋白血癥；治療癌性抑郁癥。最佳支持治療 靶向藥物在食管癌新輔助治療方面的研究多是/期臨床，大部分是聯(lián)合

25、放化療，有較好的安全性和一定的客觀療效。2.4、食管癌的靶向治療ToGA：針對(duì)HER2陽性人群（特別胃食管結(jié)合部癌）Bang JY, et al. Lancet 2010; 376:687-697.*IHC3+和/或FISH+ a由研究者的判別來選擇 3803例患者接受篩選810例 HER2-陽性* (22.1%)584例符合所有入組條件的HER2-陽性晚期胃癌患者 R5-FU或卡培他濱a+ 順鉑 (n=290)5-FU或卡培他濱a + 順鉑+ 曲妥珠單抗(n=294)主要終點(diǎn)：OS次要終點(diǎn)：PFS、TTP、ORR、DCR、DOR、QOL、安全性、疼痛強(qiáng)度、止痛劑使用劑量、體重變化、藥代動(dòng)力學(xué)

26、分層因素：局部晚期 vs. 轉(zhuǎn)移性；胃癌 vs. 胃食管結(jié)合部癌；可測(cè)量 vs. 不可測(cè)量；ECOG PS 0-1 vs. 2；卡培他濱 vs. 5-FUBang JY, et al. Lancet 2010; 376:687-697.時(shí)間 (月)361.00.80.60.40.20.03632282420161284011.816.00.10.30.50.70.9FC + T (n=228)FC (n=218)HR=0.6595%CI=0.51-0.83IHC2+/FISH+或IHC3+亞組OS的探索性分析時(shí)間 (月)11.113.80.00.10.20.30.40.50.60.70.80.

27、91.0048121620242832生存率FC + T (n=294)FC (n=290)HR=0.7495%CI=0.60-0.91P=0.0046全組ToGA：曲妥珠單抗聯(lián)合化療顯著提高OS，尤其是IHC3+或IHC2+/FISH+亞組1、病理證實(shí)ESCC2、頸段，中、上胸段3、不能手術(shù)切除 4、PS評(píng)分 0-1 n=45 cetuximab 400mg/m2 w1、 250mg/m2/w2-8DDP: 20mg/m2/w w2-8 PTX: 45mg/m2/w w2-8 同期放療 59.4Gy 1.8Gy/d d1-5 4w 試驗(yàn)設(shè)計(jì)西妥昔單抗聯(lián)合同步放化療治療中國局部晚期不能手術(shù)切除

28、的食管鱗狀細(xì)胞癌一項(xiàng)前瞻性，多中心II期臨床試驗(yàn)2013 ASCO abstr e15030主要觀察：緩解率次要觀察：OS、PFS、KRAS突變狀態(tài)、安全性指標(biāo)結(jié)果CR65%PR33%1年P(guān)FS87.3%1年OS91.1%2年OS83.02%二、常見的不良反應(yīng)皮疹、黏膜炎、 乏力、惡心等；三、所有樣本KRAS基因檢測(cè)密碼子12或13沒有發(fā)現(xiàn)突變。一、臨床療效結(jié)論：1、西妥昔單抗聯(lián)合放化療治療中國食管鱗癌可提高臨床緩解率; 2、KRAS基因突變率較低，不作為預(yù)測(cè)療效的指標(biāo)。 2013 ASCO abstr e15030西妥昔單抗聯(lián)合同步放化療治療中國局部晚期不能手術(shù)切除的食管鱗狀細(xì)胞癌一項(xiàng)前瞻性

29、，多中心II期臨床試驗(yàn)1、病理證實(shí)食管下段、 GEJ、胃腺癌2、可手術(shù)切除3、未經(jīng)治療4、年齡18歲 5、PS評(píng)分 0-1ECX方案：表柔比星 50mg/m2 d1 順鉑 60mg/m2 d1 卡培他濱 1250mg/m2 d1-21 q3w 術(shù)前和術(shù)后各3周期 ECX+B方案：表柔比星 50mg/m2 d1 順鉑 60mg/m2 d1 卡培他濱 1250mg/m2 d1-21 貝伐單抗 7.5mg/m2 d1 q3w 術(shù)前和術(shù)后各3周期 試驗(yàn)設(shè)計(jì)表阿霉素/順鉑/卡培他濱（ECX)/聯(lián)合貝伐單抗（B）治療可切除的胃癌、食管胃交界（OGJ）或食管下端腺癌的患者:ST03試驗(yàn) 2013 ASCO

30、abstr TPS 4156第一階段主要觀察：安全性第二階段主要觀察：OS第二階段次要觀察：DFS、R0切除率、RR、不良反應(yīng)1、病理證實(shí)食管鱗癌2、不可手術(shù)切除或轉(zhuǎn)移 復(fù)發(fā)3、既往未行放化療和 抗EGFR靶向治療4、PS評(píng)分 0-1 n=487CapeOX方案+P（安慰劑）： L-OHP 130mg/m2 d1 卡培他濱：850mg/m2 bid d1-14 q3w CapeOX方案+L（拉帕替尼）： CAP：850mg/m2 bid d1-14 q3w L-OHP:130mg/m2 d1 L： 1250mg d1-21 試驗(yàn)設(shè)計(jì)拉帕替尼/卡培他濱/奧沙利鉑（CapeOX方案） 治療HER2

31、(+)晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌、食管或胃食管交界部腺癌:TRIO-013/LOGiC試驗(yàn) 2013 ASCO abstr LBA4001主要觀察：OS次要觀察:PFS、總緩解率、安全性和不良反應(yīng)方案藥物劑量mg/(m2)及途徑時(shí)間(天)及周期DDP+5-Fu方案DDP80-100mg IV1 q21d5-Fu750-1000mg IV1-5 q21d藥物劑量mg/(m2)及途徑時(shí)間(天)及周期DDP+5-Fu/CF方案DDP15-20mg IV1-5 q21dCF70-140mg IV1-5 q21d5-Fu350-400mg IV1-5 q21d臨床常用聯(lián)合化療方案的組成和用法方案藥物劑量mg/(m

32、2)及途徑時(shí)間(天)及周期DDP+PTX方案PTX135mg-175mg IV1 q21dDDP80-100mg IV2 q21d藥物劑量mg/(m2)及途徑時(shí)間(天)及周期IP方案CPT-1165mg IV1,8 q21dDDP30mg IV1,8 q21d或CPT-11120mg IV1 q21dDDP60-75mg IV1 q21d方案藥物劑量mg/(m2)及途徑時(shí)間(天)及周期DDP+TTX方案TXT60-75mg IV1 q21dDDP60-75mg IV1 q21d藥物劑量mg/(m2)及途徑時(shí)間(天)及周期GP方案GEM800-1000mg IV1,8 q21dDDP40mg I

33、V2,9 q21d臨床常用聯(lián)合化療方案的組成和用法方案藥物劑量mg/(m2)及途徑時(shí)間(天)及周期NP方案NVB25mg IV1,8 q21dDDP25mg IV1-3 q21d藥物劑量mg/(m2)及途徑時(shí)間(天)及周期mFOLFOX6方案OXA85mg IV1 q14dCF5-Fu5-Fu400mg IV400mg IV2400mg CIV1 q14d1 q14d46h q14d方案藥物劑量mg/(m2)及途徑時(shí)間(天)及周期NDP +CAP方案NDP75-80mg IV1 q21dCAP1000mg PO1 q21d藥物劑量mg/(m2)及途徑時(shí)間(天)及周期NDP+5-FU方案NDP75-80mg IV1 q21d5-Fu500-750mg IV1-5 q21d臨床常用聯(lián)合化療方案的組成和用法方案藥物劑量mg/(m2)及途徑時(shí)間(天)及周期ECF方案EPI60 mg IV1 q21dDDP60-75mg IV1 q21d5-Fu500-600mg IV1-4 q21d食管腺癌常