高危胸痛的鑒別診斷課件

1、高危胸痛的鑒別診斷（優(yōu)選）高危胸痛的鑒別診斷胸痛病因心源性：ACS，穩(wěn)定型心絞痛，心肌病，心肌炎，二尖瓣脫垂，急性心包炎肺源性：肺栓塞，COPD，自發(fā)性氣胸，肺部炎癥性病變，腫瘤，外傷性氣胸，支氣管擴(kuò)張胸廓：外傷骨折，肋骨軟骨炎，肋間神經(jīng)痛（帶狀皰疹）胸膜腔：胸膜炎，胸膜間皮瘤血管源性：胸主動(dòng)脈夾層，主動(dòng)脈縮窄縱隔源性：淋巴瘤等消化系統(tǒng)源性：反流性食管炎，膈下膿腫等病因胸內(nèi)結(jié)構(gòu)病變心源性胸痛 非心源性胸痛 大血管病變 呼吸系統(tǒng)疾病 縱隔和膈肌的疾病 食管疾病 病因胸壁組織疾病 皮膚及皮下組織皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹神經(jīng)系統(tǒng)病變肋間神經(jīng)炎、神經(jīng)根痛、多發(fā)性硬化肌肉病變 外傷、肌炎、皮肌炎骨骼

2、及關(guān)節(jié)病變強(qiáng)直性脊柱炎、頸椎病、結(jié)核性胸椎炎、化膿性骨髓炎、骨腫瘤、急性白血病 病因心血管系統(tǒng)疾病冠狀動(dòng)脈與心肌疾病心絞痛、急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈瘤、梗阻型心肌病心瓣膜病與先天性心血管病二尖瓣膜病、主動(dòng)脈瓣膜病、法樂氏四聯(lián)癥急性心包炎胸主動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤、夾層主動(dòng)脈瘤肺動(dòng)脈疾病肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓癥、肺動(dòng)脈瘤病因呼吸系統(tǒng)疾病胸膜疾病 胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、血胸、血?dú)庑貧夤芘c支氣管疾病支氣管炎、支氣管肺癌食管疾病食管炎、食道裂孔疝、食道腫瘤、食管憩室胸腺疾病病因縱隔疾病縱隔炎、縱隔腫瘤、縱隔氣腫腹部臟器疾病膈下膿腫、肝膿腫、肝癌、消化性潰瘍穿孔、肝膽道疾病、脾梗死 實(shí)驗(yàn)室檢查

3、初始ECG：有助于確定中-高危的ACS患者血常規(guī)檢查：感染肌鈣蛋白和心肌酶學(xué)：心肌損害應(yīng)用肌鈣蛋白有助于確定是否需要早期血運(yùn)重建 D-二聚體：急性肺栓塞動(dòng)脈血?dú)夥治觯悍喂δ苄募p傷標(biāo)記物注意時(shí)間特征肌鈣蛋白T ( TnT )肌鈣蛋白 I ( Tn I ) 肌紅蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)肌鈣蛋白及CK-MB（7hr陰性預(yù)測(cè)性高，TnT與TnI對(duì)診斷AMI的特異性與敏感性高）影像學(xué)檢查胸部X線胸部CT、CTA、MRI超聲心動(dòng)圖對(duì)急性心肌梗死和主動(dòng)脈夾層診斷意義較大幫助心肌梗死的診斷心血管造影放射性核素急性胸痛診斷思路病史體格檢查輔助檢查（ECG、胸片、酶學(xué)等）區(qū)

4、分胸痛來源：心源性（冠狀動(dòng)脈）或 非心源性判斷危險(xiǎn)度胸痛的危險(xiǎn)分類高危胸痛：指可能迅速危急及病人生命的胸痛低危胸痛：指慢性胸痛或不會(huì)立即威脅生命的胸痛高危胸痛識(shí)別 持續(xù)性胸痛伴呼吸困難，出冷汗，胸部重壓感，放射至上腹、咽、肩背部，復(fù)發(fā)性胸痛神志差 R 24次/分，嚴(yán)重呼吸困難HR40 次/分或100次/分，肢端發(fā)冷，頸靜脈怒張ECG ：ST段抬高或壓低，嚴(yán)重心律失常SatO290% 急診常見的高危胸痛高危心源性疼痛： 急性冠脈綜合征 （UAP、AMI)高危非心源性疼痛： 主動(dòng)脈夾層 肺栓塞 張力性氣胸 急性心包壓塞 食管破裂低危胸痛肺部疾?。捍笕~性肺炎、肺結(jié)核、肺癌等胸膜疾?。盒啬ぱ?、胸膜間皮

5、瘤等縱隔病變：縱隔炎、縱隔氣腫等心包疾病：心包炎等消化道疾?。悍戳餍允彻苎?、胃或食道潰瘍、 膽囊炎等 頸或胸壁組織病變：帶狀皰疹、肋軟骨炎、蜂窩 織炎、肋骨損傷、頸椎病變等胸痛診斷流程1.詳細(xì)詢問病史：性質(zhì)、誘因、部位、放射、持續(xù)時(shí) 間、緩解方法、與既往異同、年齡、CAD危險(xiǎn) 因素、其它病史2.體檢：心肺 胸廓 上腹部為重點(diǎn)3.ECG4.懷疑心肌缺血：TnI/TnT5.疑及其它疾病時(shí)選擇輔助檢查： 胸片：疑AD、食管病、肺疾患、胸廓病、 并存病 心臟超聲：疑其它心臟病、肺栓塞、AMI待定、AD 動(dòng)脈血?dú)?D-dimer：疑PE病史年齡疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的時(shí)間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨

6、癥狀既往史胸痛的部位許多疾病引起的胸痛常有一定的部位，部分尚有固定的放射區(qū)胸壁疾病多于固定部位，局部壓痛帶狀皰疹呈多數(shù)小水皰群，沿神經(jīng)分布，不越過中線，有明顯的痛感 胸痛的部位心絞痛與急性心肌梗死：胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè) 食管疾患、隔疝、縱隔腫瘤：胸骨后 自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患側(cè)劇烈胸痛 胸痛的性質(zhì) 心絞痛或心肌梗死：壓榨樣痛，伴壓迫感或窒息感 主動(dòng)脈夾層：侵蝕胸壁時(shí)呈劇烈撕裂樣痛 原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤：胸部悶痛 肋間神經(jīng)痛：陣發(fā)性的灼痛或刺痛肌痛：酸痛骨痛：酸痛或錐痛食管炎、膈疝：灼痛或灼熱感胸痛持續(xù)時(shí)間心絞痛：發(fā)作時(shí)間短暫，持續(xù)1-5min心肌梗死：疼痛持續(xù)時(shí)

7、間長(zhǎng)，且不易緩解炎癥、腫瘤、栓塞或梗塞：疼痛呈持續(xù)性平滑肌痙攣或血管狹窄缺血：疼痛為陣發(fā)性 影響胸痛的因素 心絞痛：誘發(fā)：用力或精神緊張時(shí) 緩解：含服硝酸甘油片 心肌梗死：含服硝酸甘油片不緩解心臟神經(jīng)官能癥：運(yùn)動(dòng)時(shí)反而好轉(zhuǎn)心包炎：咳嗽或深呼吸時(shí)加劇影響胸痛的因素胸膜炎：咳嗽或深呼吸時(shí)加劇自發(fā)性氣胸：咳嗽或深呼吸時(shí)加劇胸壁疾?。壕植繅浩然蛐乩顒?dòng)時(shí)加劇 食管疾病：吞咽食物時(shí)發(fā)作或加劇脊神經(jīng)后根疾?。恨D(zhuǎn)身時(shí)加劇胸痛的伴隨癥狀 咳嗽和咯血：呼吸道疾病所致 吞咽困難：食管、縱隔疾病所致有特定體位緩解：心包炎：坐位及前傾位食管裂孔疝：立位血流動(dòng)力學(xué)異常：低血壓及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包壓塞、急性心

8、梗、巨大肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、張力性氣胸）既往史有無類似胸痛發(fā)作史其他系統(tǒng)病史胸壁疾病之胸痛特點(diǎn)臨床特征：胸痛常固定于病變所在的部位，且此處有明顯壓痛 胸廓活動(dòng)時(shí)胸痛加劇 呼吸系統(tǒng)病變之胸痛特點(diǎn)共同臨床特征： 疼痛持續(xù) 胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇 胸壁局部無壓痛，部位較局限，但可沿神經(jīng)分布向肩背或上腹部傳導(dǎo) 多伴有咳嗽、咯痰、呼吸困難等癥狀 常伴原發(fā)病的癥狀和體征 胸部體檢與X 線檢查?？砂l(fā)現(xiàn)病變 食道病變之胸痛特點(diǎn)可導(dǎo)致胸痛的食管疾病 胃食管反流病 食管裂孔疝 食管憩室 食管癌 食管痙攣 賁門失弛緩癥 食管破裂胸部線胸部線片可在床旁快速進(jìn)行，對(duì)急診胸痛病人應(yīng)常規(guī)進(jìn)行檢查對(duì)氣胸、胸腔積液、心包積

9、液均有很高的特異性對(duì)胸主動(dòng)脈夾層等致命性胸痛病人也能早期發(fā)現(xiàn)間接征象 超聲心動(dòng)圖床旁超聲心動(dòng)圖在急診胸痛中評(píng)價(jià)危重患者有無法估量的重要價(jià)值在急診胸痛中主要用于診斷威脅患者生命的情況：主動(dòng)脈夾層、心臟壓塞等急診超聲是致命性、非缺血性胸痛診斷的必要手段 ACS之AMI（1）臨床表現(xiàn)先兆、胸痛、全身癥狀、心律失常、休克、心衰多數(shù)患者合并高血壓、高血脂、糖尿病心電圖改變STEMI：病理性Q波：壞死區(qū)；ST段抬高：損傷區(qū)；T波倒置：缺血區(qū)NSTEMI：普遍導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，對(duì)稱性T波倒置； 僅有T波倒置 急性下壁心梗合并右束支阻滯急性前壁心梗合并右束支阻滯 ACS之AMI（

10、2）ACS之AMI（3）、aVF、V4-V6 ST段壓低 ST段無壓低，V1-V4 T波倒置 ACS之AMI（4）心肌酶肌紅蛋白：2h升高，12h高峰，1-2d正常cTnI：3-4h升高，12-24h高峰，7-10d正常cTnT：3-4h升高，24-48h高峰，10-14d正常CK-MB：4h升高，16-24h高峰，3-4d正常超聲心動(dòng)圖心肌核素掃描ACS之AMI（5）不典型心絞痛胸外疼痛、胃腸道癥狀意識(shí)障礙、精神改變、虛弱、焦慮乏力、眩暈、暈厥心悸、心衰、休克、心律失常腦梗死、肢體動(dòng)脈栓塞無癥狀臍以上部位痛均要常規(guī)行心電圖檢查ACS之AMI（6）胸痛癥狀持續(xù)、懷疑急性心梗，但心電圖為非診斷性

11、，應(yīng)每隔5-10min重復(fù)檢查18導(dǎo)聯(lián)心電圖急性下壁心梗應(yīng)立即加做右胸導(dǎo)聯(lián)，因?yàn)閂4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高約半數(shù)在起病10h后消失，易導(dǎo)致右心梗漏診ACS之AMI（7）心肌梗死前心絞痛或急性心梗形成過程中，部分病人的胸痛癥狀斷斷續(xù)續(xù)，不能憑借胸痛緩解期“正?！毙碾妶D而放棄高危胸痛的警惕性，放病人回家，應(yīng)留院觀察 部分急性心?；颊叩男碾妶D演變緩慢且不明顯，一定要細(xì)心、慎重，以免漏診肺栓塞（1）體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進(jìn)入肺循環(huán)，堵塞肺動(dòng)脈或其分支稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死 ；常見誘因：心臟病、職業(yè)、長(zhǎng)期臥床、新近手術(shù)或外傷。肺栓塞（2）臨床表現(xiàn)：從無癥狀到突然

12、死亡 常見癥狀：呼吸困難和疼痛，發(fā)生率80% ； 胸膜性疼痛：鄰近胸膜纖維素炎癥；膈胸膜受累 可向肩或腹部放射；胸骨后疼痛似心肌梗死； 慢性肺梗塞：可有咯血、焦慮，可能為疼痛或低氧血癥所致； 暈厥：常是肺梗塞的征兆！肺栓塞（3）1.呼吸系統(tǒng)體征： 呼吸增快；紫紺；肺部濕啰音或哮鳴音；肺野偶可聞肺血管雜音；胸膜摩擦音或胸腔積液體征； 2.循環(huán)系統(tǒng)體征： 心動(dòng)過速；血壓變化，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；P2亢進(jìn)或分裂；三尖瓣收縮期雜音及急慢性肺心病相應(yīng)表現(xiàn) ；3.發(fā)熱：約40%患者低-中等度發(fā)熱，少數(shù)早期高熱。肺栓塞診斷（4-1）病史：長(zhǎng)期臥床、下肢/盆腔手術(shù)、下肢靜脈炎、

13、 在用避孕藥 臨床特點(diǎn)：起病突然、胸膜胸痛、呼吸困難、咯 血、HR、RR、紫紺、暈厥、 休克輔助檢查：血?dú)?、D-dimer、胸片、心電圖特殊檢查：通氣/灌注掃描、肺動(dòng)脈造影、 肺CTPA 、MR 肺栓塞診斷（4-2）心電圖呈SQT圖形，電軸右偏，可見肺型P波及右束支傳導(dǎo)阻滯圖形；X線楔狀陰影；動(dòng)脈血?dú)猓旱脱跹Y和低碳酸血癥，D-Dimer500g/L；多排強(qiáng)化CT可確診！D-Dimer 對(duì)急診排除肺栓塞有幫助，短期2次測(cè)定均低500g/L可基本排除急性肺動(dòng)脈栓塞； 500g/L不能確診肺栓塞，其它栓塞性疾病如深靜脈血栓形成時(shí)D-Dimer也升高。 肺血栓栓塞癥SIQIIITIII：I導(dǎo)聯(lián)深大S

14、波，III導(dǎo)聯(lián)病理性Q波及倒置T波 肺血栓栓塞癥主動(dòng)脈夾層（1）概念：指各種原因造成主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂，主動(dòng)脈內(nèi)血流從內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸擴(kuò)展，形成主動(dòng)脈壁的兩層分離狀態(tài)。中動(dòng)脈中層囊樣退行性變促發(fā)因素：高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化和增齡 死亡率高 主動(dòng)脈夾層中動(dòng)脈中層囊樣退行性變促發(fā)因素：高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化和增齡 癥狀：復(fù)雜、多樣 主動(dòng)脈夾層各種壓迫癥狀主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心衰、心梗、心臟壓塞腦、脊髓神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，喉返神經(jīng)（聲嘶）破入胸、腹腔、氣管、支氣管、食道腸系膜動(dòng)脈引起急腹癥腎動(dòng)脈引起腰痛、血尿、腎衰、腎性高血壓髂動(dòng)脈引起下肢缺血、壞死有以下表現(xiàn)患者應(yīng)考慮有無急性

15、主動(dòng)脈夾層：疼痛：胸痛、背痛、腹痛，突發(fā)、劇烈、持續(xù)， 部位提示裂口暈厥、休克、虛脫灌注不足（CNS、腸系膜、心肌、肢體缺血）血壓變化（增高、降低、兩側(cè)不對(duì)稱）主動(dòng)脈夾層（2）主動(dòng)脈夾層（3）注意 發(fā)病的突然性 早期癥狀和體征的波動(dòng)性(包括神經(jīng)癥狀) 疼痛的持續(xù)性和移行性重視 病史和認(rèn)真查體早期識(shí)別關(guān)鍵 特別是周圍血管的檢查 包括腹部聽診 放寬 影像學(xué)檢查胸片 ECG -常規(guī) CTA TEE需放寬 胸片情況主動(dòng)脈夾層診斷（4）X線見上縱隔或主動(dòng)脈影增寬 UCG CT、核磁（MRI)主動(dòng)脈造影診斷的準(zhǔn)確率95 主動(dòng)脈夾層 型 型 a型 b型 主動(dòng)脈夾層X線胸部平片超聲心動(dòng)圖螺旋CT、CTA、MR

16、ADSA特別提醒 出汗-ACS！ 憋氣PEorACS 劇痛ADD 雙側(cè)測(cè)壓 心臟聽診自發(fā)性氣胸 胸痛特點(diǎn)：胸痛突然發(fā)生；胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨下、前胸等處，有時(shí)向同側(cè)肩、背或上腹部放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進(jìn)行性呼吸困難，嚴(yán)重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒癥狀胸部x線檢查可確診 56 氣 胸分類：閉合性、交通性、張力性癥狀：胸痛、胸悶、呼吸困難、刺激性咳嗽表情緊張、煩躁不安、出冷汗、胸悶、發(fā)紺、脈速、虛脫、心律失常、意識(shí)障礙體征：氣管健側(cè)移位、胸廓隆起、呼吸運(yùn)動(dòng)及語顫減弱、叩診過清音或鼓音，心、肝濁音界減小，呼吸音減弱甚至消失 氣 胸單側(cè)氣胸 液氣胸 雙側(cè)氣胸縱隔氣腫 病因：多并

17、發(fā)于自發(fā)性氣胸， 也可由外傷等原因?qū)е?癥狀：縱隔氣腫較嚴(yán)重時(shí)可引起胸痛，疼痛常位于胸骨后區(qū)，并放射至背、頸、肩以及臂等處；劇痛時(shí)可引起呼吸困難、發(fā)紺及心動(dòng)過速 體征：頸部及前胸部可出現(xiàn)皮下氣腫 病因 急性非特異性、感染、腫瘤、自身免疫、代謝疾病、物理因素鄰近器官疾病癥狀纖維蛋白性心包炎心前區(qū)尖銳疼痛，放射至頸部、左肩臂、左肩胛、上腹部，與呼吸有關(guān)心包摩擦音 急性心包炎癥狀滲出性心包炎呼吸困難、干咳聲嘶、吞咽困難、心前區(qū)悶脹、乏力、煩躁心濁音界擴(kuò)大、心尖搏動(dòng)弱、心音低鈍遙遠(yuǎn)、脈壓減小、奇脈、大循環(huán)淤血心臟壓塞 心動(dòng)過速、血壓下降、脈壓變小、靜脈壓上升Beck三聯(lián)征：低血壓、心音低弱、頸靜脈怒張

18、 急性心包炎檢查胸部X線心電圖超聲心動(dòng)圖MRI心包穿刺 急性心包炎 急性心包炎 主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤先天性，少數(shù)真菌、梅毒所致多發(fā)右冠狀動(dòng)脈竇，向右心室穿破穿破時(shí)“三聯(lián)征”頸靜脈搏動(dòng)動(dòng)脈脈搏減弱連續(xù)性雜音 主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤中年以下患者，胸痛突發(fā)，壓迫、窒息感，并呼吸困難心悸、氣促、頭暈、頭痛、心力衰竭心前區(qū)震顫，胸骨左緣第3、4肋間-級(jí)以上收縮期與舒張期雜音主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的周圍血管征X線肺血流增多，心臟擴(kuò)大，“二尖瓣”型心鈍性損傷銳器傷火器傷劇烈嘔吐致自發(fā)性食管破裂 食管破裂病因早期可有突發(fā)性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，并有發(fā)熱、氣促及呼吸困難等食管損傷后癥狀與損傷部位有關(guān)： 頸段：主要為頸部疼痛、吞咽困難及聲音嘶??； 胸段：主要為胸骨后或上胸部劇痛；食管穿孔進(jìn)入胸膜腔時(shí)，可引起液氣胸，患側(cè)胸痛、呼吸困難及紫紺等癥狀； 腹段：可出現(xiàn)上腹部腹膜炎癥狀食管破裂癥狀(1)有外傷、嘔吐或食管鏡檢查等可致食管破裂病史；(2)早期可有突發(fā)性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，并發(fā)熱、氣促及呼吸困難，頸部可捫及皮下氣腫等；(3)食管破裂穿孔后癥狀；(4)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高；(5)X線見縱隔影增寬或積氣及一側(cè)或雙側(cè)胸腔積液、積氣 ；(6)食管碘油造影時(shí)可確定破裂部位 ；(7)胸腔穿刺有含食物的液體(多為酸性液體)，口服美藍(lán)后胸穿出藍(lán)色液