預防乙肝母嬰傳播相關(guān)措施課件

1、預防乙肝母嬰傳播相關(guān)措施個項目縣（個項目縣（個項目縣（個項目縣（2004年：5個項目縣（區(qū)）四川省預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作實施方案2006年：11個項目縣（市、區(qū)）2008年：18個項目縣（市、區(qū)）2009年：71個項目縣（市、區(qū)）2010年：181個項目縣（市、區(qū)）四川省預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作實施方案在婚前保健、孕前保健、孕產(chǎn)期保健、兒童保健、性病防治、計劃生育等服務領(lǐng)域，早發(fā)現(xiàn)艾滋病、梅毒和乙肝感染的育齡婦女、孕婦和兒童，開展預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播綜合干預服務 .建立與孕產(chǎn)婦和兒童系統(tǒng)保健管理等婦幼保健常規(guī)工作相結(jié)合的預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播服務模式，充

2、分發(fā)揮三級婦幼保健服務網(wǎng)絡的作用，促進預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作的常規(guī)化和持續(xù)開展四川省預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作實施方案為乙肝表面抗原陽性孕產(chǎn)婦及所生兒童提供干預措施。對于乙肝表面抗原陽性孕產(chǎn)婦，醫(yī)務人員應詳細了解其肝炎病史及診治情況，密切監(jiān)測肝臟功能，給予科學的營養(yǎng)支持和指導。四川省預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作實施方案對乙肝表面抗原陽性孕產(chǎn)婦所生新生兒，在出生后24小時內(nèi)盡早注射乙肝免疫球蛋白（100國際單位）。按照國家免疫規(guī)劃要求，完成24小時內(nèi)及1月齡和6月齡嬰兒的3次乙肝疫苗（10ug重組酵母/20ug倉鼠卵母細胞）接種。乙肝母親能否生育小孩？懷孕后期有無必要打

3、乙肝免疫球蛋白？孕婦是否可以通過用藥來預防乙肝的母嬰傳播？生產(chǎn)方式如何選擇？順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)？乙肝母親母乳喂養(yǎng)嬰兒安全嗎？如何有效預防乙肝母嬰傳播?不同流行區(qū)人群被感染的機會高流行區(qū)8%： 占全球人口 45%，終身感染機會 60%幼兒感染常見中流行區(qū) (2%-7%): 占全球人口43%終身感染機會 20%-60%感染見于各年齡層低流行區(qū) (2%):占全球人口12%終身感染機會 20%-60%感染多見于成人全球HBV感染分布圖HBsAg 陽性率分布8% - 高2-7% - 中7%，占全球人口的60%出生時和兒童早期母嬰傳播水平傳播45%感染為主中流行區(qū)2%-7%，占全球人口的20% -60 %感染

4、發(fā)生在各年齡組，水平傳播性傳播43%以兒童為主低流行區(qū)2%，占全球人口的20%感染發(fā)生在成人中的高危性傳播母嬰傳播12%人群，以青壯年為主乙肝感染年齡與變成攜帶者的機率感染年齡出生16月齡712月齡14歲較大兒童和成人變成HBV攜帶者的機率90%80%60%35%10%顯性感染(%)慢性感染（%）不同年齡乙肝病毒感染的臨床后果轉(zhuǎn)歸10080100806040200顯性感染慢性感染顯性感染6040200Birth1-6 月齡7-12月齡1-4歲較大兒童和成人感染時的年齡HBV1HBV感染常呈家庭聚集現(xiàn)象新婚夫婦中，一方HBsAg陽性，另一方的HBV感染率為52.6%，其中14成為HBsAg攜帶者

5、HBV-DNA陽性的家庭，子女HBV感染率為29.32HBV 攜帶者家庭和對照家庭HBV感染率的比較3感染率（）1 劉克洲等.主編.人類病毒性疾病.2002:494-4952 候春生,閆香芹.乙型肝炎病毒家庭內(nèi)傳播的社區(qū)調(diào)查分析.中華全科醫(yī)師雜志.2004;3(4):271-23 Szmuness W, Prince AM, Hirsch RL, et al. Familial clustering of hepatitis B infection. N Engl J Med. 1973;289(22):1162-6HBV在家庭內(nèi)的主要傳播方式HBV感染的家庭聚集現(xiàn)象主要是通過母嬰傳播和家庭內(nèi)

6、水平傳播所致1 2(?)1 劉克洲等.主編.人類病毒性疾病.2002:494-52 陳立章,莫顯昆.乙型肝炎傳播途徑的研究現(xiàn)狀及進展. 中國醫(yī)師雜志 2003; 5(8):1141-3乙肝母嬰傳播乙肝病毒表面抗原陽性和e抗原陽性的婦女懷孕，所生嬰兒乙肝病毒的感染率可高達881，其中5是在子宮內(nèi)受到乙肝病毒感染，其余大多數(shù)是在圍產(chǎn)期吸入母血、羊水或陰道分泌物受到感染。單項乙肝表面抗原陽性所生嬰兒乙肝病毒的感染率為38。嬰兒一旦感染乙肝病毒，他們中8590會發(fā)展成慢性帶乙肝病毒狀態(tài)，其中25于成年后將死于肝硬化和肝癌。阻斷乙肝病毒的母嬰傳播是非常重要的，這對于保證下一代的健康有重要意義HBV母嬰傳

7、播的方式HBV母嬰傳播有3種方式：宮內(nèi)感染、產(chǎn)時傳播及產(chǎn)后傳播對于后兩種傳播方式現(xiàn) 運用乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白已基本可以阻斷，對宮內(nèi)的HBV傳播，目前的預防措施難 以奏效。HBV宮內(nèi)傳播國內(nèi)外文獻報道，新生兒宮內(nèi)感染率為9.1%36.7%。過去一般認為產(chǎn)時和產(chǎn)后是HBV母嬰傳播的主要途徑，而宮內(nèi)感染比較少，但近年來研究發(fā) 現(xiàn)宮內(nèi)感染的發(fā)生并非象人們過去認為的那樣低,這可能與研究技術(shù)的進步、地區(qū)差異以及 重視程度的增加有關(guān)HBV宮內(nèi)感染的影響因素HBV宮內(nèi)感染雖然較過去增多，但感染者畢竟還占少數(shù)，它主要 和以下因素有關(guān)：(1)母親孕期外周血的HBsAg滴度、HBeAg陽性率和HBV- DNA含

8、量水平越 高,宮內(nèi)感染的機率越大(2)導致胎盤裂隙形成、胎盤屏障破壞的因素如TORCH感 染(3) HBeAg陽性，胎兒宮內(nèi)窘迫、頭盆不稱、第一產(chǎn)程延長、子宮收縮頻繁等情況胎兒均有不同程度的缺氧，提示機體在缺氧的狀態(tài)下較易感染 。此外，先兆流產(chǎn)及先兆早產(chǎn)，也是HBV宮內(nèi)感染的影響因素，它可以造成母血交流，引起 母嬰傳播。(朱科倫等用流行病學調(diào)查方法，對576例孕婦進行研究)HBV宮內(nèi)感染的影響因素與HBV的宮內(nèi)傳播有關(guān)基因:TNF- -238 A 等位基因和IFN- +874 A 等位基因與HBV的宮內(nèi)傳播的預防效應有關(guān)基因:IL-10 -1082 G等位基因于廣軍等國外醫(yī)學流行病傳染病分冊，

9、1996，23；161-164朱科倫等中華婦產(chǎn)科雜志，1993，31：3-4Zhu QR et al. Chin Med J (Engl). 2005, 118(19): 1604-9HBV宮內(nèi)感染途徑大多數(shù)人認為HBV宮內(nèi)感染的途徑是通過胎盤傳播的。HBV可以使胎盤 受損或通透性改變。有研究HBV可以感染胎盤組織，通過細胞轉(zhuǎn) 移的方式實現(xiàn)母嬰傳播，即母血HBV首先經(jīng)絨毛間隙和/或感染蛻膜細胞，然后感染相鄰絨毛 ，包括滋養(yǎng)層細胞和絨毛間質(zhì)細胞，并進一步侵襲絨毛胎兒毛細血管內(nèi)皮細胞，最終感染胎 兒。還有人認為可能為上行感染，從陰道傳播到宮內(nèi)，或為生殖細胞之間的感染?；虼怪眰魅臼芫研纬芍奥鸭?/p>

10、胞、精細胞已攜帶有HBV-DNA，并將此DNA傳染給胎兒Hadchouel等檢測了17例HBV感染者的精液，從3份急性肝炎患者精液中查到了HBV-DNA，其中2份為整合狀態(tài)，首先提出了HBV可經(jīng)精子造成感染的可能性。取母親HBsAg()父親HBsAg(+)6例患者的標本，檢測父兒所攜帶HBV S區(qū)451-660位核苷酸序列，結(jié)果發(fā)現(xiàn)父兒間同源性為98%-100%，表明父兒間病毒在分子水平特征相同，從基因水平上闡明了父兒傳播的可能性另一研究發(fā)現(xiàn)HBV-DNA分布于精子的膜部和核心部，體外實驗亦表明，正常人體活精子能俘獲HBV-DNA，并且所俘獲的HBV-DNA在精子內(nèi)的分布位置與乙肝患者的分布相

11、同Hadchouel M, Scotto J, Huret JL, et al. J Med Virol. 1985, 16(1):61-66.王珊珊，姜普林，彭桂福，等. 中華傳染病雜志,2000,18 (1)：20-22趙連三, 劉小松, 張智翔,等中華傳染病雜志，1998,16(3)：154-157HBV感染對胎兒的影響宮內(nèi)感染兒發(fā)育指標降低:體重、身長、頭圍三項指標同時降低，其發(fā)生率為33%，胎兒宮內(nèi)感染HBV后的病毒血癥期，病毒在胎兒體內(nèi)呈高水平復制時干擾了細胞的正常分裂與增殖，尤其影響細胞增生旺盛期生長和大腦發(fā)育，以至在孕晚期發(fā)育遲緩趙孟陶，孟素芹，何丹中華兒科雜志，1998，36

12、：224-226Kim SC, Chung EK, Hodinka RL, et al.Pediatrics. 1997, 99(4):534-536.產(chǎn)時傳播與產(chǎn)后傳播產(chǎn)時傳播包括分娩時外傷、接觸母親產(chǎn)道分泌物和混有母血 的羊水、或在分娩時因子宮收縮使胎盤絨毛血管破裂致使少量母血滲漏入胎兒血循環(huán)引起。 在很多情況下，上述幾種因素同時起作用。產(chǎn)后傳播主要是接觸母親的唾液及母乳喂養(yǎng)而引 起。HBV宮內(nèi)感染的診斷血清學診斷早期診斷HBV宮內(nèi)感染的方法(1)臍血HBsA g(2)新生兒外周血HBsAg及抗HBc IgM但新生兒肝細胞發(fā)育不完善及免疫力低下，HBsAg低水 平表達且不能產(chǎn)生針對HBV感

13、染的原發(fā)性免疫反應，從而影響診斷結(jié)果。HBV宮內(nèi)感染的診斷母親血病毒水平 HBV-DNA目前認為檢測母親循環(huán)血或臍血、新生兒循環(huán)血中HB V-DNA水平判斷HBV宮內(nèi)感染較血清學更為準確、可靠乙肝母嬰傳播防治HBV通過性生活傳播。可通過精液傳播給未來的孩子。“兩對半”全為陰性，注射“乙肝”疫苗，使體內(nèi)產(chǎn)生抗體，獲得對“乙肝”病毒的免疫。如果是單純HBSAg陽性， 或是所謂“小三陽”，即HBSAg、e抗體、核心抗 體三項指標陽性， “乙肝”病毒脫氧核糖核酸（HBVDNA） 陰性，說明體內(nèi)病毒處于穩(wěn)定狀態(tài)。可以懷孕如果 是“大三陽”，即HBsAg、 e抗原、核心抗體三項指標陽性，HBVDNA陽 性

14、，（研究證實， 孕婦HBsAg、“乙肝”e抗原同 時陽性，大多傳染新 生兒）這時，最好休息治療，待“乙 肝”病毒 e抗原、HBV DNA 轉(zhuǎn)陰后再懷孕為好肝炎的急性期和肝炎后肝硬化不能懷孕生育，慢性乙型肝炎也不宜懷孕，為了母親健康，避免將病毒傳染給胎兒。”乙肝母嬰傳播防治上世紀7080年代，發(fā)達國家已應用乙肝免疫球蛋白阻斷乙肝病毒的母嬰傳播，起到了很好的效果，使人群中乙肝病毒攜帶者大為減少。發(fā)現(xiàn)是帶乙肝病毒攜帶者，則新生兒在誕生24小時內(nèi)立即注射乙肝疫苗，于一個月后和六個月后作加強注射，對新生兒的保護率可達8665。出生后立即及生后一個月在注射乙肝疫苗的同時注射1支乙肝免疫球蛋白，則保護率可高

15、達9713。HBV宮內(nèi)感染的防治HBV宮內(nèi)傳播一旦發(fā)生，現(xiàn)有的免疫阻斷措施很難奏效，因此強調(diào)預防為根本。重視宮內(nèi)感染的危險因素和感染程度加強圍產(chǎn)期保健，對HBV感染孕婦進行篩查、 管理和監(jiān) 測肝炎病毒能否致胎兒畸形尚無定論，孕前如發(fā)現(xiàn)HBV-DNA及HBsAg高水平合并HB eAg陽性者應積極治療，盡可能待HBeAg轉(zhuǎn)陰后懷孕。早孕婦女HBsAg滴度高、HBeAg陽性和多 種方法或多次檢查HBV-DNA陽性及定量較高者必要時可考慮終止妊娠。HBV宮內(nèi)感染的防治對HBV感染的孕婦所生新生兒進行檢測和隨訪對HBV感染的孕婦所生新生兒進行 檢測和隨訪，盡早選擇準確、特異的HBV宮內(nèi)感染 診斷方法，早

16、期確定是否為胎兒感染。HBV宮內(nèi)感染的防治新生兒乙肝免疫預防根據(jù)美國健康保護組織（HMO）提供的資料表明，每年大約 有20 000名嬰兒的母親為HBsAg陽性。這些嬰兒處在孕產(chǎn)期感染HBV的高度危險之中。嚴格 實行免疫預防程序，即（1）對所有的妊娠婦女早期進行HBsAg的篩查；（2）對HBsAg陽性母 親所生的嬰兒于出生時、生后1個月、6個月注射免疫球蛋白及免疫疫苗，可以使90% 的高危 兒免受HBV的感染。HBV宮內(nèi)感染的防治被動免疫：HBIG為高效價免疫球蛋白，它可以中和進入體內(nèi)的HBV，避免和減少HBsAg慢性攜 帶者的發(fā)生。HBIG使用越早越好，可在出生后立即肌注1 ml，HBeAg陽

17、性者于出生后立即、1 月和6月各注射1 ml。主動免疫：現(xiàn)主張凡生于無癥狀攜帶HBsAg母親的新生兒應盡早接種乙肝疫苗。即使新生兒 在宮內(nèi)已感染HBV，雖近期無明顯阻斷效果，但遠期效果比未接種者明顯為佳。以色列人 報道，在HBV高發(fā)地區(qū)新生兒出生后第0、1、6個月注射免疫疫苗，對411名嬰 兒調(diào)查追蹤顯示，89% 乙型肝炎表面抗體（HBsAb）陽性，其中82% HBsAb滴度大于或等于10 mIU/ml。盡管有24名婦女為HBsAg攜帶者，但她們的嬰兒卻無HBsAg陽性。說明目前的主動 免疫程序是非常有效的，即使在高危人群中也不需要其他手段。HBV宮內(nèi)感染的防治孕婦是否可以通過用藥來預防乙肝的

18、母嬰傳播？乙肝母嬰傳播的幾率是與母親血液中乙肝病毒水平的高低明顯相關(guān)聯(lián)的。通過服用一些抗乙肝病毒的藥物比如拉米夫定 （賀普丁）是可以明顯降低小孩的乙肝感染機會的我國已經(jīng)有一些這方面的研究也證明了這一點。目前美國FDA已經(jīng)把替比夫定(素比伏)作為B類藥物，認為孕婦用是相對安全的，在確實需要使用的情況下可以使用，臨床實踐也證明賀普丁也是相對安全的，使用過的孕婦所生小孩，目前還沒有發(fā)現(xiàn)在智力和生長發(fā)育方面有問題。對于那些肝功能一直異常的母親，也是可以要小孩的，只是需要在?？漆t(yī)生的監(jiān)測跟蹤下指導使用這些藥物。對于肝功能正常的乙肝患者，一般不通過服用藥物來達到降低母嬰傳播的目的。分娩方式乙肝疫苗免疫后保

19、護性抗-HBs陽性率自然產(chǎn)剖宮產(chǎn)陰道助產(chǎn)80.8%100%66.7%剖宮產(chǎn)對減少胎兒HBV感染可能具有一定的保護作用剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩能否真正做到安全保護尚需進一步研究涂世璽，武玉，胡廣蓮中華婦產(chǎn)科雜志，1991，36：358-359分娩方式剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩 出血多，嬰兒暴露于大量被污染的母血中，不能完全降低新生兒HBV感染率應提倡陰道分娩，對陰道分娩的HBV攜帶者孕婦，應盡量不做會陰側(cè)切及減少 產(chǎn)程中胎兒局部損傷，防止母血滲入胎兒血循環(huán)造成HBV感染。母乳喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)感染HBV的可能機制母乳中大多數(shù)T細胞是抑制性T細胞，可抑制嬰兒對HBsAg的免疫應答反應嬰兒口腔粘膜血管豐富且粘膜壁薄弱，咽部和胃

20、腸道粘膜發(fā)育不健全，易破壞或由于潰瘍新生兒胃內(nèi)酸度較低，無發(fā)育成熟的分泌型lgA在腸道炎癥的狀況下也不排除HBV通過滲透性增強的腸壁進入體內(nèi)的可能性de Martino M, Resti M, Appendino C, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr.1987, 6(2):208-211.母乳喂養(yǎng)人類腸粘膜中存在HBsAg抑制物，能使進入十二指腸的HBsAg失去活性初乳中單純HBsAg陽性且HBV-DNA()的母親初乳可以起到乙肝主動免疫的作用臨床研究表明HBsAg陽性孕婦母乳喂養(yǎng)組與人工喂養(yǎng)組新生兒產(chǎn)生抗乙肝抗體無顯著差異楊曉，崔敏嫻，劉寶根等中華婦產(chǎn)

21、科志199410(29)：586-588王建設(shè)，朱啟镕，張公惠等中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志，2003，6(1)：24-27母乳喂養(yǎng)肝炎產(chǎn)婦能給嬰兒喂奶嗎能否母嬰同室，取決于母親會不會傳染新生兒母親在乙肝的急性期或慢性急性發(fā)作期是不能與新生兒母嬰同室的，因為她無力照顧嬰兒，而且疲勞及睡眠不佳會影響其康復。乙肝恢復期或乙肝病毒攜帶的產(chǎn)婦一般可以實行母嬰同室。母乳喂養(yǎng)能否母乳喂養(yǎng)，應視具體情況而定乙肝產(chǎn)婦在乳汁中能檢出HBsAg，但未見有在乳汁中檢出HBVDNA的報告，故其乳汁是否有傳染性尚不能定論，只要母親乳頭不破潰出血，母乳喂養(yǎng)是可以的。如果乳頭有破潰出血，則應停止喂奶喂奶前母親應用肥皂流水洗凈雙手，以減

22、少接觸傳播的機會需要指出的是，乙肝產(chǎn)婦的唾液中有肝炎病毒存在，故產(chǎn)婦不可口對口給孩子喂食，并要注意消毒隔離。母乳喂養(yǎng)只要新生兒在出生12 h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，應可接受HBsAg陽性母親的哺乳中華醫(yī)學會兒科學分會感染學組對乙型肝炎病毒母嬰傳播阻斷的建議1.凡 攜 帶HBV在孕7個月(即孕28周)起，每4周肌注1次乙型肝炎免疫球蛋白共4次。第4次即臨產(chǎn)前1周內(nèi)注射。中華兒科雜志編輯委員會(2007年9月)中華醫(yī)學會兒科學分會感染學組對乙型肝炎病毒母嬰傳播阻斷的建議2.HBV高 危新生兒于出生斷臍清潔處理后，屬于正常新生兒。生后12h內(nèi)，一側(cè)臀部注射HBIG，同時在另一側(cè)接種一針乙型肝

23、炎疫苗，間隔1和6個月分別接種第2針和第3針乙型肝炎疫苗。中華兒科雜志編輯委員會(2007年9月)中華醫(yī)學會兒科學分會感染學組對乙型肝炎病毒母嬰傳播阻斷的建議3.HBV 高危新生兒的母乳喂養(yǎng)問題:若母親僅HBsAg、抗HBe和抗HBc陽性，采取上述產(chǎn)前和產(chǎn)后免疫措施的同時，可行母乳喂養(yǎng)。對HBsAg、HBeAg雙陽性，HBvDNA陽性等HBV高載量孕婦，建議人工喂養(yǎng)。中華兒科雜志編輯委員會(2007年9月)中華醫(yī)學會兒科學分會感染學組對乙型肝炎病毒母嬰傳播阻斷的建議4.對 HBV高危新生兒盡管已采納HBV免疫阻斷措施，仍必須建立定期并長期的隨訪制度，以便及時發(fā)現(xiàn)有無抗體水平不足、免疫失敗和再感

24、染。建議每年隨訪1次，檢測保護性抗體水平，若抗HBs10mIU/ml，立即加強注射重組酵母乙型肝炎疫苗，并于加強注射后1個月再次檢測，使抗HBs達到有效保護水平以上。中華兒科雜志編輯委員會(2007年9月)中華醫(yī)學會肝病學分會指南2005年12月16日HBsAg 陽性母親的新生兒，出生后24 h內(nèi)盡早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，最好在出生后12 h 內(nèi)，劑量應100 IU同時在不同部位接種10 g 重組酵母或20g 中國倉鼠卵母細胞(CHO) 乙型肝炎疫苗。中華醫(yī)學會肝病學分會指南2005年12月16日在出生后12 h 內(nèi)先注射1 針HBIG，1 個月后再注射第2 針HBIG，同時在不同部位接種一針10 g 重組酵母或20g CHO 乙型肝炎疫苗，間隔1 和6 個月分別接種第2 和第3 針乙型肝炎疫苗(各10 g 重組酵母或20g CHO 乙型肝炎疫苗) 。保護率高于前者。衛(wèi)生部疾病控制司、衛(wèi)生部新聞辦聯(lián)合舉辦乙型肝炎防治知識介紹會專家報告 有兩個問題值得關(guān)注：1、給孕婦注射乙肝免疫球蛋白來預防乙肝的母嬰傳播是一種有害的做法；2、乙型肝炎的預防接種要覆蓋所有出生嬰兒，一個也不能漏。衛(wèi)生部疾病控制司、衛(wèi)生部新聞辦聯(lián)合舉辦乙型肝炎防治知識介紹會專家還提到一個普遍存在的錯誤做法，給患有乙肝或攜帶乙肝病毒