脊髓損傷患者泌尿系管理指南課件

1、解讀脊髓損傷患者泌尿系管理臨床康復(fù)指南廖利民，吳娟，鞠彥合，李建軍等1.廖利民(1964-)，男，四川高縣人，博士，教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，主要研究方向：神經(jīng)泌尿?qū)W與尿動(dòng)力學(xué)；2.吳娟(1969-)，女，云南昆明市人，碩士，主任醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)泌尿?qū)W與尿動(dòng)力學(xué)；3.鞠彥合(1975-)，男，山東諸城市人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)泌尿?qū)W與尿動(dòng)力學(xué)；4.李建軍(1962-)，男，山東榮城市人，碩士，教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，主要研究方向：脊髓損傷康復(fù)學(xué)。主要內(nèi)容一、概述二、SCI急性期的泌尿系處理三、SCI恢復(fù)期泌尿系評(píng)估、處理與康復(fù)四、自主神經(jīng)過(guò)反射的處理（略）五、SCI

2、后的護(hù)理六、SCI后預(yù)期壽命一、概述中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)脊髓損傷康復(fù)專業(yè)委員會(huì)、國(guó)際脊髓學(xué)會(huì)中國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)尿控學(xué)組的組織下，在國(guó)家“十一五”和“十二五”科技支撐計(jì)劃的支持下，制定了針對(duì)脊髓損傷患者泌尿系管理與臨床康復(fù)指南。目的是為不同醫(yī)療條件下的臨床醫(yī)生在選擇合理的診斷方法、治療與康復(fù)手段，以及長(zhǎng)期隨訪、并發(fā)癥預(yù)防等方面提供參考。一、概述1. 制定依據(jù)循證醫(yī)學(xué)EBMCNKI和PUBMED近10年的中英文文獻(xiàn)美國(guó)截癱退伍軍人協(xié)會(huì)2006年的成人脊髓損傷患者膀胱管理指南歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)(European Associa-tion of Urology, EAU)2006、

3、2008兩版本的脊髓損傷相關(guān)的神經(jīng)源性下尿路功能障礙診治指南所應(yīng)用的名詞術(shù)語(yǔ)遵循國(guó)際尿控協(xié)會(huì)(International Continence Society, ICS)和國(guó)際脊髓學(xué)會(huì)(International Spinal Cord Society, ISCoS)推薦的標(biāo)準(zhǔn)化名詞定義 一、概述脊髓損傷(spinal cord injury, SCI)是世界各國(guó)的高發(fā)病患之一，外傷性、醫(yī)源性或血管源性等原因皆可導(dǎo)致脊髓損傷，呈現(xiàn)出高發(fā)生率、高致殘率、高耗費(fèi)、青壯年患者居多的特點(diǎn)。脊髓損傷后可產(chǎn)生不同類型的下尿路功能障礙，脊髓不同節(jié)段的損傷均可對(duì)膀胱和尿道括約肌功能產(chǎn)生相應(yīng)的影響。對(duì)下尿路功能

4、障礙的不當(dāng)處理會(huì)導(dǎo)致不同程度的上尿路損毀。一、概述 國(guó)際尿控協(xié)會(huì)將排尿功能障礙分為儲(chǔ)尿期和排尿期兩部分進(jìn)行描述，并基于尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果，針對(duì)患者儲(chǔ)尿期和排尿期的功能障礙提出一個(gè)分類系統(tǒng)。該分類可以較好地反映膀胱、尿道等下尿路的功能和臨床癥狀，但沒(méi)有反映上尿路功能狀態(tài)。 廖氏神經(jīng)源性膀胱患者全尿路功能障礙分類方法對(duì)膀胱輸尿管返流的分級(jí)參照國(guó)際返流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)級(jí)：返流至不擴(kuò)張的輸尿管；級(jí)：返流至不擴(kuò)張的腎盂腎盞；級(jí)：輸尿管、腎盂腎盞輕中度擴(kuò)張，杯口變鈍；級(jí)：中度輸尿管迂曲和腎盂腎盞擴(kuò)張；級(jí)：輸尿管、腎盂腎盞重度擴(kuò)張，乳頭消失，輸尿管迂曲。腎盂輸尿管積水?dāng)U張分度標(biāo)準(zhǔn)1度：腎盂腎盞輕度擴(kuò)張、輸尿管無(wú)擴(kuò)張；2度

5、：腎盂腎盞中度擴(kuò)張、杯口變鈍，輸尿管輕度擴(kuò)張；3度：腎盂腎盞中度擴(kuò)張和輸尿管中度擴(kuò)張迂曲；4度：腎盂腎盞重度擴(kuò)張、乳頭消失，輸尿管重度擴(kuò)張迂曲。上述腎盂輸尿管積水?dāng)U張經(jīng)常源自膀胱壁增厚導(dǎo)致的壁段輸尿管狹窄梗阻。該方法最后對(duì)腎功能的損害程度進(jìn)行分類。上述分類方法有助于全面評(píng)估、了解、描述和記錄脊髓損傷患者的上尿路與下尿路的病理生理狀態(tài)及其變化，為進(jìn)一步制定治療與康復(fù)方案和隨訪，提供全面、科學(xué)和客觀的基礎(chǔ)。二、SCI急性期的泌尿系處理1. 目的保證患者安全，及時(shí)排除尿液、預(yù)防膀胱過(guò)度膨脹、預(yù)防泌尿系感染、預(yù)防結(jié)石形成、預(yù)防尿道損傷。早期并發(fā)癥的預(yù)防是下尿路功能成功康復(fù)的前提2. 診斷 脊髓損傷病變

6、診斷 脊髓損傷后膀胱尿道功能障礙診斷（目前醫(yī)院不能開展該項(xiàng)診斷）二、SCI急性期的泌尿系處理 急性脊髓損傷后，大部分患者出現(xiàn)膀胱排空障礙，需要通過(guò)適當(dāng)?shù)姆椒ò踩嘏趴瞻螂?。常用的方法有?jīng)尿道留置尿管、間歇導(dǎo)尿(intermittent catheterization, IC)、恥骨上膀胱造瘺等。3.處理措施3.1 經(jīng)尿道留置導(dǎo)尿急性期需搶救、手術(shù)、大量輸液時(shí)短期使用，可作為最初48h的急救措施3.2 恥骨上造瘺 發(fā)展中國(guó)家治療尿潴留和尿失禁的重要方法，急性期短期使用安全二、SCI急性期的泌尿系處理3.3 間歇導(dǎo)尿 建議盡早開始，協(xié)助膀胱排空的金標(biāo)準(zhǔn)。膀胱間歇性充盈與排空，有助于膀胱反射的恢復(fù)。

7、對(duì)于出現(xiàn)排尿功能障礙的早期脊髓損傷患者，應(yīng)首先排除泌尿系器官的損傷(如膀胱破裂、尿道損傷等)，在生命體征穩(wěn)定后，如果不存在間歇導(dǎo)尿禁忌癥，應(yīng)盡早開始間歇導(dǎo)尿。無(wú)菌間歇導(dǎo)尿 急性期推薦清潔間歇導(dǎo)尿二、SCI急性期的泌尿系處理間歇導(dǎo)尿前提條件： 有足夠的膀胱容量、規(guī)律飲水利尿、保持24h最大尿量約1500-2000ml左右； 每4-6小時(shí)導(dǎo)尿1次，每次導(dǎo)出尿量500ml； 患者病情平穩(wěn)，不需要搶救或大量輸液間歇導(dǎo)尿禁忌癥合并尿道或膀胱損傷（尿道出血、血尿）；合并尿道畸形、狹窄、尿道炎、尿道膿腫；合并膀胱頸梗阻、嚴(yán)重前列腺增生癥；合并膀胱輸尿管返流、腎積水；盆底肌或尿道外括約肌嚴(yán)重痙攣；嚴(yán)重自主神經(jīng)

8、過(guò)反射；嚴(yán)重尿失禁二、SCI急性期的泌尿系處理無(wú)菌間歇導(dǎo)尿的要點(diǎn)包括：選擇適當(dāng)尺寸的導(dǎo)尿管：推薦使用1214 Fr的導(dǎo)管(女性可以選用14或16 Fr)；無(wú)菌操作：尿道外口消毒后，經(jīng)尿道無(wú)菌插管；充分潤(rùn)滑尿道：推薦使用潤(rùn)滑劑以避免發(fā)生尿道損傷等并發(fā)癥；輕柔操作：緩慢插入導(dǎo)尿管，避免損傷尿道黏膜；完全引流尿液后，輕微按壓恥骨上區(qū)，同時(shí)緩慢拔出導(dǎo)尿管，尿管完全拔出前夾閉尿管末端，完全拔出尿管，防止尿液返流。二、SCI急性期的泌尿系處理3.4自發(fā)排尿 脊髓休克期過(guò)后，逼尿肌出現(xiàn)過(guò)度活動(dòng)，建議盡早使用抗膽堿能藥物（阿托品、東莨菪堿、山莨菪堿等），抑制逼尿肌收縮，保護(hù)膀胱。急性期脊髓損傷患者，即使是不完

9、全性脊髓損傷，大多不能產(chǎn)生自主排尿，嚴(yán)禁為了誘發(fā)自主排尿而進(jìn)行的擠壓、叩擊膀胱等動(dòng)作。二、SCI急性期的泌尿系處理4.泌尿系感染的處理4.1 常見(jiàn)概念菌尿 從中分離出細(xì)菌的尿液無(wú)癥狀性菌尿 無(wú)臨床感染癥狀的菌尿定植 細(xì)菌存在泌尿系腔道但未引起組織侵犯的菌尿泌尿系感染 細(xì)菌侵犯泌尿系任一組織癥狀性泌尿系感染 出現(xiàn)發(fā)熱、出汗、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、肉眼膿尿、膀胱痙攣、腹痛或肋脊角叩痛等癥狀的泌尿系感染二、SCI急性期的泌尿系處理4.2 感染因素脊髓損傷后泌尿系感染常見(jiàn)的易感因素有導(dǎo)尿管相關(guān)的細(xì)菌定植、膀胱內(nèi)殘余尿增多、膀胱內(nèi)壓增高、膀胱輸尿管返流、機(jī)體防御能力下降、留置尿管對(duì)下尿路黏膜的損傷、長(zhǎng)期臥床、

10、喝水過(guò)少、并發(fā)尿路結(jié)石等。導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染是脊髓損傷后繼發(fā)泌尿系感染的最常見(jiàn)原因。對(duì)于感染容易復(fù)發(fā)或伴有腎功能減退的患者來(lái)說(shuō)，要警惕存在膀胱內(nèi)壓增高和膀胱輸尿管返流的可能。二、SCI急性期的泌尿系處理4.3 泌尿系感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部）在臨床診斷基礎(chǔ)上，仍符合以下四個(gè)條件之一 清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞号囵B(yǎng)革蘭氏陽(yáng)性球菌菌數(shù)104CUF/ml,革蘭氏陰性球菌菌數(shù)105CUF/ml 新鮮標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查在每30個(gè)視野中有半數(shù)視野見(jiàn)到細(xì)菌二、SCI急性期的泌尿系處理4.3 泌尿系感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 無(wú)癥狀性菌尿癥患者雖無(wú)癥狀但在近期（通常為1周內(nèi)）有內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史，尿液培養(yǎng)蘭氏陽(yáng)性球

11、菌菌數(shù)104CUF/ml,革蘭氏陰性球菌菌數(shù)105CUF/ml應(yīng)視為尿路感染 恥骨上穿刺抽吸尿液細(xì)菌培養(yǎng)只要發(fā)現(xiàn)細(xì)菌即可診斷尿路感染大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、克雷白菌屬、金球葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌二、SCI急性期的泌尿系處理4.4泌尿系感染治療（1）無(wú)癥狀性尿路感染的治療常規(guī)治療：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、增強(qiáng)自身免疫力，利尿、酸化尿液、定期更換或盡早拔除尿管、降低膀胱內(nèi)壓、避免輸尿管返流、減少殘余尿一般不需要抗菌藥物治療特殊情況下根據(jù)藥敏結(jié)果適當(dāng)治療： 病區(qū)內(nèi)特殊微生物造成的院內(nèi)感染，需控制性治療； 具有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者，如免疫功能缺陷； 需泌尿系手術(shù)的患者等。二、SCI急性期的泌尿系處理（

12、2）癥狀性尿路感染的治療常規(guī)治療抗菌治療 癥狀輕者口服給藥，發(fā)熱者靜脈用藥，輕癥者通常治療7天，重癥一般14天無(wú)逼尿肌過(guò)度活動(dòng)情況下每次導(dǎo)尿時(shí)膀胱容積不要超過(guò)尿流動(dòng)力學(xué)檢查確定的膀胱容積（通常400ml）,反之需使用藥物增大膀胱容積感染較重者建議留置導(dǎo)尿管持續(xù)引流，消除殘余尿，復(fù)雜性尿路感染要警惕膀胱壓力過(guò)高，尿液返流，需定期行尿流動(dòng)力學(xué)檢查。二、SCI急性期的泌尿系處理4.5尿路感染的預(yù)防尿管選擇 縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間，盡早開始間歇導(dǎo)尿 有明確的證據(jù)證明，選擇合適的硅膠氣囊導(dǎo)尿管，使用具有抗微生物活性材料的尿管，或使用能抑制尿管表面生物膜沉積和延緩結(jié)殼效應(yīng)的特殊涂層，可減少尿管所致的尿路感染。利

13、尿 保持飲水1500ml-2000ml/24小時(shí) 留置尿管期間，如無(wú)特殊禁忌，建議患者保持飲水量15002000 ml/24 h以上，利尿產(chǎn)生的大量尿液具有尿路沖洗作用，能阻止細(xì)菌經(jīng)尿管進(jìn)入膀胱。間歇導(dǎo)尿期間，推薦定時(shí)定量飲水利尿（每日飲水計(jì)劃表），約15002000 ml/24 h；同時(shí)配合定時(shí)翻身和主動(dòng)鍛煉，有利于排空膀胱，降低尿鈣濃度，預(yù)防結(jié)石與感染。二、SCI急性期的泌尿系處理酸化尿液 降低尿液pH值，酸化尿液，可有效抑制尿液細(xì)菌繁殖。維生素C、健康醋等抗生素預(yù)防 不推薦預(yù)防性使用 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，使用抗生素可以減少無(wú)癥狀性菌尿，但對(duì)預(yù)防癥狀性尿路感染無(wú)明確作用；而且，應(yīng)用抗生素預(yù)防期間

14、，尿液細(xì)菌耐藥發(fā)生率成倍增長(zhǎng)，故不推薦使用。在局部應(yīng)用方面，使用抗生素液沖洗膀胱和引流袋來(lái)預(yù)防尿路感染無(wú)明顯效果，不推薦常規(guī)使用二、SCI急性期的泌尿系處理膀胱內(nèi)高壓及殘余尿處理 降低壓力，減少殘余尿 脊髓損傷后如果多次出現(xiàn)尿路感染，首先要明確是否存在膀胱充盈期或排尿期壓力過(guò)高、殘余尿過(guò)多等問(wèn)題。合理地降低膀胱壓力，減少殘余尿，可顯著降低復(fù)發(fā)性尿路感染的機(jī)會(huì)。膀胱灌注或膀胱沖洗 膀胱沖洗沒(méi)有預(yù)防感染作用，反而有增加感染可能，不推薦使用多項(xiàng)研究已證實(shí)，人工沖洗膀胱沒(méi)有預(yù)防感染的作用，相反有增加感染的可能。清洗尿道外口僅有清潔的作用。有研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)沖洗膀胱可能增加輸尿管返流，從而引發(fā)腎功能損傷的

15、風(fēng)險(xiǎn)。因此，不推薦脊髓損傷急性期常規(guī)應(yīng)用；但在出現(xiàn)膿尿、血尿、尿液渾濁或尿管引流不暢時(shí)則可以進(jìn)行膀胱沖洗。也有部分文獻(xiàn)支持在慢性康復(fù)期膀胱灌注黏膜保護(hù)劑可修復(fù)黏膜表面受損的聚糖層，起到預(yù)防膀胱感染的作用。三、SCI恢復(fù)期泌尿系評(píng)估、處理與康復(fù)1.目的長(zhǎng)期目標(biāo)：對(duì)患者下尿路功能障礙進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估和分類，發(fā)現(xiàn)并去除泌尿系損害的高危因素，制定恢復(fù)儲(chǔ)尿及排尿功能的個(gè)體化方案。首要目標(biāo)：保護(hù)上尿路功能（保護(hù)腎臟功能），保證儲(chǔ)尿期和排尿前膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)。次要目標(biāo)：恢復(fù)/部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿能力，減少殘余尿量，預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量。三、SCI恢復(fù)期泌尿系評(píng)估、處理與康復(fù)2.評(píng)估與

16、診斷2.1脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的診斷包括： （1）導(dǎo)致膀胱尿道功能障礙的脊髓損傷病變的診斷 （2）尿量功能障礙和泌尿系并發(fā)癥的診斷 （3）其他相關(guān)器官、系統(tǒng)功能障礙的診斷2.2 基礎(chǔ)評(píng)估 病史、癥狀、體格檢查、輔助檢查（尿液分析、腎功能、泌尿系超聲-重點(diǎn)了解腎臟、輸尿管、膀胱形態(tài)和殘余）三、SCI恢復(fù)期泌尿系評(píng)估、處理與康復(fù)2.3專科評(píng)估 尿液細(xì)菌學(xué)檢查 泌尿系感染時(shí)的必做檢查泌尿系平片(KUB)和靜脈腎盂造影（IVP） 腎、輸尿管、膀胱形態(tài)以及分腎功能狀態(tài)，明確有無(wú)泌尿系結(jié)石存在泌尿系CT 能夠明確腎臟皮質(zhì)厚度、腎盂積水狀態(tài)、輸尿管擴(kuò)張程度、泌尿系結(jié)石和新生物等異常，了解泌尿系統(tǒng)臨近器官情

17、況 磁共振泌尿系水成像造影技術(shù)(magnetic resonance urog-raphy, MRU) 可以清楚地顯示腎盂輸尿管擴(kuò)張情況、輸尿管走行和迂曲狀態(tài)以及膀胱形態(tài)，無(wú)需使用造影劑，不受腎功能影響，為推薦檢查項(xiàng)目。三、SCI恢復(fù)期泌尿系評(píng)估、處理與康復(fù)核素檢查 包括腎圖、利尿腎圖或腎動(dòng)態(tài)檢查，可反映分腎功能情況，明確腎臟供血狀態(tài)；利尿腎圖可以鑒別上尿路梗阻性質(zhì)是機(jī)械性梗阻還是動(dòng)力性梗阻膀胱尿道造影膀胱尿道鏡檢查 可以了解膀胱尿道形態(tài)，是否存在膀胱輸尿管返流、逼尿肌-括約肌協(xié)同性等情況，為推薦檢查項(xiàng)目。影像尿動(dòng)力學(xué)檢查時(shí)可同期行此項(xiàng)檢查尿動(dòng)力學(xué)檢查 能對(duì)下尿路功能狀態(tài)進(jìn)行科學(xué)、客觀和定量的

18、評(píng)估。三、SCI恢復(fù)期泌尿系評(píng)估、處理與康復(fù)脊髓損傷后期泌尿系處理與康復(fù)的總體原則現(xiàn)階段脊髓損傷后下尿路功能很難達(dá)到痊愈，因此，泌尿系處理原則為：采取各種措施保護(hù)上尿路功能，防止功能惡化，確保患者相對(duì)正常的壽命。首先要積極治療脊髓損傷原發(fā)病，在脊髓損傷原發(fā)病變未穩(wěn)定以前應(yīng)以保守治療為主。盡早、定期進(jìn)行影像尿動(dòng)力學(xué)檢查，以明確下尿路病理生理狀態(tài)和改變，根據(jù)結(jié)果，制定治療方案，選擇治療方式，調(diào)整治療方案。三、SCI恢復(fù)期泌尿系評(píng)估、處理與康復(fù) 完全性脊髓損傷和不完全性脊髓損傷的泌尿系處理與康復(fù)：神經(jīng)源性膀胱逼尿肌及括約肌無(wú)反射（弛緩膀胱）逼尿肌無(wú)力合并壓力性尿失禁的治療神經(jīng)源性逼尿肌、括約肌過(guò)度活

19、動(dòng)的治療：（1）手功能正常患者的康復(fù)治療；（2）手功能不健全患者的治療四、自主神經(jīng)過(guò)反射障礙的處理自主神經(jīng)反射障礙(autonomic dysreflexia, AD)常見(jiàn)于損傷平面為T 6 及以上的脊髓損傷患者。各種有害刺激均可誘發(fā)自主神經(jīng)反射障礙，但最常見(jiàn)的有害刺激來(lái)自膀胱。大約75%80%自主神經(jīng)反射障礙是由于膀胱膨脹或?qū)蚨T發(fā)，逼尿肌過(guò)度活動(dòng)、DSD、大量殘余尿、膀胱結(jié)石、留置尿管和氣囊刺激等均是常見(jiàn)誘因。其次，有害刺激來(lái)自胃腸道，如便秘、栓劑、灌腸和其他因素刺激直腸等。自主神經(jīng)反射障礙的發(fā)生率報(bào)道不一，自主神經(jīng)反射障礙以突發(fā)惡性高血壓為特點(diǎn)，伴或不伴有搏動(dòng)性頭痛、大量出汗、面色潮紅

20、、心動(dòng)過(guò)緩、畏寒、焦慮等癥狀和體征。五、SCI后的護(hù)理脊髓損傷后留置尿管的護(hù)理脊髓休克期留置氣囊尿管的患者應(yīng)注意監(jiān)測(cè)尿量。推薦每2周更換1次尿管。每天早晚清潔尿道口1次，男患者注意清洗包皮垢。推薦每天更換 1 次尿袋(抗返流尿袋可延長(zhǎng)更換時(shí)間)，尿袋的位置應(yīng)低于膀胱平面以下，以防止尿液倒流回膀胱內(nèi)引起逆行感染。保持會(huì)陰部的干燥清潔以防止因潮濕導(dǎo)致皮膚濕疹、壓瘡等。推薦定期檢查尿常規(guī)，同時(shí)觀察尿液的顏色和氣味。如果尿液中有較多絮狀物以及氣味發(fā)臭，此時(shí)可進(jìn)行膀胱沖洗。但不推薦將膀胱沖洗作為預(yù)防泌尿系感染的常規(guī)手段五、SCI后的護(hù)理 間歇導(dǎo)尿的護(hù)理病情穩(wěn)定后應(yīng)及早進(jìn)行間歇導(dǎo)尿，有條件的應(yīng)進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查以確定膀胱的安全容量、順應(yīng)性、儲(chǔ)尿期壓力等，為確定間歇導(dǎo)尿的每次導(dǎo)尿量提供依據(jù)。間歇導(dǎo)尿前要對(duì)患者、家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)普及，包括：讓患者家屬了解相關(guān)的解剖知識(shí)；限制液體的攝入量：每日液體攝入量應(yīng)限制在15001800 ml之間，并要求做到均勻攝入(每小時(shí)100150 ml，包括三餐中的攝水量，若喝湯或粥者應(yīng)減少飲水量，晚間應(yīng)減少飲水量)；上肢