醫(yī)學(xué)專題胸膜腔穿刺術(shù)

1、胸膜腔穿刺術(shù)拜城縣人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科12021/7/20 星期二胸膜腔定義胸膜腔：在肺和胸廓之間存在的密閉的潛在 的腔隙。特點(diǎn)：1.密閉不含空氣 2.正常胸腔有3-15ml液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用 22021/7/20 星期二胸腔積液圖示32021/7/20 星期二胸腔積液X圖示右側(cè)肺野一致性密度增高影上緣呈外高內(nèi)低的弧形影42021/7/20 星期二氣胸圖示52021/7/20 星期二氣胸X圖示62021/7/20 星期二胸腔穿刺目的 診斷性穿刺 治療性穿刺胸腔積液的性質(zhì)判斷 解除大量氣體及疾病分期等 或液體對(duì) 呼吸的壓迫， 胸腔藥物治療 72021/7/20 星期二胸腔穿刺適應(yīng)癥與禁忌

2、癥適應(yīng)癥：診斷性穿刺：胸腔積液性質(zhì)不明者減壓：大量胸液或氣體壓迫肺臟，導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙者促進(jìn)液體吸收：結(jié)核性胸膜炎、膿胸、膿氣胸、復(fù)雜型肺炎旁胸腔積液、外傷性血?dú)庑鼗颊叩?；穿刺給藥：膿胸或惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥物者。82021/7/20 星期二禁忌癥： （1）不合作的病人 （2）未糾正的凝血疾病 （3）對(duì)麻醉藥過敏 （4）病情危重（心肺功能不全等） （5）穿刺部位皮膚感染相對(duì)禁忌證：機(jī)械通氣和肺大皰患者.92021/7/20 星期二準(zhǔn)備工作1.無菌胸腔穿刺包、消毒用具（安爾碘、消毒棉枝、紗塊）、標(biāo)本送檢用試管 2.藥品：2%利多卡因5ml X 2、安定10mg X 1、0.1%腎上腺素1mg

3、X 13.術(shù)者準(zhǔn)備無菌手套、戴無菌帽、口罩。 102021/7/20 星期二胸穿方法1.囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。112021/7/20 星期二不能起床者可取半臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。122021/7/20 星期二2.定位：胸腔積液穿刺點(diǎn)選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位進(jìn)行，目前常規(guī)進(jìn)行胸腔超聲檢查定位。胸液較多時(shí)一般常取肩胛線或腋后線第79肋間；有時(shí)也選腋中線第67肋間或腋前線第5肋間為穿刺點(diǎn)。氣胸穿刺點(diǎn)多在鎖骨中線外側(cè)第2肋間或腋前線4 5肋間。包裹性積液可結(jié)合X線或超聲檢查確定，穿刺點(diǎn)用蘸甲紫（龍膽紫）的棉簽在皮膚上標(biāo)記。 132021/7/20 星期二3、常

4、規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。4.用2利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。進(jìn)針部位為下一肋間的上緣。注射器回抽出氣體或液體后拔除麻醉針頭。142021/7/20 星期二5.術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，先將針座后連接的膠皮管用血管鉗夾住，然后垂直胸壁進(jìn)行穿刺，進(jìn)入胸腔后再接上注射器，松開止血鉗（這時(shí)助手用止血鉗固定穿刺針），抽吸胸腔內(nèi)積液，抽滿后助手再次用血管鉗夾閉膠管，而后取下注射器，將液體注入彎盤，記量或送檢。 152021/7/20 星期二6.抽液結(jié)束拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定后囑患者靜臥。 7.術(shù)后2小時(shí)內(nèi)由操作者或

5、助手完成操作記錄。162021/7/20 星期二胸腔穿刺注意事項(xiàng)：1.操作前應(yīng)向患者說明穿刺目的，消除顧慮；對(duì)精神緊張者，可于術(shù)前適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。2. 術(shù)前囑咐患者在穿刺過程中切勿咳嗽、深呼吸，不要說話。3.穿刺點(diǎn)常用B超定位，但進(jìn)行操作前一定要常規(guī)進(jìn)行聽診和叩診進(jìn)一步證實(shí)穿刺部位。4.進(jìn)針深度要做到心中有數(shù)，不要太深，穿刺針進(jìn)入胸腔0.5-1.0cm為宜。如果麻醉針抽不出液體，最好重新定位，不要盲目進(jìn)穿刺針。172021/7/20 星期二5.操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，患者突然咳嗽時(shí)，將針頭迅速退回胸壁內(nèi)，停止咳嗽后再進(jìn)針抽吸；如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏

6、反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時(shí)，立即停止抽液，并皮下注射 0.1腎上腺素 0.3-0.5ml，或進(jìn)行其他對(duì)癥處理。 182021/7/20 星期二6.一次抽液不應(yīng)過多、過快，診斷性抽液，50-100ml即可；減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml。膿性胸腔積液每次抽吸原則上以抽盡為宜；192021/7/20 星期二7嚴(yán)格無菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。8應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器。9.術(shù)后應(yīng)攝X線胸片。202021/7/20 星期二胸腔穿刺并發(fā)癥1.氣胸：通過穿刺針氣體逸漏或穿刺針刺破肺產(chǎn)生；2.出血：穿刺針損傷

7、肋下血管；3.胸膜反應(yīng)：血管迷走神經(jīng)性暈厥或單純暈厥；4.快速排液1L所致的復(fù)張性肺水腫；5.感染；6.進(jìn)針過低或過深導(dǎo)致的脾或肝刺傷；7.空氣栓塞(罕見,但災(zāi)難性) .212021/7/20 星期二胸穿穿刺液結(jié)果判定漏出液：非炎性積液（慢性心衰、肝硬化、腎病綜合征、絲蟲病、腫瘤、重度營(yíng)養(yǎng)不良 ）滲出液：炎性積液（細(xì)菌感染、外傷、腫瘤）222021/7/20 星期二胸腔穿刺液結(jié)果判定一般性狀：外觀、透明度、比重、凝固性細(xì)胞計(jì)數(shù)：漏出液 500106/L 。生化檢查：（1）粘蛋白定性（Rivalta試驗(yàn)）：滲出液為陽性。（2）蛋白定量，胸水蛋白/血清蛋白：滲出液30g/l，比值0.5。（3）葡萄

8、糖測(cè)定：滲出液常低于血糖。232021/7/20 星期二酶及分子標(biāo)記物： （1）乳酸脫氫酶（LDH）升高明顯，胸水LDH/血清LDH: 比值0.6。 （2）結(jié)核性胸膜炎：腺苷脫氨酶(ADA)常 45U/l。 （3）肺腺癌，胰腺炎，食管破裂：淀粉酶常升高。 （4）惡性胸水：癌胚抗原(CEA)常升高。 （5）鐵蛋白升高：惡性胸水可能242021/7/20 星期二PH值：（1）正常胸水PH接近7.6。 （2） PH降低可見于多種原因的胸腔積液：如膿胸、食管破裂、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、惡性積液。結(jié)核性7.3; 膿胸及食管破裂7.0。細(xì)菌學(xué)檢查：涂片染色、細(xì)菌培養(yǎng)。細(xì)胞學(xué)檢查：胸液中找到癌細(xì)胞是診斷惡性胸液的金標(biāo)準(zhǔn) 252021/7/20 星期二區(qū)別漏出液和滲出液漏出液滲出液外觀清澈透時(shí)、不凝固透明或混濁或血性，可自行凝固比重1.0181.018蛋白質(zhì)30g/L3