《正常人體結(jié)構(gòu)》課件NO6

1、正常人體結(jié)構(gòu) 第六章 泌尿系統(tǒng)第二節(jié)輸尿管第一節(jié)腎第三節(jié)膀胱第四節(jié)尿道 學(xué)習(xí)任務(wù) 泌尿系統(tǒng)的組成和功能；腎的位置、形態(tài)和剖面結(jié)構(gòu)，腎的微細(xì)結(jié)構(gòu)；輸尿管的行程及其3處狹窄的部位；膀胱的位置、形態(tài)，膀胱三角的形態(tài)特點(diǎn)及臨床意義。 第六章 泌尿系統(tǒng)內(nèi)容提要泌尿系統(tǒng)由腎、輸尿管、膀胱及尿道組成，主要功能是排出機(jī)體在新陳代謝中所產(chǎn)生能溶于水的廢物（如尿素、尿酸、肌酐等），以及多余的水和某些無(wú)機(jī)鹽類(lèi)等。腎是產(chǎn)生尿液的器官，尿液經(jīng)輸尿管輸送到膀胱暫時(shí)儲(chǔ)存，當(dāng)尿液達(dá)到一定量后，在神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，經(jīng)尿道排出體外。若腎功能發(fā)生障礙，代謝產(chǎn)物蓄積于體內(nèi)，改變了內(nèi)環(huán)境的理化性質(zhì)，則導(dǎo)致相應(yīng)的病變，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致尿毒癥

2、，甚至危及生命。 第六章 泌尿系統(tǒng)腎的形態(tài) 一、腎形似蠶豆（見(jiàn)圖6-1），是成對(duì)的實(shí)質(zhì)性器官，新鮮的腎為紅褐色，質(zhì)柔軟，表面光滑。腎的大小因人而異，男性一側(cè)腎重120150 g，平均長(zhǎng)約10 cm，寬約5 cm，厚約4 cm，一般女性腎略小于男性。腎可分為上、下兩端，前、后兩面和內(nèi)、外側(cè)兩緣。腎的上內(nèi)側(cè)有腎上腺，下端較鈍圓；前面較凸，朝向前外側(cè)；后面較扁平，緊貼腹后壁；腎外側(cè)緣隆凸；內(nèi)側(cè)緣中部凹陷稱(chēng)腎門(mén)。腎門(mén)為腎的血管、神經(jīng)、淋巴管及腎盂等出入的門(mén)戶(hù)。出入腎門(mén)諸結(jié)構(gòu)被結(jié)締組織包裹稱(chēng)腎蒂，右側(cè)腎蒂較左側(cè)短，在手術(shù)時(shí)可造成一定的困難。腎門(mén)向腎實(shí)質(zhì)凹陷形成的腔隙稱(chēng)腎竇，內(nèi)含腎盂、腎盞、腎血管、淋巴管

3、、神經(jīng)及脂肪組織等結(jié)構(gòu)。第一節(jié) 腎圖6-1 男性泌尿生殖系統(tǒng)模式圖第一節(jié) 腎腎位于腹膜后方，脊柱兩側(cè)，貼靠腹后壁，長(zhǎng)軸向外下傾斜（見(jiàn)圖6-2） 。第一節(jié) 腎腎的位置 二、圖6-2 腎和輸尿管 一般左腎上端平第11胸椎體下緣，下端平第2腰椎體下緣；右腎由于受肝的影響比左腎低，即右腎上端平第12胸椎體上緣，下端平第3腰椎體上緣（見(jiàn)圖6-3）。第12肋分別斜過(guò)左腎后面的中部和右腎后面的上部。腎門(mén)約平第1腰椎體，在腹后壁的體表投影一般位于在豎脊肌的外側(cè)緣與第12肋之間，此區(qū)稱(chēng)腎區(qū)（脊肋角）。在某些腎疾病患者，叩擊或觸壓此區(qū)可引起疼痛。腎的位置一般女性低于男性，兒童低于成人，新生兒腎的位置則更低，甚至可

4、達(dá)髂嵴附近。并可隨呼吸和體位而上下移動(dòng)，幅度約為23 cm。第一節(jié) 腎圖6-3 肋骨和椎骨的位置關(guān)系（后面觀）第一節(jié) 腎腎的被膜三、腎的表面包有三層被膜，由內(nèi)向外為纖維囊、脂肪囊和腎筋膜（見(jiàn)圖6-4）。第一節(jié) 腎圖6-4 腎的被膜第一節(jié) 腎纖維囊1.纖維囊為緊貼腎表面的薄層、堅(jiān)韌的致密結(jié)締組織膜，內(nèi)含少量的彈性纖維。正常情況下，纖維囊易與腎實(shí)質(zhì)分離；在病理情況下，則可與腎實(shí)質(zhì)發(fā)生粘連，不易剝離。在腎破裂修復(fù)或腎部分切除時(shí)，需縫合此膜。脂肪囊為包在纖維囊外周的囊狀脂肪組織層，在腎的周緣脂肪最厚，并從腎門(mén)伸入到腎竇內(nèi)與其脂肪組織相連。脂肪囊對(duì)腎起支持和彈性墊樣保護(hù)作用。脂肪囊2.第一節(jié) 腎腎筋膜3

5、.第一節(jié) 腎腎筋膜圍繞腎脂肪囊外，分前、后兩層，包繞腎和腎上腺。兩層在腎上腺上方和腎的外側(cè)緣處互相融合。在腎的下方兩層分開(kāi)，其間有輸尿管通過(guò)。在腎的內(nèi)側(cè)，前層在腎和腎血管前面向內(nèi)側(cè)延伸，至腹主動(dòng)脈和下腔靜脈的前面與對(duì)側(cè)腎筋膜前層相續(xù)，后層與腰筋膜、腰方肌筋膜和髂筋膜相連接。腎筋膜向深面發(fā)出許多結(jié)締組織小束，穿過(guò)脂肪囊連于纖維囊，對(duì)腎起固定作用。腎的正常位置靠多種因素來(lái)維持，除腎的被膜外，腎血管、腎的鄰近器官、腹內(nèi)壓以及腹膜等對(duì)腎均起固定作用。當(dāng)腎的固定結(jié)構(gòu)不健全時(shí)，則可引起腎下垂或游走腎。腎的構(gòu)造 四、第一節(jié) 腎在腎的冠狀切面上，腎實(shí)質(zhì)分為外部的腎皮質(zhì)和內(nèi)部的腎髓質(zhì)（見(jiàn)圖6-5）。圖6-5 右

6、腎冠狀切面腎皮質(zhì)主要位于腎的淺層，血管豐富，新鮮標(biāo)本呈紅褐色，主要由腎小體和腎小管組成。腎皮質(zhì)深入腎髓質(zhì)內(nèi)的部分稱(chēng)腎柱。第一節(jié) 腎腎皮質(zhì)1.腎髓質(zhì)位于腎皮質(zhì)的深部，血管少，色較淡，主要由腎錐體組成。髓質(zhì)內(nèi)有1520個(gè)腎錐體，腎錐體呈圓錐形，錐體底朝向腎皮質(zhì)并與皮質(zhì)相連接，錐體尖端鈍圓，呈乳頭狀突入腎小盞內(nèi)，稱(chēng)腎乳頭。每個(gè)腎乳頭頂端有許多乳頭孔，是乳頭管的開(kāi)口。腎產(chǎn)生的尿液經(jīng)乳頭孔流入腎小盞。每個(gè)腎小盞接受13個(gè)腎乳頭。腎竇內(nèi)有78個(gè)呈漏斗狀的腎小盞，23個(gè)腎小盞合成一個(gè)腎大盞，每腎有23個(gè)腎大盞，再匯合成一個(gè)前后扁平約呈漏斗狀的腎盂。腎盂出腎門(mén)后，彎形向下，逐漸變細(xì)移行為輸尿管。第一節(jié) 腎腎髓

7、質(zhì)2.腎實(shí)質(zhì)主要由大量腎單位和集合小管構(gòu)成（見(jiàn)圖6-6）。腎單位是形成尿液的結(jié)構(gòu)和功能單位，集合小管主要是濃縮和運(yùn)輸尿液的部位，開(kāi)口于腎小盞。泌尿小管由腎小管和集合小管組成。腎間質(zhì)分布在腎單位和集合小管之間，主要為結(jié)締組織、神經(jīng)、血管等。第一節(jié) 腎腎的組織結(jié)構(gòu) 五、圖6-6 腎單位和集合小管模式圖腎單位由腎小體和腎小管兩部分組成，每個(gè)腎約有100萬(wàn)150萬(wàn)個(gè)腎單位。1）腎小體腎小體似球形，故又稱(chēng)腎小球，直徑約200 m，由血管球和腎小囊組成（見(jiàn)圖6-7）。每個(gè)腎小體分兩個(gè)極：腎小體有動(dòng)脈血管出入的部位，稱(chēng)血管極；在血管極的對(duì)側(cè)，與近端小管曲部相連的部位，稱(chēng)尿極。第一節(jié) 腎腎單位1.圖6-7 腎

8、小體及球旁復(fù)合體模式圖（1）血管球：是入球微動(dòng)脈與出球微動(dòng)脈之間一團(tuán)盤(pán)曲的毛細(xì)血管。入球微動(dòng)脈從血管極進(jìn)入腎小囊內(nèi)，分成45支，每支再分支形成網(wǎng)狀毛細(xì)血管袢，毛細(xì)血管又匯成一條出球微動(dòng)脈，從血管極處離開(kāi)腎小囊。在電鏡下觀察，毛細(xì)血管屬于有孔型，孔徑50100 nm。第一節(jié) 腎（2）腎小囊：是腎小管起始部膨大凹陷而成的雙層囊。其外層，稱(chēng)壁層，由單層扁平上皮構(gòu)成，在尿極處與近端小管上皮相連續(xù)，在血管極處反折成為腎小囊內(nèi)層即臟層；兩層上皮之間的狹窄腔隙，稱(chēng)腎小囊腔，與近端小管腔相通。臟層上皮細(xì)胞形態(tài)特殊，有許多大小不等的突起，稱(chēng)足細(xì)胞，足細(xì)胞包在每條毛細(xì)血管外面。足細(xì)胞體積較大，胞體凸向腎小囊腔，核

9、染色較淺，胞質(zhì)內(nèi)有豐富的細(xì)胞器。在掃描電鏡下，可見(jiàn)從胞體伸出幾個(gè)大的初級(jí)突起，從初級(jí)突起上再分出許多指狀的次級(jí)突起，相鄰次級(jí)突起相互嵌合成柵欄狀，緊貼在毛細(xì)血管基膜外面（見(jiàn)圖6-8）。次級(jí)突起之間有直徑約25 nm的裂隙，稱(chēng)裂孔，孔上覆蓋一層46 nm厚的薄膜，稱(chēng)裂孔膜。第一節(jié) 腎第一節(jié) 腎圖6-8 足細(xì)胞與毛細(xì)血管電鏡結(jié)構(gòu)模式圖當(dāng)血液流經(jīng)血管球毛細(xì)血管時(shí)，管內(nèi)血壓較高，血漿內(nèi)部分物質(zhì)經(jīng)有孔內(nèi)皮、基膜和足細(xì)胞裂孔膜濾入腎小囊腔形成原尿，這三層結(jié)構(gòu)稱(chēng)濾過(guò)屏障或稱(chēng)濾過(guò)膜。三層結(jié)構(gòu)能分別限制一定大小的物質(zhì)通過(guò)，其中裂孔膜在濾過(guò)屏障中起重要作用，一般情況下，小分子物質(zhì)可通過(guò)濾過(guò)膜，濾入腎小囊腔的濾液稱(chēng)

10、原尿。成年人每一晝夜兩腎共形成原尿約180 L。原尿成分與血漿相似，但不含大分子蛋白質(zhì)，若濾過(guò)膜受損，則大分子物質(zhì)如蛋白質(zhì)，甚至血細(xì)胞亦能通過(guò)濾過(guò)膜漏出，出現(xiàn)蛋白尿或血尿。第一節(jié) 腎2）腎小管腎小管是由單層上皮圍成的管道，可分為近端小管、細(xì)段、遠(yuǎn)端小管三部分，有重吸收和分泌等作用。（1）近端小管：是腎小管的起始部分，與腎小囊腔相連接，也是腎小管最長(zhǎng)、最粗的一段，約占腎小管總長(zhǎng)的一半，按其行程和結(jié)構(gòu)分為曲部和直部。近端小管曲部也稱(chēng)近曲小管，位于皮質(zhì)內(nèi)，在腎小體附近高度盤(pán)曲。光鏡下，管壁厚、腔小不規(guī)則（見(jiàn)圖6-9）。近端小管直部位于錐體內(nèi)，結(jié)構(gòu)與曲部相似。近端小管具有良好的吸收功能，是原尿重吸收的

11、主要場(chǎng)所。原尿中幾乎所有葡萄糖、氨基酸以及大部分水、離子和尿素等均在此重吸收。第一節(jié) 腎第一節(jié) 腎圖6-9 腎實(shí)質(zhì)的微細(xì)結(jié)構(gòu)（2）細(xì)段：主要位于錐體內(nèi)，呈“U”字形，它與近端小管直部和遠(yuǎn)端小管直部共同構(gòu)成腎單位袢，又稱(chēng)髓袢。細(xì)段管徑很細(xì)（直徑1015 m），上皮甚薄，有利于水和離子通透。（3）遠(yuǎn)端小管：連接于細(xì)段和集合小管之間，按其行程又可分為直部和曲部。遠(yuǎn)端小管直部位于髓質(zhì)內(nèi)并返回皮質(zhì)，移行于遠(yuǎn)端小管曲部，直部管腔較大而規(guī)則，管壁為單層立方上皮，細(xì)胞分界較清楚。能不斷地將小管內(nèi)的鈉離子泵入間質(zhì)，有利于集合小管對(duì)水的重吸收。遠(yuǎn)端小管曲部也稱(chēng)遠(yuǎn)曲小管，位于皮質(zhì)內(nèi)。遠(yuǎn)曲小管是離子交換的重要部位，細(xì)

12、胞有吸收水、Na+和排出K+、H+和NH3等功能，對(duì)維持體液的酸堿平衡具有重要作用。腎上腺皮質(zhì)分泌的醛固酮和垂體后葉分泌的抗利尿激素對(duì)此段有調(diào)節(jié)作用。第一節(jié) 腎集合小管（見(jiàn)圖6-10）可分為弓形集合小管、直集合小管和乳頭管三段，開(kāi)口于腎小盞。集合小管不斷接受遠(yuǎn)曲小管匯入，管徑由細(xì)逐漸增粗，管壁上皮由單層立方漸變?yōu)閱螌又鶢?，至乳頭管處成為高柱狀細(xì)胞。集合小管也有重吸收水和交換離子的功能，使原尿進(jìn)一步濃縮，并與遠(yuǎn)曲小管一樣也受醛固酮和抗利尿激素的調(diào)節(jié)。第一節(jié) 腎集合小管2.第一節(jié) 腎圖6-10 腎集合管及遠(yuǎn)端小管綜上所述，腎小體形成的原尿，經(jīng)過(guò)腎小管各段和集合小管后，絕大部分水、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和無(wú)機(jī)鹽等

13、被重吸收入血，部分離子也在此進(jìn)行交換，腎小管上皮細(xì)胞還分泌排出部分代謝產(chǎn)物，最后形成的濃縮液體稱(chēng)終尿。終尿經(jīng)乳頭管、乳頭孔排入腎小盞。成人每天排出尿液12 L，僅占原尿的1%左右。第一節(jié) 腎第一節(jié) 腎球旁復(fù)合體3. 球旁復(fù)合體也稱(chēng)腎小球旁器，由球旁細(xì)胞、致密斑和球外系膜細(xì)胞組成，它們?cè)谖恢?、結(jié)構(gòu)和功能上密切相關(guān)，故合稱(chēng)為復(fù)合體。1）球旁細(xì)胞球旁細(xì)胞是入球微動(dòng)脈近腎小體血管極處，管壁中的平滑肌細(xì)胞特化而形成的上皮樣細(xì)胞。細(xì)胞的體積較大，呈立方形，核圓居中，胞質(zhì)呈弱嗜堿性，含豐富的分泌顆粒。免疫組織化學(xué)法證明分泌顆粒內(nèi)含有腎素。腎素是一種蛋白水解酶，能使血漿中的血管緊張素原變成血管緊張素，后者被組

14、織的轉(zhuǎn)化酶降解成血管緊張素。兩種血管緊張素均可使血管平滑肌收縮，血壓升高，但血管緊張素的作用更強(qiáng)。腎素血管緊張素系統(tǒng)在機(jī)體血壓的調(diào)節(jié)中，起重要作用。某些腎病患者伴發(fā)高血壓，與腎素分泌異常有關(guān)。第一節(jié) 腎球旁復(fù)合體3.2）致密斑致密斑是遠(yuǎn)曲小管近腎小體側(cè)的管壁上皮細(xì)胞特化而成的橢圓形隆起，該處細(xì)胞增高、變窄、排列緊密而形成致密區(qū)，故稱(chēng)致密斑。一般認(rèn)為致密斑是一種離子感受器，能敏銳地感受遠(yuǎn)端小管內(nèi)Na+濃度變化。當(dāng)Na+濃度降低時(shí)，致密斑細(xì)胞將信息傳遞給球旁細(xì)胞，促進(jìn)球旁細(xì)胞分泌腎素。第一節(jié) 腎3）球外系膜細(xì)胞球外系膜細(xì)胞又稱(chēng)極墊細(xì)胞，位于致密斑、入球微動(dòng)脈和出球微動(dòng)脈組成的三角區(qū)內(nèi)。此種細(xì)胞的功

15、能尚不清楚，有人認(rèn)為在一定條件下可轉(zhuǎn)變?yōu)榍蚺约?xì)胞，也可能起信息傳遞作用。第一節(jié) 腎腎間質(zhì)是指泌尿小管之間的少量結(jié)締組織、神經(jīng)、血管和淋巴管等。腎間質(zhì)除一般的結(jié)締組織細(xì)胞外，尚有一種特殊的細(xì)胞，稱(chēng)為間質(zhì)細(xì)胞，這些細(xì)胞具有較長(zhǎng)的突起，胞質(zhì)內(nèi)除有較多細(xì)胞器外，還有許多嗜鋨顆粒，具有分泌前列腺素和生成基質(zhì)的功能。第一節(jié) 腎腎間質(zhì)4.腎的血液循環(huán)特點(diǎn) 六、腎的血液循環(huán)與尿液的形成和濃縮有密切關(guān)系，具有以下特點(diǎn)：腎動(dòng)脈直接起于腹主動(dòng)脈，短而粗，因而血流量大、流速快，約占心輸出量的1/4，每45分鐘人體內(nèi)的血液全部流經(jīng)腎內(nèi)而被過(guò)濾；入球微動(dòng)脈較出球微動(dòng)脈粗，因而血管球內(nèi)的壓力較高，有利于濾過(guò)；兩次形成毛細(xì)血

16、管網(wǎng)，即入球微動(dòng)脈分支形成血管球（毛細(xì)血管網(wǎng)），出球微動(dòng)脈在腎小管周?chē)纬汕蚝竺?xì)血管網(wǎng)，利于腎小管上皮細(xì)胞的重吸收和尿液的濃縮。第一節(jié) 腎輸尿管是位于腹膜后方、一對(duì)細(xì)長(zhǎng)的肌性管道，起自腎盂下端，終于膀胱，長(zhǎng)約2530cm。通過(guò)平滑肌節(jié)律性蠕動(dòng)，可將尿液不斷排入膀胱。第二節(jié) 輸尿管第二節(jié) 輸尿管 輸尿管根據(jù)行程分為腹段、盆段和壁內(nèi)段3段。輸尿管的行程與分段 一、輸尿管腹段自腎盂下端起始后，沿腰大肌前面下行，達(dá)小骨盆入口處，左輸尿管跨越左髂總動(dòng)脈末端前方，右輸尿管則跨越右髂外動(dòng)脈起始部的前方，進(jìn)入盆腔移行于盆段。腹段1.第二節(jié) 輸尿管輸尿管盆段沿盆壁血管神經(jīng)前面下行，男性輸尿管在與輸精管交叉后，

17、從膀胱底外上角向內(nèi)下斜穿膀胱底；女性輸尿管經(jīng)子宮頸兩側(cè)達(dá)膀胱底，在距子宮頸外側(cè)約12 cm處，有子宮動(dòng)脈橫過(guò)其前上方。當(dāng)子宮手術(shù)結(jié)扎子宮動(dòng)脈時(shí)，需注意此關(guān)系，不要誤傷輸尿管。盆段2.第二節(jié) 輸尿管輸尿管壁內(nèi)段為輸尿管斜穿膀胱壁的部分，以輸尿管口開(kāi)口于膀胱內(nèi)面。當(dāng)膀胱充盈時(shí)，膀胱內(nèi)壓升高，壓迫壁內(nèi)段，使管腔閉合，可阻止尿液由膀胱向輸尿管反流，但由于輸尿管的蠕動(dòng)，尿液仍可不斷地進(jìn)入膀胱。壁內(nèi)段3.第二節(jié) 輸尿管輸尿管全程有3處生理性狹窄：腎盂與輸尿管移行處；輸尿管跨過(guò)髂血管處；輸尿管穿膀胱壁處。這3處狹窄是輸尿管結(jié)石易滯留的部位。輸尿管的生理性狹窄 二、第二節(jié) 輸尿管膀胱是儲(chǔ)存尿液的囊狀肌性器官，

18、并借平滑肌收縮將尿液排入尿道。膀胱的形狀、大小、位置及壁的厚度均隨尿液的充盈程度、年齡、性別不同而異。膀胱的平均容量，一般正常成人為300500 mL，最大容量可達(dá)800 mL。新生兒膀胱容量約為成人的1/10。老年人由于膀胱肌的緊張力降低，故容積增大。女性膀胱容量較男性小。第三節(jié) 膀胱Company Logo膀胱空虛時(shí)呈三棱錐體形，可分為尖、底、體、頸4部分（見(jiàn)圖6-11）。膀胱尖細(xì)小，朝向前上方；膀胱底近似三角形，朝向后下方；膀胱尖與膀胱底之間的部位為膀胱體。膀胱的最下部稱(chēng)膀胱頸，以尿道內(nèi)口與尿道相接。膀胱各部之間無(wú)明顯界限。膀胱的形態(tài)和分部 一、第三節(jié) 膀胱圖6-11 男性骨盆正中矢狀切

19、面第三節(jié) 膀胱成人的膀胱位于小骨盆腔的前部。其上面被有腹膜，前方貼近恥骨聯(lián)合；后方在男性為精囊、輸精管壺腹和直腸，在女性為子宮和陰道；膀胱頸的下方，在男性鄰接前列腺，在女性鄰接尿生殖膈。膀胱空虛時(shí)，膀胱尖不超過(guò)恥骨聯(lián)合上緣。膀胱充盈時(shí)，膀胱尖即上升至恥骨聯(lián)合以上，這時(shí)腹前壁折向膀胱的腹膜也隨之上移，使膀胱的前下壁直接與腹前壁相貼。此時(shí)在恥骨聯(lián)合上方進(jìn)行膀胱穿刺時(shí)，可避免損傷腹膜。新生兒膀胱位置比成人的高，大部分位于腹腔內(nèi)。隨著年齡的增長(zhǎng)和盆腔的發(fā)育而逐漸降入盆腔，至青春期達(dá)成人位置。老年人因盆底肌松弛，膀胱位置則更低。膀胱的位置和毗鄰 二、第三節(jié) 膀胱膀胱壁的結(jié)構(gòu)三、 膀胱壁由內(nèi)向外分為黏膜、肌層和外膜3層。第