補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)客戶手冊(cè)模板1

1、X X X公司團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)手冊(cè)投保人：XX X公司.去保險(xiǎn)顧問(wèn)：江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)有限公司保險(xiǎn)人：xxx保險(xiǎn)公司注：本文是關(guān)于團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（以北京地區(qū)為例）的套用 模式，可供各中心（部門(mén)）、分支機(jī)構(gòu)展業(yè)過(guò)程中參考使用；各 中心（部門(mén)）、分支機(jī)構(gòu)可根據(jù)具體業(yè)務(wù)情況進(jìn)行相應(yīng)增減或修致X X員工x x x公司團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃由x x x保險(xiǎn)公司承保。簡(jiǎn)要介紹X X X保險(xiǎn)公司。為了使您能夠更好地享受團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)，X X X公 司及X X X公司保險(xiǎn)顧問(wèn)江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)有限公司和X X X保險(xiǎn)公司 共同編制本手冊(cè)。本手冊(cè)是對(duì)X X X公司團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的說(shuō)明，如有未 盡事宜請(qǐng)參照

2、X X X公司內(nèi)部有關(guān)團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理制度或向有關(guān)人士進(jìn)行咨詢基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍有哪些？基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的部分有哪些？ 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付比例是多少？什么是自付部分？什么是自費(fèi)部分？什么是企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)？企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可以為員工解決哪些問(wèn)題？補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍有哪些？補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的支付比例是多少？ 10、就診時(shí)應(yīng)注意什么？ 11、如發(fā)生急診，未在定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療，如何處理？12、如何進(jìn)行理賠？13、在進(jìn)行補(bǔ)充醫(yī)療報(bào)銷時(shí)應(yīng)提供哪些資料？14、如何咨詢此項(xiàng)保險(xiǎn)相關(guān)事項(xiàng)？為客戶編制的客戶手冊(cè)應(yīng)包含以下內(nèi)容:1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍有哪些？答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付下例醫(yī)療費(fèi)

3、用：住院治療的醫(yī)療費(fèi)用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi) 的醫(yī)療費(fèi)用；（三）惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗 排異藥的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的部分有哪些？答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付下列醫(yī)療費(fèi)：（一）在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，但急診除外；（二）在非定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的；（三）因交通事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的；（四）因本人吸毒、打架斗毆或者因其他違法行為造成的傷害的；（五）因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；（六）在國(guó)外或者香港、澳門(mén)特別行政區(qū)及臺(tái)灣地區(qū)治療的；（七）按照國(guó)家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自付的。3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付比例是多少？（以北京為例

4、）答：北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障的范圍內(nèi)支付比例如下：1） 統(tǒng)籌基金支付范圍:在職醫(yī)院目檔次一、一級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌個(gè)人統(tǒng)籌個(gè)人統(tǒng)籌個(gè)人起付線至i萬(wàn)元85%15%82%18%80%20%1力兀至3力兀（含）90%10%87%13%85%15%3力兀至4力兀（含）95%5%92%8%90%10%4力兀以上97%3%97%3%95%5%退休醫(yī)院J項(xiàng).目檔次一級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌個(gè)人統(tǒng)籌個(gè)人統(tǒng)籌個(gè)人起付線至1萬(wàn)元91%9%89.2%10.8%88%12%1力兀至3力兀（含）94%6%92.2%7.8%91%9%3力兀至4力兀（含）97%3%95.2%4.8%94%6%4力兀以上98.2%1

5、.8%98.2%1.8%97%3%2）大額醫(yī)療費(fèi)用互助部分北京市在統(tǒng)籌住院保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際，推出了大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度。包括兩個(gè)方面：大額門(mén)診與大額住院。在職人員支付比例醫(yī)保保障范圍給付比例大額門(mén)診起付線（2000元）至2萬(wàn)元限額50%大額住院起付線（5萬(wàn)元）至15萬(wàn)元70%不滿70歲的退休人員支付比例醫(yī)保保障范圍給付比例大額門(mén)診起付線（1300元）至2萬(wàn)元限額70%大額住院起付線（5萬(wàn)元）至15萬(wàn)元70%70歲以上的退休人員支付比例醫(yī)保保障范圍給付比例大額門(mén)診起付線（1300元）至2萬(wàn)元限額80%大額住院起付線（5萬(wàn)元）至15萬(wàn)元70%4、什么是自付部分？答：自付部分：被保險(xiǎn)人發(fā)生的符

6、合國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī) 定的疾病范圍、用藥范圍和診療服務(wù)項(xiàng)目范圍的醫(yī)療費(fèi)用中，基本 醫(yī)療保險(xiǎn)起付線以下部分、起付線至基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額之 間和超基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上部分，由個(gè)人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi) 用，但不包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定以外的個(gè)人自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用?；踞t(yī)療保險(xiǎn)起付線：根據(jù)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定，統(tǒng)籌 基金支付參保人員住院醫(yī)療費(fèi)之前設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由個(gè)人完全自負(fù)。 對(duì)于數(shù)次住院均設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)的，則將數(shù)次的起付標(biāo)準(zhǔn)累加作為本保 險(xiǎn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線?；踞t(yī)療最高支付限額：根據(jù)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)的管理規(guī)定， 統(tǒng)籌基金支付參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用的最高限額。5、什么是自費(fèi)部分？答：自費(fèi)部分是指

7、：不符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的不合 理的醫(yī)療費(fèi)用，包括：不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的藥品、 不在基本醫(yī)療范圍診療項(xiàng)目目錄的診療費(fèi)、不在基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施 范圍內(nèi)的治療費(fèi)用等。6、什么是企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)？答：企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式之一，主要是用來(lái)降低員工就診時(shí)的個(gè)人自負(fù)部分。企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是企業(yè)為員工提供的一種福利，為了不降低部分用人單 位職工原有的醫(yī)療消費(fèi)水平，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，單位 或特定人群，根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)能力和疾病的嚴(yán)重程度，自愿參加的 一種輔助醫(yī)療保險(xiǎn)，是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有益補(bǔ)充和完善。7、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可以為員工解決哪些問(wèn)題？答：

8、有些企業(yè)效益較好，有能力為職工增加福利待遇，還有些 企業(yè)原來(lái)享受的醫(yī)療待遇較高，新的制度實(shí)行后，職工的醫(yī)療待遇 降低輻度較大，而企業(yè)又有條件通過(guò)企業(yè)內(nèi)部的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)幫助 職工解決一些困難，因此，這些單位可為本單位建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)首先可以承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的自負(fù)部分，減少 參保人員的經(jīng)濟(jì)損失；企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)還可以承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn) 限額以上部分，大大提高了參保人員抵御重大醫(yī)療變故的能力。8、補(bǔ)充醫(yī)療保障范圍有哪些？（以北京市為例）答：企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍，可以比照本市基本醫(yī)療保 險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療管理規(guī)定，以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、 服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)確定。

9、主要包括以下幾個(gè)方面：治療費(fèi)：指住院治療期間發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)符合費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的治療、診療、注射、補(bǔ)液、輸血和輸氧等6項(xiàng)費(fèi) 用。檢 查費(fèi)：指住院治療期間發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)符合費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的檢查、檢驗(yàn)、化驗(yàn)（包括試劑費(fèi)）和攝片等4項(xiàng)費(fèi)用。手 術(shù)費(fèi)：指住院治療期間發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)符合費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)費(fèi)用，包括手術(shù)、材料、麻醉等3項(xiàng)費(fèi)用藥 費(fèi)：指住院治療期間發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的藥用。床 位費(fèi)：指住院治療期間發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)符合費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的普通病床住院床位費(fèi)。9、補(bǔ)充醫(yī)療報(bào)銷的比例是多少？答：北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)由個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用中，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)所承擔(dān)的范圍及比

10、例：保險(xiǎn)責(zé)任賠付段賠付比例門(mén)急診醫(yī)療2000元（退休1300元）以下，全年免賠額（根據(jù)實(shí) 際情況設(shè)定，如400元）以上部分賠付比例可根據(jù)實(shí) 際情況設(shè)定，各項(xiàng)保 險(xiǎn)責(zé)任可以設(shè)定不同賠付比例。如在職設(shè)為85%, 退休設(shè)置為95%。2000元（退休1500元）以上至大額互助門(mén)診支付限額個(gè)人自負(fù)部分住院醫(yī)療住院起付線以下，首次 1300元二次及以上住院 650元以下統(tǒng)籌起付線以上至統(tǒng)籌最高支付限額個(gè)人自負(fù)部分統(tǒng)籌最高支付限額以上至大額互助住院最高支付限額個(gè)人自負(fù)部分超大額 住院醫(yī)療超過(guò)大額互助住院支付限額以上部分（根據(jù)實(shí)際情況設(shè)定，如 150000元）注：1、在合同有效期內(nèi)，無(wú)論被保險(xiǎn)人一次或多次發(fā)生

11、保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司對(duì)每一被保險(xiǎn)人累計(jì)給付保險(xiǎn)金達(dá)到該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額時(shí)，此被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。2、異地安置、異地工作及轉(zhuǎn)外就醫(yī)和外出急診人員，依據(jù)北京市基本醫(yī)療就醫(yī)管理暫行辦法、北京市基本醫(yī)療結(jié)算辦法以及相關(guān)規(guī)定執(zhí) 行。10、就診時(shí)應(yīng)注意什么？答：1）請(qǐng)按*市醫(yī)保要求到您選定的定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)?？漆t(yī)院 或定點(diǎn)中醫(yī)院就診。就診時(shí)，請(qǐng)您帶好 *市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)。具體 要求可參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定。2）定點(diǎn)醫(yī)院分為一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院三個(gè)等級(jí)，不 同等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷比例不同（詳見(jiàn)第二部分）。若您想更改原定 點(diǎn)醫(yī)院，在個(gè)人定點(diǎn)醫(yī)院使用滿一年后可通過(guò)所在單位申請(qǐng)變

12、更。3）在就診時(shí)，請(qǐng)您注意保存好報(bào)銷所需的各類單據(jù)。單據(jù)不齊 全將會(huì)延遲您醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)間。4）治療過(guò)程中，涉及到的藥品目錄中的甲類藥品為報(bào)銷范圍內(nèi) 的項(xiàng)目，對(duì)于乙類藥品，參保人需自費(fèi)一定比例（一般為10%-20%; 對(duì)于一些高科技的檢查治療手段，可能存在部分自費(fèi)或全部自費(fèi)的 項(xiàng)目。11、如發(fā)生急診，未在定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療，如何處理？答：如果病情比較緊急，進(jìn)行緊急救治時(shí)未在保險(xiǎn)公司指定的 醫(yī)院就診，這種情況下，您應(yīng)及時(shí)通知保險(xiǎn)公司，待您病情穩(wěn)定后 須及時(shí)轉(zhuǎn)至保險(xiǎn)公司指定的醫(yī)院就診，診后可憑病歷、醫(yī)生的急診 病情診斷書(shū)、處方和收據(jù)到保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠。病情穩(wěn)定：指生命體征（心率、呼吸、血壓）平穩(wěn)，轉(zhuǎn)院不致 引起病情加重或有生命危險(xiǎn)的情況12、如何進(jìn)行理賠？答：保險(xiǎn)事故后的理賠流程:13、在進(jìn)行補(bǔ)充醫(yī)療報(bào)銷時(shí)應(yīng)提供哪些資料？答：小額門(mén)急診醫(yī)療報(bào)銷：醫(yī)療費(fèi)收據(jù)（原件及復(fù)印件）；處方、化驗(yàn)單及結(jié)果（復(fù)印件）；診療手冊(cè)（復(fù)印件）；醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)（復(fù)印件）大額門(mén)急診醫(yī)療報(bào)銷：醫(yī)療保險(xiǎn)和報(bào)銷費(fèi)用分割單（原件）；住院醫(yī)療報(bào)銷：醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用結(jié)算單（蓋章）；出院診斷證明書(shū)（蓋章）；住院收費(fèi)專用收據(jù)（蓋章）；住院費(fèi)用清單（蓋章）；醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)（復(fù)印件），其中包括第一頁(yè)及本次住院的住院費(fèi)用清單。14、如何咨詢此項(xiàng)保險(xiǎn)相關(guān)事項(xiàng)?公司名稱咨詢服務(wù)人員咨詢服務(wù)時(shí)間咨詢服務(wù)內(nèi)容X X X公司人力資源部上午