心律失常處理基層手冊(共26頁)

1、心律失常處理(chl)基層手冊心律失常多發(fā)于各種心血管疾病，但也可見于心臟結(jié)構(gòu)無異常者。它可發(fā)生于任何(rnh)年齡、任何科室(ksh)。 1 心律失常處理的總體原則 1.1 心律失常急性發(fā)作期首先應(yīng)做什么？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 首先應(yīng)識別和糾正血液動力學(xué)障礙。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 血液動力學(xué)障礙定義：因心律失常導(dǎo)致心輸出量下降出現(xiàn)下列情況：進(jìn)行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進(jìn)行性 缺血性胸痛、暈厥、意識障礙等。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 伴有血液動力學(xué)障礙的心律失常往往起病急驟，治療的 時效性強(qiáng)，不必刻意追求完美診斷流程、明確心律失常的性 質(zhì)及機(jī)制等，需迅速終止或糾正心律失常。異

2、位快速性心律 失常應(yīng)盡早電復(fù)律。緩慢性心律失常應(yīng)置入臨時起搏器。如 不具備臨時起搏置入條件，可應(yīng)用提高心率的藥物。待血液 動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定后再進(jìn)行心律失常的性質(zhì)、發(fā)生機(jī)制、基礎(chǔ) 疾病、誘發(fā)因素或心律失常本身的辨識和處理。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明1.2 為什么處理心律失常時需了解患者有無器質(zhì)性心臟??？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 是否伴有器質(zhì)性心臟病決定治療策略和抗心律失常的治療措施。其臨床預(yù)后也不同。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 （1）治療策略不同： 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 對于器質(zhì)性心臟病如心功能不全、急性冠狀動脈綜合征合并心律失常的患者治療重點應(yīng)放在基礎(chǔ)心臟病的控制，隨 著基礎(chǔ)心臟病的控制和

3、改善，有助于降低惡性心律失常的風(fēng) 險及控制心律失常發(fā)作。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 對于無明顯器質(zhì)性心臟病的患者可單純處理心律失常本身。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 （2）抗心律失常的治療措施： 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 c類抗心律失常藥物，如普羅帕酮不能用于合并心功能不全、冠心病等嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的患者。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑不能用于失代償性收縮 功能不全的患者。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明胺碘酮、利多卡因、美西律可用于器質(zhì)性心臟病患者。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 受體阻滯劑用于猝死的一級預(yù)防及二級預(yù)防。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 對于特發(fā)性室性、室上性快速性心律失常

4、、離子通 道疾病或遺傳性疾病等所致心律失常，急性期終止 心律失常后，應(yīng)考慮射頻消融、埋藏式體內(nèi)除顫器(ICD）等介入治療。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明1.2 臨床預(yù)后不同：器質(zhì)性心臟病無其是心力衰竭、缺血性心臟病患者出現(xiàn)室性心律失常提示預(yù)后不良。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明1.3 為什么處理心律失常之前需注意糾正誘發(fā)因素？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 糾正誘發(fā)因素是控制心律失常的重要措施。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 酸堿平衡及電解質(zhì)的紊亂、藥物過量或藥物不良反應(yīng)等 均可導(dǎo)致心律失常發(fā)生，糾正這些誘因可控制心律失常。如藥物導(dǎo)致的QT間期延長伴尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速、嚴(yán)重 低鉀血癥誘發(fā)的惡性室性心律失常、

5、嚴(yán)重酸中毒伴高鉀血癥 導(dǎo)致的緩慢性心律失常，糾正上述因素，心律失常即可得到 控制，無需抗心律失常藥物或起搏治療。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明1.4 心律失常處理時需了解哪些信息？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明1.4.1 詢問相關(guān)病史：既往是否有心臟病史，心律失常是初發(fā)還是復(fù)發(fā)，家族史，服藥史，此次發(fā)病是否接受過治療。由此可大致了解心律失常的可能原因及治療情況。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明1.4.2 心電圖及心電監(jiān)測：了解心率快慢，心律是否規(guī)整，QRS波時限,QRS波群形態(tài)，QT間期是否延長或縮短（延長定義為校正的QTc間期470ms;縮短定義 為QTc330 ms300ms),p波與QRs波是否相關(guān)。

6、據(jù)此可大致確定心律失常的類型。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明1.4.3 處理快速性心律失常之前需了解基礎(chǔ)傳導(dǎo)功能狀態(tài)，即平素是否存在心動過緩或傳導(dǎo)阻滯、既往快速性心 律失常轉(zhuǎn)復(fù)時是否存在長間歇或暈厥等情況，警惕慢快或快慢綜合征。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明1.4.4 處理緩慢性心律失常之前需了解有否電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、急性心肌缺血、急性心肌損傷、服用藥物、甲 狀腺功能低下等可控性因素。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明1.5 心律失常急性發(fā)作期如何處理？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明1.5.1 終止心律失常：若心律失常本身造成嚴(yán)重的血液動力學(xué)障礙如心室顫動，或異位快速性心律失常如室上性心動過速、持續(xù)性室性心動過

7、速等應(yīng)采取措施終止心律失常。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明1.5.2 控制心室率：有些心律失常不容易立刻終止，如伴有快速心室率的心房顫動、心房撲動會使血液動力學(xué)狀 態(tài)惡化或伴有明顯癥狀，通過控制心室率可穩(wěn)定病情，緩解癥狀。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明1.5.3 預(yù)防復(fù)發(fā)：心律失常具有易反復(fù)發(fā)作的特點。需加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療，控制誘發(fā)因素。某些患者可能需服用口服抗心律失常藥物、射頻消融、ICD或起搏器等 治療。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明1.6 在心律失常急性期的處理中，如何權(quán)衡抗心律失常治療的療效和風(fēng)險？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 對威脅生命的心律失常應(yīng)采取積極措施加以控制，追求抗心律失常治療的療效，挽

8、救生命。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 對非威脅生命的心律失常，需更多考慮治療措施的安全性，過度治療反可導(dǎo)致新的風(fēng)險。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 在心律失常緊急處理時經(jīng)常遇到治療矛盾，應(yīng)首先顧及對患者危害較大的方面，而對危害較小的方面處理需謹(jǐn)慎，甚至可觀察，采取不使病情復(fù)雜化的措施。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明1.7 何為心動過速診斷流程？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載(zhunzi)請注明 圖5心動過速診斷(zhndun)流程圖 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載(zhunzi)請注明1.8 靜脈抗心律失常藥物的應(yīng)用原則是什么？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明1.8.1 根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性

9、質(zhì)選擇抗心律失常藥物。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明1.8.2 不主張聯(lián)合或序貫應(yīng)用兩種或兩種以上靜脈抗心律失常藥物。應(yīng)用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意， 應(yīng)先審查用藥是否規(guī)范、劑量是否足夠。一般不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，可采用非藥物的方法如電復(fù)律或食管調(diào)搏等治療。序貫 或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應(yīng)及促心律失常作用，僅在室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴狀 態(tài)或其他頑固性心律失常時才考慮。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明1.9 口服抗心律失常藥物的應(yīng)用原則是什么？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明1.9.1 根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)選擇抗心律失常藥物。 365醫(yī)

10、學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明1.9.2 主要用于預(yù)防和控制心律失常復(fù)發(fā)。對于威脅生命的心律失常主張應(yīng)用有效控制的最小劑量。對于非威脅生命的心律失常，需關(guān)注藥物的不良反應(yīng)，應(yīng)選擇更 安全的藥物，且不建議長期過度應(yīng)用抗心律失常藥物。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明1.10 異位快速性心律失常急性期處理后都需采取預(yù)防措施嗎？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明1.10.1 對于反復(fù)發(fā)作的快速性心律失?；虬橛醒簞恿W(xué)障礙的初發(fā)或復(fù)發(fā)性心律失常（如惡性室性心律失常）終止后一般都要采取措施（如抗心律失常藥物、射頻消融、ICD等）預(yù)防發(fā)作或及時終止，同時加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療和控制誘發(fā)因素。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明1.10.2 對于初

11、發(fā)的快速性心律失常，轉(zhuǎn)律后，需根據(jù)有否基礎(chǔ)心臟病、發(fā)病機(jī)制、誘發(fā)因素等判斷其反復(fù)發(fā)作的 可能性，再決定是否采取預(yù)防措施。如陣發(fā)性室上性 心動過速反復(fù)發(fā)作的可能性大，應(yīng)建議射頻消融。對于不伴血液動力學(xué)障礙的初發(fā)的快速性心律失常（如心房顫動），發(fā)作規(guī)律尚不清楚，可暫時觀察，糾正誘因及基礎(chǔ)心臟病后仍反復(fù)發(fā)作應(yīng)采取措施預(yù)防發(fā)作。由明確誘因?qū)е碌男穆墒С?，且誘因已經(jīng)去除的患者，心律失常反復(fù)發(fā)作的可能性小，不需常規(guī)采取預(yù)防措施。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明2 室上性心律失常 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明2.1 哪些因素可導(dǎo)致竇性心動過速？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 竇性心動過速可由多種因素導(dǎo)致。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng)

12、轉(zhuǎn)載請注明 生理因素：如運(yùn)動、興奮等。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 病理因素：甲狀腺功能亢進(jìn)、心肌缺血、貧血、心力衰竭、低氧血癥、發(fā)熱、血容量不足等。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 藥物因素：可卡因、兒茶酚胺類藥物、抗膽堿能藥物等。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 少見的因素：自主神經(jīng)功能失調(diào)、體位性直立性心動過速綜合征、無特定原因的竇性心動過速或不適當(dāng)?shù)母]性心動過速。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明2.2如何鑒別竇性心動過速與陣發(fā)性室上性心動過速或房性心動過速？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 竇性心動過速頻率過快（如超過150次/min），心電圖P波可與前一心跳的T波融合而不易辨別，易誤診為陣發(fā)性室上性心動過速或

13、房性心動過速。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 竇性心動過速常表現(xiàn)為心率逐漸增快和減慢，在心率減慢時可暴露出P波，有助于鑒別。竇性心律心電圖在、avF直立性戶P波，avR導(dǎo)聯(lián)倒置P波。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 房性心動過速的P波形態(tài)不同于竇性心律。可通過屏氣、應(yīng)用腺苷后呈現(xiàn)不同比例房室傳導(dǎo)而鑒別。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 陣發(fā)性室上性心動過速的發(fā)作特點為突發(fā)突止，心電圖無竇性P波，部分可在QRS波群尾部或其后見到逆行P波。可通過屏氣、應(yīng)用腺苷終止心動過速。食管心電圖可清晰顯示QRS波群后的逆行P波，有助于鑒別。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明2.3 如何處理竇性心動過速？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 病

14、因治療是根本措施。大多數(shù)患者通過糾正病因可得到緩解。在竇性心動過速的原因沒有根本糾正之前，不主張單純或過分強(qiáng)調(diào)用藥物降低心率。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 在無明確病因且竇性心動過速伴相關(guān)癥狀時，可選用受體阻滯劑控制癥狀。阻滯劑不能耐受或無效時，可考慮非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 對于少數(shù)癥狀頑固或嚴(yán)重的不適當(dāng)竇性心動過速可行射頻消融竇房結(jié)。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明2.4 心力衰竭伴竇性心動過速時可否使用洋地黃減慢心率？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 洋地黃類藥物不具備直接減慢竇性心率的作用，不應(yīng)用 于減慢心力衰竭時的竇性心動過速。心力衰竭時的竇性心動 過速是一種代償反應(yīng)，

15、隨著心功能的改善，心動過速可得到緩解，心力衰竭患者的血液動力學(xué)狀態(tài)一旦穩(wěn)定，盡早應(yīng)用具有改善預(yù)后和控制心率作用的受體阻滯劑。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明2.5 房性早搏需治療嗎？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 房性早搏是常見心律失常，可見于各種結(jié)構(gòu)性心臟病、 肺部疾病，也見于心臟結(jié)構(gòu)正常者。酒精、咖啡因、可可堿、 吸煙、失眠、應(yīng)激、缺氧、甲狀腺功能異常、心房內(nèi)壓升高 等可誘發(fā)或加重房性早搏。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 通常不需治療。消除患者疑慮，減少潛在的觸發(fā)因素，可改善癥狀。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 對精神緊張和焦慮的患者可使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量受體阻滯劑。癥狀明顯者，治療僅以消除癥狀為目的，按需應(yīng)

16、用 普羅帕酮或莫雷西嗪。不建議使用胺碘酮（獲益及風(fēng)險比值不合理）。如房性早搏觸發(fā)心房顫動，治療見心房顫動的相應(yīng)治療。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明2.6 陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)作的特點是什么？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 經(jīng)典的陣發(fā)性室上性心動過速包括房室結(jié)折返性心動過 速與房室折返性心動過速。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 臨床發(fā)作特點：多見于無器質(zhì)性心臟病的中青年，發(fā)作 時心率多在150250次/min。突發(fā)突止，易反復(fù)發(fā)作?？勺孕薪K止或經(jīng)迷走神經(jīng)剌激、藥物、食管調(diào)搏等方法終止。 很少危及生命，但癥狀明顯。也可引起潛在疾病(如心肌缺血、心力衰竭）加重。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 心電圖發(fā)作特點：常為

17、規(guī)整的窄QRS波群心動過速，合并室內(nèi)或束支傳導(dǎo)阻滯、房室旁路前傳時QRS波群增寬。房室結(jié)折返性室上性心動過速P波常在QRS波群70ms內(nèi)隱藏，出現(xiàn)V1導(dǎo)聯(lián)假r波，、avF導(dǎo)聯(lián)假s波，而竇性心律時無對應(yīng)的r波和s波。房室折返性心動過速心電圖QRS波群后?？梢姷侥嫘蠵波，PR間期RP間期，RP間期常70ms。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明2.7 如何識別心房撲動或房性心動過速？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 心房撲動：各導(dǎo)聯(lián)的P波消失，代之以大小、形態(tài)相同、 節(jié)律規(guī)則、快速的、連續(xù)鋸齒樣撲動波（又稱F波），頻率為 250350次/min，F(xiàn)波多在V1，、avF導(dǎo)聯(lián)中明顯可見。F波之間密切銜接，無等電位線。

18、心房撲動時心房激動 波可呈不同比例房室傳導(dǎo)，2:1房室傳導(dǎo)最常見，表現(xiàn)為心 室率150次/min的窄QRS波群的規(guī)則心動過速，注意和室 上性心動過速或房性心動過速鑒別。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 房性心動過速：頻率常250次/min。心電圖QRS波群前可見P波，P波間可見等電位線。PR間期常RP間期。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明2.8 如何終止室上性心動過速？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明2.8.1 首先可采用剌激迷走神經(jīng)的方法。深吸氣后屏氣同時用力做呼氣動作（Valsalva法）或用壓舌板等刺激咽喉部產(chǎn)生惡心感。壓迫眼球或按摩頸動脈竇（現(xiàn)已少用）。刺激迷走神經(jīng)方法僅在發(fā)作早期使用效果較好。 365

19、醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明2.8.2 藥物治療：藥物劑量及應(yīng)用方法詳見本章附表1。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 維拉帕米和普羅帕酮終止室上性心動過速療效很好，推薦首選。室上性心動過速終止后即刻停止注射。使用時應(yīng)注意避免低血壓、心動過緩。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 腺苷具有起效快、作用消除迅速的特點。對竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)有很強(qiáng)的抑制作用，心動過速終止后 可出現(xiàn)竇性停搏、房室阻滯等緩慢性心律失常，但通常僅持續(xù)數(shù)十秒，一般不需特殊處理。對有冠心病、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征的患者不宜選用。 國內(nèi)也有應(yīng)用三磷酸腺苷ATP)終止室上性心動過速的報道，不良反應(yīng)及注意事項同腺苷。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 地爾硫、受

20、體阻滯劑也有效，但應(yīng)用較少。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 胺碘酮、洋地黃類藥物：在上述方法無效，或伴有器質(zhì)性心臟病，尤其存在心力衰竭時，或存在上述藥物的禁忌時可應(yīng)用胺碘酮、洋地黃類藥物。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明2.8.3 其他治療：食管心房調(diào)搏可用于所有室上性心動過速患者，特別適用于因各種原因無法用藥者。具體方法見本章附錄2食管調(diào)搏術(shù)。上述治療方法無效或不適用時可行電復(fù)律。反復(fù)無休止發(fā)作時可行射頻消融治療。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明2.9 如何處理特殊人群伴室上性心動過速？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明2.9.1 伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全的室上性心動過速：應(yīng)使用電復(fù)律終止發(fā)作，不接受電復(fù)律者可

21、試用食管調(diào)搏。也可選洋地黃類藥物。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明2.9.2 伴竇房結(jié)功能障礙的室上性心動過速：宜首先考慮使用食管心房調(diào)搏。食管調(diào)搏也可與藥物共同使用，終止前做好食管起搏的準(zhǔn)備。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明2.9.3 伴有慢性阻塞性肺部疾患的室上性心動過速：非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(維拉帕米或地爾硫)列為首選。應(yīng)避免使用影響呼吸功能的藥物。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明2.9.4 孕婦合并室上性心動過速：應(yīng)用藥物時需考慮孕婦及胎兒的近期和長期安全。首先宜用刺激迷走神經(jīng)法或食管心房調(diào)搏終止室上性心動過速。血液動力學(xué)不穩(wěn)定時可電復(fù)律。上述措施無效或不能應(yīng)用時，腺苷、美托洛爾、維拉帕米也可應(yīng)用。

22、 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明2.10 何為房性心動過速？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 房性心動過速是一種廣義的室上性心律失常，起源于心房。其發(fā)病機(jī)制有多種，包括自律性增高、折返、觸發(fā)激動。有單源性與多源性房性心動過速兩種類型。房性心動過速的 頻率常250次/min。慢性持續(xù)性房性心動過速易造成心動 過速性心肌病。房性心動過速可伴有不同比例的房室傳導(dǎo)。尤其是在屏氣等刺激迷走神經(jīng)、應(yīng)用減慢房室傳導(dǎo)的藥物時 易出現(xiàn)。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 自律性增高的房性心動過速，心動過速起始時，心率逐 漸加快（溫醒現(xiàn)象），心動過速終止前，心率逐漸減慢（冷卻現(xiàn)象）。常見于器質(zhì)性心臟病、急性酒精中毒、慢性阻塞 性肺部

23、疾病、電解質(zhì)異常和地高辛過量。也可發(fā)生于健康成年人。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明房性折返性心動過速常突然發(fā)作、持續(xù)性發(fā)作、P波形態(tài)與竇性P波形態(tài)不同。常見于器質(zhì)性心臟病患者。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明2.11 如何治療房性心動過速？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 首先糾正引起房性心動過速的病因和誘因。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 短陣房性心動過速如無明顯血液動力學(xué)影響及癥狀，可觀察。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 慢性持續(xù)性房性心動過速的治療： 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 藥物治療：普羅帕酮、胺碘酮具有終止房性心動過速的作用，但效果不肯定。當(dāng)無法終止或存在藥物禁忌時，可考慮控制心室率，洋地黃、受體阻滯劑、非

24、二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（維拉帕米/地爾硫)可選用。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 電復(fù)律：房性折返性心動過速可考慮電復(fù)律。自律性增高性房性心動過速電復(fù)律無效。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 射頻消融治療：對于反復(fù)發(fā)作的房性心動過速可行射頻消融。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.心房顫動 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.1 心房顫動如何分類？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 心房顫動是最常見的心律失常之一，可發(fā)生于器質(zhì)性心臟病或無器質(zhì)性心臟病的患者，后者稱為孤立性心房顫動。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 按其發(fā)作特點和對治療的反應(yīng)可將心房顫動分為四種類型: 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 陣發(fā)性心房顫動：在7d內(nèi)能夠自行終止的心

25、房顫動，通常指持續(xù)時間在48h內(nèi)的心房顫動。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 持續(xù)性心房顫動：持續(xù)時間超過7d的心房顫動，或需經(jīng)過藥物或電復(fù)律才能轉(zhuǎn)復(fù)者。當(dāng)采用節(jié)律控制時,心房 動持續(xù)時間超過1年稱為長期持續(xù)性心房顫動。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 持久性心房顫動：不適合或不愿意接受任何轉(zhuǎn)律措施或 無有效措施達(dá)到恢復(fù)竇性心律的心房顫動。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 首次發(fā)作者稱為初發(fā)心房顫動，可成為上述三種類型之一。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 上述任何一種出現(xiàn)癥狀急性加重時，稱為急性心房顫動 或心房顫動急性加重期。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.2 心房顫動需要與哪些心律失常鑒別？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注

26、明 與室上性心動過速鑒別：心房顫動伴快速心室率時（超 過150次/min），聽診或心電圖表現(xiàn)節(jié)律偏整齊，易被誤診 為室上性心動過速。較長時間心電圖監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)心律不齊， 有助診斷。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 與室性心動過速相鑒別：心房顫動伴有差異性傳導(dǎo)或旁 路前傳時，應(yīng)與室性心動過速相鑒別。若QRS波寬窄形態(tài) 不一，寬QRS波群之前有相對較長的RR間期，有利于差異 性傳導(dǎo)的診斷。若QRS波寬窄形態(tài)不一，QRS波群起始部粗頓,可見心室預(yù)激波，有利于預(yù)激伴心房顫動的診斷。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.3 心房顫動時的長RR間期如何處理？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 心房顫動患者常因房室交界區(qū)的隱匿性傳

27、導(dǎo)而出現(xiàn)較長RR間期，以休息及夜間睡眠時常見，也見于藥物作用。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.3.1 無血液動力學(xué)障礙及相應(yīng)癥狀，24h總體心率不十分緩慢，心率可隨活動及休息而相應(yīng)變化，無連續(xù)出現(xiàn)的長RR間期，不應(yīng)診斷心房顫動伴房室傳導(dǎo)阻滯，可觀察，不做特殊處理，也無需調(diào)整當(dāng)前服用的控制心室率的藥物。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.3.2 在除外藥物及其他因素影響后出現(xiàn)下列任一情況應(yīng)考 慮起搏治療： 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 出現(xiàn)與心動過緩或長RR間期相關(guān)的癥狀如頭暈、黑矇或暈厥。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 雖無癥狀，但RR間期6s，或伴緩慢性心室率。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.4 哪些心房顫動

28、患者需要抗凝？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.4.1 準(zhǔn)備進(jìn)行藥物復(fù)律、電復(fù)律或可能自行轉(zhuǎn)律的患者（如 新發(fā)心房顫動或陣發(fā)心房顫動)。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.4.2 無論采用心室率控制或節(jié)律控制的方法，具有栓塞危險因素的心房顫動患者均應(yīng)抗凝治療，包括： 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 瓣膜病伴心房顫動。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 肥厚型心肌病伴心房顫動。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 具有血栓栓塞危險因素(CHADS2評分1分)的非瓣膜病患者（見表12）。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 有其他抗凝指征的心房顫動患者，如合并體循環(huán)栓 塞、肺栓塞、機(jī)械瓣置換術(shù)后等。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)

29、載(zhunzi)請注明3.5 心房顫動患者轉(zhuǎn)復(fù)節(jié)律(jil)時如何抗凝(詳見圖6)？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載(zhunzi)請注明3.5.1 心房顫動持續(xù)時間48h在電復(fù)律或藥物復(fù)律之前 或復(fù)律后即刻，應(yīng)用肝素或低分子肝素或新型口服抗 凝藥。復(fù)律后，無栓塞危險因素者，停用抗凝藥。有 栓塞危險因素者，需長期抗凝。未能復(fù)律者，根據(jù)有否栓塞危險因素決定是否長期抗凝。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.5.2 心房顫動發(fā)作時間48h或持續(xù)時間不明的患者，若無急性復(fù)律指征，應(yīng)在抗凝治療3周后考慮擇期復(fù)律。 也可行食管超聲檢查,明確無左心房血栓后在使用肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前復(fù)律。轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后，繼續(xù)進(jìn)

30、行4周的抗凝治療，以后根據(jù)栓塞危 險分層確定是否需要長期抗凝。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.5.3 心房顫動持續(xù)時間48h或持續(xù)時間不明的患者，但血液動力學(xué)不穩(wěn)定，有急性復(fù)律指征，在應(yīng)用肝素或 低分子肝素前提下緊急復(fù)律，轉(zhuǎn)律后繼續(xù)抗凝治療4周， 以后根據(jù)栓塞危險分層確定是否長期抗凝。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.5.4 轉(zhuǎn)律不成功且具有栓塞危險因素的心房顫動患者需長期抗凝治療。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.6 電復(fù)律和藥物復(fù)律抗凝有區(qū)別嗎？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 心房顫動復(fù)律時栓塞的風(fēng)險與復(fù)律的方式無關(guān)，即無論電復(fù)律或藥物復(fù)律均需抗凝。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載(zhun

31、zi)請注明 圖6血液(xuy)動力學(xué)穩(wěn)定的心房顫動患者轉(zhuǎn)律的抗栓治療流程 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載(zhunzi)請注明3.7 急性期抗凝藥物如何選擇？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.7.1 普通肝素：70U/kg靜注，之后以15U/kg開始輸注, 以后根據(jù)活化部分凝血活酶時間(aPTT)調(diào)整肝素用量，將aPTT延長至用藥前的1.52.0倍。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.7.2 低分子量肝素：應(yīng)用方法及劑量可根據(jù)不同制劑和患者體重，參照深靜脈血栓的治療劑量。如依諾肝素： 100U/kg/次，皮下注射，每12小時一次。那曲肝素：85 U/kg/次，皮下注射，每12小時一次。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3

32、.7.3 新型口服抗凝藥物也可用于心房顫動復(fù)律時的抗凝治療。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.8 如何應(yīng)用華法林抗凝？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.8.1 華法林減少和預(yù)防心房顫動所致卒中及體循環(huán)栓塞的療效確切，可用于瓣膜病及非瓣膜病性心房顫動患者。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.8.2 華法林應(yīng)用前需要評估栓塞、出血的危險因素，交待抗凝治療的注意事項，強(qiáng)調(diào)定期監(jiān)測的重要性。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.8.3 華法林由肝臟代謝，代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄，半衰期 3642h。服藥后27d后出現(xiàn)抗凝作用?？稍?4周達(dá)到目標(biāo)范圍即INR2.03.0。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.8.4 華法林本身的代謝受到遺

33、傳及環(huán)境因素的影響，藥理 作用易受到食物及藥物相互作用的影響，需密切監(jiān)測 凝血指標(biāo)，及時調(diào)整劑量。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.8.5 初始劑量：華法林2.53mg/d，某些患者如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風(fēng)險者，初始劑量可適當(dāng)降低。如需快速抗凝，給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應(yīng)用5d以上，在給予肝素的第一天即給予華法林，并調(diào)整劑量，當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍時，停用普通肝素或低分子肝素。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.8.6 監(jiān)測頻率：在應(yīng)用華法林治療過程中，應(yīng)定期監(jiān)測 INR，并據(jù)此調(diào)整華法林劑量。華法林最佳的抗凝強(qiáng)度 為INR2.03.0。首次服用華法林后23d查INR，治療

34、監(jiān)測的頻率應(yīng)根據(jù)患者的出血風(fēng)險和醫(yī)療條件而定。住院患者口服華法林23d后開始每日或隔日監(jiān)測INR日，直到INR達(dá)到治療目標(biāo)并維持至少兩天。此后， 根據(jù)INR結(jié)果的穩(wěn)定性數(shù)天至1周監(jiān)測1次，也可酌 情延長，出院后可每4周監(jiān)測1次。門診患者劑量穩(wěn) 定前應(yīng)數(shù)天至每周監(jiān)測一次,INR穩(wěn)定后，可每4周監(jiān)測1次。如需調(diào)整劑量，應(yīng)重復(fù)前面所述的監(jiān)測頻率，直到劑量再次穩(wěn)定。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.8.7 劑量調(diào)整：初始劑量治療INR不達(dá)標(biāo)時，可按照0.51.0mg/d的幅度逐漸遞增并連續(xù)(每35d)監(jiān)測INR，直至達(dá)到目標(biāo)值（2.03.0）。如INR一直穩(wěn)定，偶爾波動且幅度不超過INR目標(biāo)范圍上下0.5

35、，可不必調(diào)整劑量，可數(shù)天或12周后復(fù)查。如果INR連續(xù)測得結(jié)果位于目標(biāo)范圍之外再開始調(diào)整劑量。INR如超過目標(biāo)范圍，可升高或降低原劑量的520，調(diào)整劑量后注意加強(qiáng)監(jiān)測。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.9 哪些情況暫不宜應(yīng)用華法林治療？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.9.1 圍手術(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)）或外傷； 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.9.2 明顯肝腎功能損害； 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.9.3 未控制的中重度高血壓（血壓160/100mmHg)； 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.9.4 凝血功能障礙伴有出血傾向； 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.9.5 活動性消化性潰瘍； 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明

36、3.9.6 妊娠； 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.9.7 2周內(nèi)的大面積缺血性卒中； 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.9.8 其他出血性疾病。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.10 如何處理華法林所致的INR異常升高及/或出血井發(fā)癥？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.10.1 在華法林治療過程中，對于INR異常升高時，需關(guān)注INR檢測方法的準(zhǔn)確性、維生素K攝入的變化、華法林的吸收及代謝變化、維生素K依賴的凝血因子合成及代謝的變化、其他藥物治療的變化、華法林服藥的依從性等因素。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.10.2 對于INR剛剛超過治療范圍，可在華法林每周用量的基礎(chǔ)上，將華法林劑量增減520，也可不改變劑量

37、， 更頻繁監(jiān)測INR，觀察INR是否恢復(fù)到治療水平。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.10.3 INR升高明顯（5.010.0）時，暫停華法林1d或數(shù)天，重新開始用藥時減少每周用量并密切監(jiān)測。如患者有高危出血傾向或發(fā)生出血，則需采取更積極措施 迅速降低INR，包括應(yīng)用維生素k1、輸注新鮮冰凍血漿、凝血酶原濃縮物或重組凝血因子VIIa。當(dāng)INR范圍在5.010.0時，靜脈注射維生素k11.02.5mg。 當(dāng)INR在10.0以上時，靜脈注射維生素k15mg。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.10.4 輕微出血而INR在目標(biāo)范圍內(nèi)時，不必立即停藥或減量，應(yīng)尋找原因并加強(qiáng)監(jiān)測。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.1

38、0.5 嚴(yán)重出血：首先應(yīng)立即停藥，輸注凝血酶原復(fù)合物迅 速逆轉(zhuǎn)抗凝，還需靜脈注射維生素k1510mg。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.10.6 當(dāng)患者發(fā)生出血并發(fā)癥，但同時又需抗凝治療預(yù)防栓塞(如機(jī)械性心臟瓣膜或有心房顫動及其他危險因素的患者)時，治療非常困難。找出并治療出血的原因；降低抗凝強(qiáng)度；或有合適的患者改用抗血小板藥物。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.11 新型口服抗凝藥物有何優(yōu)勢？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 新型口服抗凝藥物包括達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿脈沙班，主要用于非瓣膜病心房顫動患者預(yù)防栓塞及卒中。上述所有新型抗凝藥的半衰期均較短，服用簡單，不需常規(guī)監(jiān)測凝血指標(biāo)，固定劑量給藥，較少食

39、物或藥物相互作用，安全性較好。與華法林相比：其療效不劣于甚至優(yōu)于華法林顱內(nèi)出血的風(fēng)險明顯減少，大出血不多于或少于華法林。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.12 心房顫動患者心室率控制的目標(biāo)？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 對于大多數(shù)血液動力學(xué)穩(wěn)定的心房顫動患者需控制心室率。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 急性發(fā)作期心室率控制的靶目標(biāo)為80100次/min。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 慢性期心室率控制的靶目標(biāo)為靜息心率110次/min,如癥狀控制不滿意，可將心率進(jìn)一步控制至靜息時心率80次/min，中等程度活動時心率110次/min. 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.13 心房顫動患者急性期心室率如何制？ 36

40、5醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者：可用靜脈受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（地爾硫或維拉帕米）。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 合并心功能不全、低血壓者：可用胺碘酮、洋地黃類藥物。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 合并急性冠狀動脈綜合征者：可用靜脈胺碘酮、受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.14 心房顫動患者慢性期心室率如何控制？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 可根據(jù)需要選擇受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、洋地黃類藥物單獨或聯(lián)合應(yīng)用。不主張首選胺碘酮用于慢性期心室率控制。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.15 哪些心房顫

41、動患者需復(fù)律治療？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 伴有血液動力學(xué)障礙的心房顫動。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 血液動力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的心房顫動患者，如無轉(zhuǎn)復(fù)的禁忌證，可復(fù)律治療。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 有一過性誘因?qū)е碌男姆款潉诱?，如甲狀腺功能亢進(jìn)、 急性心肌缺血等已糾正，可復(fù)律治療。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 根據(jù)患者或醫(yī)生的意愿選擇。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.16 心房顫動患者如何選擇復(fù)律方式(詳見圖7)？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 復(fù)律方法有電復(fù)律和藥物復(fù)律。電復(fù)律是終止心房顫動 最有效的方法。無論使用哪種方法，復(fù)律前都應(yīng)根據(jù)前述的 原則抗凝治療。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 電復(fù)律

42、適應(yīng)證：血液動力學(xué)障礙或藥物復(fù)律無效及不適用的心房顫動患者。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 藥物復(fù)律適應(yīng)證：主要適用于持續(xù)時間1周內(nèi)的血液動 力學(xué)穩(wěn)定的陣發(fā)性心房顫動患者。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載(zhunzi)請注明 圖7 心房顫動患者(hunzh)的轉(zhuǎn)律流程 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載(zhunzi)請注明3.17心房顫動患者如何電復(fù)律？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 復(fù)律前已按要求抗凝治療，并行電解質(zhì)、心臟超聲檢查， 但緊急復(fù)律時除外。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 對神志清醒者應(yīng)給予靜脈注射鎮(zhèn)靜劑（如地西泮、咪達(dá)唑侖等），直至意識朦朧狀態(tài)后進(jìn)行電復(fù)律。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 電復(fù)律

43、應(yīng)采用同步方式。起始電量100200J（雙相波)，200J(單相波)。一次復(fù)律無效，應(yīng)緊接著再 次復(fù)律（最多3次)。再次復(fù)律可增加電量，最大可用到雙相波200J，單相波300J。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.18 心房顫動患者如何藥物復(fù)律(詳見本章附表1)？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 藥物復(fù)律主要適用于持續(xù)時間1周內(nèi)的心房顫動且血 液動力學(xué)穩(wěn)定的患者。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 藥物復(fù)律前評價患者有無器質(zhì)性心臟病，據(jù)此確定復(fù) 律的藥物選擇。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 對于新發(fā)無器質(zhì)性心臟病心房顫動患者，推薦靜脈應(yīng) 用普羅帕酮。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 新發(fā)心房顫動無明顯器質(zhì)性心臟病，不伴有低

44、血壓及明 顯左室肥厚（室壁厚度1.4cm)，血電解質(zhì)和QTc間期正常者，可使用伊布利特。開始給藥至給藥后4h需持續(xù)心電圖監(jiān)護(hù)，防止發(fā)生藥物促心律失常（如尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速)。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 有器質(zhì)性心臟病的新發(fā)心房顫動患者，推薦靜脈應(yīng)用胺碘酮。若短時間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)，考慮擇期轉(zhuǎn)復(fù)時，可加用口服胺碘酮（200mg，每曰3次），直至累積劑量已達(dá)10g。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 無明顯器質(zhì)性心臟病的陣發(fā)心房顫動患者，既往曾在 院內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下應(yīng)用普羅帕酮復(fù)律，有效性和安全性 已經(jīng)得到證實，再次復(fù)發(fā)心房顫動時可考慮單次口服 普羅帕酮450600mg復(fù)律。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 不推薦使

45、用洋地黃類藥物、維拉帕米、索他洛爾、美托洛爾及其他受體阻滯劑用于心房顫動的轉(zhuǎn)復(fù)。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.19 心房顫動復(fù)律后節(jié)律控制需注意哪些問題？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 抗心律失常藥物維持竇性心律的效力是中度的。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 臨床上成功的藥物治療是減少心房顫動復(fù)發(fā)，減少心房顫動相關(guān)癥狀，而不是使其徹底消除。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 若單一藥物治療失敗，可考慮換藥。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 抗心律失常藥物的致心律失常作用以及心臟外的副作 用常見。選擇藥物時首先考慮安全性，而不是有效性。 特別有效但安全性差的藥物不應(yīng)首選。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.20 心房顫動轉(zhuǎn)

46、律后哪些抗心律失常藥物可用于節(jié)律控制？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 胺碘酮：胺碘酮比普羅帕酮、索他洛爾、決奈達(dá)隆或 安慰劑能更有效地維持竇性心律，致心律失常的作用 也較少，但具有相對高發(fā)的心臟外毒性作用。應(yīng)在其 他藥物治療失敗或存在禁忌時使用。嚴(yán)重心力衰竭（紐約心臟協(xié)會心功能級和級或近期不穩(wěn)定心功能級）患者應(yīng)首選胺碘酮。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 普羅帕酮：普羅帕酮可用于無明顯器質(zhì)性心臟病的心房顫動患者。不能用于缺血性心臟病或左室功能障礙的患者。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 索他洛爾：索他洛爾不具有復(fù)律作用，但可用于維持竇性心律。除明顯心力衰竭、長QT綜合征之外的患者均可應(yīng)用。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載

47、請注明 決奈達(dá)?。壕S持竇性心律的有效性不如胺碘酮，但安全性相對好。主要用于不伴有心力衰竭的陣發(fā)性心房顫動患者維持竇性心律。不建議用于復(fù)發(fā)的心房顫動患者。禁用于永久性心房顫動和心功能不全級以上的患者。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 受體阻滯劑：對預(yù)防心房顫動復(fù)發(fā)或減少陣發(fā)性心房顫動發(fā)作次數(shù)有中度療效。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.21 心房撲動和心房顫動治療上有哪些異同點？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 心房撲動的總體治療原則和措施與心房顫動相同。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 心房撲動的心室率較難控制，所需藥物劑量較大。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 典型心房撲動（型或峽部依賴性心房撲動）除藥物治療外，部分患

48、者可通過心房超速起搏終止心房撲動。射頻消融成功率較高。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.22 如何處理預(yù)激綜合征合并心房顫動？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 預(yù)激綜合征合并心房顫動時可造成極快的心室率，出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，少數(shù)患者還可誘發(fā)嚴(yán)重室性心律失常。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 由于預(yù)激綜合征合并心房顫動/心房撲動患者血液動力 學(xué)常不穩(wěn)定，應(yīng)首選同步電復(fù)律。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 普羅帕酮、伊布利特可用于復(fù)律或心室率控制。胺碘酮也可用于預(yù)激綜合征合并心房顫動的復(fù)律或心室率控制，但有致心室率增快的報道。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 禁用洋地黃、受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。這些藥物可導(dǎo)致經(jīng)旁路前

49、傳增加，心室率進(jìn)一步增快。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 復(fù)律后建議射頻消融治療。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明4 室性心律失常 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明4.1 如何處理室性早搏？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 室性早搏的治療方案根據(jù)有無器質(zhì)性心臟病而有所不同。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 合并器質(zhì)性心臟病（包括急性冠狀動脈綜合征)的室性早搏：如不誘發(fā)其他嚴(yán)重心律失常，在處理基礎(chǔ)疾病和 誘因的前提下可考慮口服受體阻滯劑，不建議常規(guī) 應(yīng)用抗心律失常藥物。如室性早搏可誘發(fā)室性心動過速或心室顫動，可按照室性心動過速、心室顫動處理。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 不伴有器質(zhì)性心臟病的室性早搏：不建議常規(guī)抗心律失常藥物治

50、療，更不建議靜脈應(yīng)用抗心律失常藥。充分解釋，打消顧慮，減輕其心理壓力，有助于癥狀緩解。對精神緊張和焦慮的患者可使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量受體阻滯劑口服。癥狀明顯者，治療僅以消除癥狀為目的，可口服美西律、普羅帕酮或莫雷西嗪。不建議使用胺碘酮。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明4.2 寬波QRS心動過速如何鑒別？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 寬QRS心動過速以室性心動過速最為常見，也可見于快速室上性心律失常伴有束支或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室旁路前傳，還可見于一些內(nèi)環(huán)境紊亂及病理狀態(tài)如高鉀血癥、高鎂血癥、低溫、藥物毒性作用等。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 根據(jù)病史，輔助檢查、12導(dǎo)聯(lián)心電圖和/或食管心電圖提供的心電信息進(jìn)行鑒

51、別。沒有百分百準(zhǔn)確的方法。P波與QRS波群之間的關(guān)系是最有效的鑒別指標(biāo)，存在室房分離，多提示為室性心動過速。此外，心電圖的額面電軸位于無人 區(qū)電軸（也稱電軸極度左偏或重度右偏)、avR導(dǎo)聯(lián)高R波高度提示室性心律失常的可能性大。也可參照圖8 Brugada四步法鑒別。若診斷不清，按照室性心動過速處理。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載(zhunzi)請注明圖8 Brugade四步法鑒別(jinbi)寬QRS心動過速 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載(zhunzi)請注明4.3 什么是非持續(xù)性室性心動過速？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 非持續(xù)性室性心動過速是指心電圖上連續(xù)出現(xiàn)3個及以上室性早搏，持續(xù)時間

52、小于30s。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 無器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性單形性室性心動過速一般不是惡性心律失常的先兆，不需處理，癥狀明顯者可口服受體阻滯劑。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 無器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性多形性室性心動過速，應(yīng)注意評價是否存在離子通道疾病(如尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速等)。詳見多形室性心動過速的處理。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室性心動過速很可能 是惡性室性心律失常的先兆。受體阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后。癥狀明顯者可按持續(xù)性室性心動過速應(yīng)用抗心律失常藥。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明4.4 什么是持續(xù)性單形性室性心動過速？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 持續(xù)室性心動

53、過速是指連續(xù)出現(xiàn)的室性異位搏動，在心電圖同一導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)相同，發(fā)作持續(xù)時間30s，或雖然30s但伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定。分為伴有器質(zhì)性心臟病 的單形室性心動過速和不伴有器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心 動過速。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明4.5 如何處理有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)單形性室性心動過速？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 有血液動力學(xué)障礙者立即同步直流電復(fù)律。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 血液動力學(xué)穩(wěn)定的單形室性心動過速可首先使用抗心律失常藥，也可電復(fù)律。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 抗心律失常藥物（劑量及用法詳見本章附表1及附表2)：首選胺碘酮。利多卡因只在胺碘酮不適用或無效時，或合并心肌缺血時作為次選

54、藥。受體阻滯劑常與其他抗心律失常藥物聯(lián)合應(yīng)用。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明4.6 什么是特發(fā)性室性心動過速？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 無器質(zhì)性心臟病的單形室性心動過速亦稱特發(fā)性室性心 動過速，較少見。發(fā)作時有特征性心電圖圖形。起源于右室流出道的特發(fā)性室性心動過速發(fā)作時QRS波呈左束支阻滯和電軸正?；蛴移珗D形，左室特發(fā)性室性心動過速也稱分支型室性心動過速，發(fā)作時QRS呈右束支阻滯和電軸左偏圖形。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明4.7 如何處理特發(fā)性室性心動過速？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 起源于右室流出道的特發(fā)性室性心動過速可選用維拉帕米、普羅帕酮、受體阻滯劑或利多卡因；左室特發(fā)性室性 心動過速，首選維

55、拉帕米，也可使用普羅帕酮。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 大多數(shù)特發(fā)室性心動過速一般血液動力學(xué)穩(wěn)定，但持續(xù) 發(fā)作時間過長或有血液動力學(xué)改變者宜電復(fù)律。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 特發(fā)性室性心動過速終止后建議射頻消融治療。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明4.8 加速室性自主心律要處理嗎？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 加速性室性自主心律的心室率大多為6080次/min，很 少超過100次/min。常見于急性心肌梗死再灌注治療時， 也可見于洋地黃過量、心肌炎、高血鉀、外科手術(shù)等。少數(shù)患者無器質(zhì)性心臟病因，一般不需特殊治療。如心室率超過100次/min,且伴有血液動力學(xué)障礙時可按照室性心動過速處理。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng)

56、 轉(zhuǎn)載請注明4.9 多形性室性心動過速如何分類？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 多形性室性心動過速常見于器質(zhì)性心臟病。持續(xù)性多形 性室性心動過速可蛻變?yōu)樾氖覔鋭踊蛐氖翌潉?。不同類型?形室性心動過速的搶救治療措施完全不同。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 根據(jù)QT間期分為：QT間期正常的多形性室性心動過速； QT間期延長的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速；QT間期縮短的多 形性室性心動過速，詳見圖9。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載(zhunzi)請注明圖9.多形性室性心動過速診治(zhnzh)流程圖365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載(zhunzi)請注明4.10 什么是尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速？365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注

57、明 尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速是一種特殊類型的多形性室性 心動過速，特指先天性或獲得性QT間期延長所致的多形性 室性心動過速。校正的QT間期(QTs)男性470ms， 女性480ms。典型特征是QTS波群的波幅和波形圍繞等電線位扭轉(zhuǎn)（見圖10)。與一般多形性室性心動過速在發(fā)病機(jī)制和治療上不同。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載(zhunzi)請注明圖10.獲得性間期延長所致(su zh)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載(zhunzi)請注明 發(fā)作前可見室早所致RR間期短-長-短的變化，QT間期在長RR間期后延長更顯著。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明4.11 哪些因素可致獲得性QT間期延

58、長？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 QT間期延長可分為先天性和獲得性，臨床以獲得性QT間期延長多見。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 先天性QT間期延長：是由多種影響心室復(fù)極化的心臟 通道染色體基因突變所致。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 獲得性QT間期延長的因素包括： 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 藥物：應(yīng)用引起QT間期延長的藥物，如某些抗心律失 常藥物、喹諾酮類抗生素、抗真菌藥、三環(huán)類抗抑郁 藥等。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 女性、年齡大于65歲者。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 心臟病：心肌缺血、心肌梗死、心肌炎、心力衰竭等病理生理改變可引起復(fù)極異常。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 心室周期延長：心室周期延長可見

59、于竇性心動過緩、完全或高度房室傳導(dǎo)阻滯，或突發(fā)的長間歇。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 潛在基因異常：基因突變所致亞臨床遺傳性長QT綜合征。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 其他：常見有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血，代謝性疾病如高血糖、糖尿病、甲狀腺功能低下， 感染性疾病和腫瘤，發(fā)熱、酗酒等。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明4.12 如何處理獲得性QT間期延長導(dǎo)致的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速？ 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 糾正導(dǎo)致QT間期延長的誘因，特別注意停用可延長QT丁間期的藥物。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 硫酸鎂：硫酸鎂緩慢靜脈注射用于發(fā)作頻繁

60、且不易自 行轉(zhuǎn)復(fù)者，靜脈輸注用于發(fā)作不嚴(yán)重者，直至尖端扭 轉(zhuǎn)室性心動過速減少和校正的QT(QTs)間期縮短至 500ms以內(nèi)。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 補(bǔ)鉀：積極靜脈及口服補(bǔ)鉀，將血鉀維持在 4.55.0mmol/L。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 臨時起搏：適用于并發(fā)心動過緩或有長間歇者。常需 7090次/min或更快頻率起搏，待糾正其他致QT間期延長的因素后，可逐漸減慢起搏頻率，直至停用。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 應(yīng)用提高心室率的藥物：適用于并發(fā)心動過緩或有長間歇者未行臨時起搏治療前，可應(yīng)用異丙腎上腺素、 阿托品提高心室率。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 不應(yīng)使用導(dǎo)致QT間期延長的抗心律失常藥