二級(jí)醫(yī)院(含綜合、專科醫(yī)院)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(草案)

1、二級(jí)醫(yī)院(含綜合、專科醫(yī)院)定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(1000分)審查項(xiàng)目審查內(nèi)容檢查要點(diǎn)分值評(píng)分辦法得分一、基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況(350分)1、床位達(dá)到相應(yīng)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。2、科室設(shè)置達(dá)到相應(yīng)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。3、人員配備達(dá)到相應(yīng)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。4、房屋達(dá)到相應(yīng)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)5、設(shè)備達(dá)到相應(yīng)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。按醫(yī)院類別，對(duì)照衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)逐項(xiàng)檢查。1、查實(shí)際開放床位數(shù)。2、查臨床科室和醫(yī)技科室。3、查以下指標(biāo)：300有3項(xiàng)指標(biāo)以上不符合“基本標(biāo)準(zhǔn)”的，不得分，并限期整改301、每少1張扣5分502、缺1科室扣10分603、每床位配備衛(wèi)生技術(shù)人員；每床位配備護(hù)士數(shù)；內(nèi)、外、婦、兒科或醫(yī)院重點(diǎn)?？凭哂懈敝魅吾t(yī)師以上職

2、稱醫(yī)師。4、每床建筑面積；5、按相應(yīng)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)查以下設(shè)備：基本設(shè)備；開展的?？葡鄳?yīng)的設(shè)備。30(1)每少1人扣2分30(2)每少1人扣2分20(3)缺1人扣3分30每少1曲扣1分50)5、30(1)缺1項(xiàng)扣2分20(2)缺1項(xiàng)扣2分50)根據(jù)全國(guó)醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度和醫(yī)院工作人員職責(zé)，結(jié)合本院實(shí)際抽查以下工作制度和職責(zé)：工作制度1、首診負(fù)責(zé)制度；2、三級(jí)查房制度3、術(shù)前、死亡、疑難病例討論制度；4、會(huì)診制度；5、危重病患搶救制度；6、手術(shù)分組制度；7、處方制度；8、查對(duì)制度；9、病歷書寫規(guī)范與管理制度；10、值班、交接班制度；11、醫(yī)囑制度；12、技術(shù)準(zhǔn)入制度；13、臨床用血審核制度；

3、14、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度；15、醫(yī)患溝通制度；16、院總值班制度；17、隔離消毒制度；18、差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度；19、病案管理制度；20、質(zhì)量管理制度。工作人員崗位職責(zé)1、院長(zhǎng)和各副院長(zhǎng)職責(zé)；2、各行政后勤科長(zhǎng)職責(zé)；3、各業(yè)務(wù)科主任、科護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)；4、各科醫(yī)師、護(hù)士職責(zé)；5、會(huì)計(jì)、出納員和收費(fèi)員職責(zé)缺1項(xiàng)或不符合規(guī)范扣1分；缺1項(xiàng)扣2分；2222情況，制定有醫(yī)院工作制度、人員岡位責(zé)任制，并裝訂成冊(cè)O(shè)222222222222222222222審查項(xiàng)目審查內(nèi)容檢查要點(diǎn)分值評(píng)分辦法得分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核定的名稱相符。查設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施前成

4、立的，不查設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書也不扣分。10不相符不得分并查處不得聘用非專業(yè)人員從事醫(yī)療業(yè)務(wù)工作，未取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)護(hù)人員不能單獨(dú)從事診療、護(hù)理活動(dòng)?，F(xiàn)場(chǎng)抽查內(nèi)科、兒科、婦產(chǎn)科、外科、麻醉科、病房醫(yī)護(hù)人員醫(yī)師資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證和護(hù)士執(zhí)業(yè)證等。30發(fā)現(xiàn)聘用非衛(wèi)技人員執(zhí)業(yè)不得分，未取得相應(yīng)證書而執(zhí)業(yè)的，每人扣5分。從事放射、消毒供應(yīng)、產(chǎn)科、高壓氧等崗位人員有崗位培訓(xùn)合格證。抽查相應(yīng)崗位3-5工作人員技術(shù)10發(fā)現(xiàn)1人無(wú)證扣5分資格證，如母嬰保健技術(shù)考核合格證等。嚴(yán)格遵守有關(guān)醫(yī)療廣告的法律法規(guī)，不刊登、播發(fā)、張貼非法醫(yī)療廣告。查本地電視、廣播和報(bào)刊或根據(jù)當(dāng)?shù)毓ど滩块T提供的監(jiān)測(cè)報(bào)告20有非法廣告每件扣

5、10分，并查處。開設(shè)科目符合執(zhí)業(yè)注冊(cè)范圍，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱及各?？泼Q命名符合規(guī)范要求，未經(jīng)審批，不得以“中心”等冠名。核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證和相應(yīng)名稱批文。20超科目每項(xiàng)扣10分，未經(jīng)審批擅自命名每起扣10分，并查處。二、依法執(zhí)業(yè)情況（200）聘用外省、國(guó)外醫(yī)務(wù)人員行醫(yī)經(jīng)省級(jí)衛(wèi)牛行政部門審批、登現(xiàn)場(chǎng)審查10不合要求每人扣5分并查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、診療科目、診療時(shí)間和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行信息公示制度現(xiàn)場(chǎng)審查10一項(xiàng)未做到，扌扣5分醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將醫(yī)療場(chǎng)所、科室對(duì)外出租承包，不得與社會(huì)團(tuán)體、公司或個(gè)人合作合資辦現(xiàn)場(chǎng)審查20有則查處，并評(píng)審校驗(yàn)不予通過使用的設(shè)備、藥品、試劑、醫(yī)用衛(wèi)生材料符合要求

6、，無(wú)過期或劣質(zhì)物品。現(xiàn)場(chǎng)審查“三證”：生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、制劑許可證，抽查相應(yīng)物品30無(wú)證每起扣10分，有過期劣質(zhì)物品每種扣5分嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法，做好傳染病監(jiān)控、疫情報(bào)告工抽查門診病例登記，查看10例以上法定報(bào)告?zhèn)魅静∈欠褊鷪?bào)10缺1例扣5分定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療管理法律法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范培訓(xùn)，以及醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道查看培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)記錄、參學(xué)率及參考率10缺1項(xiàng)扣3分嚴(yán)格按上級(jí)衛(wèi)生行政部門要求完成指令性任務(wù)。咨詢當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和查閱有關(guān)工作總結(jié)報(bào)告10一項(xiàng)不完成扣5分持有放射工作許可證或輻射安全許可證及放射防護(hù)監(jiān)測(cè)報(bào)告?，F(xiàn)場(chǎng)審查10缺1項(xiàng)扣5分開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)、醫(yī)療美容、輔助生殖等醫(yī)療項(xiàng)

7、目，并依照有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)批準(zhǔn)?，F(xiàn)場(chǎng)審查10未經(jīng)批準(zhǔn)，每項(xiàng)扣5分，并查處（一）組織管理：1、醫(yī)院應(yīng)有健全的科學(xué)管理體系，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)分工明確，管理到位；2、醫(yī)院實(shí)行目標(biāo)管理，并制定中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃；做好執(zhí)行計(jì)劃的協(xié)調(diào)、檢查、考核與評(píng)價(jià)。1、查醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)正、副職分工文件2、查醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、年度計(jì)劃、檢查記錄和考核評(píng)價(jià)結(jié)果（20）1010缺1人不記分缺1項(xiàng)扣3分，未執(zhí)行不記分（二）信息管理1、設(shè)立相應(yīng)的信息管理機(jī)構(gòu)，包括病案室、統(tǒng)計(jì)室、圖書室等實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)化或網(wǎng)絡(luò)化管1、查醫(yī)院設(shè)置文件并現(xiàn)場(chǎng)檢查2、到病案室現(xiàn)場(chǎng)抽查10份以上病案書（30）101、缺1項(xiàng)扣3分，未實(shí)行計(jì)算機(jī)管理扣5分。2病案壬失每

8、份扣52、病案及時(shí)歸彳檔，無(wú)厶人等現(xiàn)已象；102、病案厶人每份扣5分，扣完為止。審查項(xiàng)目審查內(nèi)容檢查要點(diǎn)分值評(píng)分辦法得分3、各種統(tǒng)計(jì)、分析、編碼及信息必須采用國(guó)家和部頒標(biāo)準(zhǔn)；數(shù)據(jù)真實(shí)，完整、準(zhǔn)確，并及時(shí)得到分析、反饋與利用。3、查各年度信息報(bào)表和信息工作總結(jié)103、不按標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)、分析等不得分，數(shù)據(jù)不真實(shí)完整每項(xiàng)扣2分。（三）財(cái)務(wù)管理(30)1、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家新頒發(fā)的財(cái)務(wù)制度，加強(qiáng)財(cái)經(jīng)紀(jì)律，無(wú)重大違反財(cái)經(jīng)制度事件發(fā)生（以相關(guān)部門核定為準(zhǔn)）。1、查審計(jì)報(bào)告，并查年度財(cái)務(wù)計(jì)劃及結(jié)算報(bào)告101、缺1項(xiàng)扣3分，有重大違反財(cái)經(jīng)制度事件不得分。2、嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行主2、查醫(yī)院收費(fèi)公布和收費(fèi)查詢2、主要診

9、療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不公開扣10分；發(fā)現(xiàn)1例收費(fèi)不符標(biāo)準(zhǔn)扣2分；不設(shè)收費(fèi)查詢系統(tǒng)扣5分要服務(wù)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)和住院費(fèi)用清單制度。情況，并抽查50張以上門診和10份住院病歷的收費(fèi)情況20（四）設(shè)備管理(30)1、有設(shè)備管理組織機(jī)構(gòu)和設(shè)備維修保障制度、措施；1、查組織機(jī)構(gòu)及設(shè)備維修文件10缺1項(xiàng)扣2分2、醫(yī)院設(shè)備實(shí)行計(jì)劃管理，大型醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)置要經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批，貴重設(shè)備建立有檔案，實(shí)行專人管理；2、抽查設(shè)備配置報(bào)告、審批文件及設(shè)備檔案卡、專人管理登記情況10缺1項(xiàng)扣2分3、采用國(guó)家法定的計(jì)量單位，3、抽查計(jì)量器具及計(jì)量部門周10缺1項(xiàng)扣2分對(duì)計(jì)量器具進(jìn)行周期檢定。期檢定合格證（五）建筑管理門診部：1、各

10、診室相對(duì)獨(dú)立。(20)1一項(xiàng)不符扣1分2、使用面積不少于10平方米。1急診科：1、有獨(dú)立的出入口和回車道，開放式的搶救環(huán)境，2、急救設(shè)備齊備且處于正常備用狀態(tài)。11一項(xiàng)不符扣1分手術(shù)室：1、遠(yuǎn)離有細(xì)菌感染的部門。2醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技2、每間手術(shù)間使用面積是否至少25平方米。2一項(xiàng)不符扣2分科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、3、分區(qū)及通道設(shè)計(jì)合理，符合2急診科等部門的建筑布局及人醫(yī)院感染控制的要求。物流合理，符合醫(yī)院感染控制消毒供應(yīng)室：規(guī)范要求。1、形成一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域，2（重點(diǎn)是門診部、急診科、手便于組織內(nèi)部工作流水線。二、醫(yī)院管理術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、消毒供應(yīng)室）2、分為污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)

11、。2一項(xiàng)不符扣2分(200)3、有接收、洗滌、專用晾曬物品場(chǎng)所、敷料制作、消毒、無(wú)菌貯存、發(fā)放和工作人員更衣2重癥醫(yī)學(xué)科：1、位于方便病人轉(zhuǎn)運(yùn)和檢查治療區(qū)域。12、有良好的采光、通風(fēng)條件。1一項(xiàng)不符扣1分3、每床使用面積不少于15平方米。4、有非接觸性洗手設(shè)施，有隔離設(shè)施。11（六）安全管理1、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理1、查組織機(jī)構(gòu)、相關(guān)文件和記(30)51、缺1項(xiàng)扣2分組織、制度、措施和定期檢查錄審查項(xiàng)目審查內(nèi)容檢查要點(diǎn)分值評(píng)分辦法得分2、易發(fā)生危險(xiǎn)的設(shè)備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系2、查相關(guān)管理制度、措施、記錄2、缺制度措施扣2分，統(tǒng)、咼壓氧艙、氧氣供應(yīng)室、5不健全扣1分，無(wú)相應(yīng)管危

12、險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、同位素室、配電理記錄扣5分室、手術(shù)室、細(xì)菌室等；3、消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，設(shè)備狀況良好，定期檢查更換，使用方便，安全疏散路線3、現(xiàn)場(chǎng)檢查并查驗(yàn)證書53、分,任何1項(xiàng)不合要求扣1無(wú)址不記分暢通，有消防部門檢測(cè)合格證4、查管理制度、使用情況及其記錄：A、醫(yī)師是否有麻醉藥品和第一類藥品處方資格（查培訓(xùn)合格證）4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、B、醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立麻醉藥品和第麻醉藥品、精神藥品管理制一類精神藥品管理機(jī)構(gòu)4、缺1項(xiàng)扣3分，有毒麻度，做到專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖C、麻醉藥品和第一類精神藥品15藥品去失現(xiàn)象不得分、專用賬冊(cè)、專用處方、專冊(cè)2rrz血Tttr口工aPrm伶入庫(kù)驗(yàn)收做到雙人開箱驗(yàn)收D

13、、醫(yī)師在開具麻醉藥品和第一登記；無(wú)毒麻約品去失現(xiàn)象。類精神藥品米用專用處方E、儲(chǔ)存麻醉藥品和第一類精神藥品庫(kù)（柜）加鎖F、麻醉藥品、第一類精神藥品片卜卄二七叩.（七）環(huán)境管理處方進(jìn)仃專冊(cè)登記(40)1、院區(qū)保持清潔干凈，道路硬化，環(huán)境舒適。1、現(xiàn)場(chǎng)檢查51、一項(xiàng)不符扣2分2、健全污水、污物、放射性物質(zhì)等管理制度，污水排放符合有關(guān)規(guī)定。污水處理符合環(huán)保2、查相關(guān)制度、檢測(cè)記錄，并現(xiàn)場(chǎng)檢查102、一項(xiàng)不符扣3分3、無(wú)管理制度扣5分，存在轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物、醫(yī)療廢物混入生活垃圾的行為、未分類存3、健全醫(yī)療廢物處理管理制度，醫(yī)療廢物處置符合有關(guān)規(guī)3、查相關(guān)制度、檢測(cè)記錄，并現(xiàn)場(chǎng)檢查25放置于專用包裝物

14、或容器內(nèi)、暫存點(diǎn)設(shè)置不符定。合要求扣全分，并查處。未使用警示標(biāo)識(shí)和分類說明標(biāo)識(shí)扣5分，未簽定醫(yī)療廢物集中處置轉(zhuǎn)弦怖、土mn從sH車片/-J匕JH丄u/j,八|丿J（一）診療管理(1501、建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度；有一位副院長(zhǎng)分管醫(yī)療工1、查醫(yī)療、護(hù)理、藥事、院感等管理組織文件)101、缺1項(xiàng)扣2分2、制定切實(shí)可彳丁的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施；2、查醫(yī)院業(yè)務(wù)工作規(guī)劃、年度計(jì)劃及其工作記錄102、缺1項(xiàng)扣2分3、制定有各科室診療、護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，并按規(guī)范要求開展醫(yī)療護(hù)理工作；4、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組3、抽查3個(gè)臨床科室和1個(gè)醫(yī)技科室103、

15、缺1項(xiàng)扣3分織，制定質(zhì)量管理方案和單病4、查質(zhì)控組織、質(zhì)控方案，質(zhì)4、缺1項(xiàng)扣5分；不開展單病種質(zhì)量控制扣20分；質(zhì)控結(jié)果不按要求卜士B信為土口10呑種質(zhì)量控制方案，完善質(zhì)量?jī)?nèi)量考核評(píng)價(jià)、反饋、整改工作部管理約束機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案質(zhì)記錄，單病種質(zhì)量控制方案及工作記錄，以及質(zhì)控結(jié)果上報(bào)50量管理及單病種質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，并針對(duì)存在問記錄。jA.一iyx.JH丄vyjo審查項(xiàng)目審查內(nèi)容檢查要點(diǎn)分值評(píng)分辦法得分5、病案書寫、管理（含門診病歷、處方、住院病案等）嚴(yán)格按醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷處方書寫規(guī)范5、抽查10份以上門診、住院病歷、處方；現(xiàn)場(chǎng)檢查病案科。205、不按統(tǒng)一規(guī)范要求書

16、寫病案、門診病歷、處方，每項(xiàng)扣10分6、嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療操作規(guī)6、缺1項(xiàng)扣5分，有一級(jí)程，加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，制定6、查防范措施、處理預(yù)案、工甲等事故記0分，一級(jí)乙有醫(yī)療差錯(cuò)事故防范措施及其作差錯(cuò)的處理、報(bào)告，并咨詢20等每起扣10分，二級(jí)甲處理預(yù)案；及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正工當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)會(huì)。等每起扣9分，依次類推作差錯(cuò)，無(wú)重大醫(yī)療事故發(fā)扣分7、加強(qiáng)臨床用藥監(jiān)控，保證臨床用藥合理、安全、有效。7、查醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)控制度、方案及監(jiān)控記錄，并抽查50份門診207、無(wú)監(jiān)控制度扣3分，未開展監(jiān)控扣10分，處處方、10份住院病歷。方、病歷1份不合要求扣四、醫(yī)療管理（250）8、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科必須建立室內(nèi)控制體系，并參加本地區(qū)臨

17、床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)。8、查室內(nèi)、室間質(zhì)控工作方案、工作記錄、工作總結(jié)。108、缺1項(xiàng)扣5分，不做室內(nèi)或室間質(zhì)控不記分（二）院內(nèi)感染管理(60)1、貫徹實(shí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴(yán)格控制醫(yī)院感染，醫(yī)院感染率10%；1、查組織機(jī)構(gòu)、統(tǒng)計(jì)資料101、感染率每超1%扣2分2、有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，并有監(jiān)測(cè)記錄、效果、評(píng)價(jià)及改進(jìn)措施；2、查醫(yī)院感染控制方案、制度、記錄、評(píng)價(jià)、改正措施。202、缺1項(xiàng)扣2分3、消毒供應(yīng)室有驗(yàn)收合格證，3、查驗(yàn)有關(guān)證書103、尢合格證不記分，尢從業(yè)人員人人持有上崗證；上崗證1人扣2分4、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%；4、查質(zhì)控記錄、檢驗(yàn)報(bào)告104、不達(dá)要求不得分5、消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場(chǎng)采樣檢驗(yàn)達(dá)到規(guī)定要5、查質(zhì)控記錄、檢驗(yàn)報(bào)告105、一項(xiàng)不達(dá)要求扣3分（三）輸血管理(40)1、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行），未經(jīng)批準(zhǔn)，不得自采自供臨床用血；遇臨床應(yīng)急用血，1、查醫(yī)院血源、應(yīng)急用血記錄101、有自采自供現(xiàn)象記0分