選修危重病學(xué)重癥病人的氣道管理技術(shù)課件

1、重癥病人的氣道管理技術(shù)XXXX大學(xué)ICU與手術(shù)室的相同點(diǎn)與區(qū)別氣道問(wèn)題的發(fā)生率同樣高發(fā)（0.01%0.2%）病人本身情況不如手術(shù)室病人體位不如手術(shù)室理想氣道設(shè)備不如手術(shù)室豐富人員配備不如手術(shù)室齊全應(yīng)給與更多關(guān)注！內(nèi)容提要ICU中無(wú)創(chuàng)氣道管理ICU中氣管插管管理ICU中困難氣道管理長(zhǎng)期呼吸機(jī)依賴病人的氣道管理一、ICU中無(wú)創(chuàng)氣道管理常用口、鼻咽通氣道ICU中無(wú)創(chuàng)氣道管理無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）（面罩、頭盔）NPPV降低COPD病人的插管率和死亡率NPPV縮短住院天數(shù)NPPV應(yīng)作為ICU中COPD的一線治療措施NPPV有逐漸替代有創(chuàng)通氣的趨勢(shì)Carlucci A, et al. Changes i

2、n the practice of non-invasive ventilation in treating COPD patients over 8 years. Intensive Care Med 2003; 29: 410-425.經(jīng)面（鼻）罩無(wú)創(chuàng)通氣的局限不易耐受影響交流、進(jìn)食有氣體泄漏長(zhǎng)時(shí)間引起局部皮膚損傷Gregoretti C, et al. Evaluation of patient skin breakdown and comfort with a new face mask for non-invasive ventilation: A multicenter study

3、. Intensive Care Med 2002; 28: 278-284經(jīng)頭盔無(wú)創(chuàng)正壓通氣無(wú)創(chuàng)、透明、耐受性好頭盔內(nèi)為循環(huán)氣流，不會(huì)結(jié)霧10cm的圓形天窗，便于護(hù)理并發(fā)癥（皮膚受壓、胃脹）少，已逐漸取代面罩成為首選方法。長(zhǎng)期暴露于高壓環(huán)境，需戴耳塞Antonelli M, et al. New treatment of acute hypoxemic respiratory failure: Noninvasive pressure support ventilation delivered by helmet-A pilot controlled trial. Crit Care Med

4、 2002; 30: 602-608二、ICU中氣管插管管理Mallampati試驗(yàn)Cormark-Lehane喉鏡顯露分級(jí)常用喉鏡及氣管導(dǎo)管ICU插管途徑選擇：經(jīng)口ICU插管途徑選擇：經(jīng)鼻耐受性好便于口腔護(hù)理導(dǎo)管容易固定，意外拔管少但與口插相比創(chuàng)傷較大，易感染經(jīng)鼻插管的并發(fā)癥 鼻衄的發(fā)生率45%鼻尖或鼻翼處損傷（4%）副鼻竇引流不暢鼻插管超過(guò)8天，鼻旁竇感染發(fā)生率（25%100%）ICU病人不明原因發(fā)熱，要注意鼻旁竇感染的可能影像學(xué)檢查有助于診斷鼻插管3天后形成的鼻翼壞死減少鼻插管損傷的方法血管收縮劑滴鼻導(dǎo)管潤(rùn)滑、熱水浸泡軟化用導(dǎo)管芯輔助通過(guò)鼻腔注意導(dǎo)管斜面的方向右側(cè)鼻腔，斜面朝外，尖端朝向

5、鼻中隔左側(cè)鼻腔，斜面朝內(nèi)，尖端朝向鼻中隔右側(cè)鼻腔，斜面朝外，尖端朝向鼻中隔左側(cè)鼻腔，斜面朝內(nèi)，尖端也朝向鼻中隔三、ICU中困難氣道管理ICU病人的困難氣道管理 一名受過(guò)良好訓(xùn)練的麻醉科醫(yī)生在管理病人氣道時(shí)仍面臨了面罩通氣困難，插管困難，安置喉罩困難的這種臨床情形，則可稱為困難氣道。 ASA，2003目前的現(xiàn)狀A(yù)SA在1993年和2003年兩次修訂了ASA困難氣道處理指南，但目前沒(méi)有針對(duì)ICU的相應(yīng)文件ASA困難氣道處理指南對(duì)ICU的困難氣道處理有部分借鑒作用，尤其是食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管、喉罩和外科建立氣道的應(yīng)用。ICU病人的困難氣道范圍更廣ICU中病情變化緊急或突發(fā)，沒(méi)足夠時(shí)間準(zhǔn)備ICU病人對(duì)缺氧

6、耐受性低ICU病人通常視為飽胃顏面部水腫、變形、口腔內(nèi)分泌物潛在有頸椎損傷ICU中病人的體位不理想使病人保持合作并能保留保護(hù)性反射盡可能用能被拮抗的鎮(zhèn)靜藥，劑量越小越好Benumof：“我們應(yīng)避免給危重病人應(yīng)用肌松劑，以保留最低限度的自主呼吸”ICU中盡可能選擇清醒插管Benumof, et al. Critical hemoglobin desaturation will occur before return to an unparalyzed state following 1mg/kg intravenous succinylcholine. Anesthesiology 1997;

7、87: 979-982 ICU中清醒插管的方法纖維支氣管鏡（FOB）插管型喉罩（ Fastrach喉罩）光棒（Trachlight）逆行插管困難氣道急救車(chē)喉鏡片 氣管導(dǎo)管 喉罩 噴射通氣導(dǎo)管環(huán)甲膜切開(kāi)包逆行插管裝置包纖維支氣管鏡 Mackintosh，Miller，Polio喉鏡片經(jīng)口、經(jīng)鼻氣管導(dǎo)管3# 4# LMA-classic ,ILMA 成人、兒童環(huán)甲膜切開(kāi)包 Cook公司 逆行插管裝置 探針小號(hào)和中號(hào)13G成人、兒童纖維支氣管鏡困難氣道急救車(chē)的推薦設(shè)備清醒插管的關(guān)鍵病人準(zhǔn)備思想準(zhǔn)備：向病人合理的解釋氣道準(zhǔn)備：完善的表面麻醉藥物準(zhǔn)備：合理有效的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛 芬太尼 拮抗劑：納絡(luò)酮咪唑安定

8、 拮抗劑：氟馬西尼最新藥物如瑞芬太尼、右美托咪啶等纖支鏡引導(dǎo)清醒插管ABCOvassapianA. Fiberoptic tracheal intubation in adults. In Ovassapian A: Fiberoptic Endoscopy and the Difficult Airway. Philadelphia, Lippincott-Raven,1996插管型喉罩（Fastrach LMA）Sener EB, et al. Awake tracheal intubation through the intubating laryngeal mask airway in

9、 a patient with halo traction. Can J Anaesth 2002; 49: 610-613逆行插管技術(shù)直視下見(jiàn)氣管導(dǎo)管通過(guò)兩側(cè)聲帶聽(tīng)診雙肺呼吸音、觀察胸廓的呼吸起伏光棒或光索纖維支氣管鏡檢查呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）自充氣球囊臨床評(píng)估氣管導(dǎo)管位置判斷導(dǎo)管位置金標(biāo)準(zhǔn)PetCO2監(jiān)測(cè)，觀察到連續(xù)6次的正常呼末二氧化碳波形為標(biāo)志直視下可見(jiàn)氣管導(dǎo)管位于兩聲帶之間纖維支氣管鏡看見(jiàn)氣管軟骨環(huán)或隆突短期氣管插管的并發(fā)癥插管后檢查了1000名病例6.2%有插管時(shí)損傷，多數(shù)都可自愈仍有約1%要忍受聲帶功能不全Kambic V, et al. Intubation les

10、ion of the larynx. Br J Anaesth 1978; 50: 587-590聲帶水腫聲帶撕裂血腫短期氣管插管并發(fā)癥總計(jì) 治愈 瘢痕 粘連聲帶血腫 45 38 7 聲門(mén)上血腫 7 7 聲帶粘連 8 7 1聲帶肌肉撕裂 1 1 杓狀軟骨半脫位 1 1 合計(jì) 62 53 8 1Kambic V, et al. Intubation lesion of the larynx. Br J Anaesth 1978; 50: 587-590ICU中緊急建立氣道措施食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管（Combitube）喉罩（LMA）食道氣管引導(dǎo)管（Esophageal airway）外科建立氣道食道氣

11、管聯(lián)合導(dǎo)管Fass發(fā)明的一種雙腔導(dǎo)管咽部球囊和一個(gè)遠(yuǎn)端球囊為盲插設(shè)計(jì)，95%插入食管咽部球囊充氣85/100ml遠(yuǎn)端球囊充氣5-15ml食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管Combitube的不足之處缺少進(jìn)入病人氣道的通路，無(wú)法吸痰沒(méi)有兒童的型號(hào)長(zhǎng)時(shí)間放置會(huì)導(dǎo)致舌體腫脹通常為臨時(shí)氣道，需要在纖支鏡引導(dǎo)下?lián)Q成氣管插管或氣管切開(kāi)喉罩用于危重醫(yī)學(xué)出現(xiàn)在1983年，Brain博士發(fā)明可用于常規(guī)的通氣設(shè)備可用于不能插管不能面罩通氣的緊急通氣可用于氣管插管的通道各種喉罩從左至右分別為：一次性喉罩、經(jīng)典硅膠喉罩、帶食管引流管的第三代喉罩和插管型喉罩。下圖分別為纖支鏡下插入各種喉罩的圖像。喉罩在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用一項(xiàng)多中心研究13

12、0名護(hù)士接受研究，164例心跳驟停一次成功率71%二次成功率26%胸廓起伏滿意率86%心跳驟停到喉罩置入平均時(shí)間2.4minUK Multi-centre trial: The use of the laryngeal mask airway by nurses during cardiopulmonary resuscitation: Results of a multicentre trial. Anaesthesia 1994; 49: 3-7四、呼吸機(jī)依賴病人的氣道管理呼吸機(jī)依賴病人的氣道管理氣管內(nèi)吸引更換氣管導(dǎo)管或氣管切開(kāi)套管危重病人的困難拔管氣管切開(kāi)氣管內(nèi)吸引氣管插管、機(jī)械通氣和鎮(zhèn)

13、靜抑制痰液清除機(jī)制不恰當(dāng)?shù)奈蓪?dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥心律失常創(chuàng)傷肺不張心理創(chuàng)傷，很多病人在ICU唯一的回憶是吸痰Day T, et al. Tracheal suction: When, why and how. Nurs Times 2000; 96: 13-15.Day T, et al. Tracheal suction: An exploration of nurses knowledge and competence in acute and high dependency ward areas. J Adv Nurs 2002; 39: 35-45.合理的氣管吸引吸痰應(yīng)在必要時(shí)進(jìn)行，靠

14、胸部聽(tīng)診來(lái)判斷，摒棄常見(jiàn)的每4-6h吸痰一次。吸痰前要告知病人，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑吸氧1min，吸痰管的直徑氣管導(dǎo)管的1/2少量（2-10ml）鹽水緩慢輸注或鹽水滴灌稀釋痰液理想的負(fù)壓80150mmHg，10s15s/次，不超過(guò)3次更換氣管導(dǎo)管或氣切套管困難氣道的病人更換氣管導(dǎo)管存在風(fēng)險(xiǎn)氣切后45天更換氣切套管也有風(fēng)險(xiǎn)45天后可形成竇道，換管相對(duì)安全通過(guò)換管器、吸痰管、光索、纖支鏡ICU病人的困難拔管ICU中每一次常規(guī)拔管可能都可能伴隨嚴(yán)重并發(fā)癥，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、喉痙攣、誤吸、顱內(nèi)壓升高對(duì)困難氣道或長(zhǎng)期插管的患者，突然拔管可能完全喪失對(duì)氣道的控制目前沒(méi)有完整的重癥病人拔管的策略長(zhǎng)期氣管插管的并

15、發(fā)癥226例氣管插管，62%長(zhǎng)期氣管插管的患者至少發(fā)生以下一種并發(fā)癥，可能影響拔管后通氣StarfferJL, et al. Complications and consequences of endotracheal intubation and tracheotomy: A prospective study of 150 critically ill adult patients.Am J Med 1981;70:65-76聲帶息肉、粘連聲門(mén)下狹窄形成假膜ASA困難氣道技術(shù)小組推薦ICU醫(yī)師在特殊病人拔管前需制定周密的計(jì)劃總體考慮臨床因素，評(píng)估拔管后對(duì)通氣影響制定拔管后無(wú)法有效通氣的策略

16、要準(zhǔn)備在短期內(nèi)迅速插管的引導(dǎo)裝置Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force for the Management of the Difficult Airway: Practice guidelines for management of the difficult airway. Anesthesiology 1993; 78: 597-602氣囊漏氣實(shí)驗(yàn)用于預(yù)測(cè)是否有拔管后氣道梗阻76名病人在拔管前進(jìn)行氣囊漏氣實(shí)驗(yàn)對(duì)比氣囊充氣和氣囊放氣時(shí)呼吸末潮氣量氣囊漏氣大于15.5%作為篩查標(biāo)準(zhǔn)，可降低拔管后的再次插管率

17、De Bast Y, et al. The cuff leak test to predict failure of tracheal extubation for laryngeal edema. Intensive Care Med 2002; 28: 1267-1272ICU中意外拔管ICU中意外拔管比例為10%，其中60%需再插管一項(xiàng)對(duì)400例意外拔管的多中心研究發(fā)現(xiàn)，意外拔管的主要原因?yàn)槁院粑ソ?、?dǎo)管固定不佳、經(jīng)口插管和靜脈鎮(zhèn)靜不足意外拔管后的再次插管是院內(nèi)感染肺炎的主要原因氣管切開(kāi)的時(shí)機(jī) 預(yù)計(jì)插管少于7天留管 插管已7天，重新評(píng)估。 若預(yù)計(jì)7天內(nèi)可以拔管且病人條件尚可 留管觀察

18、 恢復(fù)緩慢或有惡化，預(yù)計(jì)插管14天以上 早期氣管切開(kāi)Plummer AL, et al. Consensus conference on artificial airways in patients receiving mechanical ventilation. Chest 1989; 96: 178-180經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)（PDT）采用Seldinger技術(shù)，與深靜脈穿刺類似可床旁實(shí)施，簡(jiǎn)單易學(xué)減少操作人員需要減少傷口感染減少術(shù)后氣管狹窄和疤痕 自從實(shí)行PDT以來(lái)，危重病人氣管切開(kāi)比例從8.5%上升到16.8%氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)也從機(jī)械通氣8天縮短至4天德國(guó)有31000人次（德國(guó)人口8000萬(wàn)）實(shí)行過(guò)氣管切開(kāi)，其中50%為PDTWest