內(nèi)科學(xué)課件：第三章-10節(jié)-心肌疾病

1、 病毒性心肌炎一、概念： 指嗜心肌性病毒感染引起的，以心肌非特異性間質(zhì)性炎癥為主要病變的心肌炎。二、病因： 多種病毒都可能引起心肌炎，其中柯薩奇病毒、孤兒（ECHO）病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒較常見(jiàn)，尤其是柯薩奇B組病毒感染約占30%-50%。此外，流感、風(fēng)疹、單純皰疹、肝炎病毒、HIV等也能引起心肌炎。 2022/7/301 二、臨床表現(xiàn)：差異較大 前驅(qū)癥狀：發(fā)病前1-3周主要為發(fā)熱、全身不適、咽痛、肌痛、嘔吐、腹瀉等 。主要癥狀：心肌受累明顯時(shí)患者常有心前區(qū)不適、胸悶、心悸、呼吸困難、頭昏及乏力等 體征：常出現(xiàn)心律失常，與發(fā)熱不平行，心臟擴(kuò)大，心動(dòng)過(guò)速、心尖區(qū)第一心音低鈍，嚴(yán)重者出現(xiàn)奔馬律或心包

2、摩擦音。2022/7/302 三、實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查：白細(xì)胞、血沉、血清酶的測(cè)定增高。 C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性。 病毒學(xué)檢查：早期可從咽拭子、咽沖洗液、 糞便、血液、心包液中分離出病毒。 X線檢查：輕癥者心影正常，伴心力衰竭或 反復(fù)遷延不愈者，心影均明顯增大 心電圖檢查:多為ST段和T波改變，可有病理 性Q波。心律失常。 2022/7/303診斷要點(diǎn)1、前驅(qū)病史及癥狀2、主要癥狀3、血液、病毒學(xué)檢查；X線、心電圖4、排除其他疾病2022/7/304四、治療原則 一般治療：急性期應(yīng)臥床休息，進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的清淡食物對(duì)癥治療：心力衰竭者給予利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等。頻發(fā)室性期前收縮或有快速性心

3、律失常者，可選用抗心律失常藥物。完全性房室傳導(dǎo)阻滯者，可考慮使用臨時(shí)性心臟起搏器。改善心肌代謝：輔酶A、肌苷、維C等抗病毒治療：心肌炎急性期，抗病毒是治療的關(guān)鍵，應(yīng)早期應(yīng)用抗病毒藥物。干擾素、板藍(lán)根、黃芪、輔酶Q102022/7/305常見(jiàn)護(hù)理診斷 1活動(dòng)無(wú)耐力：與心肌受損、并發(fā)心律失常 或心力衰竭有關(guān)。 2潛在并發(fā)癥 (l)心律失常：與心臟的自律性及傳導(dǎo)功能 障礙有關(guān)。 (2)心力衰竭：與心肌收縮無(wú)力有關(guān)。 2022/7/306活動(dòng)無(wú)耐力：護(hù)理措施休息與活動(dòng)：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，合理休息?；顒?dòng)中監(jiān)測(cè)：制定并實(shí)施每天活動(dòng)計(jì)劃。心理護(hù)理：病毒性心肌炎病人中中青壯年占一定比例，患病常常影響病人日常生活、學(xué)習(xí)

4、或工作，從而易產(chǎn)生焦慮、煩躁等的情緒。2022/7/307心肌病 定義：是由遺傳、感染等不同病因引起的以心肌結(jié)構(gòu)及功能異常為主的一組心肌疾病。分類：（WHO） 1. 擴(kuò)張型心肌病充血型 2. 肥厚型心肌病 3. 限制型心肌病 4. 致心律失常型右室心肌病 5. 未定型的心肌病2022/7/308一、 擴(kuò)張型心肌病一、概念： 指多種原因?qū)е乱宰笫摇⒂沂一螂p心腔擴(kuò)大和心肌收縮功能減退為主要病理特征，常常并發(fā)心力衰竭、心律失常的心肌病。病死率較高。 男女二、病因： 可能與遺傳，病毒、細(xì)菌感染，藥物中毒，代謝異常等有關(guān)。30%-50%有基因突變和家族遺傳背景2022/7/309一、 擴(kuò)張型心肌病 臨床

5、表現(xiàn)： 起病緩慢，早期病人可有心臟輕度擴(kuò)大而無(wú)明顯癥狀。當(dāng)病人出現(xiàn)氣急甚至端坐呼吸、水腫等心力衰竭的表現(xiàn)時(shí)始被診斷。常出現(xiàn)各種心律失常，部分病人可發(fā)生栓塞或猝死。主要體征為心臟明顯擴(kuò)大、奔馬律、肺循環(huán)和體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。2022/7/3010（一）X線 心臟中、高度增大，左室大為主； 肺紋理：肺淤血 （二）心電圖可有各種心律失常。廣泛STT改變,少量病人可出現(xiàn)病理性Q波。 （三）超聲心動(dòng)圖四腔均可擴(kuò)大，左心室明顯，左心室流出道擴(kuò)張，心室壁運(yùn)動(dòng)減弱實(shí)驗(yàn)室及其他檢查2022/7/3011診斷要點(diǎn)充血性心力衰竭、心律失常的病史心臟體征：心界擴(kuò)大超聲心動(dòng)圖：心臟擴(kuò)張，心室壁運(yùn)動(dòng)減弱排除其他心臟病，或其

6、他原因引起的繼發(fā)性心肌病。2022/7/3012治療要點(diǎn)病因治療：控制感染、嚴(yán)格陷酒或戒酒控制心力衰竭預(yù)防栓塞預(yù)防猝死：糾正低鉀低鎂，改善神經(jīng)激素功能失調(diào)、改善心肌代謝中醫(yī)中藥治療手術(shù)治療2022/7/3013二、 肥厚型心肌病一、概念： 是一類由常染色體顯性遺傳造成的原發(fā)性心肌病，以心室壁非對(duì)稱性肥厚、心室腔縮小、左心室血液充盈受阻為主要病理特征，臨床主要表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、胸痛、心悸、心律失常，嚴(yán)重者并發(fā)心力衰竭、心臟性猝死。二、病因： 家族性常染色體顯性遺傳。2022/7/3014臨床表現(xiàn)青少年，40%無(wú)癥狀。重癥可表現(xiàn)勞力性呼吸困難：與左心室舒張期末壓力增高、肺淤血有關(guān)。頻發(fā)一過(guò)性暈

7、厥：與左心室流出道梗阻，而左心室充盈欠佳，排血更少有關(guān)。心絞痛：與心肌壁內(nèi)小冠狀動(dòng)脈異常狹窄及耗氧量增加有關(guān)。猝死：常發(fā)生在青壯年2022/7/3015臨床表現(xiàn)體征：主要有心臟輕度擴(kuò)大。并發(fā)癥：心律失常、心臟性猝死。肥厚型心肌病是青少年和運(yùn)動(dòng)員猝死的常見(jiàn)原因。2022/7/3016實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（一）X線檢查心臟大小正?；蛟觯ǘ┬碾妶D左心室肥厚多見(jiàn)， STT改變常見(jiàn)，病理性Q波，各種心律失常。（三）超聲心動(dòng)圖室間隔異常增厚2022/7/3017診斷要點(diǎn)臨床及心電圖類似與冠心病，但診斷依據(jù)不充分超聲心動(dòng)圖 室間隔異常增厚家族史2022/7/3018治療要點(diǎn)治療以受體阻滯劑及鈣通道阻滯劑為最常

8、用，以減慢心率，降低心肌收縮力。減輕流出道梗阻。避免使用增強(qiáng)心肌收縮力的藥物（洋地黃）及減輕心臟負(fù)荷的藥物（硝酸甘油），以免加重左室流出道梗阻。避免劇烈運(yùn)動(dòng)2022/7/3019感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE) 感染性心內(nèi)膜炎指各種微生物經(jīng)血流侵犯心內(nèi)膜或鄰近的大血管內(nèi)膜所引起的一種感染性炎癥。局部贅生物的形成，是其特征之一。以心瓣膜受累最為常見(jiàn)。通常分為急性和亞急性兩種，二者無(wú)明顯界限。2022/7/3020發(fā)病情況 * 約占住院病人的1* 青年患者占多數(shù)，且男性病人較多* 有基礎(chǔ)心臟病者多* 亞急性較急性多，約占2/3 *病原菌：亞急性IE中70%-80

9、%由草綠色鏈球菌所致；急性IE中金葡菌超過(guò)50% 2022/7/3021* 常侵犯已有病變瓣膜 （50-80%風(fēng)濕性心瓣膜炎、先心）*體內(nèi)多有病灶；*醫(yī)源性因素：拔牙、導(dǎo)尿、刮宮、透析心臟術(shù)后感染*異物：手術(shù)縫線、起搏器2022/7/3022臨床表現(xiàn)IE臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可涉及所有器官 1.全身感染的癥狀：急性的有敗血癥表現(xiàn)，起病急，進(jìn)展快，有高熱，寒戰(zhàn)、乏力等毒血癥癥狀。亞急性隱匿。2.心臟受累表現(xiàn)：新的瓣膜病變新的心臟雜音3.周圍體征：皮膚瘀點(diǎn)，Osler小結(jié)，Janeway斑，Roth斑，指（趾）甲下線狀出血4.動(dòng)脈栓塞：最常見(jiàn)的腦栓塞、腦出血、腦膜炎5.脾常有輕至中度腫大 2022/7/3

10、023臨床表現(xiàn)并發(fā)癥1.心臟并發(fā)癥：心力衰竭為最常見(jiàn)并發(fā)癥。2.細(xì)菌性動(dòng)脈瘤3.遷移性膿腫4.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥5.腎臟并發(fā)癥2022/7/3024實(shí)驗(yàn)室檢查 1. 白細(xì)胞增加，血沉增快進(jìn)行性貧血，多次連續(xù)血培養(yǎng)陽(yáng)性 2.超聲心動(dòng)圖示贅生物。 2022/7/3025診斷要點(diǎn)發(fā)熱心臟雜音貧血血培養(yǎng)陽(yáng)性贅生物2022/7/3026治療原則 1.早期，大量用殺菌抗生素 青霉素 2.用藥療程要長(zhǎng)，一般要六周以上。 3.聯(lián)合用藥療法。青霉素+慶大霉素/鏈霉素 4.手術(shù)治療 2022/7/3027常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題體溫過(guò)高；與感染有關(guān)潛在并癥-栓塞；潛在并發(fā)癥-心力衰竭；知識(shí)缺乏。 2022/7/3028護(hù)理措施

11、一、體溫過(guò)高準(zhǔn)確、按時(shí)給予抗生素采取降溫措施監(jiān)測(cè)體溫每4h1次。 注意保暖，注意休息 做好口腔護(hù)理。 飲食護(hù)理，補(bǔ)充水分。2022/7/3029心 包 炎心臟表面被心包膜覆蓋。 正常心包腔內(nèi)可有1050ml液體起潤(rùn)滑作用。2022/7/3031分 類急性心包炎（伴或不伴心包積液）慢性心包積液粘連性心包炎亞急性滲出性縮窄性心包炎慢性縮窄性心包炎 2022/7/3032根據(jù)病理改變可分為纖維蛋白性或滲出性 1、纖維蛋白性：纖維蛋白、白細(xì)胞、少 許內(nèi)皮細(xì)胞。 2、滲出性（漿液纖維蛋白性）： 除以上成分外滲出大量液體（黃色清或混、膿性、血性）。一、急性心包炎2022/7/3033 病 因 1感染性：結(jié)

12、核、病毒等感染 2非感染性： * 急性非特異性。 * 自身免疫性。 * 腫瘤。 * 代謝疾病。2022/7/3034 臨床表現(xiàn)一、纖維蛋白性心包炎（一）主要癥狀： 心前區(qū)疼痛，可放散。與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)，咳嗽、深吸氣、變換體位時(shí)加重。2022/7/3035 （二） 體征具有診斷意義的體征：心包摩擦音。時(shí)相：兩期性。最明顯部位：胸骨左緣3、4肋間。聽(tīng)診清楚的方法：坐位前傾、深吸氣、聽(tīng)診器加壓。2022/7/3036（一）癥狀：取決于積液的量和速度 心臟受壓，心室舒張期充盈受限，靜脈淤血，心排血量降低。 呼吸困難（肺淤血，氣管、肺受壓）。 其它癥狀：聲音嘶啞、干咳，吞咽困難二、滲出性心包炎2022/7

13、/3037 急性：心動(dòng)過(guò)速、血壓下降，脈壓變小和靜 脈壓明顯上升，甚至急性循環(huán)衰竭、休克。亞急性或慢性：體循環(huán)靜脈淤血、頸靜脈怒 張、靜脈壓升高、奇脈等。 心臟壓塞2022/7/3038（二） 體征： 叩診心界向兩側(cè)擴(kuò)大，隨體位變化，心尖搏動(dòng)位于心濁音界內(nèi)，心音遙遠(yuǎn)，脈壓差小，無(wú)摩擦音。2022/7/3039 1、血液：白細(xì)胞，血沉 2、X 線 ：適合于超過(guò)300ml 液體的滲出性心包炎?？梢?jiàn)心影向兩側(cè)擴(kuò)大，呈燒瓶樣。心臟搏動(dòng)減弱或消失。巨大的心臟與清晰的肺紋理不相稱。 實(shí)驗(yàn)室檢查2022/7/30403、心電圖 ：無(wú)特異性4、超聲心動(dòng)圖：滲出性心包炎 可見(jiàn)液性暗區(qū)，是可靠的診斷方法。5、心包

14、穿刺：是滲出性心包炎的診斷和治療方法。（心包壓塞和病因未明的滲出性心包炎）2022/7/3041診斷要點(diǎn)一般根據(jù)臨床表現(xiàn)、X線檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖可作出心包炎的診斷，再結(jié)合心包穿刺、心包活檢等作出病因診斷。 2022/7/3042 治 療1、早期診斷，病因治療。如抗結(jié)核，抗生素，化療藥等2、對(duì)癥治療3、心包穿刺4、手術(shù) 心包切開(kāi)或切除2022/7/3043 定義：心臟被致密厚實(shí)的纖維化或鈣化的心包所包裹，從而導(dǎo)致心室舒張受限，引起一系列循環(huán)障礙的疾病。結(jié)核最常見(jiàn)。縮窄性心包炎2022/7/3044病因和發(fā)病機(jī)制急性心包炎滲出液逐漸吸收后增厚粘連鈣化瘢痕心包失去伸縮性心室舒張期擴(kuò)張受阻充盈減少心搏量下降 2022/7/3045癥狀：勞力性呼吸困難、疲乏、食欲 不振、上腹脹滿或疼痛等。體征：頸靜脈怒張、肝大、腹水、下 肢水腫、心率增快等臨床表現(xiàn)2022/7/3046X 線： 心緣變直，呈“三角形” 心 電 圖： S-T段改變，QRS波低電壓。 超聲心動(dòng)圖： 可見(jiàn)心包增厚，室壁搏動(dòng)減弱。實(shí)驗(yàn)室檢查2022/7/3047治 療 早期心包剝離術(shù)。術(shù)后至少應(yīng)用3個(gè)月抗結(jié)核藥。 2