醫(yī)學(xué)診斷學(xué)課件：第6章 肝臟病常用實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

1、1Welcome Each of You to My Class 2第六章 肝臟病常用實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)3目的要求（一）掌握蛋白質(zhì)代謝功能檢查中血清總蛋白測(cè)定、清蛋白與球蛋白比值、血清蛋白電泳。（二）掌握血清膽紅素定量測(cè)定、尿膽紅素及尿膽原檢查的臨床意義。（三）熟悉血清轉(zhuǎn)氨酶、磷性磷酸酶、-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、單胺氧化酶等測(cè)定的臨床意義。（四）熟悉肝功能試驗(yàn)的選用原則。4內(nèi)容蛋白質(zhì)代謝功能檢查*脂類(lèi)代謝功能檢查*膽紅素代謝功能檢查*血清酶學(xué)檢查*5物質(zhì)代謝生物轉(zhuǎn)化分泌排泄糖、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)激素、維生素儲(chǔ)存能量6代謝功能 蛋白代謝：90以上的蛋白質(zhì)及全部清蛋白、多種凝血因子都是由肝細(xì)胞合成，部分球蛋白也由肝臟合

2、成。糖代謝：肝臟能使血糖濃度保持恒定，同時(shí)又是葡萄糖氧化產(chǎn)生能量的主要場(chǎng)所。脂類(lèi)代謝：參與脂類(lèi)的消化、吸收、分解、合成及運(yùn)輸?shù)却x過(guò)程。維生素及激素代謝：脂溶性維生素的吸收，激素的滅活；膽紅素、鐵、銅及其他金屬的代謝等。78 生物轉(zhuǎn)化作用 肝臟通過(guò)氧化、還原、水解、結(jié)合等過(guò)程對(duì)體內(nèi)代謝產(chǎn)物及有毒物質(zhì)進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，增加其水溶性以利排出體外。 內(nèi)源：激素、膽色素、胺，等外源：藥物、毒物、食品添加劑等9分泌與排泄功能 肝細(xì)胞分泌膽汁， 排泄代謝產(chǎn)物(如膽固醇、膽色素)以及藥物、解毒產(chǎn)物。10 物質(zhì)代謝（營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)）蛋白質(zhì)（酶、氨基酸）、糖類(lèi)、脂類(lèi)等核酸、維生素代謝，金屬離子代謝。生物轉(zhuǎn)化作用（非營(yíng)養(yǎng)物

3、質(zhì)）內(nèi)源物質(zhì)（激素滅活等）；外源物質(zhì)（毒物、藥物、色素等） 排泄功能膽色素、膽汁酸代謝 合成功能 凝血和纖溶因子，纖溶抑制因子生成，及對(duì)活性凝血因子的清除氧化、還原、水解、結(jié)合11 肝功能檢查及分析結(jié)果時(shí)應(yīng)注意 肝功能檢查缺乏特異性 肝臟有強(qiáng)大的儲(chǔ)備力、代償力和再生能力 1213Protein MetabolismBilirubin MetabolismRelated Serum Enzymes14第一節(jié) 肝臟病常用的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目 肝功能試驗(yàn)（liver function test），是為發(fā)現(xiàn)肝臟損傷、了解、評(píng)估肝臟功能狀態(tài)設(shè)計(jì)的實(shí)驗(yàn)室檢查方法。在肝臟有病變時(shí)，肝臟的生理功能會(huì)出現(xiàn)不同程度的

4、障礙，所以，可通過(guò)肝功能檢查來(lái)了解其功能情況. 有些檢查是與肝臟的病理變化有關(guān)。如肝癌標(biāo)志物及肝炎病毒血清標(biāo)志物的檢測(cè)。這些檢查雖然和肝臟的正常生理功能無(wú)關(guān)，但它們也是診斷肝病的重要診斷依據(jù)。 15一 蛋白質(zhì)代謝功能檢測(cè) 肝合成清蛋白、脂蛋白、凝血因子、纖溶因子、各種轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白等，肝臟受損時(shí)，這些蛋白下降；球蛋白（非肝臟合成）在肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞受損、間質(zhì)細(xì)胞增生時(shí)，球蛋白生成增加 16 通過(guò)血漿蛋白含量，及蛋白組分的分析 ，凝血因子含量及血氨濃度檢驗(yàn)，借以了解肝細(xì)胞有無(wú)損傷及其損傷程度。 嚴(yán)重肝?。貉獫{纖維蛋白原、凝血因子合成減少，臨床上出現(xiàn)皮膚粘膜出血傾向；尿素合成減少，血氨升高，臨床上表現(xiàn)為肝性腦

5、病。17 包 括： 血清總蛋白、清蛋白、球蛋白、A/G比值測(cè)定血清1-抗胰蛋白酶銅藍(lán)蛋白血清蛋白電泳血清前清蛋白測(cè)定血漿凝血因子測(cè)定血氨測(cè)定181）血清總蛋白（STP，serum total protein）是血清所含各種蛋白的總稱(chēng), 包括清蛋白(albumin,ALB,A)和球蛋白(globulin ,GLB,G)。 2）清蛋白（A，albumin)為血液中主要蛋白質(zhì)由肝臟合 成，其半衰期19-21天，肝臟每天大約合成120mg/kg,屬 非急性時(shí)相蛋白。（一）血清總蛋白、清蛋白、球蛋白A/G比值測(cè)定19 3）球蛋白 (G，globulin)為血清總蛋白中除去清蛋白以外的蛋白質(zhì)(STP-A=

6、G) ,是多種蛋白質(zhì)的混合物，其中包括含量較多的免疫球蛋白和補(bǔ)體、各種糖蛋白,脂蛋白、金屬結(jié)合蛋白和酶類(lèi)等，球蛋白主要是由單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)合成,與機(jī)體免疫有關(guān)。20 90以上的血清總蛋白(STP)和全部血清清蛋白(A)由肝臟合成，因此血清總蛋白和清蛋白檢測(cè)是反映肝臟功能的重要指標(biāo)。21雙縮脲法測(cè)定 STP 原理：兩分子尿素加熱脫氨縮合成為雙縮脲與堿性銅溶液中銅離子形成紫紅色化合物，稱(chēng)雙縮脲反應(yīng)，堿性銅溶液稱(chēng)雙縮脲試劑。 一個(gè)雙縮脲分子含2有個(gè)肽鍵,蛋白質(zhì)分子中有許多肽鍵，因而可有雙縮脲樣反應(yīng)。雙縮脲試劑也稱(chēng)肽鍵試劑。22血清ALB測(cè)定 （BCG法：溴甲酚綠法）原 理： ALB具有與陰離子染料

7、結(jié)合的性質(zhì)，在PH4.2環(huán)境中帶正電荷的清蛋白（PI 4.7）與陰離子染料溴甲酚綠結(jié)合，由黃色變?yōu)樗{(lán)綠色。+藍(lán)綠色絡(luò)合物PH 4.223參考值1.血清總蛋白(雙縮脲法) 成人 6080 g/L 新生兒 4670 g/L 7個(gè)月 1歲 5173 g/L 12歲 5675 g/L 3歲 6276 g/L242. 血清清蛋白 （溴甲酚綠法） 成人： 4055g/L； 新生兒： 2844 g/L； 6 0歲： 3448 g/L。3清蛋白/球蛋白（A/G）比值 正常成人 1.52.5:125血清總蛋白及清蛋白含量：與性別無(wú)關(guān)與年齡有關(guān)：新生兒及嬰幼兒稍低，60歲以后約降低2g/L。血清清蛋白占總蛋白量至

8、少達(dá)60%球蛋白不超過(guò)40%。261.血清總蛋白及清蛋白增高 主要由于血清水分減少，使單位容積總蛋白濃度增加，如各種原因?qū)е碌难簼饪s： 嚴(yán)重脫水 休克 飲水量不足 腎上腺皮質(zhì)功能減退臨床意義 27 肝細(xì)胞損害（合成減少 ） 常見(jiàn)肝臟疾病有亞急性重癥肝炎，慢性中度以上持續(xù)性肝炎、肝硬化、肝癌等。 白蛋白減少常伴有球蛋白增加，白蛋白含量與有功能的肝細(xì)胞數(shù)量呈正比，持續(xù)下降，提示肝細(xì)胞壞死進(jìn)行性加重，預(yù)后不良，治療后白蛋白上升，提示肝細(xì)胞再生，治療有效?？偟鞍?0g/L或白蛋白80g/L或球蛋白35g/L稱(chēng)為高蛋白血癥或高球蛋白血癥?？偟鞍自龈咧饕且蚯虻鞍自龈?，其中以球蛋白增高為主30常見(jiàn)原因有

9、：慢性肝臟疾病： 自身免疫性慢性肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化、慢性酒精性肝病、原發(fā)性膽汁性肝硬化等；M球蛋白血癥： 如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等；自身免疫性疾?。?如系統(tǒng)性紅斑性狼瘡、風(fēng)濕熱、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；慢性感染： 如結(jié)核病、瘧疾等。314血清球蛋白降低生理性減少 3歲以下嬰幼兒免疫功能抑制 長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。先天性低球蛋白血癥325.A/G倒置 清蛋白降低和/或球蛋白增高均可引起A/G倒置見(jiàn)于嚴(yán)重肝功能損傷及M球蛋白血癥，如：慢性肝炎肝硬化原發(fā)性肝癌多發(fā)性骨髓瘤原發(fā)性巨球蛋白血癥33 AG比值1提示有慢性肝實(shí)質(zhì)性損害。 動(dòng)態(tài)觀察可提示病情的發(fā)展和估計(jì)預(yù)

10、后，病情惡化時(shí)AG比值下降，AG比值持續(xù)倒置表示預(yù)后較差。 34清蛋白 急性肝炎早期降低不明顯？慢性肝炎及肝硬化時(shí)，顯著減少，且A/G值倒置；A25g/L將出現(xiàn)腹水？重癥肝炎進(jìn)行性減少表示預(yù)后不良慢性肝炎 好轉(zhuǎn) 預(yù)后不良 惡化球蛋白幾乎所有肝疾病皆升高，持續(xù)23月趨于增高，易轉(zhuǎn)為慢肝或肝硬化。 惡化（慢肝或肝硬化） 急性肝炎 好轉(zhuǎn)35STP/ALB/GLB測(cè)定對(duì)肝病的應(yīng)用價(jià)值半衰期長(zhǎng)，代償能力強(qiáng)，不靈敏急性或局灶性肝損傷多為正常適于慢性肝損傷可反映肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞儲(chǔ)備功能36【評(píng)價(jià)】靜止、空腹、臥位狀態(tài)下采血，避免止血帶壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、溶血激烈運(yùn)動(dòng)數(shù)小時(shí)STP可升12%直立位比臥位STP高3-5g/L

11、,ALB上升5-10%1g/L Hb致STP上升3%脂血標(biāo)本有正干擾止血帶壓迫3分鐘，STP可上升10%37（二)血清1-抗胰蛋白酶(1-antitrypsin， 1AT或AAT ）蛋白酶和抗蛋白酶蛋白酶：清除病原微生物、壞死組織和衰老紅細(xì)胞 蛋白酶過(guò)多或活性過(guò)強(qiáng)可破壞正常組織和細(xì)胞抗蛋白酶：機(jī)體為對(duì)抗蛋白酶的異常作用而產(chǎn)生， 抗蛋白酶減少可導(dǎo)致某些疾病發(fā)生38 AAT 生理功能血清中抑制蛋白酶活力的90左右能抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶、膠原蛋白酶 及白細(xì)胞釋放的溶酶體蛋白水解酶， 形成不可逆的酶-抑制物復(fù)合體 39AAT的多種遺傳表型至少有75種，表達(dá)的蛋白質(zhì)有M型和Z型、S型 PiMM型最多，

12、占人群95%以上類(lèi)型：PiMM:PiMS、PiMZ、PiSS、PiSZ、PiZZ 活力：100%:80、60、60、35、15 40【參考值】0.9-2.0g/L【臨床意義】1.ATT缺陷與肝病2.ATT缺陷與其他疾病41（三）銅藍(lán)蛋白（ceruloplasmin,Cp）肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成，132kD，2區(qū)帶每分子含68個(gè)銅原子，含銅而呈藍(lán)色95%的血清銅存在于Cp中，另5%呈可擴(kuò)散狀態(tài) 血循環(huán)中Cp為銅沒(méi)有毒性的代謝庫(kù)。 參考值：0.2-0.6g/L42與氧化還原反應(yīng)有關(guān)， 既能起氧化作用又能起抗氧化作用。具有鐵氧化酶作用，能將Fe2+氧化為Fe3+ Fe3+再結(jié)合到轉(zhuǎn)鐵蛋白上，使鐵不具毒性還有

13、抑制膜脂質(zhì)氧化的作用 生理功能43肝豆?fàn)詈俗冃裕℉LD） 是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙疾病，特征是銅藍(lán)蛋白合成不足及膽道銅排泄障礙。好發(fā)于青少年，以不同程度的肝細(xì)胞損害、腦退行性病變和角膜邊緣有銅鹽沉著環(huán)為臨床特征。 發(fā)病機(jī)制 體內(nèi)缺乏血漿銅藍(lán)蛋白，不能與銅結(jié)合。導(dǎo)致大量銅沉積?；虬l(fā)生突變，其編碼產(chǎn)物P型ATP酶（ATP7B）的功能喪失 。與白蛋白和組氨酸等結(jié)合的銅離子不能進(jìn)入肝細(xì)胞進(jìn)行處理 。血清銅異常沉積于腦、腎、關(guān)節(jié)等部位，引起肝、腦、腎等器官致病。過(guò)多的銅對(duì)多種酶產(chǎn)生抑制毒性作用。44（四）血清蛋白電泳 【原 理】 在堿性環(huán)境中(PH8.6),血清蛋白均帶負(fù)電荷，在電場(chǎng)中向陽(yáng)極

14、泳動(dòng)，因各蛋白等電點(diǎn)和分子量各異，分子量小，負(fù)電荷多者泳動(dòng)快，分子量大，負(fù)電荷少者泳動(dòng)慢，電泳后從陽(yáng)極開(kāi)始，依次為、1-G、2-G、-G及-G五個(gè)區(qū)帶，此種檢查法稱(chēng)血清蛋白電泳。45正常血清蛋白電泳圖46 清蛋白 0.62 0.71(62 71)1球蛋白 0.03 0.04(34)2球蛋白 0.06 0.10(6 10)球蛋白 0.07 0.11(7 11)球蛋白 0.09 0.18(9 18) 參考值醋酸纖維素膜法分辨率高時(shí)：可有1和2，2中也可有兩條采用聚丙烯酰胺凝膠電泳，在適當(dāng)條件下可以分出30多個(gè)區(qū)帶47各電泳區(qū)帶的主要血漿蛋白質(zhì)前清蛋白 甲狀腺素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 0.20.4g/L清蛋白 清

15、蛋白 40551-球蛋白1-抗胰蛋白酶 0.92.0 1-酸性糖蛋白 0.51.2 甲胎蛋白 310-5 高密度脂蛋白 1.73.252-球蛋白結(jié)合珠蛋白 0.32.0 2-巨球蛋白 1.253.1 銅藍(lán)蛋白 0.20.6-球蛋白 轉(zhuǎn)鐵蛋白 2.03.6 低密度脂蛋白 2.54.4 C4 0.10.4 2-微球蛋白 0.0010.002 纖維蛋白原 2.04.0 C3 0.71.5 -球蛋白 IgA 0.74.0 IgG 7.016 IgM 0.42.3 C-反應(yīng)蛋白 0.008 各電泳區(qū)帶的主要血漿蛋白質(zhì)48肝受損時(shí)，、1-G、2-G、-G 均 自身抗原刺激淋巴系統(tǒng)-G 1）肝炎 急性（輕癥

16、）無(wú)變化 加重時(shí) 、1-G、2-G、-G 均 -G 【臨床意義】49 2）肝硬化 、1-G、2-G、 -G 均 -G 3）肝癌 1-G、2-G、-G 偶見(jiàn)甲胎蛋白帶出現(xiàn)肝硬化(-橋) 肝硬化(不典型-橋) 504）腎病綜合癥：A ， 1尤其2 ，可。5）MM： 尤其51幾種常見(jiàn)病理的電泳圖型低52血清蛋白電泳正常人圖譜53多發(fā)性骨髓瘤電泳圖譜54血清蛋白電泳 免疫缺陷5556 急性感染 N N 慢性感染 N 風(fēng)濕熱 N N N SLE N N 糖尿病 N N N 營(yíng)養(yǎng)不良 N N N各種疾病時(shí)，血清蛋白電泳圖譜的變化 疾病 A 1 2 57急性腎炎 N N腎病綜合征 N急性肝炎 N N N慢性

17、肝炎 N N肝硬化 N N阻塞性黃疸 N N N N多發(fā)性骨髓瘤 N N M蛋白 疾病 A 1 2 58（五）血清前清蛋白測(cè)定 PAB(prealbumin)是一種載體蛋白,在電泳圖譜上位于清蛋白前方看到一條染色很淺的區(qū)帶，這就是前清蛋白。 前清蛋白在肝臟合成，其半壽期短（約2天），比清蛋白更能早期反映肝臟損害情況，為肝細(xì)胞損害早期靈敏的指標(biāo)。 59More Sensitive than ALB60參考值范圍 1歲 100mgL 13歲 168281mg L 成人 280360mgL61【臨床意義】 急性肝炎 PAB下降 慢性肝炎、肝硬化、肝癌、重癥肝炎 PAB平均下降 50% 慢性肝炎的監(jiān)測(cè)

18、PAB PAB持續(xù) 肝硬化 PAB 預(yù)后較好 PAB持續(xù) 預(yù)后較差 肝移植病人的監(jiān)測(cè)：反映移植肝的合成功能 營(yíng)養(yǎng)不良、晚期惡性腫瘤、慢性感染PAB下降62（六）血漿凝血因子測(cè)定 凝血因子幾乎都在肝臟中合成，凝血因子半衰期比清蛋白短得多，尤其是維生素K依賴(lài)因子(、X)，如因子的半衰期只有1.5-6小時(shí)，因此在肝功能受損的早期，清蛋白檢測(cè)完全正常，而維生素K依賴(lài)的凝血因子卻有顯著降低，故在肝臟疾病早期可用凝血因子檢測(cè)作為過(guò)篩試驗(yàn)。63 在肝臟疾患時(shí)，通常進(jìn)行的過(guò)篩試驗(yàn)有： 1. 凝血酶原時(shí)間(PT)測(cè)定 它反映血漿因子 、 、 、 含量，PT延長(zhǎng)是肝硬化失代償期的特征，也是診斷膽汁淤積，肝臟合成維

19、生素K依賴(lài)因子、 、 X是否減少的重要實(shí)驗(yàn)室檢查。在暴發(fā)性肝炎時(shí)，如PT延長(zhǎng)、纖維蛋白原及血小板都降低，可診斷為DIC。 642. 活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng) 嚴(yán)重肝病時(shí)，因子IX、X、 XI 、 XII合成減少，APTT延長(zhǎng)。 VitK缺乏時(shí)，因子IX、X不能激活， APTT延長(zhǎng)。65 采靜脈血2ml，肝素抗凝，隔絕空氣，立即送檢。 正常人蛋白質(zhì)代謝過(guò)程中產(chǎn)生的氨，90在肝臟通過(guò)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)形成尿素從尿中排出。肝功能?chē)?yán)重受損時(shí)，肝臟清除氨的能力下降，血氨升高，達(dá)到一定程度，可引起肝性腦病，因此肝昏迷時(shí)測(cè)定血氨有助于診斷和療效觀察。【血氨的來(lái)源和去路】蛋白質(zhì)代謝aa脫氨 肝合成尿素谷

20、氨酰氨脫氨 氨 轉(zhuǎn)氨基 酸中和生成消化道細(xì)菌產(chǎn)氨 銨鹽 （五）血氨測(cè)定66轉(zhuǎn)變?yōu)榘被嵘系陌被I臟肝臟功能?chē)?yán)重受損氨不能被解毒，血氨增高 肝鳥(niǎo)氨酸循環(huán)（尿素）與H+形成NH4+解毒途徑67參考值范圍 1872molL臨床意義 1升高： 生理性增高見(jiàn)于進(jìn)食高蛋白飲食或運(yùn)動(dòng)后； 病理性增高見(jiàn)于嚴(yán)重肝損害(如肝硬化、肝癌、重癥肝炎等)、上消化道出血、尿毒癥及肝外門(mén)脈系統(tǒng)分流形成等。 2降低： 低蛋白飲食、貧血。 68SUMMARYALB是肝合成的主要蛋白質(zhì)， T1/2長(zhǎng)。低白蛋白血癥是慢性進(jìn)行性肝臟疾病的特征凝血酶原反映肝合成功能(T1/2短，嚴(yán)重肝損傷的最早指標(biāo))總、球蛋白作為肝臟疾病嚴(yán)重性的粗略

21、估計(jì)。銅藍(lán)蛋白作為Wilsons病指標(biāo)69二、脂類(lèi)代謝功能檢查血清脂質(zhì)包括膽固醇、膽固醇酯、磷脂、甘油三酯及游離脂肪酸。肝臟除合成膽固醇、脂肪酸等脂類(lèi)外，還能利用食物中脂類(lèi)及由脂肪組織而來(lái)的游離脂肪酸，合成甘油三酯、磷脂、極低密度脂蛋白等；血液中的膽固醇及磷脂等也主要來(lái)源于肝臟。脂蛋白及脂類(lèi)成分，尤其是膽固醇及膽固醇酯的改變，是評(píng)價(jià)肝臟對(duì)脂類(lèi)代謝功能的重要手段。70甘油三酯 (triglyceride, TG) 游離膽固醇 (free cholesterol,FC) 膽固醇酯（cholesterol ester, CE) 總膽固醇(TC) 磷脂 (phospholipid, PL) 游離脂肪酸

22、(free fatty acid, FFA) 血脂plasma lipids 糖脂 (glycolipid) * 血脂含量受膳食、年齡、性別、職業(yè)及代謝等的影響，波動(dòng)范圍很大。 71 血脂水平動(dòng)態(tài)平衡血脂水平可反映體內(nèi)脂類(lèi)代謝狀況血脂含量的檢測(cè)是生化檢驗(yàn)的常規(guī)、重要項(xiàng)目血漿脂類(lèi)的主要存在形式和運(yùn)輸形式是血漿脂蛋白血漿脂蛋白代謝紊亂是動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的病理機(jī)制之一72（一）血清膽固醇和膽固醇脂測(cè)定血清總膽固醇（total cholesterol, TC）是膽固醇酯和游離膽固醇的總稱(chēng)。僅有10%20%是直接從食物中攝取其他主要由肝臟和腎上腺等合成。膽固醇是合成膽汁酸、腎上腺皮質(zhì)激素、性激素及維

23、生素D的重要原料，也是構(gòu)成細(xì)胞膜主要成分之一。為動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。73血清膽固醇（CHO）水平與性別、年齡、飲食、生活習(xí)慣、精神因素、工作性質(zhì)、運(yùn)動(dòng)及吸煙等有關(guān)。74內(nèi)源性膽固醇80%是由肝臟合成，血漿中卵磷脂膽固醇脂肪?；D(zhuǎn)移酶（LCAT）全部由肝臟合成。在LCAT作用下，卵磷脂的脂肪酰基轉(zhuǎn)移到膽固醇羥基上，生成膽固醇酯。當(dāng)肝細(xì)胞受損時(shí)，膽固醇及LCAT合成減少，由于LCAT的減少或缺乏，導(dǎo)致膽固醇酯的含量減少。75總膽固醇 2.9 6.0 mmol /L膽固醇酯 2.34 3.38 mmol /L膽固醇酯：游離膽固醇 = 3：1參考值范圍76(1)阻塞性（肝內(nèi)、肝外）黃疸：膽固

24、醇增加，膽固醇酯和游離膽固醇比值下降。(2)肝細(xì)胞受損時(shí)，膽固醇脂下降，肝硬化、重癥肝炎等損害總膽固醇下降。(3)營(yíng)養(yǎng)不良、惡性腫瘤、女性月經(jīng)期可降低。臨床意義77TC異常的臨床意義增高家族性高膽固醇血癥甲狀腺功能減低糖尿病阻塞性黃疸腎病綜合征吸煙、飲酒長(zhǎng)期高脂飲食藥物：糖皮質(zhì)激素、ASP、口服避孕藥等降低嚴(yán)重肝病 ： 肝硬化、急性肝壞死甲狀腺功能亢進(jìn)貧血營(yíng)養(yǎng)不良藥物： 雌激素、甲狀腺激素78（二）阻塞性脂蛋白-X （LP-X）測(cè)定 LP-X是膽汁淤滯、阻塞性黃疸時(shí)由于膽汁排泄受阻，膽汁內(nèi)的磷脂逆流入血，血中出現(xiàn)的大顆粒脂蛋白，是一種異常的低密度脂蛋白。LP-X在1%瓊脂糖凝膠電泳中與其它脂蛋

25、白不同，向陰極移動(dòng)，是膽汁淤積的具有重要診斷意義的生化學(xué)指標(biāo)。79意義： LP-X是診斷阻塞性黃疸有用的指標(biāo)，其敏感性和特異性?xún)?yōu)于總膽紅素、堿性磷酸酶和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶。陽(yáng)性率80% 。 LP-X含量與膽汁淤積程度相關(guān)，可用于鑒別阻塞類(lèi)型,肝外性阻塞時(shí)高于肝內(nèi)性阻塞,惡性阻塞高于良性阻塞。參考值： 定性（-）；定量342 mol/L 88 黃疸的概念 膽紅素代謝異常,血清中膽紅素濃度高時(shí)，則可擴(kuò)散入組織，組織被染黃，稱(chēng)為黃疸。隱性黃疸： STB：17.2-34.2mol/L，外觀看不出。顯性黃疸： STB34.2 mol/L，有黃染的現(xiàn)象。三黃：目黃，身黃，便黃89 Sclera90Skin91

26、Urine92新生兒生理性黃疸 Mild jaundice, 86-103mol/L, 7-10 天降至正常。93 （總膽紅素水平）完全阻塞性黃疸 342 mol/L 不完全阻塞性黃疸 171265 mol/L 肝細(xì)胞性黃疸 17.1 171 mol/L 溶血性黃疸 85.5 mol/L2、根據(jù)黃疸程度推斷黃疸病因943、根據(jù)STB、CB及UCB判斷黃疸類(lèi)型STB+UCB溶血性黃疸STB+CB阻塞性黃疸UCBSTB+CB+肝細(xì)胞性黃疸95(二）血清結(jié)合膽紅素與非結(jié)合膽紅素測(cè)定 參考值范圍 結(jié)合膽紅素 （CB） 06.8 mol/L，非結(jié)合膽紅素（UCB） 1.710.2 mol/L96根據(jù)CB

27、/STB比值判斷黃疸類(lèi)型 溶血性黃疸-非結(jié)合膽紅素增高明顯,CB/STB0.5肝細(xì)胞性黃疸-CB及UCB均增加,CB/STB0.2,0. 5強(qiáng)陽(yáng)性 減少或缺如溶血性黃疸 輕度增加 明顯增加 500U,但多AST ALT，隨病情好轉(zhuǎn)逐漸下降至常。 B、重癥肝炎，急性肝壞死，先是ALT升高，可達(dá)20005000UL。癥狀?lèi)夯瘯r(shí)，黃疸不斷加重而ALT急劇下降，稱(chēng)為膽-酶分離現(xiàn)象，說(shuō)明有大片肝細(xì)胞壞死，提示預(yù)后兇險(xiǎn)。 C、在急性肝炎的恢復(fù)期，如轉(zhuǎn)氨酶在100U左右波動(dòng)或再上升,提示急性轉(zhuǎn)為慢性。臨床意義128(2)慢性病毒性肝炎氨基轉(zhuǎn)移酶輕度升高（100200u）或正常，AST/ALT 1，提示慢性肝

28、炎進(jìn)入活動(dòng)期可能。129(3)非病毒性肝病藥物性肝炎、脂肪肝、肝癌等氨基轉(zhuǎn)移酶輕度升高或正常ALT/AST1酒精性肝病AST顯著升高，ALT 幾近正常。與酒精具有線粒體毒性有關(guān)。急性心肌梗塞發(fā)病后68小時(shí)，AST增高，1824小時(shí)達(dá)高峰，可達(dá)參考值上限的410倍，45天后恢復(fù)。130常見(jiàn)肝病酶學(xué)的變化疾 病ALT與ASTALT/AST急性病毒性肝炎 1慢性病毒性肝炎 N或 1 酒精性肝病、脂肪肝 N或1 肝硬化 N、或 1 注：N：正常；：輕度升高；：明顯升高；：降低131（二）堿性磷酸酶及其同工酶測(cè)定堿性磷酸酶(alkaline phosphatase ,ALP)為一組在堿性環(huán)境中水解單磷酸

29、酯的酶類(lèi)。正常人血清中的ALP主要來(lái)源于肝、骨、腸。以肝源性和骨源性為主。132肝臟ALP主要分布于肝細(xì)胞的血竇側(cè)和毛細(xì)膽管側(cè)的微絨毛上，經(jīng)膽汁排入腸腔，即由膽道排泄。如產(chǎn)生增加或排泄受阻，則血清中ALP升高。骨組織中ALP由造骨細(xì)胞產(chǎn)生，骨疾患（尤其是新骨生成）時(shí)血ALP增高。 ALP的測(cè)定主要用于輔助診斷肝膽和骨骼系統(tǒng)疾病。133原理：磷酸對(duì)硝基苯酚速率法（37） 堿性溶液ALP磷酸基團(tuán)磷酸對(duì)硝基苯酚游離對(duì)硝基苯酚（4NP）游離對(duì)硝基苯酚醌型衍生物：黃色【參考值】 女性：112歲500U/L 15歲以上：40 150U/L 男性：112歲500U/L 1215歲ALP2 急性肝炎 ALP2

30、上升，ALP1ALP2 肝硬化 ALP5上升139肝膽疾病骨骼疾病其它阻塞性黃疸纖維性骨炎愈合性骨折膽汁性肝硬化骨肉瘤生長(zhǎng)中兒童肝內(nèi)膽汁淤積佝僂病后期妊娠占位性病變骨軟化癥傳染性單核細(xì)胞增多癥骨轉(zhuǎn)移癌病毒性肝炎甲狀旁腺功能亢進(jìn)酒精性肝硬化血清ALP增高常見(jiàn)原因140（三）谷氨酰轉(zhuǎn)移酶及同工酶測(cè)定谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT，舊稱(chēng)-GT)：是一種轉(zhuǎn)肽酶，在體內(nèi)分布較廣，腎、前列腺、胰腺、肝、脾、腸、腦。血清GGT主要來(lái)自肝，少量腎、胰腺。 GGT在肝內(nèi)由肝細(xì)胞微粒體產(chǎn)生，主要分布于肝細(xì)胞膜及毛細(xì)膽管上皮細(xì)胞，此外肝癌細(xì)胞也可合成。 在各種肝膽系統(tǒng)疾病時(shí)，均可明顯升高。141 參考值 硝基苯酚連續(xù)監(jiān)測(cè)法（

31、37。C） 男性：1150U/L 女性：7 32U/L142（1）原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌 肝癌細(xì)胞合成GGT，可使血清中GGT顯著升高且GGT活性與腫瘤大小及病情嚴(yán)重程度呈平行關(guān)系：若腫瘤超過(guò)一葉，100% GGT增高；切除后可下降至正常，復(fù)發(fā)時(shí)則增高。所以監(jiān)測(cè)血GGT濃度可觀察腫瘤療效和預(yù)后臨床意義143（2）膽汁淤積性黃疸 GGT是膽汁淤積、膽道梗阻最敏感的酶。GGT活性與阻塞時(shí)間、程度相關(guān)。肝內(nèi)或肝外膽管阻塞時(shí)，GGT排泄受阻易隨膽汁反流入血，使血中GGT明顯升高。增高程度較肝癌時(shí)更明顯，且與血清中膽紅素、ALP的變化相一致。144（3）病毒性肝炎急性肝炎肝細(xì)胞合成和釋放GGT增加導(dǎo)致血清G

32、GT升高，與ALT平行?；謴?fù)期其他指標(biāo)已正常，GGT仍未恢復(fù)，提示肝炎尚未痊愈，若反復(fù)波動(dòng)或長(zhǎng)期較高，考慮慢性化趨勢(shì)。肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷，微粒體破壞時(shí)，GGT合成減少，故重癥肝炎，晚期肝硬化時(shí)GGT反而降低。 145（4）急慢性酒精性肝炎：乙醇能誘導(dǎo)微粒體生物轉(zhuǎn)化系統(tǒng)。 GGT多數(shù)升高，可達(dá)1002000U/L。GGT對(duì)診斷酒精性肝病有一定價(jià)值。（5）肝硬化：代償期GGT多正常；失代償、伴炎癥、進(jìn)行性纖維化GGT升高，其程度與纖維化成正比。146（6）其他：脂肪肝、胰腺炎、前列腺炎、SLE等可增高。（7）測(cè)定ALP、GGT有助于鑒別ALP來(lái)源： 二者同時(shí)增高常源于肝臟疾病 GGT正常，ALP升高，

33、源于肝外疾病，如骨骼系統(tǒng)疾?。?）GGT同工酶 正常人GGT1 ，阻塞性黃疸GGT2上升 147SUMMARY常用于診斷肝膽疾病的血清酶及其同工酶148第二節(jié) 常見(jiàn)肝臟病檢測(cè)指標(biāo)變化特點(diǎn)149一、急性肝臟損傷 病因：中毒、感染及灌注機(jī)能不全。中毒（如乙醇、一些植物及真菌毒素、藥物如戊酸鈉及氟烷制劑） 后果： 大多數(shù)病例可自行消退。 發(fā)展成急性肝衰。 演變成慢性肝損傷。150常用來(lái)反映肝細(xì)胞損傷及判斷損傷程度的酶有ALT、AST、LDH、腺苷脫氨酶（ADA）、谷氨酸脫氫酶（GLDH）、鳥(niǎo)嘌呤酶（GU）等。這些酶中常用的重要的酶仍為ALT和AST，它們能敏感地提示肝細(xì)胞的損傷及損傷的程度。反映急性

34、肝細(xì)胞損傷時(shí)，以ALT為最敏感，而反映損傷程度時(shí)AST較為敏感。一般認(rèn)為AST大部分存在于肝細(xì)胞線粒體中（ASTm），當(dāng)肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重時(shí)ASTm釋放入血液循環(huán)中，AST/ALT1。 檢測(cè)指標(biāo)151 乳酸脫氫酶及其同工酶的測(cè)定亦可作為肝細(xì)胞損傷的診斷指標(biāo)，急性肝炎時(shí)LDH同工酶譜的特點(diǎn)是LDH5增高，LDH1、LDH2降低。 酒精性肝炎有-GT增高，酒精可造成肝細(xì)胞微粒體損傷，導(dǎo)致血清中-GT的活性增高。152二、慢性肝臟損傷主要包括：（均可發(fā)展成肝硬化） 乙醇性脂肪肝；慢性活動(dòng)性肝炎；自身免疫性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化。病因?qū)W： 長(zhǎng)期過(guò)多攝入乙醇； 病毒性肝炎； 自身免疫

35、性疾病。臨床特點(diǎn)： 進(jìn)行性黃疸；與未能清除的毒素相關(guān)性腦?。桓顾?；出血傾向；末期肝衰。153檢測(cè)指標(biāo)酶學(xué)指標(biāo)：-GT在反映慢性肝細(xì)胞損傷及其病變活動(dòng)時(shí)較轉(zhuǎn)氨酶敏感。在急性肝炎恢復(fù)期ALT活性已正常，如發(fā)現(xiàn)-GT活性持續(xù)升高，即提示肝炎慢性化；慢性肝炎即使ALT正常，如-GT持續(xù)不降，在排除膽道疾病情況下，提示病變?nèi)栽诨顒?dòng)；慢性持續(xù)性肝炎-GT輕度增高；慢性活動(dòng)性肝炎-GT明顯增高；肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷，微粒體破壞時(shí)，-GT合成減少，故重癥肝炎，晚期肝硬化時(shí)-GT反而降低。膽堿酯酶（ChE）活性則在慢性肝病時(shí)因酶合成減少而降低。154常見(jiàn)肝膽疾病時(shí)常用酶學(xué)指標(biāo)的變化酶學(xué)指標(biāo)肝臟疾病ALTASTGGTA

36、LP急性病毒性肝炎（輕-中） （重）酒精性或藥物性肝炎N或慢性肝細(xì)胞性疾病N或N或肝硬化N或N或N或N或膽汁淤積性疾病注：N:正常 ：增高； ：較明顯增高； ：明顯增高155慢性肝細(xì)胞損傷時(shí)血漿蛋白的變化 血漿白蛋白可反映肝臟合成功能，代表肝的儲(chǔ)備功能。 前白蛋白（PA）及抗凝血酶（AT）亦能很好地反映肝臟的儲(chǔ)備能力，藉以判斷慢性肝細(xì)胞損傷的病變程度。-球蛋白增高的程度可評(píng)價(jià)慢性肝病的演變及預(yù)后，慢性持續(xù)性肝炎的-球蛋白正常或基本正常，慢性活動(dòng)性肝炎及早期肝硬化時(shí)-球蛋白呈輕、中度升高，若-球蛋白增高達(dá)40時(shí)提示預(yù)后不佳。-球蛋白增高的機(jī)制可能與細(xì)胞功能減退，不能清除血循環(huán)中內(nèi)源性或腸源性抗原

37、物質(zhì)，后者刺激B細(xì)胞產(chǎn)生大量抗體IgG，以致-球蛋白增高。156三、肝硬化 肝硬化的病理基礎(chǔ)是肝纖維化。在慢性肝炎發(fā)展為肝硬化的過(guò)程中，發(fā)生許多實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)的變化。 ALT/AST1，纖維化程度越高，則比值越低。 肝硬化時(shí)血小板減少、PT延長(zhǎng)、清蛋白降低、球蛋白增高。 目前用于檢測(cè)肝纖維化的實(shí)驗(yàn)診斷主要有以下幾種血清標(biāo)志物：MAO、PH、PIIIP、IV型膠原及其降解片斷等。157第三節(jié) 常見(jiàn)肝臟病檢查項(xiàng)目的合理選擇與應(yīng)用檢驗(yàn)肝功能的目的在于探測(cè)肝臟有無(wú)損害、查明原因、判斷預(yù)后以及鑒別黃疸等。因此，肝功能實(shí)驗(yàn)的臨床應(yīng)用對(duì)于診斷、治療、預(yù)后等方面具有重要價(jià)值。肝功能實(shí)驗(yàn)種類(lèi)繁多，但是一種實(shí)驗(yàn)只能

38、探查肝臟的某一種功能，沒(méi)有一種實(shí)驗(yàn)?zāi)苋娣从掣闻K的一切功能。因此，為了得到比較正確的結(jié)論，應(yīng)做若干種實(shí)驗(yàn)，必要時(shí)復(fù)查。158同時(shí)對(duì)肝功能實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)，必須結(jié)合臨床表現(xiàn)全面考慮，避免片面性及主觀性。此外，也要注意節(jié)約人為物力及財(cái)力，有的放矢地選擇性做必要的肝功能實(shí)驗(yàn)是重要的。 159肝功能實(shí)驗(yàn)總結(jié)一、探查肝細(xì)胞有無(wú)受損 ALT、AST：迄今仍以ALT最為敏感，臨床上實(shí)用價(jià)值最大。 二、檢測(cè)排泄分泌功能障礙 膽紅素檢測(cè) 膽汁淤積指示酶（包括同工酶）以ALP及-GT應(yīng)用較多 三、鑒別黃疸 膽紅素代謝實(shí)驗(yàn) 酶實(shí)驗(yàn) ALP顯著升高僅見(jiàn)于肝內(nèi)外膽汁淤積。血脂及脂蛋白 160四、判斷預(yù)后 蛋白質(zhì)代謝實(shí)驗(yàn) 血清總蛋白、白蛋白、球蛋白、白/球比值、蛋白電泳及血清免疫球蛋白 血氨的測(cè)定。 凝血酶原時(shí)間（PT）測(cè)定 161選擇原則1.健康查體ALT、肝炎病毒標(biāo)志物、血清蛋白電泳及A/G比值測(cè)定 2.無(wú)黃疸性肝炎急性查ALT，前清蛋白、膽汁酸、尿膽原及肝炎病毒標(biāo)志物。慢性加查AST、ALP、GGT、TP、A/G、血清蛋白電泳。 3.黃疸查STB、CB、尿膽原與尿膽紅素、ALP、GGT、LP-X、膽汁酸