妊娠高血壓疾病

1、妊 娠 期 高 血 壓 疾 病 ( hypertensive disorder complicating pregnancy) 1 以前定義：妊娠20周,血壓高達(dá)14090mmHg兩次血壓間隔6小時(shí)以上，尿蛋白或水腫。嚴(yán)重可有頭痛、眼花、胸悶甚至昏迷抽搐。2 一、新的定義及分類 是妊娠與血壓升高并存的一組疾病，發(fā)生率約5%-12%。包括妊娠期高血壓，子癇前期，子癇，以及慢性高血壓并發(fā)子癇前期和慢性高血壓合并妊娠。 妊娠期特有的疾病, 為孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的重要原因之一。3 二、發(fā)生率: 有地區(qū)、種族差異。 中國(guó) 9.4%， 國(guó)外 712%4 三、高危因素與病因：至今尚未徹底闡明。 1. 高危因

2、素 （1） 初產(chǎn)婦、孕婦年齡106umol/L；血小板100109/L；微血管病性 溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；血液系 統(tǒng)異常；胎兒生長(zhǎng)受限。 23 七.分類及臨床表現(xiàn) 分 類 臨 床 表 現(xiàn)子癇 子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋。 慢性高血壓并發(fā)子 妊娠前無(wú)尿蛋白，妊娠后出現(xiàn)尿蛋白300mg/24h；癇前期 或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋 白尿明顯增加或血 壓進(jìn)一步升高或血小板減少100109/L。 妊娠合并慢性高血壓 孕20周以前Bp 140/90mmHg，妊娠期無(wú)明顯加重 或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。 妊娠期高血壓疾病之水腫無(wú)特異性，不能作為診斷標(biāo)準(zhǔn)或

3、分類依據(jù)血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但140/90mmHg時(shí)，不作為診斷依據(jù)，須嚴(yán)密觀察重度子癇前期是血壓更高、或有明顯尿蛋白、或腎、腦、肝和心血管系統(tǒng)等受累引起的臨床癥狀。24 子 癇（eclampsia）產(chǎn)前子癇 產(chǎn)時(shí)子癇 產(chǎn)后子癇25 子癇(eclampsia)抽搐的特點(diǎn)： 子癇典型發(fā)作過程為眼球固定，瞳孔放大，瞬即頭扭向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌顫動(dòng)，數(shù)秒鐘后發(fā)展為全身及四肢肌強(qiáng)直，雙手緊握，雙臂屈曲，迅速發(fā)生強(qiáng)烈抽動(dòng)。 神智異常，昏迷，損傷。26 八.診斷1、病史 有無(wú)高危因素； 有無(wú)上述臨床表現(xiàn)，尤其是頭痛、視力改變、上腹部不適等。27 2、主要臨床表現(xiàn) （1）高血

4、壓 （2）蛋白尿 （3）水腫 （4）自覺癥狀 （5）抽搐與昏迷28 29 3、輔助檢查 （1）血液檢查，血常規(guī)，凝血功能 （2）肝腎功能血脂測(cè)定 （3）尿液檢查，尿常規(guī)，尿酸 （4）心電圖，胎心監(jiān)測(cè)，胎兒B超。 （5）子癇前期或子癇需增加：眼底檢查，凝血功能系列，肝膽胰脾B超，電解質(zhì)，動(dòng)脈血?dú)夥治?，心臟彩超及心功功測(cè)定，臍動(dòng)脈血流指數(shù)，子宮動(dòng)脈血流變化，頭顱CT或MRI檢查。30 九.鑒別診斷 慢性腎炎合并妊娠 癲癇 腦炎 腦腫瘤 腦溢血 癔病 糖尿病酮癥酸中毒 低血糖昏迷31 十、預(yù) 測(cè)高危因素生化指標(biāo) 可溶性絡(luò)氨酸激酶（升高者子癇前期的發(fā)生率升高5-6倍）；胎盤生長(zhǎng)因子（5-15周血清濃度

5、32pg/ml,16-20周85mmHg為陽(yáng)性2、翻身試驗(yàn)（ROT） 仰臥位舒張壓較左側(cè)臥位20mmHg有價(jià)值3、血流變學(xué)實(shí)驗(yàn) 血細(xì)胞比容0.35，全血粘度3.6，血漿粘度 1.64、尿鈣測(cè)定 妊娠2434周，測(cè)定尿鈣/肌酐(Ca/Cr)比值可 預(yù)測(cè)妊娠期高血壓，0.04有預(yù)測(cè)價(jià)值。33 十一.預(yù) 防 1. 建立健全三級(jí)婦幼保健網(wǎng)。 2. 孕期健康教育，開展產(chǎn)前檢查。 3. 注意孕婦的營(yíng)養(yǎng)與休息。 4. 適度鍛煉，合理飲食，補(bǔ)鈣，阿 司匹林抗凝治療。34 十二.治療目的 控制病情，延長(zhǎng)孕周，確保母兒 安全基本原則 休息，鎮(zhèn)靜，解痙，有指征的 降壓，利尿，密切監(jiān)測(cè)母胎情況， 適時(shí)終止妊娠。35

6、妊高征的管理-門診治療從孕20周起，對(duì)高危孕婦： 以臥床休息為主，l0l2h天、提倡左側(cè)臥位，不常規(guī)給利尿劑。(1)補(bǔ)充鈣劑：孕中期可每日補(bǔ)鈣攝入量10002000mg。(2)阿司匹林：有條件檢查血液流變學(xué)發(fā)現(xiàn)血液粘稠者、可給予小劑量阿司匹林每日4080mg，至分娩前二周。 監(jiān)測(cè)血象，血小板低者不用或血液系統(tǒng)疾病患者不用。有活動(dòng)出血灶如潰瘍、結(jié)核不用，阿斯匹林等過敏者不用。36 妊高征的管理-門診治療(3)抗氧化劑：20周后可每日給V-E100mg，VC 020.3日或50mg。(4)飲食方面：多食高蛋白、高維生素、低鹽低脂肪低糖食品。(5)注意休息，左側(cè)臥位。37 妊高征的管理-門診治療輕度

7、妊高癥可一周復(fù)查如有癥狀隨時(shí)復(fù)診，如治療二周以上無(wú)效或病情加重收住院治療。38 妊高征的管理 -住院治療子癇前期應(yīng)住院住院后應(yīng)詳細(xì)詢問病史及體格檢查，了解發(fā)病過程、母體及胎兒情況，有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。并作有關(guān)的化驗(yàn)。 (1)化驗(yàn)檢查：血尿常規(guī)，紅細(xì)胞壓積、血小板，尿蛋白在+以上應(yīng)做24小時(shí)蛋白定量、涂片有無(wú)管型腎功、肝功、注意AG血脂譜、電解質(zhì)等，纖維蛋白原、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間等凝血功能檢查及心電圖檢查。(2)眼底檢查 39 妊高征的管理 (3)B超檢查：了解胎兒官內(nèi)有無(wú)缺氧情況，有條件應(yīng)做臍動(dòng)脈血流，及胎盤有無(wú)早剝等。(4)胎心監(jiān)護(hù)：妊娠2832周開始， 每周23次。 胎兒成熟度檢查(5

8、)每天定時(shí)測(cè)血壓，46小時(shí)一次。重癥者應(yīng)記24小時(shí)出入量。如無(wú)特殊病情應(yīng)每周復(fù)查一次上述化驗(yàn)，如病情有變化隨時(shí)有針對(duì)性的檢查，定期測(cè)體重2次周。水腫嚴(yán)重者應(yīng)每日測(cè)。40 妊高征的管理 -產(chǎn)后訪視產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)防產(chǎn)后子癇的發(fā)生，循環(huán)衰竭的發(fā)生，應(yīng)持續(xù)觀察血壓、陰道出血、脈搏及一般情況，給足量止痛藥，避免疼痛刺激，治療應(yīng)同產(chǎn)前，不可松懈。 產(chǎn)后訪視：注意有無(wú)高血壓，尿蛋白，必須時(shí)查眼底，如半年血壓降不到正常，尿蛋白不消失、可能是慢高或慢性腎病。 41 十二.治療1、妊娠期高血壓 （1） 休息：取左側(cè)臥位。 （2） 鎮(zhèn)靜：一般不需用藥。必要時(shí)可給予安定2.5 5mg， 每日3次或5mg睡前口服。

9、（3） 密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)，酌情降壓治療 （4） 間斷吸氧 （5） 飲食：應(yīng)包括充足的蛋白質(zhì)、熱量，補(bǔ)足鐵和 鈣劑。不限鹽和液體。全身浮腫者應(yīng)限制食鹽。 42 2、子癇前期 應(yīng)住院治療，積極處理，防止子癇及并發(fā)癥的發(fā)生。 治療原則: 休息 鎮(zhèn)靜 ：安定 解痙 ：硫酸鎂 降壓 ：心痛定，拉貝洛爾，肼屈嗪 必要時(shí)利尿 ：速尿，甘露醇 密切監(jiān)測(cè)母胎狀態(tài) 適時(shí)終止妊娠 ：引產(chǎn)，剖宮產(chǎn)43 （1）休息：同妊娠期高血壓（2）鎮(zhèn)靜： 1）安定： 2）冬眠藥物：冬眠1號(hào)合劑（度冷丁100ml、氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg） 冬眠1號(hào)合劑+10%葡萄糖液500ml，靜脈滴注。 或 1/3量+25%葡萄糖液20m

10、l緩慢靜脈推注， 2/3量+10%葡萄糖液250ml靜脈滴注。 3）其他鎮(zhèn)靜藥物：苯巴比妥、異戊巴比妥、嗎啡等44 （3）解痙：硫酸鎂作用機(jī)制：主要止抽搐，而不降壓！抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢沖動(dòng)，阻斷神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)骨骼肌松弛。Mg2+過血腦屏障，止抽搐。降低腦細(xì)胞耗氧量，改善腦水腫，降顱壓。舒張子宮內(nèi)血管周圍平滑肌，擴(kuò)張血管，增加子宮血流。Mg2+刺激臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞，釋放PGI2擴(kuò)張血管、降低血小板聚集？心臟增加搏出量而無(wú)心肌抑制。 45 （3）解痙：硫酸鎂 1）用藥指征： 控制子癇抽搐及防止再抽搐 預(yù)防重度子癇前期發(fā)展為子癇 子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐 46 2）用藥方案：靜脈給藥結(jié)合肌內(nèi)給藥 靜脈給

11、藥： 25%MgSO4 10-20ml+10%葡萄糖20ml 靜脈注射（慢）15-20min 或10-20ml+10%葡萄糖100ml快速靜滴 25%MgSO4 60ml+10%葡萄糖1000ml 靜脈滴注 1g/h，15-20g/日 肌內(nèi)給藥： 25%MgSO4 20ml + 2%利多卡因 深部肌注射 24小時(shí)總量25-30g，療程24-48小時(shí)。47 3）硫酸鎂的毒性反應(yīng)： 硫酸鎂過量會(huì)使呼吸及心肌收縮功能受到抑制，危及生命。 正常濃度 0.75-1.0mmol/L 治療濃度 1.8-3.0mmol/L 中毒癥狀 3-3.5mmol/L 中毒癥狀首先為膝反射消失，繼之全身肌張力減退、呼吸困

12、難、復(fù)視、語(yǔ)言不清，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。48 49 4）使用硫酸鎂的注意事項(xiàng) 膝反射必須存在 呼吸每分鐘不少于16次， 尿量每小時(shí)不少于17ml或400ml/24h。 治療時(shí)須備鈣劑作為解毒劑。 10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射。如何并腎功能不全，心肌病，重癥肌無(wú)力等，則硫酸鎂因慎用或減量。50 MgSO4 優(yōu)點(diǎn)便宜,使用方便, 不需心電監(jiān)護(hù)比安定, 魯米那等鎮(zhèn)靜作用少如果對(duì)硫酸鎂不耐受, 用苯妥英鈉 11.5g IV /h, 根據(jù)體重, 以后250500mg q1012h, 口服或IV 持續(xù), 血濃度 1020g/ml 51 MgSO47H2O副作用 母發(fā)熱、頭痛、煩

13、躁、無(wú)力子宮張力下降、產(chǎn)程延長(zhǎng)產(chǎn)后失血多、產(chǎn)后出血肺功能下降、肺水腫胎兒NST無(wú)反應(yīng)胎心變異減少胎心基線下降新生兒低血鈣、高血鎂癥呼吸抑制肌張力下降腸蠕動(dòng)減少低Apgar評(píng)分52 （4）降壓藥物：僅用于血壓過高的患者： 血壓 160/110mmHg 舒張壓14.7kPa(110mmHg) 平均動(dòng)脈壓18.7kPa(140mmHg ) 常用的藥物：拉貝洛爾硝苯地平（心痛定）尼莫地平尼卡地平甲基多巴硝普鈉 酚妥拉明 硝酸甘油等53 （4）降壓藥物：1）拉貝洛爾：初始20mg, 口服；10分鐘后無(wú)效加倍，最大單次80mg，每日最大總量220mg.靜脈50-100mg+5%葡萄糖250-500ml靜脈

14、滴注。2）硝苯地平(Nifedipine)又名心痛定:10mg舌下含服，24小時(shí)不超過60mg.3）尼莫地平 ：20-60mg口服，2-3次/日：靜脈滴注：20-40mg加入5%葡萄糖250ml，每日總量不超過360mg. 4）尼卡地平 20-40mg，3次/日，靜脈滴注1mg/h，根據(jù)血壓變化每10分鐘調(diào)整劑量。 5）酚妥拉明：10-20mg溶入5%葡萄糖100-200ml，以10微克/min.54 （4）降壓藥物：6）甲基多巴(methyldopa):200-500mg口服，每日3次；或250-500mg加于10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注。7）硝酸甘油：5-10微克/min靜脈滴注，每

15、5-10分鐘增加滴速至維持量20-50微克/min.8）硝普鈉(nitroprusside sodium):50mg+5%葡萄糖液500ml，緩慢滴注。用藥期間，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓及心率。55 降壓藥注意事項(xiàng)：個(gè)體差異大。降壓過速，致胎兒窘迫，尤其在FGR或胎心異常時(shí)。血壓波動(dòng)大，易致腦出血、胎盤早剝。硬膜外麻醉可降血壓的15%，常需減藥量。持續(xù)意識(shí)喪失、視乳頭水腫、一側(cè)性癥候、硫酸鎂用后仍抽搐、分娩48小時(shí)以上仍抽搐作CT除外腦出血等。 56 （5）利尿藥物： 利尿劑的應(yīng)用，可加重血液和電解質(zhì)紊亂，不能緩解病情，有時(shí)甚至使病情加重，因此，利尿劑的使用僅限于全身性水腫，急性心力衰竭，肺水腫 ，腦水腫

16、及血容量過高且常伴有潛在肺水腫者。 1）速尿 2）甘露醇57 速尿： 2040mg緩慢靜注；甘露醇： 用于腎功能不全，出現(xiàn)少尿、無(wú)尿或需降顱壓時(shí)效佳。20%甘露醇250ml，快速靜滴1520分鐘內(nèi)滴完。 妊娠期高血壓心力衰竭、肺水腫者忌用。58 （6）促胎肺成熟 孕周34周的子癇前期患者，預(yù)計(jì)1周內(nèi)能分娩者均應(yīng)接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療。用法見“早產(chǎn)”。59 （7）適時(shí)終止妊娠： 妊娠期高血壓患者經(jīng)治療后，適時(shí)終止妊娠是極為重要的關(guān)鍵措施。60 1）終止妊娠的指征：（1）妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至足月。（2）重度子癇前期患者：妊娠26周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠；妊娠262

17、8周根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)啬竷涸\治能力決定是否期待治療；妊娠2834周如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療2448小時(shí)病情仍加重，促胎肺成熟后終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；妊娠34周者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠；妊娠37周后的重度子癇前期應(yīng)終止妊娠。（3）子癇：控制2小時(shí)后可考慮終止妊娠。61 2）終止妊娠的方式如無(wú)產(chǎn)科剖腹產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)。但如果短期內(nèi)不能陰道分娩，病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)指征。62 引產(chǎn)適用于宮頸條件成熟，即宮頸柔軟且宮頸管已消失者行人工破膜后加用催產(chǎn)素靜滴，或單用催產(chǎn)素靜滴引產(chǎn)。63 64 65 剖宮產(chǎn) 有產(chǎn)科指征； 宮頸

18、條件不成熟，短期不能經(jīng)陰道分娩； 引產(chǎn)失??； 胎盤功能明顯減退，已有胎兒窘迫征象。66 67 3）分娩期間注意事項(xiàng)4） 早發(fā)型重毒子癇前期期待治療妊娠34周之前發(fā)病者稱為早發(fā)型；妊娠34周之后發(fā)病者稱為晚發(fā)型；早發(fā)型重毒子癇前期期待治療指征：孕齡不足32周經(jīng)治療癥狀好轉(zhuǎn)，無(wú)器官功能障礙或胎兒惡化，可考慮延長(zhǎng)孕周；孕齡32-34周，24小時(shí)尿蛋白定量160/110mmHg,應(yīng)進(jìn)行降壓治療。哺乳期可繼續(xù)使用產(chǎn)前使用的降壓藥。71 擴(kuò)容治療-慎用 擴(kuò)容的指征： 紅細(xì)胞壓積0.35 血液濃縮 全血粘度比重3.6 血漿粘度比重1.6 尿比重1.020常用擴(kuò)容劑： 白蛋白、血漿、全血、右旋糖酐及平衡液等。應(yīng)在解痙基礎(chǔ)上擴(kuò)容，擴(kuò)容治療時(shí)嚴(yán)密觀察脈搏、呼吸、血壓及尿量，防止肺水腫和心衰發(fā)生。 72 護(hù)理應(yīng)安置于單人暗室，避免聲光刺激，絕對(duì)安靜，治療與護(hù)理操作輕柔；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、體溫及尿量（留置導(dǎo)尿管），記錄出入量；防止受傷，專人護(hù)理，加用床檔，防止從床上跌落。應(yīng)取出假牙于上下臼齒間放纏紗布的壓舌板，防止咬傷唇舌。73 總結(jié)：妊娠期高血壓疾病為嚴(yán)重 的病理產(chǎn)科疾病1. 臨床分度（或稱分類）2. 基本病理變化3. 治療原則4. 使用硫酸鎂的注意事項(xiàng)5. 鑒別診斷74 妊娠期高血壓疾病-相關(guān)問題75