內(nèi)科學課件：第二章-07節(jié)-肺結(jié)核

1、1肺 結(jié) 核 Pulmonary Tuberculosis2肺結(jié)核(pulmonary tuberculosis)是由結(jié)核桿菌 侵犯肺部引起的慢性、特異性感染的傳染病。主要病理改變是: 結(jié)核結(jié)節(jié)，干酪壞死和空洞結(jié)核病概述3結(jié)核病概述1960 1985 化療時代 95%以上治愈 癆病無藥可治全球性 復燃WHO于1993年4月向世界宣布：每年3月24日定為 “世界防治結(jié)核病日”4傳播途徑(飛沫)影響傳染性的因素化學治療菌量、密切程度、時間傳染病學痰中排菌者51.免疫反應 細胞免疫，表現(xiàn)為淋巴細胞致敏和吞噬細胞功能增強2.遲發(fā)性變態(tài)反應 T淋巴細胞介導的超敏反應。在變應原作用下形成致敏淋巴細胞，當再

2、次接觸相同變應原時，可表現(xiàn)出一種遲緩的(至少約12小時后才出現(xiàn)反應，2472小時達高峰)、以單個核細胞浸潤和細胞變性壞死為特征的局部變態(tài)反應性炎癥。3.KOCH現(xiàn)象結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展（1）人體感染結(jié)核分枝桿菌病后的反應6結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展Koch現(xiàn)象1014天局部紅腫、潰爛、深潰瘍不愈合23天局部紅腫、表淺潰爛、較快愈合未感染感染過播散7結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展（1）人體感染結(jié)核分枝桿菌病后的反應（2）原發(fā)感染與繼發(fā)感染原發(fā)感染：首次感染結(jié)核桿菌引起的病變稱為原發(fā)灶。結(jié) 核桿菌很快侵入淋巴管，循淋巴流到所屬肺門淋巴結(jié)， 引起結(jié)核性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎，表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大。 肺的原發(fā)灶、腫大的氣管、支氣管

3、、淋巴三者合稱為原 發(fā)綜合征，是原發(fā)性肺結(jié)核病的病變特點。繼發(fā)感染：原發(fā)性結(jié)核感染時期遺留下來的潛在病灶中的 結(jié)核分枝桿菌重新活動而發(fā)生的結(jié)核病?；蛟俑腥疽?二、臨床表現(xiàn)（一）癥 狀 1. 呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽、咳痰 ：以輕度刺激性干咳為主咯血：少數(shù)嚴重者可大量咯血 胸痛：炎癥波及壁層胸膜呼吸困難：重癥及結(jié)核性胸膜炎大量胸腔積液 2. 全身癥狀午后低熱盜汗、乏力、納差、體重下降、月經(jīng)失調(diào)等臨床表現(xiàn)9（二）體征 陰性或濕啰音 肺實變體征：語顫增強、扣濁 胸腔積液體征氣管、縱隔移向健側(cè) 患側(cè)呼吸運動減弱，語顫消失積液區(qū)叩診呈濁音或?qū)嵰袈犜\：呼吸音減弱或消失10實驗室及其他檢查（一）痰結(jié)核菌檢查確定診

4、斷、傳染性及治療的主要指標檢查方法1. 痰涂片檢查2. 結(jié)核菌培養(yǎng) 金標準 藥敏 時間長（26周）11 （二）影像學檢查 胸部X線檢查 胸部CT12（三）結(jié)核菌素試驗- 感染結(jié)核桿菌PPD試驗： 0.1ml(5IU) ih 左前臂曲側(cè) 4872h 測量硬結(jié) (橫徑+縱徑)/ 陰性 4mm 弱陽性 59mm 陽性 1019mm 強陽性 20mm or 20mm 水皰和淋巴管炎對嬰幼兒的結(jié)核病診斷重要！13結(jié)素試驗意義陽性僅表示曾有結(jié)核感染，不一定患病強陽性常提示有活動性TB；其對嬰幼兒的診斷價值較成人大陰性真、假陰性14診斷要點診斷依據(jù) 癥狀和體征、肺結(jié)核接觸史 結(jié)合胸部X線檢查及痰結(jié)核分枝桿菌

5、檢查多可做出診斷 胸部X線檢查是發(fā)現(xiàn)早期肺結(jié)核的主要方法15肺結(jié)核診斷程序篩選是否肺結(jié)核有無活動性是否排菌活動:斑片狀陰影，邊緣不清，可有中心溶解和空洞，或播散穩(wěn)定:鈣化,硬結(jié),纖維化,痰菌陰性，無癥狀16肺結(jié)核分類標準和診斷要點分類 包括原發(fā)型肺結(jié)核 原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)核血行播散型肺結(jié)核 急性及亞急性、慢性繼發(fā)型肺結(jié)核 浸潤、空洞、干酪性肺炎等結(jié)核性胸膜炎 干性、滲出性及結(jié)核性膿胸其它肺外結(jié)核 按部位及臟器命名（如腎結(jié)核）成人最常見類型17肺結(jié)核分類標準和診斷要點1.原發(fā)型肺結(jié)核 原發(fā)綜合征 原發(fā)灶引流淋巴管炎肺門淋巴結(jié)腫大胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核 只有肺門淋巴結(jié)腫大（啞鈴狀）182.血行播散型肺

6、結(jié)核 亞急性或慢性：雙肺上中野 大小密度分布三不均 新舊不等，常無顯著中毒癥狀急性: 常由原發(fā)型肺結(jié)核發(fā)展而來 嬰幼兒、青少年抵抗力低下者 起病急,中毒癥狀重 合并結(jié)核性腦膜炎 大小、密度、分布 三均。193.繼發(fā)型肺結(jié)核 成人最常見類型(1)浸潤性肺結(jié)核(2)空洞性肺結(jié)核(3)結(jié)核球(4)干酪樣肺炎(5)纖維空洞性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核可出現(xiàn)以增殖病變?yōu)橹?、浸潤病變?yōu)橹?、干酪病變?yōu)橹骰蛞钥斩礊橹鞯榷喾N病理改變，在影象學上主要表現(xiàn)為20(1)浸潤性肺結(jié)核：好發(fā)部位：鎖骨上下滲出，片狀、絮狀陰影21(2)空洞性肺結(jié)核薄壁空腔影 22(3)結(jié)核球d: 24cm23(4)干酪樣肺炎水平裂上移毛玻璃樣、彌

7、漫性的炎性陰影，其密度較一般肺炎的單純滲出性陰影更高 24(5)纖維空洞性肺結(jié)核代償性肺氣腫纖維厚壁空洞纖維組織增生肺門抬高垂柳樣肺紋理，胸膜粘連縱隔移位空洞長期不閉合，空洞壁逐漸變厚，病灶出現(xiàn)廣泛纖維化，病灶吸收、修補與惡化、進展反復交替發(fā)生。254、結(jié)核性胸膜炎（型）265.其他肺外結(jié)核6.菌陰肺結(jié)核肺結(jié)核分類標準和診斷要點27I. 原發(fā)型肺結(jié)核. 血行播散型肺結(jié)核.繼發(fā)型肺結(jié)核(1)浸潤性肺結(jié)核(2)空洞性肺結(jié)核(3)結(jié)核球(4)干酪樣肺炎(5)纖維空洞性肺結(jié)核IV.結(jié)核性胸膜炎V. 肺外結(jié)核VI.菌陰肺結(jié)核結(jié)核病分類法28肺結(jié)核的記錄方式按“結(jié)核病分類、病變部位及范圍、痰菌情況、化療史

8、”的程序書寫例：原發(fā)型肺結(jié)核 右中 涂（-），初治 繼發(fā)型肺結(jié)核 雙上 涂（+），復治 急性血行播散型肺結(jié)核 上0 浸潤型肺結(jié)核 涂(+)，進展期。 上(結(jié)核球)291. 化療原則早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則和全程2. 常用藥及其副作用 異煙肼(H)、利福平(R) 、鏈霉素(S)、 吡嗪酰胺(Z) 、乙胺丁醇(E) 治療要點30異煙肼(H)：殺菌藥肝臟毒性、神經(jīng)毒性利福平(R) ：殺菌藥肝損害鏈霉素(S) ：外堿半殺菌藥耳毒性發(fā)生率高吡嗪酰胺(Z) ：內(nèi)酸半殺菌藥肝損害、痛風者禁用乙胺丁醇(E) ：抑菌藥視神經(jīng)炎常用藥及其副作用31初治涂陽方案 每日用藥方案: 2HRZE/4HR 間歇用藥方案: 2

9、H3R3Z3E3/4H3R3復治涂陽方案 每日用藥方案: 2HRZSE/46HRE 間歇用藥方案: 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3統(tǒng)一標準化療方案初治涂陰方案 每日用藥方案: 2HRZ/4HR 間歇用藥方案: 2H3R3Z3/4H3R332對癥治療 咯血：輕：鎮(zhèn)靜、止血、患側(cè)臥位 重：垂體后葉素、支氣管動脈栓塞 大咯血窒息：頭低腳高位45，俯臥位，拍擊健側(cè) 背部,充分體位引流,盡快使積血排出，或 直接刺激咽喉咳出。氣管插管，氣管切開。 結(jié)核性胸膜炎：抽胸水33常用護理診斷/問題、措施及依據(jù)1. 知識缺乏：缺乏結(jié)核治療的相關知識2. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 3. 潛在并發(fā)癥：大咯血、窒

10、息34知識缺乏：缺乏配合結(jié)核病治療的相關知識 （1）指導病人合理用藥 （2）正確留取痰標本 初診病人應留3份痰標本（3）合理休息 癥狀明顯、嚴重或大量胸腔積液者應臥床休息 輕癥病人應避免勞累和重體力勞動 有效抗結(jié)核治療后無傳染性或傳染性極低者應恢復正常的家庭和社會生活 即時痰、清晨痰和夜間痰35 潛在并發(fā)癥 咯血 1.病情觀察 量、色、生命體征、瞳孔、意識2.休息與臥位3.守護并安慰病人，告訴病人咯血時不能屏氣；4.及時清理口腔保持呼吸通暢防止窒息；5.高濃度吸氧；6.必要時給予小劑量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑；7.咯血過多應配血備用；8.預防并發(fā)癥（阻塞性肺不張、肺部感染、休克） 9.應用垂體后葉素護理：冠心病、高血壓、孕婦忌用。滴速快可出現(xiàn)惡心、心悸、便意、面色蒼白等不良作用。10.飲