血液凈化通路課件

1、血液凈化通路血液凈化通路一、血管通路的歷史二、血管通路的分類三、建立長期血管通路的基本原則四、建立長期血管通路的時(shí)機(jī)五、血管保護(hù)六、建立長期血管通路前的評(píng)估七、內(nèi)瘺術(shù)后的護(hù)理八、衛(wèi)生宣教工作九、內(nèi)瘺術(shù)后功能評(píng)價(jià)一、血透通路的歷史1960年美國Quinton和Scriboner創(chuàng)建了動(dòng)靜脈外瘺技術(shù)(動(dòng)靜脈造瘺管)，首次建立了動(dòng)靜脈的連續(xù)血液循環(huán)，是血液透析通路發(fā)展的第一個(gè)里程碑。1961年英國Shaldon采用Seldinger技術(shù)在股動(dòng)脈和股靜脈插入導(dǎo)管，建立通路進(jìn)行血液透析，為通過中心靜脈留置導(dǎo)管建立通路開創(chuàng)了先河。一、血透通路的歷史1966年，Brescia及Cimino報(bào)道了13例橈動(dòng)脈

2、頭靜脈內(nèi)瘺取得成功，使血液透析及血管通路技術(shù)進(jìn)入了新紀(jì)元。自此自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為一種最重要的永久性血管通路一直延用至今，是血液透析通路發(fā)展的第二個(gè)里程碑。（血管條件、成熟期）1970年，Girardet首先進(jìn)行了移植血管內(nèi)瘺成形術(shù)。一、血透通路的歷史1978年，Gambell報(bào)道了聚四氟乙烯（PTFE）人造血管在臨床中的應(yīng)用（2-4周后可穿刺,2-3年）。1988年，Schwab首先報(bào)道了帶Cuff的中心導(dǎo)管明顯延長了導(dǎo)管的使用壽命，使中心靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用更加廣泛。二、血透通路的分類一、臨時(shí)性血管通路：直接動(dòng)靜脈穿刺、動(dòng)靜脈外瘺、中心靜脈插管二、半永久性血管通路：帶氈套（Cuff）的中心靜脈插管

3、、完全埋置于皮下的導(dǎo)管裝置（不銹鋼球型泵）三、永久性血管通路：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、移植血管內(nèi)瘺四、其它：動(dòng)脈表淺化、真性動(dòng)脈瘤等普通臨時(shí)性中心靜脈置管血透臨時(shí)性中心靜脈置管帶氈套（Cuff）的中心靜脈置管頸內(nèi)靜脈Cuff管置管圖帶氈套（Cuff）的中心靜脈置管自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺移植血管內(nèi)瘺三、建立長期血管通路的基本原則理想的血管通路特點(diǎn)： 1、能保證血流量達(dá)到200-300mL/min，以確保有效透析 2、能反復(fù)和長期使用，且與透析器連接和分離簡便安全，不易脫節(jié) 3、開通率高，并發(fā)癥少，對(duì)病人心臟負(fù)擔(dān)輕 4、對(duì)病人日常生活影響小首次開通率：指血透通路建立至首次功能喪失的時(shí)間。再次開通率：

4、指血透通路建立至最終功能喪失的時(shí)間。三、建立長期血管通路的基本原則長期血管通路以自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為首選。首先是腕部接下來是肘部。其次是移植血管內(nèi)瘺。盡量避免中心靜脈置管建立長期血管通路。三、建立長期血管通路的基本原則通路感染率 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 1% 4% 移植血管動(dòng)靜脈瘺 11%20% 中心靜脈留置導(dǎo)管 3個(gè)月 5% 8% 12個(gè)月 50%三、建立長期血管通路的基本原則先自體后移植先上肢后下肢先遠(yuǎn)端后近端先非慣用手后慣用手中心靜脈導(dǎo)管作為長期血透通路要盡量避免三、建立長期血管通路的基本原則四、建立長期血管通路的時(shí)機(jī)一、尿毒癥：長期血管通路二、急性腎功能衰竭三、中毒和藥物逾量血液透析指征四、建立長

5、期血管通路的時(shí)機(jī)一、糖尿病腎病患者比非糖尿病腎病患者容易發(fā)生水分與鹽分滯留及體液過剩，故有可能在較輕微的腎衰竭程度下就需透析治療，所以需要較早接受手術(shù)。 二、一般來說，人工血管的血流量比自體動(dòng)靜脈瘺管的血流量來得大，故較易增加心臟負(fù)荷，再加上人工血管較易發(fā)生狹窄，所以不需要太早進(jìn)行手術(shù)。 四、建立長期血管通路的時(shí)機(jī)一、病腎病患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的時(shí)機(jī): 1肌酐清除(Ccr)25 ml/min或 2肌 酐(Cr) 4 mg/dl或 3預(yù)期在半內(nèi)需要透析者二、病腎病患者人工血管內(nèi)瘺的時(shí)機(jī): 1肌酐清除(Ccr)20 ml/min，或 2肌酐(Cr) 5 mg/dl,或 3預(yù)期在兩個(gè)月內(nèi)需要透析者。

6、四、建立長期血管通路的時(shí)機(jī)三、非病腎病患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的時(shí)機(jī): 1肌酐清除(Ccr)15 ml/min，或 2肌 酐(Cr) 6 mg/dl，或 3預(yù)期在半年內(nèi)需要透析者 。四、非病腎病患者人工血管內(nèi)瘺的時(shí)機(jī): 1肌酐清除(Ccr)10 ml/min，或 2肌 酐(Cr) 7 mg/dl，或 3預(yù)期在兩個(gè)月內(nèi)需要透析者 。四、建立長期血管通路的時(shí)機(jī)帶氈套（Cuff）的中心靜脈長期插管： 置管完成后可即刻進(jìn)行血液凈化治療 所以：血液透析中心靜脈靜脈導(dǎo)管不論是cuffed or non-cuffed，最好在血液透析前才安置。五、血管保護(hù)自體內(nèi)瘺的成熟期至少需要1個(gè)月或更長，最好4個(gè)月后使用。過早

7、使用將會(huì)降低內(nèi)瘺的開通率。（易出現(xiàn)皮下血腫、血栓形成、血流量不佳等）大多患者往往之前通常已經(jīng)歷多次血管穿刺，反復(fù)穿刺導(dǎo)致靜脈壁損傷和疤痕形成。內(nèi)瘺建立后，疤痕將阻礙靜脈勻稱擴(kuò)張和動(dòng)脈化，使內(nèi)瘺血液產(chǎn)生渦流，局部血管內(nèi)膜異常增 生，導(dǎo)致內(nèi)瘺血管狹窄、閉塞。因此缺少血管保護(hù)意識(shí)是影響血管通路開通率的主要原因。五、血管保護(hù)一、手臂上的靜脈應(yīng)被保護(hù) (1)非慣用手臂上的頭靜脈不應(yīng)用來靜脈穿刺或輸液。 (2)靜脈穿刺應(yīng)盡量使用手背上的血管。 (3)假如必需使用手臂上的靜脈，盡量變換位置。二、應(yīng)該教育醫(yī)院之醫(yī)護(hù)人員，有可能產(chǎn)生尿毒癥的病人(血肌酐大于3 mg/dl) 應(yīng)保護(hù)手臂避免靜脈穿刺的觀念，可以提高

8、未來手術(shù)的成功率。三、所有慢性腎衰竭的病人盡量避免使用鎖骨下靜脈來放置臨時(shí)性血管通路以避免中心靜脈狹窄產(chǎn)生。在任何血管放置導(dǎo)管都有可能造成血管傷害。六、建立長期血管通路前的評(píng)估一、病史：1、是否放置過中心靜脈導(dǎo)管：可能導(dǎo)致中心靜脈狹窄 2、病人習(xí)慣用之上臂： 為了不影響病患生活，盡量以非習(xí)慣用之上臂為主 3、是否放置心臟起搏器 ：可能導(dǎo)致同側(cè)中心靜脈狹窄 4、是否有心臟衰竭 ：血管通路可能改變血液動(dòng)力學(xué)及心輸出量 六、建立長期血管通路前的評(píng)估一、病史：5、是否放過周邊的動(dòng)脈或靜脈導(dǎo)管 ：可能對(duì)血管造成損傷 6、是否有糖尿?。翰∪搜茌^不利于血管通路之通暢 7、是否有使用過抗凝劑或有凝血方面問題

9、 ：可能較易使血管通路產(chǎn)生血栓或不易止血 8、是否有其他嚴(yán)重疾病如癌癥會(huì)降低病人的存活年數(shù) ：某些病人并不適合做永久性的血管通路 六、建立長期血管通路前的評(píng)估一、病史：9、以前是否做過血管通路 ：失能的血管通路使得身上能做為血管通路的地方減少 10、是否有心臟瓣膜疾病或換過人工瓣膜 ：血管通路所造成的感染率需特別考慮 11、是否有手臂、脖子、胸腔的受傷病史或手術(shù)史： 可能合并有血管受損而使其不適于做血管通路 12、是否預(yù)計(jì)換腎 ：臨時(shí)性血管通路即可六、建立長期血管通路前的評(píng)估二、學(xué)檢查：動(dòng)脈系統(tǒng)檢查1、Allen test ：不正常的手部血流供應(yīng)會(huì)影響腕部的血液循環(huán) 2、雙上肢血壓測(cè)定：血壓決

10、定上肢動(dòng)脈的適合度 3、脈搏的特點(diǎn)六、建立長期血管通路前的評(píng)估二、學(xué)檢查：靜脈系統(tǒng)檢查1、上肢水腫：上肢水腫可能并有靜脈回流阻塞而影響血管通路 2、比較兩側(cè)上肢之粗細(xì)：兩側(cè)上肢粗細(xì)不同亦可能并有靜脈阻塞 3、是否有側(cè)枝靜脈：表示可能有靜脈回流阻塞、壓力高 4、是否有以前放置中心靜脈導(dǎo)管或周邊靜脈導(dǎo)管的證據(jù) ：可能有中心靜脈狹窄或周邊靜脈受損 5、是否有手臂、頸部、胸部受傷的證據(jù)：可能并有血管受損 六、建立長期血管通路前的評(píng)估二、學(xué)檢查：心臟系統(tǒng)檢查是否有心臟衰竭 ：血管通路可以改變心輸出量，甚至誘發(fā)心衰七、內(nèi)瘺術(shù)后的護(hù)理1、術(shù)后滲血：滲血較少可輕壓止血。壓迫時(shí)注意保持血管震顫的存在。較多滲血需

11、打開傷口。2、功能檢查：術(shù)后靜脈能觸到震顫，聽到血管雜音。術(shù)后早期應(yīng)每日多次檢查。3、術(shù)后適當(dāng)抬高內(nèi)瘺手術(shù)側(cè)肢體，可減輕肢體水腫。4、包扎敷料時(shí)不加壓力。5、注意身體姿勢(shì)及袖口松緊，避免內(nèi)瘺肢體受壓。6、術(shù)后始終避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、輸血、及抽血化驗(yàn)。七、內(nèi)瘺術(shù)后的護(hù)理7、內(nèi)瘺成形術(shù)24小時(shí)后手部可適當(dāng)做握拳動(dòng)作及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成。8、促使內(nèi)瘺盡快成熟。為了讓內(nèi)瘺盡快成熟，通常在術(shù)后1周且傷口無滲血、無感染、愈合好的情況下，每天用術(shù)側(cè)手捏握橡皮球或橡皮圈數(shù)次，每次35min;術(shù)后2周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖套，術(shù)側(cè)手做握拳或握球鍛煉，每次12min，每天可重復(fù)102

12、0次。七、內(nèi)瘺術(shù)后的護(hù)理9、術(shù)后2周內(nèi)手術(shù)側(cè)上肢禁止纏止血帶和測(cè)量血壓。2周后可以在內(nèi)瘺側(cè)肢體測(cè)量血壓，但禁止在該側(cè)長時(shí)間捆袖帶進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)。 10、內(nèi)瘺“成熟”前，如患者病情危重需行緊急透析時(shí)，可采用臨時(shí)性血管通路或行腹膜透析過渡。11、內(nèi)瘺成熟至少需要4周，最好等待812周后再開始穿刺，以延長使用壽命。12、做好衛(wèi)生宣教工作。八、衛(wèi)生宣教工作1、內(nèi)瘺側(cè)肢體不宜負(fù)重。2、睡眠時(shí)注意不要使內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓。3、內(nèi)瘺側(cè)肢體保持清潔干燥，不能穿袖口窄、緊的衣服。4、內(nèi)瘺側(cè)肢體不要佩戴手表或首飾等物品。5、每次透析前用肥皂清洗穿刺部位皮膚。八、衛(wèi)生宣教工作6、透析后當(dāng)天不要清洗穿刺部位，以免感染。如果

13、內(nèi)瘺切口局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛要及時(shí)通知醫(yī)生。7、要養(yǎng)成早、晚檢查動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否通暢的習(xí)慣。九、內(nèi)瘺術(shù)后功能評(píng)價(jià)內(nèi)瘺評(píng)價(jià)“6”字口訣： 血流大于600ml/min 血管內(nèi)徑至少在0.6cm以上 皮下深度小于0.6cm，有明顯邊緣 6周后自體內(nèi)瘺仍不能成熟，應(yīng)進(jìn)行檢查，及時(shí)處理。謝 謝！四、建立長期血管通路的時(shí)機(jī) 尿毒癥綜合征： 下肢乃至全身水腫，間或有胸水、腹水；血壓高；疲倦、精神萎靡不振；口中有尿臭味；食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉；皮膚瘙癢、萎黃；消瘦；記憶力減退、失眠。四、建立長期血管通路的時(shí)機(jī)血液透析指征：一、尿毒癥： 1、癥狀性指標(biāo)：存在尿毒癥綜合癥。 2、臨床檢驗(yàn)指標(biāo)：尿毒癥性貧血，HB60g/L；Scr530884umol/L；BUN 30mmol/L；K+ 6.5mmol/L；Ccr10ml/min；HCO-36.8mmol/L。 3、體征性指標(biāo)： 體液負(fù)荷過重導(dǎo)致的肺水腫、腦水腫、高血壓； 尿毒癥所致的神經(jīng)、精神系統(tǒng)病變； 尿毒癥性心包炎。 其中：高鉀血癥、體液負(fù)荷過重、尿毒癥腦病需要急診透析。四、建立長期血管通路的時(shí)機(jī)血液透析指征：二、急性腎衰竭： 1、透析指征相對(duì)較寬，少尿在2天或Scr在400umol/L即可行透析治療。 2、只要診斷明確，主張?jiān)缙谕肝觥?/p>