腦外科之顱腦外傷課件

1、顱腦外傷 顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無論在和平或戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期都是一類極為常見的損傷性疾病。 發(fā)生率次于四肢居第二位，但由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率都很高，居第一位。 概 述解 剖腦溝腦回腦裂顱 腦 外 傷1. 頭皮損傷2. 顱骨骨折 3. 顱腦損傷顱 腦 外 傷1. 頭皮損傷2. 顱骨骨折 3. 顱腦損傷1. 頭皮損傷1). 頭皮血腫2). 頭皮裂傷3). 頭皮撕脫傷頭皮血腫 頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫出現(xiàn)于頭皮內(nèi)的具體層次分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。 1). 頭皮血腫 皮下血腫 帽狀腱膜下血腫 骨膜下血腫2). 頭皮裂傷3). 頭皮撕脫傷1. 頭皮損傷

2、皮下血腫頭皮血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫2. 頭皮裂傷3. 頭皮撕脫傷 皮下血腫 血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴(kuò)散，體積小，周圍組織腫脹增厚，觸中心有凹感，血腫部位疼痛明顯 。 帽狀腱膜下血腫頭皮血腫皮下血腫骨膜下血腫2. 頭皮裂傷3. 頭皮撕脫傷 帽狀腱膜下血腫 多由小動(dòng)脈或頭皮導(dǎo)血管破裂所致，此層組織疏松、血腫易擴(kuò)散，甚至遍布全頭，疼痛不如皮下血腫明顯。骨膜下血腫 1. 頭皮血腫皮下血腫帽狀腱膜下血腫2. 頭皮裂傷3. 頭皮撕脫傷 骨膜下血腫 多因受傷時(shí)顱骨發(fā)生變形，顱骨與骨膜分離、骨折等，如新生兒產(chǎn)傷、凹陷性顱骨骨折，骨膜撕脫等，血腫范圍常受顱縫限制，局限于某一顱骨表面。頭皮

3、血腫的臨床特點(diǎn)血腫類型 臨床特點(diǎn) 皮下血腫 血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心軟，周圍硬，無波動(dòng)感 帽狀腱膜下血腫 血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動(dòng)感明顯 骨膜下血腫 血腫范圍不超過顱縫，張力高，大者可有波動(dòng)感，常伴有顱骨骨折 1. 頭皮損傷1). 頭皮血腫 皮下血腫 帽狀腱膜下血腫 骨膜下血腫2). 頭皮裂傷3). 頭皮撕脫傷可由銳器或鈍器傷所致。出血較多，可引起失血性休克。頭皮裂傷壓迫止血，清創(chuàng)縫合1.檢查傷口深處有無骨折或碎骨片。2.若有腦脊液或腦組織外溢，須按開 放性腦損傷處理。 3.清創(chuàng)縫合時(shí)限允許放寬至24小時(shí)。頭皮裂傷的處理 1. 頭皮損傷1). 頭皮血腫 皮下血腫 帽狀腱膜

4、下血腫 骨膜下血腫2). 頭皮裂傷3). 頭皮撕脫傷頭皮撕脫傷 多因發(fā)辮受機(jī)械力牽扯所致，嚴(yán)重時(shí)可撕脫整個(gè)頭皮，可導(dǎo)致失血性或疼痛性休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷。頭皮撕脫傷的處理處理原則：壓迫止血、止痛、防治休克、清創(chuàng)、抗感染。手術(shù)方法： 頭皮瓣復(fù)位再植 清創(chuàng)后自體植皮 晚期創(chuàng)面植皮顱 腦 外 傷1. 頭皮損傷2. 顱骨骨折 3. 顱腦損傷顱 腦 外 傷1. 頭皮損傷2. 顱骨骨折 3. 顱腦損傷 按骨折部位分為 顱蓋骨折 顱底骨折 按骨折形態(tài)分為 線形骨折 凹陷性骨折 按骨折與外界是否相通分為 開放性骨折 閉合性骨折 顱骨骨折分類2. 顱骨骨折1). 顱頂蓋骨骨折2). 顱底骨折1).顱蓋

5、骨骨折a.線形骨折 b.凹陷性骨折c.粉碎性骨折線狀骨折骨折線經(jīng)過腦膜中動(dòng)脈 注意： 繼發(fā)性顱內(nèi)血腫a.線形骨折 大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生率高，一般需要依靠X線攝片確診，但要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。 注意合并癥: 臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫； 枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對(duì)沖性腦挫傷； 氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣。 顱蓋線形骨折一般不需特殊處理。 凹陷性骨折b. 凹陷性骨折:深度1有手術(shù)指征骨折1有手術(shù)指征粉碎性骨折c.粉碎性骨折:局部腦膜及腦組織損傷凹陷骨折的手術(shù)指征（1）合并腦損傷，大面積骨折片凹陷使顱腔 縮小引起顱內(nèi)壓增高，CT示中線移位明 顯有腦疝可能者，應(yīng)行急診開顱

6、減壓。（2）引起腦功能障礙偏癱、癲癇、失語等。（3）凹陷深度1cm。（4）開放性骨折。（5）靜脈竇處骨折，手術(shù)應(yīng)慎重，導(dǎo)致靜脈 回流受阻引起顱內(nèi)高壓者，仍應(yīng)手術(shù)治 療。 2. 顱骨骨折1). 顱蓋骨骨折2). 顱底骨折顱底解剖顱前窩顱后窩顱中窩2. 顱底骨折部位 瘀血 漏 顱損傷顱前窩眶周廣泛淤血 鼻漏 嗅，視N，動(dòng)眼N 呈熊貓眼（球結(jié)膜下出血）顱中窩 耳后瘀斑 耳漏 面，聽N 頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺顱后窩 乳突區(qū)遲發(fā)性瘀斑 （Battle征） 無 少見（后組顱N） 及咽喉壁淤血 前顱底骨折中顱底骨折顱前凹顱底骨折眶周廣泛瘀血顱后凹顱底骨折乳突部皮下瘀血栓塞前栓塞后 顱底骨折診斷依據(jù)根據(jù)臨床!診斷:

7、CT掃描對(duì)診斷有幫助局部腦膜及腦組織損傷顱底骨折的處理 絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏應(yīng)視為開放性顱腦損傷。處理: 1.禁止堵塞、外耳道沖洗 不做腰穿，避免用力2.特定體位3.抗菌素及止血?jiǎng)?.超過一個(gè)月CSF漏未停止， 可手術(shù)顱 腦 外 傷1. 頭皮損傷2. 顱骨骨折 3. 顱腦損傷顱 腦 外 傷1. 頭皮損傷2. 顱骨骨折 3. 顱腦損傷腦損傷 受傷機(jī)制1、直接損傷 2、間接損傷加速性損傷減速性損傷 (對(duì)沖性損傷)擠壓傷傳遞性損傷揮鞭樣損傷胸部擠壓傷1、直接損傷加速性損傷減速性損傷 (對(duì)沖性損傷)擠壓傷2、間接損傷加速性損傷1、直接損傷加速性損傷

8、減速性損傷 (對(duì)沖性損傷)擠壓傷2、間接損傷減速性損傷腦對(duì)沖傷機(jī)理1、直接損傷加速性損傷減速性損傷 (對(duì)沖性損傷)擠壓傷2、間接損傷1、直接損傷加速性損傷減速性損傷 (對(duì)沖性損傷)擠壓傷2、間接損傷擠壓傷揮鞭樣損傷機(jī)理2、間接損傷傳遞性損傷揮鞭樣損傷胸部擠壓傷顱 腦 外 傷1. 頭皮損傷2. 顱骨骨折 3. 顱腦損傷閉合性開放性 閉合性顱腦損傷 頭部接觸較鈍物體或間接暴力所致，腦膜完整，無腦脊液漏。 開放性顱腦損傷 多由銳器或火器直接造成，皆伴有頭皮裂傷、顱骨骨折和硬腦膜破裂，有腦脊液漏。 閉合性顱腦損傷 1、原發(fā)性 腦震蕩腦挫裂傷彌漫性軸索損傷腦干損傷下丘腦損傷 硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫

9、 閉合性顱腦損傷2、繼發(fā)性(1) 腦震蕩1、短暫昏迷史30分鐘 (影響醒覺中樞，上行激動(dòng)系統(tǒng))2、近事遺忘 (逆行性遺忘)3、心律減慢、血壓下降、呼吸微 弱、面色蒼白、冷汗處理: 1、平臥休息 2、對(duì)癥處理4、頭部外傷后頭痛、頭昏、惡 心、嘔吐5、清醒后神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征 無異常，CT檢查顱內(nèi)無異常(2) 腦挫裂傷1、意識(shí)障礙較嚴(yán)重，昏迷的時(shí)間 較長(zhǎng)，30分鐘2、傷灶癥狀（神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征）3、腦膜激惹，頭痛、嘔吐4、并發(fā)腦水腫及血腫腦疝 處理: 注意顱內(nèi)繼發(fā)性血腫(3) 腦干損傷1、持續(xù)昏迷2、早期生命體征紊亂3、瞳孔時(shí)大時(shí)小4、去大腦強(qiáng)直預(yù)后不良 彌漫性軸索損傷 下丘腦損傷預(yù)后不良(4)

10、顱內(nèi)血腫 （繼發(fā)性病變）1、急 性， 3天2、亞急性， 3天3周3、慢 性， 3周(4) 顱內(nèi)血腫1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內(nèi)血腫1、硬膜外血腫腦震蕩或顳部線形骨折昏迷清醒意識(shí)好轉(zhuǎn)再昏迷 中間清醒期血腫增大，顱壓增高出現(xiàn)腦疝 出血來源: 腦膜中動(dòng)脈 靜脈竇 板障靜脈急性硬膜外血腫出血來源:1.腦膜中動(dòng)脈2.靜脈竇3.板障靜脈腦膜中動(dòng)脈板障靜脈10小時(shí)后急性硬膜外血腫出血來源：腦膜中動(dòng)脈術(shù)后2、硬膜下血腫 急性頭部外傷后 3天亞急性頭部外傷后3天3周以內(nèi)慢性3周以后 出血來源: 腦皮質(zhì)血管 靜脈回流入竇處急性硬膜下血腫昏迷時(shí)間長(zhǎng)，無明顯中間

11、清醒期，顱壓增高可形成腦疝急性硬膜下血腫多數(shù)伴腦挫傷與腦水腫硬膜下血腫傷后1天傷后6天傷后12天急性期亞急性期病程長(zhǎng)慢性顱內(nèi)壓增高局限性癥狀出現(xiàn)3周以后慢性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫3、腦內(nèi)血腫來源：腦實(shí)質(zhì)血管損傷 3、腦內(nèi)血腫神經(jīng)系統(tǒng)體征明顯顱內(nèi)多發(fā)性血腫術(shù) 前術(shù) 后 Glasgow coma scale 睜眼反應(yīng) 計(jì)分 言語反應(yīng) 計(jì)分 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 計(jì)分自動(dòng)睜眼 4 回答正確 5 遵囑動(dòng)作6呼喚睜眼 3 回答錯(cuò)誤 4 刺痛定位5刺痛睜眼 2 語無倫次 3 刺痛逃避4不睜眼 1 只能發(fā)音 2 刺痛屈曲3 不能言語 1 刺痛過伸2 肢體不動(dòng) 1 （GCS）輕型總分為 1315分中型總分為 912分重型總分為 38分GCS8分，昏迷診 斷1.臨床表現(xiàn)受傷時(shí)著力情況傷后意識(shí) 狀態(tài)變化瞳孔變化 前后比較神經(jīng)系統(tǒng)改變，生命體征改變有無復(fù)合性外傷2.頭顱X攝片3.頭顱CT檢查：動(dòng)態(tài)檢查有助于早期發(fā)現(xiàn) 遲發(fā)性血腫，及時(shí)制定診 治方案處 理1.觀察意識(shí)瞳孔, 主要生命體征, 神經(jīng)系統(tǒng) 體征2.