腦內(nèi)腫瘤診斷課件

1、腦內(nèi)腫瘤的診斷與鑒別診斷 神經(jīng)外科 顱腦腫瘤CT 和MRI診斷思路一、確定病變是位于腦內(nèi)還是腦外影像科醫(yī)生評估顱內(nèi)占位病變的首要任務(wù)是確定病變是位于腦內(nèi)還是腦外，因為它有助于鑒別診斷和隨后的定性診斷，這樣定位診斷是神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷的最基本和極其重要的內(nèi)容。二、區(qū)分腫瘤與非腫瘤、良性與惡性、原發(fā)與轉(zhuǎn)移，明確具體病理類型以及確定腫瘤惡性程度的分級。 腫瘤的確定-占位效應(yīng)（病變本身及灶周水腫）占位效應(yīng)不一定都能看到水腫，但必須看到占位病變占位效應(yīng)不一定都是腫瘤，但腫瘤必須有占位效應(yīng)腫瘤的診斷100%病變部位50%影像特點30%臨床資料10%顱腦腫瘤CT 和MRI診斷思路腦內(nèi)腫瘤 1、膠質(zhì)瘤 1.1.

2、星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤 1.1.1.星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤（-） 1.1.2.星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤（-、惡性-膠母） 1.1.3.毛細(xì)胞星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤 鑒別診斷：髓母細(xì)胞瘤 血管母細(xì)胞瘤 轉(zhuǎn)移瘤 1.1.4.膠質(zhì)瘤病 1.2.少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤 1.3.多發(fā)膠質(zhì)細(xì)胞瘤 2、淋巴瘤 3、轉(zhuǎn)移性腫瘤 4、生殖細(xì)胞瘤（基底節(jié)） 1.1 星形細(xì)胞瘤（Astrocytoma） 神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的710，膠質(zhì)瘤的1/3。 低度惡性40歲；分化不良性50歲；膠質(zhì)母細(xì)胞瘤60歲。 病理 好發(fā)大腦半球白質(zhì)（90），以額、顳部及相鄰區(qū)為多也可見于丘腦、腦干及小腦。與周邊正常腦組織分界不清，可囊變，偶見鈣化。 臨床表現(xiàn) 癲癇、顱內(nèi)壓增高、運(yùn)動及

3、智力障礙等。 影像學(xué)診斷 CT：病灶呈低密度，邊緣較清，可有斑點鈣化。可呈囊實性。無或有輕到中等度不均勻強(qiáng)化。 MRI：病灶T1呈低、等混雜信號，T2呈高信號。其范圍較CT大?？蓹z出CT不易顯示的病灶。區(qū)分水腫與腫瘤邊界。與CT相似，腫瘤強(qiáng)化不明顯。 腫瘤境界、密度（信號）均勻度，有無壞死、囊變、出血及灶周水腫、強(qiáng)化程度等與腫瘤惡性度有相關(guān)性。 1.1 1.星形細(xì)胞瘤（1-2級）1.1.2.星性細(xì)胞瘤（）（分化不良星性細(xì)胞瘤， Anaplastic astrocytoma）病灶多為不均勻低,可有大囊變，囊壁可見瘤結(jié)節(jié)或鈣化。灶周可見輕中度水腫，重度水腫少見；多數(shù)有不同程度強(qiáng)化。 瘤結(jié)節(jié)強(qiáng)化；

4、實性者不均勻強(qiáng)化。1.2.2. 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（Glioblastoma） 腫瘤混雜密度；壞死、囊變及出血； 外形多呈花環(huán)狀，環(huán)壁厚薄不均； 瘤體實性部分有強(qiáng)化； 灶周水腫多明顯。 1.1.3 毛細(xì)胞星性細(xì)胞瘤 （Pilocytic astrocytoma） 腦腫瘤的36%(級) 。多見于1020歲。好發(fā)于小腦蚓部，小腦半球，室及室旁、下視丘和腦干下部。多境界清楚，常有黏液變性而成囊腔，并顯示強(qiáng)化的壁結(jié)節(jié)。 1.1.3. 毛細(xì)胞星性細(xì)胞瘤 （Pilocytic astrocytoma）鑒別診斷: 1.1.3.2血管母細(xì)胞瘤（Hemangioblastoma）可能起自殘余的中胚層細(xì)胞，20有家族傾

5、向，常染色體顯性遺傳。男：女2：1。好發(fā)年齡3040歲。若合并視網(wǎng)膜血管瘤病、腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、腎癌、腎和胰腺囊腫者，則稱作Von Hippel-Lindau氏?。╒HL，20）。部位：小腦半球80%，橋腦,延髓2,脊髓10，幕上2。病理 囊性50或?qū)嵭?0。小腦皮質(zhì)下，內(nèi)面光滑，內(nèi)含草黃至深黃色液體，為陳舊性出血所致。囊壁表面常有單個或多個圓形瘤結(jié)節(jié)50。血供豐富 。 囊性或囊性實質(zhì)性圓形或類圓形，邊界清晰。囊壁結(jié)節(jié)與腦組織密度信號似；結(jié)節(jié)可有顯著強(qiáng)化，囊壁有或無強(qiáng)化。 1.1.4(大)腦膠質(zhì)瘤?。℅liomatosis cereberi）本病多見于中年男性。癥狀可有頭痛及局灶或全身發(fā)作性癲

6、癇。本病系星形細(xì)胞瘤彌漫侵犯，無明確腫瘤中心。多累及兩個以上腦葉或兩側(cè)大腦半球；亦可延致密神經(jīng)通路擴(kuò)展（如視神經(jīng)、胼胝體、穹隆、大腦腳）侵及腦干和/或小腦；少數(shù)可累及脊髓。 有特征的影像學(xué)表現(xiàn)，有鑒別診斷意義。常呈境界不清的低或等密度，無強(qiáng)化。1.2.少枝膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤（Oligodendralglial Tumors）低度惡性（級）膠質(zhì)瘤；分化不良（惡性，級）膠質(zhì)瘤。顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的5，顱內(nèi)膠質(zhì)瘤的1017。起源少枝膠質(zhì)細(xì)胞。好發(fā)于3055歲。病理 好發(fā)于大腦半球，以額葉為主；或多腦葉受侵，占80以上?？汕旨澳X白質(zhì)，多為實性。易累及軟、硬腦膜。鈣化多沿血管分布。偶有出血。分化不良者可有大囊變。臨

7、床表現(xiàn) 腫瘤生長緩慢，病程約為43個月。癲癇為主要癥狀。鈣化率70，斑塊狀、冰凌狀或腦回狀，多混存于瘤體內(nèi)。鈣化并不能代表腫瘤實際大小。實體部分多為等、低混雜密度與正常腦組織缺少對比。如有囊變、壞死，多提示為分化不良性腫瘤。灶周水腫較輕。一般強(qiáng)化不明顯，有強(qiáng)化者多為分化不良型。比較CT與MRI，前者顯示鈣化好； 1.2.少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤1.3.多發(fā)性膠質(zhì)瘤（Multicentric Glioma） 文獻(xiàn)多稱多中心膠質(zhì)瘤，或多發(fā)性膠質(zhì)瘤（Multiple Glioma）或直稱某組織類型腫瘤（如多發(fā)性星形或少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤）。系多中心發(fā)生的原發(fā)膠質(zhì)瘤，但病理組織學(xué)上也可能存在某種聯(lián)系。中年以上多見。男

8、性多余女性。部位：可發(fā)生于腦組織的任何部位，即同側(cè)大腦半球或兩側(cè)大腦半球，也可同時累及幕上下。臨床意義：發(fā)生率約占腦膠質(zhì)瘤的10或更高。此外還有重要的鑒別診斷意義（如轉(zhuǎn)移瘤）。臨床癥狀及影像學(xué)：視腫瘤大小及其部位而定（如顱內(nèi)壓增高及相應(yīng)定位體征）。CT、MRI等影像學(xué)表現(xiàn)，孤立的看各個病灶，都與膠質(zhì)瘤似，一般為多發(fā)結(jié)節(jié)或團(tuán)塊狀，多位于腦白質(zhì)內(nèi)；但位于皮髓交界區(qū)、表現(xiàn)不典型者與轉(zhuǎn)移瘤難以鑒別。1.3.多發(fā)性膠質(zhì)瘤（Multicentric Glioma） 腫瘤的主要細(xì)胞成份是B細(xì)胞。腫瘤可能來自于腦血管周圍間質(zhì)組織中的原始細(xì)胞成份。各種原因?qū)е氯梭w免疫功能下降，發(fā)病的絕對數(shù)增加。 占原發(fā)腦腫瘤的

9、0.852，4070歲，男性多見。病程3月10年不等。 癥狀：視病灶的部位、數(shù)目、大小和范圍等不同，可有不同：以頭痛、嘔吐，一側(cè)肢體乏力或偏癱多見，還可有癲癇、顱神經(jīng)損害和視神經(jīng)乳頭水腫等。腫瘤對放療和皮質(zhì)類固醇治療敏感，但過量用藥可抑制機(jī)體的免疫機(jī)制，導(dǎo)致病情惡化。 多位于幕上，以兩側(cè)大腦半球深部白質(zhì)為主，以額葉、額頂交界區(qū)較為多見；也可見于顳頂交界區(qū)、顳葉或枕葉；少數(shù)位于基底節(jié)區(qū)、丘腦、胼胝體及腦室周圍 。2.惡性淋巴瘤（Malignant Lymphoma）原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)非何杰金氏淋巴瘤（Primary CNS non-Hodgkins Lymphoma，PCNSLs） CT和MRI診

10、斷 可確定部位并初步判定性質(zhì)； 復(fù)雜多樣表現(xiàn)，但顯著強(qiáng)化恒定； 述7類： 單發(fā)團(tuán)塊狀; 多發(fā)結(jié)節(jié)狀; 囊實性; 混雜密度病灶; 多發(fā)片狀低密度病灶; 腦室壁匍匐狀病灶; 腦膜瘤樣病灶 鑒別診斷 膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤、腦膜瘤；炎癥、腦梗死、脫髓鞘病等2.惡性淋巴瘤（Malignant Lymphoma） 3.轉(zhuǎn)移性腫瘤（Metastaic Tumors） 轉(zhuǎn)移瘤呈上升趨勢，占顱內(nèi)腫瘤總數(shù)1525。成人幕上最常見腦腫瘤之一。發(fā)病年齡5070歲。男:女=3:1。轉(zhuǎn)移方式及來源： 腦外經(jīng)血行轉(zhuǎn)移而來。肺癌或肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤80，乳腺癌18、消化道腫瘤 等； 少數(shù)鄰近部位直接侵襲（如：鼻咽癌等）； 腦原發(fā)腫瘤腦內(nèi)及

11、經(jīng)CSFSAH，屬腦轉(zhuǎn)移的特殊類型。病變部位： 大腦半球80；小腦1015及腦干23。幕上下受累11。 好發(fā)于皮-髓質(zhì)交界區(qū)。 轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)60，單發(fā)40。病 理 分為3類：結(jié)節(jié)型（最多見，占80） 、彌散型及混合型。臨床表現(xiàn) 顱內(nèi)壓增高。定位體征取決于病灶所在的部位。未經(jīng)治療者，癥狀進(jìn)一步加重，可出現(xiàn)意識障礙及腦疝等癥狀。 腦內(nèi)多發(fā)病灶； 灶周水腫較明顯，范圍與腫瘤大小并無相關(guān)性。 病灶內(nèi)可能出血，邊緣清楚。 病灶實體明顯強(qiáng)化 結(jié)節(jié)團(tuán)塊型、環(huán)狀病灶型、類囊腫型及彌漫或局部侵蝕型 。 3、轉(zhuǎn)移性腫瘤（Metastaic Tumors） 腦內(nèi)多發(fā)病灶； 灶周水腫較明顯，范圍與腫瘤大小并無相關(guān)性。

12、病灶內(nèi)可能出血，邊緣清楚。 病灶實體明顯強(qiáng)化 結(jié)節(jié)團(tuán)塊型、環(huán)狀病灶型、類囊腫型及彌漫或局部侵蝕型 。 3、轉(zhuǎn)移性腫瘤（Metastaic Tumors） 腦內(nèi)多發(fā)病灶； 灶周水腫較明顯; 病灶內(nèi)可能出血; 病灶實體明顯強(qiáng)化 結(jié)節(jié)團(tuán)塊型 環(huán)狀病灶型、 類囊腫型及彌漫 或局部侵蝕型 。粟粒型腦轉(zhuǎn)移瘤：早期為粟粒型，平掃僅見腦水腫改變，增強(qiáng)可顯示粟粒病灶。 3、轉(zhuǎn)移性腫瘤（Metastaic Tumors） 四、生殖細(xì)胞瘤（Germinoma） 起源于原始生殖細(xì)胞殘余組織，多見于性腺， 在CNS多見于松果體區(qū)及鞍上區(qū)?；坠?jié)及丘腦生殖細(xì)胞瘤較少見，約占全部生殖細(xì)胞瘤的11%。由于對放射治療敏感，術(shù)前

13、正確診斷極為重要。早期僅表現(xiàn)為輕度的錐體束或錐體外系癥狀,如肢體力弱,肢體的感覺運(yùn)動障礙等,因缺乏特異性,往往延誤?；坠?jié)、丘腦和大腦半球幾乎全部為男性，20:1?；坠?jié)及丘腦生殖細(xì)胞瘤特點：以基底節(jié)多見，CT/MRI表現(xiàn)邊緣欠清晰、形態(tài)不整、信號/密度不均勻的低信號或低密度，瘤旁水腫相對較輕，囊變壞死和出血較常見。呈斑片樣強(qiáng)化，相對較大，常在3cm以上。腫瘤可沿纖維束向?qū)?cè)基底節(jié)擴(kuò)散，表現(xiàn)為斑點狀強(qiáng)化。同側(cè)大腦半球萎縮,中腦大腦腳和橋腦體積變小,類似Walleria變性鑒別診斷包括膠質(zhì)瘤、惡性畸胎瘤和病毒性腦炎等。1基底節(jié)及丘腦膠質(zhì)瘤多見于丘腦，可向中腦蔓延，向?qū)?cè)擴(kuò)散少見。環(huán)狀增強(qiáng)或無增強(qiáng)。2惡性畸胎瘤周圍水腫明顯。3丘腦病毒性腦炎邊緣模糊，無強(qiáng)化。 四、生殖細(xì)胞瘤（Germinoma） 基底節(jié)及丘腦生殖細(xì)胞瘤特點：以基底節(jié)多見，CT/MRI表現(xiàn)邊緣欠清晰、形態(tài)不整、信號/密度不均勻的低信號或低密度，瘤旁水腫相對較輕，囊變壞死和出血較常見。呈斑片樣強(qiáng)化，相對較大，常在3cm以上。 腫瘤可沿纖維束向?qū)?cè)基底節(jié)擴(kuò)散，表現(xiàn)為斑點狀強(qiáng)化。 同側(cè)