西地那非聯(lián)合機(jī)械通氣救治早產(chǎn)兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓課件

1、西地那非聯(lián)合機(jī)械通氣救治早產(chǎn)兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓1例病例介紹患兒，女，10分鐘，15床，住院號(hào)：15014646，因“胎齡29周早產(chǎn)，生后10分鐘伴呻吟”于2015年4月29日入院。G1P1，母孕29周，因“邊緣性前置胎盤、大出血”晚夜間急診入院，急診剖宮產(chǎn)，出生體重：1480g，生后哭聲弱、呻吟，1分鐘APGAR評(píng)分9分， 5分鐘APGAR評(píng)分10分，轉(zhuǎn)入NICU。2病例介紹體檢：T 不升，P 155次/分， R 60次/分， W 1.48Kg，早產(chǎn)兒貌，反應(yīng)一般，哭聲弱，呼氣相呻吟、口吐白沫，前囟平軟，面色欠紅潤(rùn)，呼吸促、不規(guī)則，三凹征陽(yáng)性，兩肺呼吸音減低，未聞及干濕啰音，心臟聽診無雜音，腹平

2、軟，未見皮疹及出血點(diǎn)，肌張力一般，擁抱反射未引出。3血氧監(jiān)護(hù)示SpO2 85%，立即予NCPAP輔助通氣，F(xiàn)iO2：40%，F(xiàn)low：5L/min，PEEP 4cmH2O， SpO2上升至95%，呼吸困難改善。4輔助檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H：7.108，PaO2 83 mmHg，PaCO2 77.6 mmHg。急診床邊胸片：RDS II級(jí)改變。血常規(guī)：WBC 8.78109/L，N 24.1%，HB 156 g/L，HCT 0.481，PLT 337109/L， CRP 0.5mg/L。5診斷：1.早產(chǎn)兒(胎齡29周，VLBW，AGA)2.新生兒呼吸窘迫綜合征6治療1、輻射臺(tái)保暖2、舒普深抗感染

3、、補(bǔ)液支持治療3、繼續(xù)NCPAP輔助通氣4、入院后4小時(shí)給予INSURE技術(shù)，于21:30氣管插管（3.0）下，順序注入肺泡表面活性物質(zhì)（柯立蘇）70mg*2支，給予氣囊加壓給氧，觀察患兒SpO2 95-98%左右， 30 min拔出氣管插管，繼續(xù)CPAP輔助通氣。 7治療5、拔管后1小時(shí)，患兒（下肢） SpO2逐漸下降至83-85%，上調(diào)FiO2至60%不能改善，測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H：7.039，PaO2 60 mmHg，PaCO2 77.69mmHg。 開始測(cè)定導(dǎo)管前后SpO2，導(dǎo)管前（右橈動(dòng)脈） SpO2 95%，導(dǎo)管后（左橈動(dòng)脈） SpO2 88%，（雙下肢） SpO2 83%。8新生

4、兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓？右上肢與雙下肢氧飽相差12%，提示存在動(dòng)脈導(dǎo)管前后血氧差異，同時(shí)患兒存在NRDS，考慮可能并發(fā)新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓（PPHN），動(dòng)脈導(dǎo)管開放。給予酚妥拉明降低肺動(dòng)脈壓力，多巴胺提高體循環(huán)壓力，改善循環(huán)。91小時(shí)后患兒出現(xiàn)呼吸急促，約72次/分，三凹征明顯，氧飽下降至75%左右，立即呼吸機(jī)輔助呼吸，參數(shù)：SIMV模式 TI 0.5s，TE 0.5s,f 60次/分，PIP 20cmH2O，PEEP 6cmH2O，F(xiàn)IO2 100%，F(xiàn)LOW 6L/min。）心電監(jiān)護(hù)示：P 155次/分，R 60-70次/分，SPO2 75-85%，氣囊加壓給氧不能改善。10型呼吸衰竭酸中毒高氧

5、試驗(yàn)無效動(dòng)脈導(dǎo)管前后氧飽差距10%治療經(jīng)過新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓11治療經(jīng)過在監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓的前提下（Q4h），應(yīng)用硫酸鎂負(fù)荷量200mg/Kg，20分鐘靜脈輸注，后維持量25mg/Kg.h，同時(shí)碳酸氫鈉糾酸，患兒SPO2上升至90-95%。3小時(shí)后SPO2逐漸75-80%，RR 40-60次/分，考慮硫酸鎂維持量效果不佳。12治療經(jīng)過加用西地那非，1mg/kg，1.5 mg，管飼。30分鐘后SpO2升至95-97%，后逐漸下調(diào)FiO2至60% ， 6小時(shí)后再次應(yīng)用0.75mg，并逐漸下調(diào)FiO2至30% ，期間SpO2 穩(wěn)定95%左右。13治療經(jīng)過4.29入院，機(jī)械通氣12天后改為CPAP輔助通

6、氣，后改暖箱內(nèi)吸氧，停氧，并予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，光療退黃，白蛋白、丙種球蛋白、補(bǔ)液、早產(chǎn)兒奶管飼至經(jīng)口喂養(yǎng)等處理，至住院第53天出院，期間TORCH、血培養(yǎng)、導(dǎo)管末端培養(yǎng)未見異常，出院時(shí)體重2.17kg，奶量400-500ml/天。14討 論15PPHN概述新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓（persistent pulmonary hypertension of the newborn, PPHN）是指生后由于一種或多種原因所致新生兒肺血管阻力持續(xù)增加，肺動(dòng)脈壓超過體循環(huán)動(dòng)脈壓，使胎兒型循環(huán)過渡至成人型循環(huán)發(fā)生障礙，引起心房和（或）動(dòng)脈導(dǎo)管水平血液右向左分流。臨床表現(xiàn)為全身發(fā)紺等嚴(yán)重低氧血癥，是新生兒常見危重

7、癥之一。16病理生理特點(diǎn)1、肺血管阻力升高2、肺組織灌注減少3、嚴(yán)重的低氧血癥4、動(dòng)脈導(dǎo)管水平和（或）卵圓孔水平右向左分流或雙向分流。17PPHN臨床特點(diǎn)活產(chǎn)兒發(fā)病率0.2%病史率在80年代高達(dá)30%，近年來降至10%降低病死率關(guān)鍵在于早診斷、早治療。Silvani P， Camporesi ADrug-induced pulmonary hypertension in newborns: a reviewJ Curr Vasc Pharmacol，2007，5 ( 2 ):129-133 18PPHN治療1、機(jī)械通氣：常頻、高頻通氣、體外膜肺等；2、糾酸；3、維持體循環(huán)壓力：多巴胺、多巴酚丁

8、胺等；4、藥物降低肺動(dòng)脈壓力： 首選療法：吸入一氧化氮（iNO），其次使用硫酸鎂、西地那非等。19西地那非（SIL）西地那非為選擇性5型磷酸二酯酶抑制劑，可增加肺血管平滑肌細(xì)胞cGMP含量，發(fā)揮選擇性肺動(dòng)脈擴(kuò)張作用，迅速有效降低新生兒肺動(dòng)脈高壓，也能預(yù)防停用一氧化氮后肺動(dòng)脈高壓的反彈 西地那非通常作為PPHN的二線治療，當(dāng)iNO無法得到時(shí)，口服西地那非可作為PPHN的一線治療措施。20西地那非（SIL）西地那非（SIL）用法：起始劑量0.5-3mg/(kgd)，分3次或4次使用。國(guó)內(nèi)有研究新生兒使用（SIL）最適劑量:0.3-1.0mg/(kg次)，6h給藥1次可能是最安全最有效的給藥方式。本案例第一次是1.0mg/kg，第二次是0.5mg/kg，取得良好效果，且療效顯著優(yōu)于硫酸鎂。21本病例帶給我們的啟示要重視早產(chǎn)兒NRDS并發(fā)PPHN的問題當(dāng)PS+機(jī)械通氣治療失敗時(shí)，要仔細(xì)觀察并分析原因，不能單一想到肺部疾病，盲目調(diào)參數(shù)等。NRDS早產(chǎn)兒， SPO2常規(guī)監(jiān)測(cè)時(shí)，首選下肢動(dòng)脈，次選左橈動(dòng)