脊髓定位診斷課件

1、脊髓定位診斷脊髓病變的定位診斷一、診斷原則、縱向定位 明確病變的上界及可能的下界 注意脊髓受損平面 和椎體的關(guān)系。脊髓病變的定位診斷 2、橫向定位 硬膜外或硬膜內(nèi)的定位 脊髓內(nèi)或脊髓外的定位 脊髓內(nèi)部的精細(xì)定位3、病因診斷 脊髓病變的定位診斷二、脊髓縱向定位診斷（一）確定脊髓病變平面的 主要依據(jù)、運(yùn)動障礙 a 節(jié)段性運(yùn)動障礙 肌肉萎縮、肌束震顫 b 癱瘓類型脊髓病變的定位診斷、感覺障礙 a 根痛 b 節(jié)段性或根性感覺障礙 c 傳導(dǎo)束性感覺障礙的平面脊髓病變的定位診斷d 傳導(dǎo)束病損的其他表現(xiàn) 后束損害出現(xiàn)Lhermitte征 （放電樣疼痛）、 側(cè)束損害出現(xiàn)傳導(dǎo)束痛 和早期的類周圍性感覺障礙。脊髓

2、病變的定位診斷3、反射改變 a 腱反射的改變 節(jié)段性、錐體束 b 淺反射改變 脊髓病變的定位診斷4、植物神經(jīng)功能改變 a 皮膚、指甲的營養(yǎng)性改變 b 節(jié)段性或平面以下泌汗 或血管舒縮功能改變 c 關(guān)節(jié)改變（Charcot關(guān)節(jié)）脊髓病變的定位診斷（二）常見的脊髓不同水平損害 感覺+運(yùn)動+植物神經(jīng)障礙 、高頸段 (C1-4) 四肢中樞性癱瘓+呼吸嚴(yán)重受損 +植物神經(jīng)功能障礙 （高熱、無汗等） +可有三叉神經(jīng)脊束枝受累。*高頸髓脊髓病變的定位診斷、頸膨大 上肢周圍性損害 +平面以下中樞性癱瘓 +呼吸部分受累， 部分患者有Horner綜合征頸膨大脊髓病變的定位診斷、胸段 雙下肢中樞性癱瘓， 注意腹壁反

3、射改變 T11-12損害 Beevor綜合征、腰膨大 雙下肢周圍性損害胸段腰膨大脊髓病變的定位診斷、圓錐 二便障礙等植物神經(jīng)損害突出、 感覺障礙局限于鞍區(qū)（S3-S5）、 運(yùn)動障礙輕微（腫瘤）圓錐脊髓病變的定位診斷、馬尾（周圍神經(jīng)?。?雙下肢不對稱的疼痛、 周圍性癱瘓或感覺障礙， 后期二便障礙。馬尾脊髓病變的定位診斷三、脊髓橫向定位診斷（一）脊髓內(nèi)外病變的確定基本原則 脊髓內(nèi)病變 傳導(dǎo)束性損害明顯、脊髓病變的定位診斷植物神經(jīng)功能損害出現(xiàn)早而明顯、符合脊髓某一部位病變的特征（如全橫貫、半切、脊髓前2/3、脊髓后束+側(cè)束等）脊髓病變的定位診斷脊髓外病變節(jié)段性表現(xiàn)早（如單肢受累）長束損害及植物神經(jīng)損

4、害遲而不明顯、多符合脊髓的局部性病變。脊髓病變的定位診斷（二）硬膜內(nèi)外病變的鑒別 （有時非常困難） 注意脊髓腫瘤可起源于后根、前根或側(cè)束部位，早期癥狀因部位而異。硬膜外 多為神經(jīng)纖維瘤、轉(zhuǎn)移瘤或椎體病變。早期多為神經(jīng)根或硬膜受損的表現(xiàn)如根痛或脊膜痛，晚期出現(xiàn)脊髓部分性全橫貫損害。脊髓病變的定位診斷硬膜下 多為炎性肉牙腫、神經(jīng)鞘瘤或腦膜瘤等。早期在出現(xiàn)神經(jīng)根損害的同時往往有局部脊髓受累的征象，可出現(xiàn)典型的半切綜合征。脊髓病變的定位診斷硬膜刺激癥狀不明顯。晚期導(dǎo)致脊髓全橫貫損害。脊髓病變的定位診斷（三）脊髓特殊損害綜合征1、脊前動脈綜合征 多為T4平面的損害， 以前2/3為主，后束 保留。2、脊后

5、動脈綜合征 一側(cè)或雙側(cè)脊髓后 1/3損害，少見。皮質(zhì)脊髓束脊丘束薄束、楔束脊髓病變的定位診斷3、慢性后束病變 梅毒、腫瘤。4、雙側(cè)后束+側(cè)束 周圍神經(jīng) 亞急性聯(lián)合變性5、雙側(cè)錐體束+前角損害 +共濟(jì)失調(diào) 遺傳性共濟(jì)失調(diào)薄束、楔束皮質(zhì)脊髓束脊髓病變的定位診斷 6、多部位、多層面損害 多發(fā)性硬化、脊髓蛛網(wǎng)膜炎 7、前角病變 脊髓灰質(zhì)炎、進(jìn)行性脊肌萎縮癥 8、前角+錐體束 肌萎縮側(cè)索硬化（ALS） 副腫瘤綜合征前角損害脊髓病變的定位診斷9、錐體束 遺傳性痙攣性截癱、 原發(fā)性硬化10、中央管周圍病變 脊髓內(nèi)腫瘤、空洞癥11、急性全橫貫損害 炎癥、血管病、 MS 或Devic 病脊髓病變的定位診斷12、

6、半切綜合征 腫瘤、外傷、13、脊髓側(cè)角損害 Shy-Drager綜合征 、副腫瘤。脊髓常見的疾病急性脊髓炎病因：可能為病毒感染后誘發(fā)的異常免疫 應(yīng)答，而不是感染因素的直接原因臨床表現(xiàn)： 1.運(yùn)動障礙：平面以下的運(yùn)動障礙。 2.感覺障礙：平面以下深淺感覺均喪失，在感覺平面上緣有一感覺過敏區(qū)。 3.自主神經(jīng)功能障礙：早期為大小便潴留，后期為發(fā)射性神經(jīng)元性膀胱。輔助檢查：1.腦脊液： 壓力：正常 白細(xì)胞：正?；蛟龈?蛋白：正?；蚯槎仍龈?糖和氯化物：正常 2.電生理檢查： 下肢體感誘發(fā)電位：陰性 運(yùn)動誘發(fā)電位：異常 肌電圖：失神經(jīng)電位 3.影像學(xué)： 脊髓MRI：病變部位脊髓增粗節(jié)段內(nèi) 可見片狀長T1

7、長T2信號，治療：及時治療，精心護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥和早期康復(fù)訓(xùn)練 .藥物治療： 1).激素：大劑量甲基強(qiáng)的松龍短 期沖擊療法（500-1000mg，1/日，3-5天 改用強(qiáng)的松40-60mg，逐漸減量； 2).免疫球蛋白：15-20g，1/日，應(yīng)用5天， 3）.抗生素：防止并發(fā)感染 4）.維生素類藥物：如B1和B12 . 護(hù)理：防止褥瘡、并發(fā)感染，泌尿系感染 . 康復(fù)治療：盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練脊髓空洞癥病因：1.先天發(fā)育異常：小腦扁桃體下疝 扁平顱 脊柱裂 2.機(jī)械原因：頸枕區(qū)先天性異常影像 腦脊液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔 使中央管擴(kuò)張 3.脊髓血液循環(huán)異常：引起脊髓缺血、 壞死、軟化形成空洞脊髓損害隨空洞的

8、逐漸擴(kuò)大逐漸影響脊髓內(nèi)的結(jié)構(gòu)1.最早：開始于中央管背側(cè)灰質(zhì)后角底部 表現(xiàn)：相應(yīng)支配區(qū)自發(fā)性疼痛2.空洞逐漸擴(kuò)大，影響灰質(zhì)前聯(lián)合：出現(xiàn)短上衣樣分離性感覺障礙3.逐漸出現(xiàn)前角細(xì)胞受損、錐體束、側(cè)柱的交感中樞、薄束、楔束等輔助檢查： MRI是目前最有效的檢查方法矢狀位證實Chiari型畸形：小腦扁桃體下疝伴發(fā)脊髓空洞癥軸面像顯示空洞的大小及殘存脊髓的范圍手術(shù)治療目前較一致的意見認(rèn)為：如有枕大孔畸形和小腦扁桃體下疝畸形、頸椎分節(jié)不全畸形、脊髓脊膜膨出、神經(jīng)管閉合不全、髓內(nèi)腫瘤等使脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻塞并發(fā)脊髓空洞而有臨床癥狀者，應(yīng)行外科手術(shù)治療。行廣泛的顱后窩和上頸椎椎管減壓術(shù)，以達(dá)到恢復(fù)正常的腦脊液循環(huán)

9、，重建蛛網(wǎng)膜下腔和枕大池?？斩大w腔引流術(shù)：Nicholas等在空洞最寬平面處切除半個椎板或全椎板切除，用手術(shù)顯微鏡，在脊神經(jīng)后根進(jìn)入脊髓的最薄處，切一小口，將T形硅膠管或帶有孔硅膠管向下置于空洞處，引流入蛛網(wǎng)膜下腔，并用細(xì)絲線固定于蛛網(wǎng)膜上。24例中70%80%患者病情穩(wěn)定或有改善。其他：切斷空洞附近一側(cè)脊神經(jīng)感覺根，將遠(yuǎn)端游離置于空洞腔內(nèi)引流于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)。脊髓亞急性聯(lián)合變性病因：維生素B12的缺乏有關(guān) B12是核蛋白合成及髓鞘形成 必需的副酶，缺乏后出現(xiàn)髓鞘 合成障礙，導(dǎo)致神經(jīng)及精神病 損；臨床表現(xiàn)此病主要損害脊髓的后索及錐體束，并不同程度的損害周圍神經(jīng)、大腦白質(zhì)薄束、楔束皮質(zhì)脊髓束后索損害： 1.行走不穩(wěn) 2.踩棉花感 3.步態(tài)蹣跚 4.深感覺障礙 5.Romberg陽性錐體束損害： 雙下痙攣性癱瘓大腦白質(zhì)損害： 精神癥狀，如易激惹、抑郁、幻覺 精神混亂、認(rèn)知功能障礙等輔助檢查：血清維生素