臨床麻醉質(zhì)量管理規(guī)范

1、.：.；北京市衛(wèi)生局文件：北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)北京市臨床麻醉質(zhì)量管理規(guī)范試行的通知京衛(wèi)醫(yī)字(2007) 250號(hào)各區(qū)縣衛(wèi)生局，各醫(yī)療機(jī)構(gòu):為建立和完善北京市臨床麻醉質(zhì)量控制和改良體系，規(guī)范 麻醉醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療平安，我局組織臨床 麻醉專業(yè)專家制定了北京市臨床麻醉質(zhì)量管理規(guī)范(試行)， 現(xiàn)印發(fā)給他們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及建議， 請(qǐng)及時(shí)向市衛(wèi)生局反響。 主題詞:衛(wèi)生臨床麻醉A規(guī)范A通知北京市衛(wèi)生局辦公室2007年11月19日印發(fā) 共印 北京市臨床麻醉質(zhì)量管理規(guī)范(試行第一部分麻醉科根本條件一、麻醉科設(shè)置規(guī)范(一)麻醉科為獨(dú)立的臨床科室。承當(dāng)臨床麻醉、體外循環(huán)和麻醉后重

2、癥監(jiān)測(cè)治療，參與院內(nèi)急救等醫(yī)療義務(wù)。(二)開展麻醉學(xué)相關(guān)臨床任務(wù)的二級(jí)以上(含二級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)須設(shè)麻醉科。其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床麻醉及其相關(guān)任務(wù)，應(yīng) 由麻醉科主治醫(yī)師或以上職稱者擔(dān)任承當(dāng)。(三)各醫(yī)院可根據(jù)實(shí)踐情況設(shè)立臨床麻醉專業(yè)、麻醉重癥監(jiān)測(cè)治療專業(yè)、體外循環(huán)專業(yè)等亞專業(yè)。二、麻醉科人員配備(一)麻醉科應(yīng)配備主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師。(二)手術(shù)室內(nèi)麻醉：手術(shù)臺(tái)數(shù)與麻醉科醫(yī)師比例不少于 1: 2;手術(shù)臺(tái)數(shù)與從事麻醉輔助任務(wù)的護(hù)士比例不少于4-5: 1。 連臺(tái)或長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)較多，麻醉科應(yīng)酌情添加醫(yī)師和護(hù)士的數(shù)量。(三)手術(shù)室外麻醉(包括由麻醉科醫(yī)師進(jìn)展的內(nèi)鏡麻醉、介入治療麻醉、影像檢查麻

3、醉、門診手術(shù)麻醉、無(wú)痛口腔治療、無(wú)痛人工流產(chǎn)和分娩鎮(zhèn)痛等) :每個(gè)實(shí)踐崗位至少配備麻醉科主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師和護(hù)士各1人。(四)麻醉科醫(yī)師在手術(shù)臺(tái)旁延續(xù)任務(wù)時(shí)間每日不能超越7 小時(shí)。(五)麻醉后恢復(fù)室：配備主治醫(yī)師1人。護(hù)士配備比例為察看床:護(hù)士1: 0.5 - 1。麻醉重癥監(jiān)測(cè)治療室配備麻醉科醫(yī)師和護(hù)士。醫(yī)師的配備應(yīng)滿足三級(jí)醫(yī)師查房和值班的需求，護(hù)士配備參見衛(wèi)生部有關(guān)ICU護(hù)理人員的配備規(guī)范。(六)體外循環(huán)：每臺(tái)體外循環(huán)機(jī)需配備麻醉科主治醫(yī)師或以上職稱者1人，體外循環(huán)技師1 - 2人。(七)承當(dāng)教學(xué)任務(wù)較多的麻醉科，應(yīng)適當(dāng)添加醫(yī)學(xué)教學(xué)人員1 - 2人。(八)開展血液回收的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)配備獲

4、得血液回收專項(xiàng)培訓(xùn)的技師或護(hù)士。三、麻醉科技術(shù)人員資質(zhì)要求(一)從事臨床麻醉任務(wù)的醫(yī)生具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 ；護(hù)士應(yīng)具有有效的中華人民共和國(guó)護(hù)師執(zhí)業(yè)證書 ；醫(yī)技人 員應(yīng)具有專業(yè)技術(shù)資歷證書。(二)獨(dú)立從事臨床麻醉任務(wù)的醫(yī)師，必需獲得麻醉科主治醫(yī)師資歷。(三)麻醉科主任應(yīng)由高級(jí)職稱的麻醉科醫(yī)師擔(dān)任。四、根本設(shè)備和搶救藥品要求(一)根本設(shè)備和急救藥品:每個(gè)手術(shù)問(wèn)、麻醉場(chǎng)所必需配備以下設(shè)備、器材和藥品：1.麻醉機(jī)：1臺(tái)/手術(shù)臺(tái)。2.監(jiān)護(hù)儀：1臺(tái)/手術(shù)臺(tái)，至少可以進(jìn)展心電圖、心率、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)。3.機(jī)械或電動(dòng)吸引器。4.氣管插管器具:喉鏡、牙墊、適宜的氣管導(dǎo)管、導(dǎo)絲、聽診器、通氣道和喉罩等

5、。5.氧氣及吸氧安裝。6.簡(jiǎn)易人工呼吸器。7.急救藥品：升壓藥物、降壓藥物、阿托品、利多卡因、膠琪明、皮質(zhì)類固醇激素、靜脈輸液液體等。8.建立靜脈通路的器具和一次性耗材。9.應(yīng)急照明設(shè)備。(二)每個(gè)麻醉區(qū)域必需配備除顫器，固定位置存放，滿足臨床搶救需求。(三)其他設(shè)備：開展大手術(shù)和全麻較多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)配備滿足在手術(shù)問(wèn)、麻醉場(chǎng)所挪動(dòng)運(yùn)用的設(shè)備：1.有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀。2.呼吸功能監(jiān)測(cè)儀。3.吸入氣體濃度監(jiān)測(cè)儀(氧氣、呼氣未二氧化碳、氧化亞氮、即如麻醉藥)。4.麻醉深度監(jiān)護(hù)儀。5.體溫監(jiān)測(cè)設(shè)備及保溫設(shè)備。6.困難氣道處置設(shè)備(纖維光導(dǎo)支氣管鏡等)。7.神經(jīng)肌肉功能監(jiān)測(cè)儀。8.血液回收機(jī)。

6、9.床旁監(jiān)測(cè)設(shè)備：血?dú)夥治鰞x、電解質(zhì)檢測(cè)儀、血球壓積或血紅蛋白測(cè)定儀、凝血功能檢測(cè)儀、浸透壓檢測(cè)儀等。10.備用麻醉機(jī)和監(jiān)護(hù)儀。11.備用氧氣瓶。 第二部分臨床麻醉任務(wù)要求 一、臨床麻醉任務(wù)(一)麻醉前訪視、會(huì)診及討論1.麻醉科接到手術(shù)通知單后，由麻醉科的指定人員根據(jù)手術(shù)類別、麻醉難易程度、病人身體情況、麻醉科醫(yī)師的技術(shù)水 平及業(yè)務(wù)才干予以合理安排，并向科主任報(bào)告麻醉安排情況。2.麻醉科醫(yī)師應(yīng)于術(shù)前訪視病人，根據(jù)病歷資料、既往史、全面體格檢查結(jié)果，評(píng)價(jià)病人對(duì)麻醉和手術(shù)的接受力，按照ASA (美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì))病人根本形狀分級(jí)規(guī)范對(duì)患者進(jìn)展評(píng)價(jià)， 分析麻醉和圍手術(shù)期間能夠發(fā)生的問(wèn)題和防治方法，提

7、出麻醉前用藥、選擇麻醉方式，擬定麻醉方案。3.麻醉科醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)地、實(shí)事求是向病人或家屬告之?dāng)M定的麻醉方法、監(jiān)測(cè)方法、有創(chuàng)操作、術(shù)后鎮(zhèn)痛方法、公費(fèi)工程、 能夠發(fā)生的并發(fā)癥和不測(cè)，以及所采取的預(yù)防措施。指點(diǎn)病人 如何配合麻醉，并告知禁食、水的時(shí)間。麻醉知情贊同書由病人或被委托人簽字后存入病歷。4.下達(dá)術(shù)前用藥醫(yī)囑。5.麻醉科醫(yī)師在術(shù)前訪視病人時(shí)假設(shè)發(fā)現(xiàn)特殊疑問(wèn)情況，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。對(duì)術(shù)前預(yù)備不充分或需進(jìn)展補(bǔ)充或復(fù)查 必要的檢查工程者，麻醉科醫(yī)師應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師提出建議，完善 術(shù)前預(yù)備。6.為了病人的平安，麻醉科醫(yī)師有責(zé)任與手術(shù)醫(yī)師共同決定最正確手術(shù)麻醉時(shí)機(jī)。對(duì)確有違背麻醉原那么而添加麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

8、，添加并發(fā)癥與死亡率的手術(shù)，麻醉科醫(yī)師應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師或 科主任匯報(bào)，建議延期手術(shù)。7.對(duì)擇期疑問(wèn)病例，手術(shù)科室應(yīng)提早3日請(qǐng)麻醉科會(huì)診或共同進(jìn)展術(shù)前討論。會(huì)診應(yīng)由麻醉科主治醫(yī)師或其以上職稱的 醫(yī)師按時(shí)完成，明確提出會(huì)診意見和建議。8.對(duì)危險(xiǎn)性極大的或麻醉處置非常復(fù)雜的病例，麻醉科主任應(yīng)于術(shù)前向醫(yī)務(wù)科(處)報(bào)告，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科(處)組織 有關(guān)科室共同進(jìn)展術(shù)前討論。9.麻醉科每天召開晨會(huì)或術(shù)前病例討論會(huì)，對(duì)特殊疑問(wèn)危重病人進(jìn)展討論，由科主任、?？平M長(zhǎng)確定最終麻醉方案，對(duì)能夠發(fā)生的問(wèn)題提出詳細(xì)應(yīng)急措施和處置意見。10.接到急診病人手術(shù)通知后，麻醉科醫(yī)師應(yīng)盡快訪視病人，了解病情，確定麻醉方案，并與病人家屬

9、說(shuō)話，簽署麻醉 知情贊同書。緊急情況下，應(yīng)先搶救病人，再通知家屬。特殊 疑問(wèn)危重病例應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和科主任報(bào)告。(二)臨床麻醉實(shí)施、管理與記錄1.臨床麻醉實(shí)行主治醫(yī)師擔(dān)任制，責(zé)任落實(shí)到人。2.麻醉科醫(yī)師進(jìn)入手術(shù)室后，應(yīng)常規(guī)檢查麻醉機(jī)和監(jiān)護(hù)儀的性能、麻醉藥品和器具預(yù)備情況，檢查納石灰的有效性，必 要時(shí)進(jìn)展改換。病人入室應(yīng)核對(duì)姓名和疾病的診斷、手術(shù)部位、 手術(shù)方式等根本情況。在開放靜脈輸液(需求行根底麻醉的兒科病人除外)，監(jiān)測(cè)生命體征后，按既定麻醉方案施行麻醉。3.麻醉期間麻醉科醫(yī)師要親密察看病人生命體征變化與手術(shù)進(jìn)展情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并判別異常情況，迅速妥善處置。遇有 困難或不測(cè)應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)

10、告，不得擅自分開任務(wù)崗位。4.對(duì)于術(shù)中出血較多且適宜血液回收的病人，應(yīng)積極開展術(shù)野血液回收。5.麻醉科醫(yī)師必需全面、詳盡、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)地填寫麻醉記錄單，記錄病人生命體征變化、術(shù)中輸液、輸血及各種 用藥情況、主要手術(shù)步驟、出血量、尿量、異常情況出現(xiàn)時(shí)間 及處置措施等，書寫麻醉小結(jié)。6.麻醉終了后，麻醉科醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士一同將病人送回麻醉后恢復(fù)室或病房或lCU，并做好交接班任務(wù)。對(duì)于病情 不穩(wěn)定的患者，轉(zhuǎn)運(yùn)中要監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血氧飽和度、血壓和呼吸變 化，必要時(shí)應(yīng)吸氧和輔助呼吸，攜帶急救器具和藥品。(三)麻醉后隨訪1.麻醉科醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)對(duì)麻醉后病人進(jìn)展隨訪，并將隨訪結(jié)果記入病程日志或麻醉

11、隨訪記錄單。2.對(duì)有麻醉并發(fā)癥的病人，應(yīng)繼續(xù)隨訪，并參與有關(guān)的病例討論和處置，直至病人出院。(四)麻醉并發(fā)癥及不測(cè)的處置和報(bào)告麻醉中發(fā)生醫(yī)療過(guò)失、麻醉不測(cè)或嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)積極組織搶救，并立刻向上級(jí)醫(yī)師和科主任匯報(bào)，及時(shí)向醫(yī)務(wù)處(科) 或/和主管院長(zhǎng)匯報(bào)。并在術(shù)后寫出書面報(bào)告。二、麻醉后恢復(fù)室(PACU)和麻醉重癥監(jiān)測(cè)治療室任務(wù)1.按照PACU的規(guī)范收治麻醉后病人。2.由經(jīng)過(guò)lCU專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)患者實(shí)行監(jiān)測(cè)和護(hù)理。發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告麻醉科醫(yī)師。3.對(duì)于病人特殊病情變化應(yīng)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，預(yù)防麻醉和手術(shù)后并發(fā)癥。4.病人到達(dá)PACU規(guī)定的出室規(guī)范后，由護(hù)士將病人送回病房。危重病人那么需由麻

12、醉科醫(yī)師和護(hù)士一同轉(zhuǎn)送lCU監(jiān)測(cè)治療。5.麻醉重癥監(jiān)測(cè)治療室的任務(wù)要求詳見衛(wèi)生部有關(guān)lcu的規(guī)定。三、體外循環(huán)任務(wù)(一)根據(jù)手術(shù)安排和患者的詳細(xì)情況作好體外循環(huán)的預(yù)備。(二)與手術(shù)醫(yī)師協(xié)作完成體外循環(huán)操作。(三)體外循環(huán)中嚴(yán)密察看體外循環(huán)機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)，及時(shí)調(diào)整參數(shù)，保證良好的組織血液灌注。(四)做好體外循環(huán)機(jī)的維護(hù)。 第三部分質(zhì)量評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容一、麻醉科有質(zhì)量控制管理組織，有專(兼)職人員擔(dān)任此項(xiàng)任務(wù)。定期或不定期組織討論，繼續(xù)改良醫(yī)療質(zhì)量。二、麻醉科有完善的管理制度，并裝訂成冊(cè)，固定放置，便于員工查閱和執(zhí)行。主要管理制度如下:(一)各級(jí)各類人員崗位職責(zé)。(二)科室任務(wù)制度:包括首診擔(dān)任制度、三級(jí)

13、醫(yī)師查房制度、術(shù)前會(huì)診與討論制度、死亡和重癥病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫制度、患者知情告知制度、特殊情況報(bào)告制度、麻醉前器械檢查制度、科室任務(wù)監(jiān)視管理制度等。(三)麻醉科院內(nèi)感染管理制度。(四) 人員準(zhǔn)入和培訓(xùn)制度。(五)藥械準(zhǔn)入制度。(六)新技術(shù)和新工程準(zhǔn)入制度(七)醫(yī)療設(shè)備維修保養(yǎng)制度。(八)麻醉藥品管理制度。(九)信息化管理制度。(十)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案：包括醫(yī)療事故爭(zhēng)議、麻醉不測(cè)、群體傷搶救、火災(zāi)、地震、爆炸、停電、停水等緊急情況的應(yīng)對(duì)預(yù)案。三、不具備獨(dú)立從事臨床麻醉任務(wù)資質(zhì)的醫(yī)師必需在上級(jí)醫(yī)師的指點(diǎn)下開展相應(yīng)的任務(wù)。四、麻醉科護(hù)士主要從事藥物和器械的管理和預(yù)備、資料登記保管、麻醉恢復(fù)室和麻醉后重癥監(jiān)測(cè)治療室護(hù)理等任務(wù)。技師主要從事器械設(shè)備的預(yù)備和維護(hù)任務(wù)。五、麻醉科運(yùn)用的藥品、器械、物品、耗材必需由醫(yī)院的相關(guān)管理部門一致采購(gòu)和配備。嚴(yán)厲效期管理。規(guī)定一次性運(yùn)用的產(chǎn)品嚴(yán)厲制止反復(fù)運(yùn)用。六、麻醉科儲(chǔ)存的麻醉藥品、第一類精神藥品實(shí)