老年重癥患者與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)課件

1、老年重癥患者與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)徐匯區(qū)中心醫(yī)院 代謝改變： 基礎(chǔ)熱量代謝 蛋白質(zhì)合成與更新 葡萄糖利用障礙 脂肪代謝 體液及酸堿平衡調(diào)節(jié)能力 維生素和礦物質(zhì)吸收 老年人的生理特點(diǎn)老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況 營(yíng)養(yǎng)不良的重要征兆：無(wú)原因體重丟失 3 個(gè)月內(nèi)5% 或 6 個(gè)月內(nèi)10% 并 BMI20 kg/m2 營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素食欲不振口服攝入量減少應(yīng)激（生理和心理）老年人的營(yíng)養(yǎng)支持 原則上與其他營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)區(qū)別 糾正營(yíng)養(yǎng)不良的同時(shí)積極治療原發(fā)病 應(yīng)激狀態(tài)下盡早糾正內(nèi)環(huán)境紊亂 選擇合適的營(yíng)養(yǎng)支持途徑、方式 營(yíng)養(yǎng)支持注意循序漸進(jìn) 重視營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中的監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持原則：老年人的營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）：目的 提供足夠

2、能量、蛋白質(zhì)和微營(yíng)養(yǎng)素 維持或改善營(yíng)養(yǎng)狀況 維持或改善機(jī)體功能、運(yùn)動(dòng)和能力的康復(fù)* 維持或改善生活質(zhì)量* 降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率*對(duì)老年人最重要； *對(duì)年輕人最重要6重癥患者的并發(fā)癥-SIRS -全身炎癥反應(yīng)綜合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome)1992年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì) (ACCP /SCCM)提出的,是指由感染或者非感染因素引起的全身過(guò)度炎癥反應(yīng)的結(jié)果，表現(xiàn)為失控的全身炎癥、高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)和持續(xù)高代謝狀態(tài)。7MODS（多器官功能障礙綜合征） Multiple Organ Dysfunction Syndrome -創(chuàng)傷、休克

3、或者感染等嚴(yán)重病損打擊所誘發(fā) 的全身炎癥反應(yīng)失控，造成機(jī)體出現(xiàn)與原發(fā) 病無(wú)直接關(guān)系的序貫或者同時(shí)發(fā)生的多個(gè)器 官的功能障礙8引起SIRS和MODS的簡(jiǎn)單過(guò)程原發(fā)損傷 機(jī)體應(yīng)激反應(yīng) SIRS MODSMOF 死亡康復(fù)MOF ： 多器官功能衰竭 營(yíng)養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營(yíng)養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動(dòng)力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長(zhǎng)需要營(yíng)養(yǎng)支持治療危重患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能調(diào)節(jié)代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸減少患者凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥危重患者營(yíng)養(yǎng)支持原

4、則重癥患者常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需給予營(yíng)養(yǎng)支持重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開(kāi)始重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營(yíng)養(yǎng)支持很難有效實(shí)施符合生理：保護(hù)胃腸結(jié)構(gòu)和功能的完整，促進(jìn)危重病人的內(nèi)臟血液供應(yīng)功效顯著： 降低繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)，降低代謝紊亂的風(fēng)險(xiǎn)安全省事：技術(shù)要求簡(jiǎn)單，病人及家屬也可自行調(diào)制，易于普及經(jīng)濟(jì)便宜：為靜脈營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用的四分之一以上，更具成本效益腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要作用維持和改善腸粘膜屏障功能促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)促進(jìn)胃腸道激素的分泌營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)中的營(yíng)養(yǎng)因子直接進(jìn)入肝臟腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的

5、應(yīng)用指征經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；營(yíng)養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；其它：術(shù)前、后的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥腸管過(guò)度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進(jìn)一步惡化嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無(wú)改善患者，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受標(biāo)準(zhǔn)能耐受應(yīng)用 EN 未出現(xiàn)不適較能耐受應(yīng)用 EN 后出現(xiàn)腹痛、腹脹或腹瀉，但經(jīng)治療可緩解不能耐受應(yīng)用 EN 出

6、現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、腹脹或腹瀉，被迫中斷EN什么是序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療（SENT*） 根據(jù)胃腸道功能，選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,對(duì)于胃腸道功能不全的患者,首先提供短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受困難時(shí)，可加上部分胃腸外營(yíng)養(yǎng)）,逐步過(guò)渡到胃腸道功能完整后提供含多種膳食纖維的整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的三大常見(jiàn)問(wèn)題腹瀉高血糖腹脹導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營(yíng)養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓過(guò)高細(xì)菌污染配制、輸送、室溫下時(shí)間過(guò)長(zhǎng)如何預(yù)防和治療腹瀉：疾病或藥物因素高熱、脫水補(bǔ)充液體，糾正血容量+退熱+

7、避免抗生素過(guò)分使用脂肪吸收不良建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過(guò)高的營(yíng)養(yǎng)制劑長(zhǎng)期禁食后先用葡萄糖鹽水進(jìn)行過(guò)渡，耐受后再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥物影響暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生菌預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素灌注速度過(guò)快速度由低到高，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵用加熱器將配方維持在24-35攝氏度每24小時(shí)更換泵管及輸注管+瓶子開(kāi)啟后8小時(shí)內(nèi)使用，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方配方冷污染營(yíng)養(yǎng)液配方如何處理腹脹根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至?xí)和］斪⒔档蜐舛壤湟后w加溫逐漸加量，從20ml/h開(kāi)始，使腸道有一定的適應(yīng)過(guò)程，每天遞增20ml/h腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)

8、勢(shì)小結(jié)生存-0.6%感染并發(fā)癥-8%高血糖-30%住院時(shí)間-1.2天只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持任何原因?qū)е挛改c道功能不能應(yīng)用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)佳維體特別添加MCT MCT(中鏈三酰甘油）在臨床應(yīng)用方面的特性 在十二指腸快速吸收； 即使不通過(guò)酶（脂肪酶、膽汁）的水解，腸壁也能吸收MCT； 中鏈脂肪酸通過(guò)門靜脈直接轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟： -快速補(bǔ)充能量； -在血液中快速清除，不會(huì)滯留 佳維體 TPF-FOS:添加?；撬岷蚅-肉堿佳維體 TPF-FOS完整,均衡配方專利脂肪組合專利膳食纖維組合瑞代 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TPF-D)本品為營(yíng)養(yǎng)成分完全，專供

9、糖尿病患者使用的腸內(nèi)全營(yíng)養(yǎng)制劑，能為糖尿病患者提供所需的各種營(yíng)養(yǎng)，包括蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素、礦物質(zhì)、微量元素。 此外，本品不含牛奶蛋白，適用于牛奶蛋白過(guò)敏的患者。 本品所含營(yíng)養(yǎng)成分來(lái)源于天然食品，與正常人普通飲食成分相類似，對(duì)人體無(wú)毒性作用。瑞代 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TPF-D) 瑞代適應(yīng)癥瑞代適用于糖尿病患者，可為有以下癥狀的糖尿病患者提供全部腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：咀嚼和吞咽障礙、食道梗阻、中風(fēng)后意識(shí)喪失、惡病質(zhì)，厭食或疾病康復(fù)期、糖尿病合并營(yíng)養(yǎng)不良，也可用于其他糖尿病患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 【瑞代用法用量】1、瑞代通過(guò)管飼或口服使用，應(yīng)按照患者體重和消耗狀況計(jì)算每日用量。 劑量一日2000ml（1800k

10、cal）2、以瑞代補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的患者：根據(jù)患者需要使用，推薦劑量為一日500ml（450kcal）。 管飼給藥時(shí)，應(yīng)逐漸增加劑量，第一天的速度約為一小時(shí)20ml，以后逐日增加一小時(shí)20ml，最大滴速一小時(shí)125ml。通過(guò)重力或泵調(diào)整輸注速度。能全力能全力(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液)能全力(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液)是一種以整蛋白為基礎(chǔ)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。適用于厭食和其相關(guān)的疾病，如因代謝應(yīng)激而引起的食欲不振；神經(jīng)性/精神性疾病或損傷本品為整蛋白纖維型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TPF),含有水,麥芽糖糊精,酪蛋白,植物脂肪,多種膳食纖維,卵磷脂,礦物質(zhì),維生素,微量元素等人體必需的營(yíng)養(yǎng)要素。 本品為灰白色至微黃棕色乳狀混懸液,味微甜

11、。 500 mL瓶裝溶液分別有500 kcal,375 kcal和750 kcal三種規(guī)格,1000 mL袋裝溶液含有1000 kcal熱量。 本品適用于有胃腸道功能或部分胃腸道功能,而不能或不愿進(jìn)食足夠數(shù)量的常規(guī)食物,以滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求的應(yīng)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的病人,主要用于 :厭食和其相關(guān)的疾病 ；因代謝應(yīng)激,如創(chuàng)傷或燒傷而引起的食欲不振 ；神經(jīng)性/精神性疾病或損傷 ；意識(shí)障礙 ；心/肺疾病的惡病質(zhì) ；癌性惡病質(zhì)和癌腫治療的后期 ；吞咽障礙 ；上消化道阻塞,如食管狹窄 ；危重疾病 :大面積燒傷 ；大手術(shù)后的恢復(fù)期 ；營(yíng)養(yǎng)不良病人的手術(shù)前喂養(yǎng) ；本品能用于糖尿病病人。 百普力是一種以短肽鏈乳清蛋白，植物油，中鏈甘油三酯和麥芽糖胡精為基本在分的液體管飼要素膳。由水，麥芽糖糊精，乳清蛋白水解物，淀粉，檸檬酸，植物油，中鏈甘油三酯，乳化劑，穩(wěn)定劑，維生素，礦物質(zhì)及微量元素組成。為百普素的液狀制劑，藥理作用，適應(yīng)證及禁忌證與百普素相同。本品500mL能提供2