災(zāi)害傷院前急救與進(jìn)展

1、災(zāi)害傷院前急救與進(jìn)展災(zāi)害發(fā)生時(shí)院前急救的能力直接反映一個(gè)地區(qū)或國(guó)家的應(yīng)急綜合管理能力和衛(wèi)生醫(yī)療水平。創(chuàng)傷是災(zāi) 害事故中最常見的病種之一，而且有逐年上升的趨勢(shì)。對(duì)災(zāi)害引起的創(chuàng)傷流行病學(xué)分析及院前急救方法的 研究，對(duì)提高生存率、減低傷殘率具有十分重要的意義。我國(guó)重大危險(xiǎn)源是工業(yè)活動(dòng)中客觀存在的危險(xiǎn)物質(zhì)（能量）達(dá)到或超過臨界量的設(shè)備，其中包括：易 燃、易爆、有毒物質(zhì)的貯罐區(qū)（貯罐）；易燃、易爆、有毒物質(zhì)的庫區(qū)（庫）；具有火災(zāi)、爆炸、中毒危險(xiǎn)的生 產(chǎn)場(chǎng)所;工業(yè)危險(xiǎn)建（構(gòu)）筑物;壓力管道;鍋爐;壓力容器。1997年原勞動(dòng)部在北京、上海、天津、青島、深 圳、成都等6個(gè)城市開展了重大危險(xiǎn)源普查工作，這在全國(guó)

2、具有較強(qiáng)的代表性。6個(gè)城市重大危險(xiǎn)源的普 查結(jié)果在很大程度上就反映了我國(guó)重大危險(xiǎn)源的現(xiàn)狀。調(diào)研表明：北京、上海和天津的重大危險(xiǎn)源數(shù)目大 致相當(dāng)，這3個(gè)城市的重大危險(xiǎn)源占全部危險(xiǎn)源的數(shù)目依次減少，分別占危險(xiǎn)源總數(shù)的10.17%、9.37%、 6.12%。這一結(jié)果基本上和各城市的工業(yè)發(fā)展程度相關(guān)。上海人口每平方公里平均密度就達(dá)（23）萬人， 由于各種原因，仍有不少工業(yè)危險(xiǎn)企業(yè)留在市區(qū)并與居民區(qū)混雜，有的工廠設(shè)備陳舊老化，防護(hù)設(shè)施較差。 據(jù)有關(guān)資料顯示,近幾年統(tǒng)計(jì)的生產(chǎn)或生產(chǎn)中使用有毒有害、易燃易爆危險(xiǎn)物品的單位就有1.5萬余家，還 有相當(dāng)數(shù)量的有毒有害物質(zhì)經(jīng)鐵路、公路、內(nèi)河、海運(yùn)中轉(zhuǎn)或貯存在各類倉

3、庫內(nèi)，使上海發(fā)生工業(yè)事故的 危險(xiǎn)性和可能性增大。1999年全國(guó)共發(fā)生的一次死亡在10人以上的特重大事故118起中，有70%以上的事 故與城市系統(tǒng)相關(guān)。一、創(chuàng)傷流行病分析城鄉(xiāng)居民主要死亡原因（ICD-10）,據(jù)2003年30個(gè)市和78個(gè)縣（縣級(jí)市）死因統(tǒng)計(jì)，城市居民前十位死 亡合計(jì)占死亡總數(shù)的89.1%；創(chuàng)傷與中毒占第五位為32.6/10萬（農(nóng)村居民前十位死亡合計(jì)占死亡總數(shù)的 92.9%。第五位損傷和中毒21.5/10萬）。創(chuàng)傷所致死亡率逐年上升，這不僅是醫(yī)學(xué)問題，也是一個(gè)嚴(yán)重 的社會(huì)問題。戰(zhàn)時(shí)火器傷導(dǎo)致的現(xiàn)場(chǎng)死亡中，大出血致死率占44%、顱腦火器傷占31%、多發(fā)傷占13%；火 器傷后由于顱腦傷

4、、多器官功能不全或衰竭、休克死亡各占5%、4%、3%。和平時(shí)期的創(chuàng)傷多為交通事故， 發(fā)達(dá)的國(guó)家和地區(qū)，交通傷是主要的致死原因之一。歐共體國(guó)家從1957年至1993年因交通死亡200萬人， 傷2000萬人，每年仍保持死5萬人，傷150萬人；美國(guó)在20世紀(jì)初創(chuàng)傷和意外事故還僅占死亡排序的第 七位，其中因車禍死亡者較少，但到了20世紀(jì)60年代以后，因創(chuàng)傷致死亡者已經(jīng)上升至第四位。20世紀(jì) 80年代中期交通事故是加拿大44歲以下人群的首要死因，每死亡1人，將有400名受傷者需要治療。據(jù) 最近統(tǒng)計(jì)全球每年因車禍致死約50萬人，需要住院者約500萬人，輕傷不需要住院治療者約1500萬人， 交通傷死亡者中，

5、2/3為男性，3/4為青少年；1997年道路交通傷事故傷的死亡為2.722.1%； ISSN16者 死亡率為20.4%，ISSN20者為27.3%。死亡原因主要為嚴(yán)重顱腦外傷（50%70%）；其次為失血性休克（20% 以上）；其他內(nèi)臟并發(fā)癥占10%；院前死亡占2/3。我國(guó)交通傷每年死亡10余萬人，傷十幾萬人，經(jīng)濟(jì)損 失2030億人民幣，按每萬輛車死亡人數(shù)看，我國(guó)近年由70下降為17.2，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于發(fā)達(dá)國(guó)家。因此，交 通傷應(yīng)該得到足夠的重視。以刀傷為主的暴力犯罪、意外的工傷事故、自殺為主的墜樓是排在交通傷致死之后的創(chuàng)傷死亡因素。 墜落傷中，意外事故占50%、自殺20%、犯罪占20%；男女比例在24

6、： 1；常見夏季，其次為秋季。墜落 傷在3m以上就可以致骨盆、胸腰椎骨折及胸腹腔臟器損傷；9m以上胸腹腔臟器傷的發(fā)生率高達(dá)30%； 38m 墜落傷死亡率為3.9%、914m為5.7%、1520m為26.3%。5m以上同一高度，成人墜落傷死亡率是兒童的 兩倍。我國(guó)院前急救醫(yī)療現(xiàn)狀:我國(guó)院前急救事業(yè)在20世紀(jì)90年代進(jìn)入了快速發(fā)展期。根據(jù)各城市根據(jù)各 自實(shí)際情況，形成了多種各具特色的發(fā)展模式院前院內(nèi)結(jié)合型:急救中心既有院前急救醫(yī)療，又有院內(nèi)急救醫(yī)療，并設(shè)有住院部及輔助科室（藥、檢、 放、診斷科室），院前與院內(nèi)統(tǒng)一管理，是“大而全”的模式。單純性院前指揮型:急救中心只是院前急救指揮的總調(diào)度，采取“依

7、托醫(yī)院，分片負(fù)責(zé)，統(tǒng)一指揮”的模 式。急救中心不配備人員（司機(jī)、專業(yè)技術(shù)人員）、車輛，急救中心與各醫(yī)院無行政隸屬關(guān)系,只有單純的急 救指揮調(diào)度權(quán)。集中性院前指揮型：急救中心即院前急救指揮的總調(diào)度，中心配備人員（司機(jī)、專業(yè)技術(shù)人員）、車輛， 為獨(dú)立的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，既有院前急救的指揮調(diào)度權(quán),又有人、財(cái)、物等資源的調(diào)配權(quán)按照地理區(qū)域，以派 車半徑為原則，設(shè)分站及站點(diǎn)，與有關(guān)醫(yī)院緊密配合，形成院外由急救中心負(fù)責(zé)，院內(nèi)由醫(yī)院負(fù)責(zé)的急救網(wǎng) 絡(luò)。院前附屬醫(yī)院型：院前急救指揮相對(duì)獨(dú)立，但又附屬于一家綜合性醫(yī)院，既有院前，又有院內(nèi)，形成“一 套班子，兩個(gè)牌子”的機(jī)構(gòu)框架，急救中心主任由綜合性醫(yī)院院長(zhǎng)兼任。特服聯(lián)

8、動(dòng)型:香港特區(qū)采用此急救中心模式，消防、司警與醫(yī)療急救建立統(tǒng)一的通訊網(wǎng)絡(luò)，報(bào)警電話統(tǒng) 一為“999”。在緊急救援時(shí)，視救援對(duì)象調(diào)整救援種類。北京的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)表明：意外事故發(fā)生后,傷病員被送往醫(yī)院情況:在90起意外事故中，有13起在現(xiàn)場(chǎng) 沒有經(jīng)過醫(yī)學(xué)處理被送到二級(jí)醫(yī)院（占14.44%）;傷病人數(shù)615例（占46.66%）。余77起傷病員則在北京急 救網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)療監(jiān)護(hù)下轉(zhuǎn)至62家醫(yī)院。多部門合作參與醫(yī)療救援工作情況:在90起意外事故中，多部門合作 參與醫(yī)療救援有19起（占21.11%）,其中與公安部門配合11起,與交通部門配合9起，與消防部門配合8起， 與武警部門配合9起，與城建部門配合4起。二、創(chuàng)傷

9、院前急救的新觀點(diǎn)白金10分鐘：創(chuàng)傷病人死亡呈現(xiàn)三個(gè)峰值分布，第一死亡高峰在1h內(nèi)，此時(shí)死亡的數(shù)量占創(chuàng)傷死亡的50%，多為嚴(yán)重的顱腦損傷、高位脊髓損傷、心臟、主動(dòng)脈或其它大血管的破裂、呼吸道阻塞等。這類 病人基本都死于現(xiàn)場(chǎng)，稱為現(xiàn)場(chǎng)死亡，只有極少數(shù)病人可能被救活，針對(duì)此階段的創(chuàng)傷研究是目前發(fā)達(dá)國(guó) 家及軍事創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)。第二死亡高峰出現(xiàn)在傷后24h內(nèi)，稱為早期死亡，其死亡數(shù)占創(chuàng)傷死亡的30%， 死亡原因多為腦、胸或腹內(nèi)血管或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂、嚴(yán)重多發(fā)傷、嚴(yán)重骨折等引起的大量失血。這類病人 是創(chuàng)傷救治的主要對(duì)象，也是急診工作者日常大量遇到的危重創(chuàng)傷病人。創(chuàng)傷后的頭1個(gè)小時(shí)在臨床上稱 為“黃金時(shí)刻”，

10、這個(gè)階段現(xiàn)場(chǎng)急救、途中轉(zhuǎn)運(yùn)、急診救治如何直接決定了創(chuàng)傷病人的救治結(jié)果，目前臨 床創(chuàng)傷復(fù)蘇主要集中在這個(gè)階段。創(chuàng)傷后死亡的第三高峰在創(chuàng)傷后1 4周內(nèi)，占創(chuàng)傷死亡的20%，稱為后 期死亡。死亡原因多為嚴(yán)重感染、膿毒性休克和多器官功能不全綜合征及多器官功能衰竭，此為危重病研 究的領(lǐng)域。創(chuàng)傷復(fù)蘇應(yīng)該是針對(duì)創(chuàng)傷后第一高峰和第二高峰內(nèi)的危重創(chuàng)傷病人，而且早期復(fù)蘇的效果直接 決定了創(chuàng)傷后多器官功能不全綜合征、多器官功能衰竭的發(fā)生率。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示：危重的多發(fā)傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷性或/和失血性休克病人的傷后“黃金60min ”內(nèi)，頭 10min又是決定性的時(shí)間，此被稱為“白金10min” brass （or pl

11、atinum） 10 mins ，比黃金更貴重， 這段時(shí)間內(nèi)如果傷員的出血被控制和處置，預(yù)防了窒息的情況發(fā)生即可避免病人死亡?！鞍捉?0min”期間 是以減少或避免心臟停跳發(fā)生為處置目標(biāo)，為后續(xù)的搶救贏得時(shí)間。超級(jí)生命支持：為了達(dá)到改進(jìn)創(chuàng)傷救治的效果，創(chuàng)傷系統(tǒng)的建立是必需的，尤其院前急救，在現(xiàn)場(chǎng)就 要達(dá)到進(jìn)行高級(jí)生命支持的水平。1994年，國(guó)際上提出了進(jìn)行超高級(jí)生命支持SUPER-ADEVANCE LIFE SUPPORT）的概念，指對(duì)瀕臨死亡的病人用便攜式體外循環(huán)泵和人工肺（膜肺）進(jìn)行體外循環(huán)和呼吸支持。延遲復(fù)蘇：對(duì)于無條件進(jìn)行立即復(fù)蘇（延遲復(fù)蘇）的病人進(jìn)行暫停復(fù)蘇（Suspended an

12、imation for delayed resuscitation ）是人們借用動(dòng)物冬眠的生理過程進(jìn)行人體保護(hù)的思路，用醫(yī)療干預(yù)的方法造成 一種狀態(tài)，即全身耐受暫時(shí)的完全缺血，或稱為全身組織在長(zhǎng)時(shí)間（N1小時(shí)）的循環(huán)停止條件下的保護(hù) 性貯藏治療（protective-preservative therapy），且在隨后進(jìn)行綜合手段復(fù)蘇后達(dá)到無腦損害的目標(biāo)。 其針對(duì)的臨床情況是：1、搶救創(chuàng)傷后未控制住的內(nèi)出血或非創(chuàng)傷的內(nèi)出血（主動(dòng)瘤破裂），使病人可以轉(zhuǎn) 運(yùn)和在循環(huán)停止下進(jìn)行外科的手術(shù)復(fù)蘇，隨后進(jìn)行延遲復(fù)蘇。2、幫助挽救一些看上去是不可復(fù)蘇成功的 非創(chuàng)傷的猝死病例。3在無血流狀態(tài)下使常用的外科措施

13、可以完成。在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中，用便攜式心肺循環(huán)支 持（portable cardiopulmonary bypass CBP）在深低溫（10C）下使循環(huán)停止1小時(shí)的狗完全復(fù)蘇的可 能性是存在的。就臨床而言，人們?cè)O(shè)想在進(jìn)行超級(jí)生命支持的同時(shí)，對(duì)機(jī)體進(jìn)行“速凍”，在半小時(shí)至1 小時(shí)內(nèi)把傷員的中心溫度降至510C，然后把傷員轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件的醫(yī)院，然后進(jìn)行復(fù)溫、處置原發(fā)傷和進(jìn) 行心-肺-腦復(fù)蘇。專家們甚至更大膽地設(shè)想，在更短的10min內(nèi)應(yīng)用超級(jí)生命支持和保護(hù)性貯藏的方法，使病人處于深 低溫下，同時(shí)使用藥物使機(jī)體的生命器官處于無活動(dòng)和無代謝以保護(hù)細(xì)胞膜和細(xì)胞核，即DNA在能量喪失 幾小時(shí)后，再通過一系列再灌注

14、、再氧和、復(fù)溫的方式達(dá)到對(duì)保存組織的完全復(fù)蘇的目的，這種機(jī)會(huì)是否 存在？如果這一設(shè)想成功，那么對(duì)于嚴(yán)重的未控制出血的休克，數(shù)分鐘后即出現(xiàn)循環(huán)衰竭、發(fā)生心跳停止 的病人，人們將看到此時(shí)最積極的措施是通過“醫(yī)療性心跳停止”進(jìn)行保護(hù)性貯藏機(jī)體，才是唯一挽救病 人的選擇。盡管該方法還未被實(shí)驗(yàn)和臨床證明完全可行，但這也是人類對(duì)最嚴(yán)重創(chuàng)傷進(jìn)行的積極應(yīng)對(duì)。院前不干預(yù)原則(scoop up run)：對(duì)于非常好的院前急救系統(tǒng)可以在傷后5分鐘之內(nèi)即可到達(dá)醫(yī)院 的地區(qū)而言，可能會(huì)提出院前不干預(yù)原則；這是由不同背景下產(chǎn)生的處理原則。再次證明：原則是建立是 客觀條件之上的，物質(zhì)第一性原則。一組389例病人在急救中心開

15、胸手術(shù)統(tǒng)計(jì)顯示：總的成活率為8.3%， 刺傷的成活率為15.2%，槍傷為7.3%。42例單純胸外傷病人進(jìn)行開胸手術(shù)成活率為7.0%。純性創(chuàng)傷無一 例成活。53%的病人是以CPR方式進(jìn)入急救中心，成活組的院前平均時(shí)間為5.1min；死亡組為9.1min。在 成活組內(nèi)，院前插管延長(zhǎng)7CPR的時(shí)間到9.4min，未插管組為4.2min?？赡褪艿牡凸嘧?fù)蘇：對(duì)于出血且無條件進(jìn)行手術(shù)的傷員就應(yīng)當(dāng)保持可接受的低灌注狀態(tài)，而不是恢 復(fù)血溶量。對(duì)于未控制的內(nèi)出血病人進(jìn)行可耐受的低血壓復(fù)蘇也是目前創(chuàng)傷復(fù)蘇的一種策略：其目標(biāo)是在 低容量缺血和過容量導(dǎo)致出血增加之間尋求一種平衡。巴爾的摩創(chuàng)傷休克中心的臨床醫(yī)師推薦的

16、出血控制 前的復(fù)蘇目標(biāo)見下表巴爾的摩創(chuàng)傷休克中心的復(fù)蘇目標(biāo)指標(biāo)目標(biāo)血壓收縮壓80mmHg.平均壓5060mmHg心率0.5ml/kg.h意識(shí)正確遵囑運(yùn)動(dòng)乳酸水平1.6mmol/ L堿儲(chǔ)-5血紅蛋白90g/L三、創(chuàng)傷急救應(yīng)注意的幾個(gè)新問題創(chuàng)傷性休克與失血性休克的異同及其臨床意義創(chuàng)傷性休克：一般認(rèn)為：主要由于機(jī)體傷及血管引起的出血，最終導(dǎo)致了休克的發(fā)生，如表淺動(dòng)脈或 靜脈的破裂等，其疼痛的因素不足以引起交感系統(tǒng)的興奮者，歸為失血性休克；而創(chuàng)傷性休克是失血性休 克與疼痛兩者共同存在相互作用的臨床過程，其具備兩個(gè)基本條件：失血或失液造成低血容量，疼痛 因素。兩個(gè)因素同時(shí)對(duì)機(jī)體神經(jīng)，內(nèi)分泌系統(tǒng)等的強(qiáng)烈作

17、用，引起休克的一系列病理生理反應(yīng)，如肢體被 絞斷、嚴(yán)重?cái)D壓傷等。當(dāng)然在臨床也存在明確的失血性休克與創(chuàng)傷性休克之間難以確定是否存在疼痛因素 存在的現(xiàn)象。在單部位創(chuàng)傷中可能表現(xiàn)為單純以失血或失液造成低血容量休克的比例要大些；而在多發(fā)傷 中，創(chuàng)傷性休克的發(fā)生率高些。創(chuàng)傷性休克在血容量恢復(fù)后，也不一定得到糾正。失血性休克與創(chuàng)傷性休克在發(fā)展到后期的微循環(huán)和組織病理改變的表現(xiàn)是一樣的，但至少在早期的休 克起因上兩者還是可以區(qū)別開的。臨床上創(chuàng)傷性休克較失血性休克重，救治困難大，明確這個(gè)概念有其重 要的臨床意義。即：我們不要由于認(rèn)識(shí)不足、處置不當(dāng)，把僅僅表現(xiàn)為失血性休克的患者變成了創(chuàng)傷性休 克。以下措施值得注

18、意：如果一個(gè)不合并胸腹外傷的創(chuàng)傷患者出現(xiàn)失血，并合并疼痛時(shí)，我們因該使用止痛劑，在理論上 允許出現(xiàn)失血性休克，不允許合并疼痛因素加重成為創(chuàng)傷性休克。合并有意識(shí)嚴(yán)重障礙的創(chuàng)傷及其它危重患者在進(jìn)行某些有創(chuàng)操作時(shí)，很多醫(yī)師認(rèn)為：患者已經(jīng)沒 有意識(shí)，不知疼痛，所以不用麻醉，甚至不使用局麻。意識(shí)障礙最終是由于大腦網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)損害而 使皮層意識(shí)不知，不能表達(dá)對(duì)疼痛的感受。但是，疼痛既可以上傳，也可以在脊髓行成低級(jí)神經(jīng)反射，從 而引起血管收縮舒張反應(yīng)，引導(dǎo)循環(huán)狀態(tài)惡化，發(fā)生休克。因以，急診醫(yī)師應(yīng)該糾正昏迷患者不使用麻藥 的錯(cuò)誤觀點(diǎn)。早期固定，正確搬運(yùn)：例如：一個(gè)合并股骨干骨折的多發(fā)傷患者，必然會(huì)有血容量

19、丟失，可能處 于臨界休克，如果我們對(duì)創(chuàng)傷性休克認(rèn)識(shí)不足，沒能對(duì)股骨干進(jìn)行正確固定，在搬運(yùn)、轉(zhuǎn)運(yùn)中，骨折斷端 搓動(dòng)引起疼痛，而疼痛必然使臨界休克轉(zhuǎn)變?yōu)樾菘?。理論上說：這即是把失血性休克變成了創(chuàng)傷性休克， 這一現(xiàn)象在院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)或急診救治中常常出現(xiàn)?？傊?，明確失血性休克與創(chuàng)傷性休克的概念區(qū)別和臨床意義，可以指導(dǎo)我們?cè)诩痹\處置中盡可能不使 失血性休克演變成為創(chuàng)傷性休克，提高我們對(duì)損傷、休克及休克分類的認(rèn)識(shí)。創(chuàng)傷病人與內(nèi)科病人在發(fā)生呼吸心跳停止的差別病人臟器損傷出現(xiàn)心跳停止的過程，往往是全身因?yàn)槭а蛉毖?，最終累及心臟功能的衰竭而發(fā)生 心臟停跳，提示病人機(jī)體的全身生理狀態(tài)受到強(qiáng)烈擾亂，嚴(yán)重到不足以保證

20、心臟的功能。它與內(nèi)科的復(fù)蘇 是不同的：內(nèi)科多原發(fā)于心臟功能失常，往往心臟為首發(fā)，只要心臟復(fù)蘇成功，其它臟器的損害和對(duì)機(jī)體 整體的影響并不一定很大。既便在臨床上我們看到了內(nèi)、外科的病人都復(fù)蘇到呼吸心跳恢復(fù)的程度，但預(yù) 后差別是較大的。所以，外傷性呼吸心跳停止病人就機(jī)體整體而言受損害大于原發(fā)于心肺疾病的內(nèi)科病人。 因此，很容易理解它們各自的復(fù)蘇難度和成功率是明顯不同的。對(duì)于創(chuàng)傷后臟器損傷發(fā)生心跳停止的病人， 復(fù)蘇的過程主要有兩個(gè)部分：原發(fā)的損傷必須處置，止住出血或糾正影響循環(huán)的傷情，它往往需要確切的 手術(shù)治療，否則只針對(duì)心臟的復(fù)蘇是不會(huì)成功的；在進(jìn)行原發(fā)損傷處置的同時(shí)，進(jìn)行心臟功能的復(fù)蘇和保 護(hù)。

21、2000年復(fù)蘇指南對(duì)創(chuàng)傷病人心跳停止的認(rèn)識(shí)為：創(chuàng)傷病人臨終的心電表現(xiàn)為電機(jī)械分離、緩慢的心臟 停跳、偶有室速或室顫。電機(jī)械分離需要進(jìn)行原因治療如嚴(yán)重的低血容量、低溫、心包填塞；緩慢的心臟 停跳常提示嚴(yán)重的低血容量、缺氧、心肺功能衰竭。偶有室速或室顫要進(jìn)行除顫，腎上腺素對(duì)于未控制的 出血病人復(fù)蘇是無效的。開胸對(duì)于院外發(fā)生的創(chuàng)傷死亡效果不大，但對(duì)于胸部的銳器傷，尤其是心臟的銳 器傷是可以救命的。只要有左側(cè)胸部的銳器傷或傷后出現(xiàn)低心排或心包填塞的指征就要懷疑心臟損傷。純 性胸部傷中，心臟挫傷可以導(dǎo)致近1020%心律失?；蛐墓δ軗p害。明顯的心動(dòng)過速、失常，ST-T變化應(yīng) 該懷疑心肌挫傷。心肌酶譜不敏感

22、，特異性差。超聲波或放射性核素檢查可以確診心肌挫傷。復(fù)蘇液體的選擇復(fù)蘇液體有膠體，晶體，血液、紅細(xì)胞，凍干血漿，血小板等。創(chuàng)傷或休克病人在輸入膠體液15002000ml 后，如果循環(huán)仍不穩(wěn)定，就應(yīng)該補(bǔ)充紅細(xì)胞維持血液的攜氧能力，要優(yōu)先使用配型血，在配型血未提供前 且病情危重時(shí)可輸入O型紅細(xì)胞。輸血指征：一般血液Hb維持在10g/L為宜，但心功正常的低血容量病人在50g/L時(shí)仍能耐受，隨著 低血紅蛋白血癥的糾正，心輸出量和氧供也得到糾正。嚴(yán)格控制Hb在7090克/L與控制輸血Hb在 100120g/L的兩組838例病人30天死亡率并沒有區(qū)別；在55歲以下或APACHEH評(píng)分20以下的病人死亡 率

23、更低。這種現(xiàn)象是因?yàn)椴∪说男墓δ茉谡{(diào)查中未能體現(xiàn)出來，而且，Hb的檢測(cè)在治療過程中很快恢復(fù)或 變化著。有觀點(diǎn)認(rèn)為Hb在6070g/L之間存活率低，即使病人在傷前健康也不例外。在目前還沒有更多的 研究結(jié)果情況下，推薦Hb維持在8090g/L，但是在那些只存在中度損傷、心功能正常的病人，在出血控 制后，維持在7g左右是可以接受的。在少數(shù)嚴(yán)重的創(chuàng)傷復(fù)蘇，在大量補(bǔ)入液體后，常出現(xiàn)極度的低血色 素狀態(tài)，會(huì)在30g/L左右，但只要心臟不發(fā)生停跳或停跳時(shí)間不長(zhǎng)，預(yù)后較好也是常有的。凝血功能在大量輸入液體時(shí)需要考慮：大量液體可以稀釋凝血因子，大量輸血會(huì)帶入抗凝劑。這要靠 輸入適當(dāng)量的新鮮凍干血漿和血小板。在純

24、性損傷的病人可能由于組織血栓素（組織凝血素）引起血管內(nèi) 凝血，尤其在循環(huán)系統(tǒng)功能不穩(wěn)、出血不能及時(shí)控制時(shí)，大量輸液容易造成凝血功能異常。避免輸液致使 凝血功能下降，每5個(gè)單位血配2個(gè)單位凍干血漿，810個(gè)紅細(xì)胞可以給予68個(gè)血小板。也可由測(cè)定 PT，PTT；血小板記數(shù)等因素來決定。低溫可加重凝血過程，可盡可能避免。輸液的速度和量：要根據(jù)循環(huán)異常的程度和中心靜脈（CVP）來定，低血容量它總是低的；心肌功能 低下，它常常是高的；它低于8cmH2O并持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)，就要大量補(bǔ)液和控制出血；如果循環(huán)不穩(wěn) 定，而CVP它大于15 cmHO，常常有一個(gè)繼發(fā)于張力性氣胸、心包填塞，心臟挫傷、心室功能異常的縱膈 休克。如果CVP不是極端高或低，它與容量的變化