《2008年心臟節(jié)律異常裝置治療指南》中ICD適應(yīng)證演示教學(xué)

1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。2008年心臟節(jié)律異常裝置治療指南中ICD適應(yīng)證-一、2008年心臟節(jié)律異常裝置治療指南中ICD適應(yīng)證I類1.非可逆性原因引起的室顫或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)室速導(dǎo)致的心臟驟停（證據(jù)水平：A）。2.器質(zhì)性心臟病的自發(fā)持續(xù)性室性心動過速，無論血流動力學(xué)是否穩(wěn)定（證據(jù)水平：B）。3.原因不明的暈厥，在心電生理檢查時能誘發(fā)有顯著血流動力學(xué)改變的持續(xù)室速或室顫（證據(jù)水平：B）。4.心肌梗死所致LVEF35%，且心肌梗死后40天以上，NYHA心功能II或III級（證據(jù)水平：A）。5.NYHA心功能II或III級，L

2、VEF35%的非缺血性心肌病患者（證據(jù)水平：B）。6.心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能I級（證據(jù)水平：A）。7.心肌梗死后非持續(xù)室速，LVEF40%，且心電生理檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速（證據(jù)水平：B）。IIa類1.原因不明的暈厥，伴有顯著左心室功能障礙的非缺血性擴張型心肌?。ㄗC據(jù)水平：C）。2.心室功能正?；蚪咏５某掷m(xù)性室速（證據(jù)水平：C）。3.肥厚型心肌病，有一項以上的SCD主要危險因素（證據(jù)水平：C）。4.致心律失常性右室發(fā)育不良/心肌病，有一項以上SCD主要危險因素（證據(jù)水平：C）。5.服用受體阻滯劑期間發(fā)生暈厥和（或）室速的長QT綜合征患者（證據(jù)水

3、平：B）。6.在院外等待心臟移植的患者（證據(jù)水平：C）。7.有暈厥史的Brugada綜合征患者（證據(jù)水平：C）。8.有明確室速記錄但沒有引起心臟驟停的Brugada綜合征患者（證據(jù)水平：C）。9.兒茶酚胺敏感性室速，服用-受體阻滯劑后仍出現(xiàn)暈厥和/或室速（證據(jù)水平：C）。10.心臟結(jié)節(jié)病、巨細胞性心肌炎或Chagas?。ㄗC據(jù)水平：C）。二、ICD適應(yīng)證的進展指南的修訂和更新之處主要在于以下方面：1、強調(diào)ICD應(yīng)用于心臟性猝死尤其是一級預(yù)防時，僅適用于已接受理想的藥物治療，且良好生活質(zhì)量下預(yù)期存活時間1年的患者；2、強調(diào)ICD植入前應(yīng)進行獨立的危險因素評估和危險分層，同時應(yīng)充分考慮患者的治療意愿

4、；3、因心臟性猝死的一級預(yù)防與二級預(yù)防存在重疊，故把ICD一級預(yù)防和二級預(yù)防建議合并后進行論述；4、ICD一級預(yù)防的左室射血分數(shù)（LVEF）標準，以制定指南所依據(jù)的臨床試驗的患者入選標準為基礎(chǔ)，因此，不同臨床情況下存在不同的LVEF標準（30%vs35%vs40%）。而且，目前LVEF測定方法尚缺少一個“金標準”，指南建議臨床醫(yī)師在應(yīng)用LVEF作為ICD植入標準時，盡量應(yīng)用其所在機構(gòu)中最合適也最準確的測定方法來評估LVEF。5、ICD一級預(yù)防的指征制定主要是參考大規(guī)模、多中心、前瞻性臨床研究，其中非缺血性心肌病者主要依據(jù)SCD-HeFT、DEFINITE研究；缺血性心肌病者依據(jù)MUSTT、MA

5、DIT、SCD-Heft、MADIT-II研究。本指南放寬了缺血性及非缺血性心肌病患者的ICD治療適應(yīng)條件，尤其是將MADITII研究提示的適應(yīng)人群即心肌梗后LVEF下降者由2002年的IIa類升級為I類適應(yīng)證。6、指南詳細闡述了離子通道病和特定人群的ICD植入指征，包括LQTS，ARVD/C，左室致密化不全，電生理異常性疾病(特發(fā)性室顫，短QT綜合癥，Brugada綜合征，兒茶酚胺敏感性多形性室速)，特發(fā)性室性心動過速，嚴重心力衰竭和心臟移植后等情況。此外，對終末期患者的ICD和起搏器的程控進行了專門闡述。三、2008年心臟節(jié)律異常裝置治療指南中CRT/CRTD適應(yīng)證I類1.最佳藥物治療基礎(chǔ)

6、上NYHA心功能III級或IV級的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS時限120ms、竇性心律者應(yīng)植入有/無ICD功能的CRT（證據(jù)水平：A）IIa類1.最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級或IV級的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS時限120ms但系心房顫動節(jié)律者可考慮植入有/無ICD功能的CRT（證據(jù)水平：B）2.最佳藥物治療基礎(chǔ)上LVEF35%、NYHA心功能III級或IV級的心力衰竭患者，若長期依賴心室起搏，接受CRT治療是合理的（證據(jù)水平：C）。四、CRT/CRTD適應(yīng)證的進展（一）升級CRT治療充血性心力衰竭的適應(yīng)證2002年IIa類vs2008年I類基于CRT的臨床

7、試驗已充分證實CRT不但能改善充血性心力衰竭患者的心功能和生活質(zhì)量，而且還能降低其死亡率，指南將心功能不全、LVEF下降且QRS時限延長的患者列為CRT治療的I類適應(yīng)證，提高了CRT的治療地位。值得注意的是，指南同時強調(diào)患者為竇性心律者。（二）闡述了CRT的IIa類適應(yīng)證房顫患者和起搏依賴患者中重度心力衰竭患者的房顫發(fā)生率為25%50%，但CRT的隨機試驗主要是局限于竇性心律的患者。之所以很少納入合并房顫的患者，原因主要是1）合并房顫的心力衰竭患者通常高齡，合并其他疾病機率高、預(yù)后不佳；2）多需先行房室結(jié)消融術(shù)；3）難以確切評價獨立于心室率控制之外的單純CRT的療效。指南強調(diào)了對于心律為房顫節(jié)

8、律者，若滿足LVEF、心功能和QRS指標仍可考慮植入CRT/CRTD，提升了CRT在特定人群中的應(yīng)用地位。同時，對于起搏依賴且心功能已明顯受損者亦推薦直接植入CRT，而不建議雙腔起搏，以免進一步惡化心功能。后者在臨床實踐中有很強的指導(dǎo)意義，因為部分患者在植入雙腔起博器后出現(xiàn)心功能惡化，逐漸的滿足了CRT植入標準，此時即需要考慮將傳統(tǒng)起搏器升級為雙心腔再同步治療。此適應(yīng)證明顯擴大了CRT的適應(yīng)人群，拓展了CRT的適應(yīng)范疇。（三）拓展CRTD適應(yīng)證條件與CRT相同整合有ICD和CRT功能的器械CRTD的指征隨著新試驗的報道不斷得以更新。事實上，器械治療的指征不可避免地隨著應(yīng)用的拓展和獲益人群的界定

9、不斷被更新。而且，當(dāng)患者具有植入起搏器（不管單腔、雙腔還是雙室）和ICD的雙重指征時，器械的整合和恰當(dāng)?shù)某炭厥潜匾?，其原理是基于充血性心力衰竭有很高的猝死發(fā)生率。指南不再要求患者滿足CRT治療適應(yīng)證同時必須滿足ICD的I類適應(yīng)證，提升了CRTD的應(yīng)用地位。、ACC/AHA/NASPE關(guān)于植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器2002年制定的臨床應(yīng)用適應(yīng)證根據(jù)以往的分類，植入型心臟起搏器及抗心律失常器械應(yīng)用適應(yīng)證分為三類：I類：有充分的證據(jù)和/或得到公認，治療是有用的和有效的II類：關(guān)于治療是有效和有用，存在不同意見IIa證據(jù)和多數(shù)意見認為是有用和有效的IIb較少的證據(jù)和意見認為是有用和有效的III類：充分的證

10、據(jù)和/或公認，治療是無效和無用的，某些情況甚至是有害的適應(yīng)證指南制定的依據(jù)級別分為A、B、C三級A級：依據(jù)資料來源于多個隨機的臨床試驗，并包含了大量病例。B級：資料來源于數(shù)目有限的臨床試驗，且包含的病例數(shù)相對較少，或來源于設(shè)計合理的非隨機試驗的資料分析或是觀察性注冊資料。C級：以專家們的一致意見作為建議的重要依據(jù)ACC/AHA/NASP*年ICD治療適應(yīng)證I類1.非一過性或可逆性原因引起的心室顫動（室顫）或室性心動過速（室速）所致的心臟驟停（依據(jù)等級：A）2.伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)的持續(xù)性室性心動過速（依據(jù)等級：B）3.原因不明的暈厥，在電生理檢查時能誘發(fā)有血流動力學(xué)顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)性室速或

11、室顫，而藥物治療無效、不能耐受或不可?。ㄒ罁?jù)等級：B）4.伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗死和左心室功能不良的非持續(xù)性室速，在心電生理檢查時可誘發(fā)室顫和持續(xù)性室速，而不能被I類抗心律失常藥物所抑制（依據(jù)等級：A）5.無器質(zhì)性心臟病的自發(fā)性持續(xù)性室性心動過速，對其他治療無效（依據(jù)等級：C）IIa類1心肌梗死后1個月或冠狀動脈搭橋術(shù)后3個月，左心室射血分數(shù)0.30（IIa）（依據(jù)等級：B）IIb類1推測心臟驟停是室顫所致，而由于身體的其他原因不能進行心電生理檢查。（依據(jù)等級：C）2在等待心臟移植手術(shù)時，有歸咎于持續(xù)性室性快速心律失常的嚴重癥狀（例如暈厥）。（依據(jù)等級：C）3諸如長QT綜合征或肥厚型心肌病

12、等有致命性室性快速心律失常高危的家族性或遺傳性疾病。（依據(jù)等級B）4伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗死和左心室功能不良的非持續(xù)性室速，在心電生理檢查時可誘發(fā)持續(xù)性室速或室顫。（依據(jù)等級B）5病因未確定的暈厥反復(fù)發(fā)作，伴有心室功能不良和心電生理檢查誘發(fā)出室性心律失常、而排除了其他可引起暈厥的原因。（依據(jù)等級：C）6不明原因的暈厥或有家族史的不明原因暈厥伴有典型或非典型的右束支阻滯和ST段抬高（Brugada綜合征）。（依據(jù)等級：C）III類1原因不明的暈厥，沒有可誘發(fā)的室性快速心律失常。（依據(jù)等級：C）2無休止的室速或室顫。（依據(jù)等級：C）3室速或室顫，其起源處可被外科手術(shù)或?qū)Ч芟谒?，例如伴隨預(yù)激綜合征的房性心律失常、右心室流出道室速、特發(fā)性左心室室速或分支性室速。（依據(jù)等級：C）4由于一過性或可逆性病征（如急性心肌梗死、電解質(zhì)紊亂、藥物、創(chuàng)傷）所致