急性呼吸循環(huán)衰竭早期識(shí)別和救治

1、關(guān)于急性呼吸循環(huán)衰竭的早期識(shí)別與救治第一張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月一、常見急危重癥的范疇 第二張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個(gè)以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。1、腦功能衰竭： 如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。第三張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2、各種休克： 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染

2、性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。第四張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月3、呼吸衰竭： 包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為型呼衰（單純低氧血癥）、型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。第五張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月5、肝功能衰竭： 表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭： 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為 “尿毒癥”）。第六張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月7、有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn)A. Asphyxia 窒息

3、及呼吸困難 （常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B. Bleeding 大出血與休克 （短時(shí)間內(nèi)急性出血量800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在發(fā)生的死亡 （心臟停搏時(shí)間不超過8 10分鐘）第七張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月二、急危重癥的快速識(shí)別 要點(diǎn)生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S） 第八張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 通過對(duì)生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來快速識(shí)別病人是否屬于急危重癥T、P、R、BP， C、A、U、S。1、體溫（T）： 正常值為 36 37； 體溫超過 37

4、稱為發(fā)熱， 低于 35稱為低體溫。第九張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2、脈搏（P）： 正常 60100次/分、有力； 同時(shí)聽診心音，心律整齊、 清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）： 正常 14 28次/分、平穩(wěn)； 同時(shí)聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。第十張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月4、血壓（BP）： 正常收縮壓 100 mmHg 或平均動(dòng)脈壓 70 mmHg（平均動(dòng)脈壓舒張壓 1/3脈壓差） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性； 而舒張壓如果超過 90mmHg， 則稱之為高血壓。第十一張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 血 壓 BPblood

5、 pressure生命八征（1）123423 體 溫 Ttemperature 呼 吸 Rrespiration 脈 搏 P pulse第十二張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月5、神志（C）： 正常神志清楚、對(duì)答如流， 采用格拉斯哥評(píng)分 9分； 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。第十三張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月6、瞳孔（A）： 正常直徑 35毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮

6、小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）： 正常 30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。第十四張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月8、皮膚黏膜（S）： 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。第十五張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 皮膚粘膜skin & membrane生命八征（2）523867 神 志 Cconsciousness 尿

7、量 U urine 瞳 孔 Aapple of ones eye 第十六張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月三、急危重癥的處理技巧第十七張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療第十八張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月1、最重要的專業(yè)思路與對(duì)策對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先 “開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、但暫不診斷對(duì)癥、但暫不對(duì)因救命、但暫不治病 所謂先

8、“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常規(guī)！第十九張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月患者病情按輕重緩急分為五類( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)510分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治( fatal patient )刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇 生命垂?；颊?有生命危險(xiǎn)急癥者 暫無生命危險(xiǎn)急癥者 普通急診患者 非急診患者 第二十張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6

9、月（1）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！A、呼吸困難（Asphyxia） 端坐體位 立即開放氣道 給予有效吸氧第二十一張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（2）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！B、大出血（Bleeding） 立即徹底止血 建立靜脈通路 快速補(bǔ)液擴(kuò)容第二十二張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（3）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐體位 有效吸氧 建立靜脈通路第二十三張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（4）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C2、昏迷（Coma） 開放氣道 有效吸氧 建立靜脈通路第二十四張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（5）先

10、“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！D、瀕死狀態(tài)（Dying） 立即呼救、仰臥位 盡快徒手心肺復(fù)蘇 電擊除顫+復(fù)蘇藥物第二十五張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2、最基本的五項(xiàng)急救首要措施 適用于任何急危重癥：（1）體位仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道保持呼吸道暢通（3）有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡酌情靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）第二十六張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月常見的水電酸鹼失衡之類型：水失衡 如脫水（絕食、腹瀉等原因）、血容量不足（各種休克都可引起），或者相反為水中毒（稀釋性低血鈉）、血容量過多（急性腎功能衰竭、急性左心衰竭）；電解質(zhì)

11、失衡如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；酸鹼失衡如代謝性酸/鹼中毒、呼吸性酸/鹼中毒、混合性酸中毒第二十七張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月3、廣義的ABCD“萬用”急救流程： 適用于任何急危重癥 A.判斷+氣道：快速判斷， 確定病人昏迷后開放氣道 B.呼吸：給氧 + 人工呼吸 C.循環(huán)：心臟 + 血管 + 血液 D.評(píng)估：搶救過程中不斷檢查和 床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征第二十八張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月A 第一步 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷？ 開放氣道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道 第二步 呼 吸 Breathing有

12、效吸氧人工呼吸 第三步 循 環(huán)Circulation 心臟（心力、心律） 血管（有無出血） 血液（量和質(zhì)） 第四步 評(píng) 價(jià)Diagnoses 生命八征 心電監(jiān)護(hù) 脈氧飽和度BCD萬用的急診施救措施與流程第二十九張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月4、狹義的ABCD急救流程： 僅適用于心肺復(fù)蘇A 判斷+氣道：徒手開放氣道B 呼吸：口對(duì)口人工呼吸C 循環(huán)：胸外心臟按壓D 電擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級(jí)）第三十張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月5、現(xiàn)場急救“七大”基本技術(shù)： 要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握的基本功，通過長期的模擬訓(xùn)練提高動(dòng)手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項(xiàng)，涉

13、及到創(chuàng)傷急救有4項(xiàng)，它們分別是：第三十一張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（1）基礎(chǔ)生命支持（BLS）： 有關(guān)現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的基本操作技能共有3項(xiàng)技術(shù) a.徒手心肺復(fù)蘇ABC b.電擊除顫D（及心電圖識(shí)別） c.復(fù)蘇藥物（及氣管插管）第三十二張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）： 有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救基本操作技能共有 4項(xiàng)，稱之為外傷的四大急救基本技術(shù) d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬運(yùn)第三十三張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月6、各種支持療法與高級(jí)手段：呼吸支持人工呼吸機(jī)、人工肺循環(huán)支持強(qiáng)心、抗休克、血管 活性藥物、抗心律失常腦功能支持降顱

14、壓、亞低溫腎功能支持人工腎、血液凈化肝功能支持人工肝、保肝藥物第三十四張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月總結(jié) 通過對(duì)所謂生命“八征”（包括 T、P、R、BP，C、A、U、S）的重點(diǎn)體格檢查，來快速識(shí)別病人是否屬于常見急危重癥的“六衰”范疇。有關(guān)急危重癥的處理技巧，請(qǐng)記住最重要的思路是先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，采取最基本的五項(xiàng)急救首要措施，廣義和狹義的ABCD急救流程，現(xiàn)場急救“七大”基本技術(shù)，以及各種支持療法與高級(jí)手段。第三十五張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸循環(huán)衰竭 -早期識(shí)別與救治第三十六張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月新陳代謝是一切生命活動(dòng)的基礎(chǔ)第三十七張，

15、PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月脂肪糖線立體三羧酸循環(huán)ATPO2有氧代謝 生命活動(dòng)的能量源泉蛋白質(zhì)第三十八張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月氧在體內(nèi)攝取、運(yùn)輸全過程組織換氣細(xì)胞內(nèi)氧 化代謝內(nèi)呼吸氣體在血液中的運(yùn)輸肺泡肺毛細(xì)血管動(dòng)脈血靜脈血組織毛細(xì)血管組織肺通氣肺換氣外呼吸氧利用氧運(yùn)輸氧攝取第三十九張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸衰竭血氧分壓 循環(huán)衰竭組織灌注不足組織氧供不足細(xì)胞缺氧心臟停搏器官功能受損 死 亡第四十張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸衰竭的早期識(shí)別和救治 ？第四十一張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 各種原因引起的肺通氣和（或）換氣

16、功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合癥。 臨床表現(xiàn)缺乏特異性，明確診斷有賴于動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫?、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下， PaO250mmHg,并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素。呼吸衰竭的定義：第四十二張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)容（一）病因（二）臨床表現(xiàn)（三）檢查（四）診斷（五）治療 (六)預(yù)防（七）怎么早期識(shí)別第四十三張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）病因1.呼吸道病變支氣管炎癥、支氣管痙攣、異物等阻塞氣道，引起通氣不足，氣體分布不勻?qū)е峦?

17、血流比例失調(diào)，發(fā)生缺氧和二氧化碳潴留。2.肺組織病變肺炎、重度肺結(jié)核、肺氣腫、彌散性肺纖維化、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）等，可引起肺容量、通氣量、有效彌散面積減少，通氣/血流比例失調(diào)導(dǎo)致肺動(dòng)脈樣分流，引起缺氧和（或）二氧化碳潴留。第四十四張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）病因3.肺血管疾病肺血管栓塞、肺梗死等，使部分靜脈血流入肺靜脈，發(fā)生缺氧。4.胸廓病變?nèi)缧乩鈧?、手術(shù)創(chuàng)傷、氣胸和胸腔積液等，影響胸廓活動(dòng)和肺臟擴(kuò)張，導(dǎo)致通氣減少吸入氣體不勻影響換氣功能。5.神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)系統(tǒng)呼吸肌疾患腦血管病變、腦炎、腦外傷、藥物中毒等直接或間接抑制呼吸中樞；脊髓灰質(zhì)炎以及多發(fā)性神經(jīng)炎所

18、致的肌肉神經(jīng)接頭阻滯影響傳導(dǎo)功能；重癥肌無力和等損害呼吸動(dòng)力引起通氣不足。第四十五張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）臨床表現(xiàn)1.分類（1）按動(dòng)脈血?dú)夥治龇诸愋秃粑ソ呷毖鯚oCO2潴留，或伴CO2降低（型）見于換氣功能障礙（通氣/血流比例失調(diào)、彌散功能損害和肺動(dòng)-靜脈樣分流）的病例。型呼吸衰竭系肺泡通氣不足所致的缺O(jiān)2和CO2潴留，單純通氣不足，缺O(jiān)2和CO2的潴留的程度是平行的，若伴換氣功能損害，則缺O(jiān)2更為嚴(yán)重。只有增加肺泡通氣量，必要時(shí)加氧療來糾正。第四十六張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）臨床表現(xiàn)（2）按病程分類按病程又可分為急性和慢性。急性呼衰是指前述五類病

19、因的突發(fā)原因，引起通氣，或換氣功能嚴(yán)重?fù)p害，突然發(fā)生呼衰的臨床表現(xiàn)，如腦血管意外、藥物中毒抑制呼吸中樞、呼吸肌麻痹、肺梗塞、ARDS等，如不及時(shí)搶救，會(huì)危及患者生命。慢性呼衰多見于慢性呼吸系疾病，如慢性阻塞性肺病、重度肺結(jié)核等，其呼吸功能損害逐漸加重，雖有缺O(jiān)2，或伴CO2潴留，但通過機(jī)體代償適應(yīng)，仍能從事日常活動(dòng)。第四十七張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）臨床表現(xiàn)2.癥狀除原發(fā)病癥狀外主要為缺氧和二氧化碳潴留的表現(xiàn)，如呼吸困難、急促、精神神經(jīng)癥狀等，并發(fā)肺性腦病時(shí)，還可有消化道出血。3.查體發(fā)現(xiàn)可有口唇和甲床發(fā)紺、意識(shí)障礙、球結(jié)膜充血、水腫、撲翼樣震顫、視神經(jīng)乳頭水腫等。第四十

20、八張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）檢查1.血?dú)夥治鲮o息狀態(tài)吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）6.7Kpa（50mmHg）為型呼吸衰竭，單純動(dòng)脈血氧分壓降低則為1型呼吸衰竭2.電解質(zhì)檢查呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時(shí)，常伴有高鉀血癥；呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒時(shí)，常有低鉀和低氯血癥。3.痰液檢查痰涂片與細(xì)菌培養(yǎng)的檢查結(jié)果，有利于指導(dǎo)用藥。4.其他檢查如肺功能檢查、胸部影像學(xué)檢查等根據(jù)原發(fā)病的不同而有相應(yīng)的發(fā)現(xiàn)。第四十九張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）診斷本病主要診斷依據(jù)，急性的如溺水、電擊、外傷、藥物中毒、嚴(yán)重感染、休克；慢性的多繼發(fā)于慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性阻塞

21、性肺疾病等。結(jié)合臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治鲇兄谠\斷。第五十張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（五）治療1.首先積極治療原發(fā)病，合并細(xì)菌等感染時(shí)應(yīng)使用敏感抗生素，去除誘發(fā)因素。2.保持呼吸道通暢和有效通氣量，可給于解除支氣管痙攣和祛痰藥物，如沙丁胺醇（舒喘靈）、硫酸特布他林（博利康尼）解痙，乙酰半胱氨酸、鹽酸氨溴索（沐舒坦）等藥物祛痰。必要時(shí)可用腎上腺皮質(zhì)激素靜脈滴注。3.糾正低氧血癥，可用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，嚴(yán)重缺氧和伴有二氧化碳潴留，有嚴(yán)重意識(shí)障礙，出現(xiàn)肺性腦病時(shí)應(yīng)使用機(jī)械通氣以改善低氧血癥。4.糾正酸堿失衡、心律紊亂、心力衰竭等并發(fā)癥。第五十一張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（六

22、）預(yù)防1.減少能量消耗解除支氣管痙攣，消除支氣管黏膜水腫，減少支氣管分泌物，降低氣道阻力，減少能量消耗。2.改善機(jī)體的營養(yǎng)狀況增強(qiáng)營養(yǎng)提高糖、蛋白及各種維生素的攝入量，必要時(shí)可靜脈滴注復(fù)合氨基鼓、血漿、白蛋白。3.堅(jiān)持鍛煉每天作呼吸體操，增強(qiáng)呼吸肌的活動(dòng)功能。第五十二張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（七）怎樣早期識(shí)別呼衰第五十三張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月有自主呼吸存在的病人，呼吸頻率變化是病情變化的一個(gè)敏感指標(biāo)。正常人平靜呼吸時(shí)，呼吸頻率1620次/分。呼吸頻率減慢或增快均是疾病引起的病理生理改變。一、呼吸頻率呼吸監(jiān)測第五十四張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月

23、缺氧代謝性酸中毒發(fā)熱 1. 呼吸頻率增快提示：機(jī)體已啟動(dòng)呼吸代償機(jī)制病因：建議：行動(dòng)脈血?dú)夥治龊粑O(jiān)測第五十五張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2.呼吸頻率減慢提示：呼吸中樞病變或受抑制腦干疾病二氧化碳蓄積麻醉、鎮(zhèn)靜劑等藥物過量代謝性堿中毒 病因：建議：行動(dòng)脈血?dú)夥治?；必要時(shí)頭顱CT呼吸監(jiān)測第五十六張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月1.氧分壓（PaO2）二、動(dòng)脈血?dú)夥治?反映肺氧合功能的重要指標(biāo) 在海平面呼吸空氣 正常值：80100mmHg PaO260mmHg 呼吸衰竭 吸氧時(shí)： PaO2 ？呼吸監(jiān)測第五十七張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2. 氧合指數(shù) 正常值300 300 呼吸衰竭 結(jié)合病史， 300 為ALl（急性肺損傷） 90/60mmHg 沒有休克？循環(huán)監(jiān)測第七十