陳舊性心肌梗死合并室速的處理策略和時機精品課件

1、四川省醫(yī)學科學院四川省人民醫(yī)院李 剛陳舊性心肌梗死合并室速的處理指南和現(xiàn)實的差距心臟猝死病因Adapted from Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.PrimaryVF8%Torsadesde Pointes13%Bradycardia17%VT 62%心臟性猝死（SCD）是全球成人主要死亡原因，我國SCD發(fā)病率為41.8/10萬，每年有54萬人死于SCD，每天有1480人死于SCD，每分鐘有1人發(fā)生SCD。3020105210(%)發(fā)病率 (%/年)3002001000(x 1000)事件總數(shù) (#/年)心臟猝死發(fā)病率及事件總數(shù)成人總

2、發(fā)病率Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 I-10.高危冠心病患者患過冠心病的患者EF30%心衰患者院外心臟猝死幸存者心梗后康復期VT/VF心梗后室速流行病學心梗后室速（VT）/室顫（VF）的發(fā)生率較高，院外室速/室顫發(fā)生率約為10%，猝死率高達90%；由于采用了藥物治療和介入治療手段，院內(nèi)的室速（VT）/室顫發(fā)生率約為4.7%室性心律失常，尤其是多形性室性心動過速和室顫是引起心肌梗死患者早期死亡的主要原因。在急性心梗幸存的人群中,50以上仍死于致命的室性心律失常。CARISMA STUDY SCD風險增加2倍植入性心電記錄儀對心梗后射

3、血分數(shù)降低患者長期心律失常的監(jiān)測Europace. 2019; 12: 254260心臟交感神經(jīng)重構心肌細胞電重構心臟解剖組織重構心臟交感神經(jīng)重構、電重構和解剖組織重構的相互作用。心梗后心律失常發(fā)生機制心梗后心律失常發(fā)生機制折返 微折返 缺血心肌電生理特性不一致大折返 缺血區(qū)有存活心肌 心肌纖維的定向及異向性傳導 心肌梗塞后纖維化所形成的膠原基質觸發(fā)活動EAD（早期后除極電位） DAD（晚期后除極電位）自律性 膜內(nèi)電位下降引起自律性增高心梗后室速治療策略血運重建藥物ICD射頻消融指南推薦血運重建推薦等級心肌缺血不能排除的反復發(fā)作性室速或室顫患者,推薦盡快冠脈造影及必要時行血運重建，C 1，2參

4、考指南1 2019室性心律失常中國專家共識2 2019 ESC室性心律失常治療與心臟猝死預防指南3 2019冠心病血運重建后心臟性猝死的預防中國專家共識如果室速是由于心梗瘢痕形成的異常電生理基質所致，血運重建不能消除室速。如果心功能較好，僅發(fā)生過室顫而未發(fā)生過持續(xù)性室速，血運重建是有效預防猝死的手段Post MI VT與缺血的關系ESC: guidelines on myocardial revascularization( 2019)血運重建可改善冠心病患者的心電穩(wěn)定性，降低室性心律失常的風險但很多研究表明，PCI后仍有相當部分病人能夠被誘發(fā)出VT，并導致13%的SCD比例。對于不能血運重建

5、，或伴有左室功能障礙的陳舊心?；颊邽榻档腿毖T發(fā)SCD應優(yōu)先考慮植入ICD指南推薦藥物推薦等級心梗幸存者和左室功能下降的患者合并非持續(xù)性室速,若無禁忌證,推薦受體阻滯劑，A 1反復發(fā)作的多形性室速推薦受體阻滯劑，B 1，2多形性室速推薦靜脈使用胺碘酮，C 1，2胺碘酮可減輕心梗后患者室性心律失常的癥狀,但對死亡率無影響b，B 1，2反復發(fā)作的持續(xù)性室速或室顫患者,如若受體阻滯劑或胺碘酮無效,或應用胺碘酮有禁忌證,可考慮應用利多卡因治療b，C 1，2除受體阻滯劑外,不推薦預防性應用抗心律失常藥物，B 1，2指南推薦ICD推薦等級心梗后612周需重新評估左室功能,以確定是否需要預防性植入ICD，C

6、 1，2心梗后至少40天或血運重建后至少90天，LVEF35%，心功能或級，一級預防應植入ICD，A 3心梗后至少40天或血運重建后至少90天，LVEF30%，心功能級，一級預防應植入ICD，A 3由VT/VF引起的SCD與心肌缺血無關，也未發(fā)現(xiàn)其它可以糾正或可逆的原因，二級預防應盡早植入ICD，A 3陳舊性心梗，血運重建至少90天后，LVEF40%，合并非持續(xù)性VT，電生理檢查能誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF，應植入ICD，B 3發(fā)生持續(xù)性VT，未發(fā)現(xiàn)引起VT的可糾正的原因，二級預防應植入ICD，B 3有以下情況的患者在心梗后40天內(nèi)可考慮植入ICD:不完全性血運重建、之前已存在左室功能異常、ACS

7、發(fā)生后的室性心律失常超過48h、合并多形性室速或室顫b，C 1，2，3心梗后少于40天一般不建議植入ICD用于SCD的一級預防 ，A 1，2指南推薦射頻消融推薦等級與心肌瘢痕相關的無休止發(fā)作的VT或電風暴，應采用導管消融治療，B 3對已植入ICD的患者，由持續(xù)性VT引起的反復電擊，可采用導管消融治療，B 3對已植入ICD的患者，發(fā)生第1次持續(xù)性VT后，可考慮采用導管消融治療a，B 3盡管經(jīng)完全血運重建和最佳藥物治療,仍反復發(fā)作室速、室顫或電風暴患者,植入ICD后可考慮在有經(jīng)驗的消融中心行射頻消融治療a，C 1盡管經(jīng)完全血運重建和最佳藥物治療,仍反復發(fā)作室速、室顫或電風暴患者, 可考慮在有經(jīng)驗的

8、消融中心行射頻消融治療并隨后植入ICDa，C 2VANISH研究來自22個中心259例因缺血性心肌病安裝ICD，盡管接受抗心律失常藥物治療但仍有室性心動過速發(fā)作的患者被入選該試驗，并被隨機分配到抗心律失常藥物強化治療組（AAD組 127例）及導管消融組（CA組 132例）。平均隨訪27.9個月。主要復合終點為隨機分組后任意時間發(fā)生的死亡、ICD電擊（30天的治療期后）和室性心動過速風暴（24小時內(nèi)3次的室性心動過速發(fā)作）。N Engl J Med. 2019;375(2):111-21. 對于室性心動過速患者，與抗心律失常藥物強化治療相比，導管消融治療能夠顯著減少患者的死亡，室性心動過速風暴和

9、植入式心律轉復除顫器（ICD）電擊復合終點。Post-Approval THERMOCOOLVT TrialJ Am Coll Cardiol. 2019;67(6):674-83.一項多中心、前瞻性、非隨機化、單組研究美國18個醫(yī)學中心，共納入249例心梗后持續(xù)單形性室速患者評估THERMOCOOL導管射頻消融的長期安全性及有效性139例心梗后室速患者，射頻消融后隨訪6月，82%患者室速發(fā)作頻率下降75%射頻消融治療前后對比，消融后住院率、ICD電擊、持續(xù)性室速事件均明顯減少室速射頻消融技術不斷進步2019 ESC室性心律失常治療與心臟猝死預防指南無ICD治療下射頻消融LVEF40%的單形性

10、室速是否獲益值得未來更多研究理想與現(xiàn)實反復發(fā)作的室速治療選擇Europace 2019;17:1294-99背景：歐洲分別于2019年、2019年、2019年發(fā)布室速診治相關指南或專家共識，但臨床實踐與指南推薦有一定差距，特別是結構性心臟病合并室速的治療。目的：調(diào)查目前歐洲室速治療實際情況方法：電子問卷調(diào)查參與單位：歐洲心律協(xié)會，包括16個國家，31家醫(yī)學中心，其中大學附屬醫(yī)院占83.9%，每年治療室速患者500例的醫(yī)學中心占16.1%心梗后反復發(fā)作血流動力學穩(wěn)定的持續(xù)性單形性室速在LVEF35%的患者中，首選治療措施ICD占93.3%，6.7%的病例分別采用AAD及射頻消融LVEF正常的患者

11、中，46.7%的病例首選AAD，40%選擇射頻消融心梗后反復發(fā)作血流動力學穩(wěn)定的NSVT在LVEF35%的患者中，首選治療措施ICD占70%，20%和6.7%的病例分別采用AAD及射頻消融；LVEF正常的患者中，70%的病例首選AAD，16.7%和3.3%的病例選擇射頻消融和ICD心梗后反復發(fā)作血流動力學不穩(wěn)定的持續(xù)性單形性室速在LVEF35%的患者中，首選治療措施ICD占80%，13.8%和6.9%的病例分別采用AAD及射頻消融；LVEF正常的患者中，53.3%的病例首選ICD，40%和10%的病例選擇AAD和射頻消融結論在歐洲，心梗后室速，LVEF35%，ICD是首選，射頻消融僅為ICD或

12、藥物的補充治療；SCD高危患者中，均考慮植入ICD，與指南推薦一致；SCD中?；虻臀；颊?，治療選擇較多樣，仍有較多中心首選藥物治療；SCD高?；颊咧委煵呗?，對射頻消融選擇較為謹慎美國數(shù)據(jù)根據(jù)美國國家心血管病數(shù)據(jù)注冊（NCDR）的ICD注冊資料，2019年美國1435家醫(yī)院共植入ICD 139991例，其中用于SCD一級預防106131例，占75.8。同樣來自NCDR的PCI注冊資料（Cath PCI Registry）顯示，2019年美國1377家醫(yī)院共完成PCI632557例，PCI例數(shù)與ICD例數(shù)之比4.5：1。中國2019PCI數(shù)據(jù)霍勇，第16屆全國介入心臟病學論壇，2019總PCI手術

13、例數(shù)中國2019心律失常介入數(shù)據(jù)2019年共植入3317例，較2019年增長16.3%，其中單腔ICD 2183例（66%）。ICD的植入數(shù)量逐年提高。其中一級預防1693例（51%），二級預防1624例（49%）。 我國2019年共完成PCI 666495例，PCI例數(shù)與ICD和CRTD例數(shù)（5395）為124：1。2019EPCI冠心病血運重建后心臟性猝死的預防專家共識提出一個簡化流程（1裝支架、2次心超、3個月隨訪，關注EF40小結惡性室性心律失常（VT/VF）是導致陳舊性心?；颊哳A后不良，SCD高發(fā)的重要因素。血運重建可改善冠心病患者的心電穩(wěn)定性，降低室性心律失常的風險，但PCI治療后

14、SCD依然高發(fā)。在最佳藥物治療及血運重建治療基礎上，ICD能夠減少SCD而降低全因死亡率，改善患者的遠期預后。符合冠心病高危猝死人群盡早安裝ICD是最有效的方法之一。遵從指南，心血管冠脈介入醫(yī)生和電生理醫(yī)生的攜手努力，綜合應用血運重建、ICD、射頻消融策略會改善冠心病患者SCD高發(fā)的現(xiàn)狀，改善冠心病患者預后。謝謝！如果室速是由于心梗瘢痕形成的異常電生理基質所致，血運重建不能消除室速。如果心功能較好，僅發(fā)生過室顫而未發(fā)生過持續(xù)性室速，血運重建是有效預防猝死的手段。對心梗病人，LVEF=35%，左心室存在較大的癍痕，即使采用血運重建， - 阻滯劑，ACE抑制劑治療，遠期發(fā)生致命性室性心律失常的危險也是增加的。ICD對降低總死亡率，預防猝死可能有益。心梗后室速治療策略心梗后心律失常發(fā)生機制1.急性期鈣負荷增加致早期后除極（EAD）和延遲后除極（DAD），動作電位時程（APD）異質性增加；缺血致Cx-43去磷